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CAMPUS GROSSHADERN
CAMPUS INNENSTADT
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
DIE WICHTIGSTEN ARBEITEN DES LETZTEN JAHRES: INFEKTIOLOGIE
Prof. Dr. med. Rika Draenert
16.11.2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
UMSTURZ EINES DOGMAS:
16.11.2018 2
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
BISHERIGE ENDOKARDITIS-LEITLINIEN:
16.11.2018 3
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
BISHERIGE ENDOKARDITIS-LEITLINIEN:
16.11.2018 4
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS:
16.11.2018 5
Offene, randomisierte, multizentrische Nicht-Unterlegenheits-Studie
in Dänemark; Rekrutierung: 2011 – 2017
Linksherzendokarditis
Erreger: Streptokokken > Staphylococcus aureus > Enterococcus
faecalis > koagulase-negative Staphylokokken
Klinisch stabiler Zustand
Mind. 10 Tage i.v.-Therapie
Orale Therapie: ambulant
Arztbesuche 2-3x/Woche
Iversen et al.: NEJM August 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS:
16.11.2018 6
Verwendete Antibiotika: immer in Kombination
Amoxicillin
Fusidinsäure
Linezolid
Rifampicin
Dicloxacillin
Moxifloxacin
Clindamycin
Messung von Plasmaspiegeln von Antibiotika (Tag 1 und Tag 5);
jedoch wurde keine Anpassung vorgenommen
Iversen et al.: NEJM August 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS:
16.11.2018 7
Iversen et al.: NEJM August 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS:
16.11.2018 8
Iversen et al.: NEJM August 2018
Primary outcome: • Mortalität • ungeplante herzchirurg.
Eingriffe • Septische Embolien • Wiederauftreten der
Bakteriämie
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PARTIAL ORAL VERSUS INTRAVENOUS ANTIBIOTIC TREATMENT OF ENDOCARDITIS:
partielle orale Therapie der Endokarditis war nicht inferior zur
intravenösen Therapie
16.11.2018 9
Iversen et al.: NEJM August 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
16.11.2018 10
Iversen et al.: NEJM August 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
LICHT INS DUNKEL:
16.11.2018 11
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
EMPFEHLUNGEN ZUR THERAPIEDAUER BEI GRAM-NEGATIVER SEPSIS:
16.11.2018 12
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
EMPFEHLUNGEN ZUR THERAPIEDAUER BEI GRAM-NEGATIVER SEPSIS:
16.11.2018 13
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS:
16.11.2018 14
Chotiprasitsakul et al.: CID 2018
Retrospektive, multizentrische Kohortenstudie
monomikrobielle Bakteriämie; Rekrutierung: 2008 – 2014
Kurze Therapiedauer: 6 – 10 Tage
Lange Therapiedauer: 11 – 16 Tage
Propensity score matching:
Jahr; Krankenhaus
Alter; Vorerkrankungen
Pitt bacteremia score; Aufenthalt auf Intensivstation
Fokus der Bakteriämie; Fokussanierung
Resistenztestung
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS:
16.11.2018 15
Chotiprasitsakul et al.: CID 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS:
16.11.2018 16
Chotiprasitsakul et al.: CID 2018
Kein Unterschied der ursächlichen Erreger
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS:
16.11.2018 17
Chotiprasitsakul et al.: CID 2018
Kein Unterschied zwischen kurzer und langer Therapiedauer
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
SHORT-COURSE VERSUS LONG-COURSE ANTIBIOTIC THERAPIE IN GRAM-NEGATIVE SEPSIS:
Kurze Th.-dauer Lange Th.-dauer
Rekurrenz 5 (1,3%) 9 (2,3%)
C. diff.-Kolitis 7 (1,8%) 6 (1,6%)
Antibiotika-Resistenz 17 (4,4%) 28 (7,3%)
18
Chotiprasitsakul et al.: CID 2018
Sekundäre Outcome-Parameter:
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
MEILENSTEIN:
19
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA:
20
ESBL Enterobacteriaceae:
phänotyp. Resistenz gegenüber Penicillinen und
Oxyiminocephalosporinen (z.B. Ceftriaxon)
Therapie der Wahl: Carbapeneme (z.B. Meropenem)
Risiko der Carbapenem-Resistenz
Suche nach Alternativtherapien
ESBL-Bildner: oft sensibel gegenüber Piperacillin/Tazobactam
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA:
21
Harris et al.: JAMA 2018
Prospektive, internationale, multizentrische, offene, randomisierte
Studie
Rekrutierung: 2014 – 2017
Piperacillin/Tazobactam versus Meropenem für Blutstrominfektionen
verursacht durch ESBL E. coli oder ESBL Klebsiella spp.
resistent gegenüber Ceftriaxon und Cefotaxim
sensibel gegenüber Pip/Taz und Meropenem
Dosierung:
Meropenem 3x 1g
Piperacillin/Tazobactam 4x 4,5g
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA:
22
Harris et al.: JAMA 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA:
23
Harris et al.: JAMA 2018
30-Tage-Mortalität als primärer Outcome:
Piperacillin/Tazobactam war Meropenem unterlegen
Studie wurde vorzeitig beendet
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA:
24
Harris et al.: JAMA 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
PIP/TAZ VERSUS MEROPENEM FOR GRAM-NEGATIVE ESBL BACTEREMIA: LIMITATIONS
Randomisierung erfolgte, wenn mikrobiolog. Ergebnis vorlag
bis zu 72h nach Vorstellung im KH
vorher kalkulierte Therapie
Unterschiede zwischen den Gruppen:
mehr Immunsuppression im Pip/Taz-Arm
mehr Urosepsis im Meropenem-Arm
25
Harris et al.: JAMA 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
THERAPIE-ERLEICHTERUNG:
16.11.2018 26
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
MÖGLICHE THERAPIESCHEMATA BEI LATENTER TUBERKULOSE:
Wirkstoff Dosierung Therapiedauer
INH Mono 5 mg/kgKG max. 300mg
9 Monate
RMP Mono 600 mg 4 Monate
INH + RMP wie bei Monotherapie 3 – 4 Monate
16.11.2018 27
AWMF-S2k-Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter
Datenlage zu diesen Schemata sehr spärlich, insbesondere existieren keine Vergleichsstudien
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
MÖGLICHE THERAPIESCHEMATA BEI LATENTER TUBERKULOSE:
16.11.2018 28
WHO: Guidelines on the management of latent tuberculosis infection.
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE
Prospektive, internationale, multizentrische, offene, randomisierte
Studie zur Nicht-Unterlegenheit / Überlegenheit
Rekrutierung: 2009 – 2014
Vier Monate Rifampicin versus 9 Monate Isoniazid bei latenter
Tuberkulose
16.11.2018 29
Menzies et al.: NEJM 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE
16.11.2018 30
Menzies et al.: NEJM 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE
Vier Monate Rifampicin ist gegenüber 9 Monaten Isoniazid nicht
unterlegen in der Verhinderung einer aktiven Tuberkulose; aber nicht
überlegen
16.11.2018 31
Menzies et al.: NEJM 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE
16.11.2018 32
Menzies et al.: NEJM 2018
Rifampicin überlegen hinsichtlich Therapieadhärenz
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
4 MONATE RIFAMPICIN VERSUS 9 MONATE INH BEI LATENTER TUBERKULOSE
16.11.2018 33
Weniger Nebenwirkungen unter Rifampicin
Menzies et al.: NEJM August 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
RIFAMPICIN: CAVE WECHSELWIRKUNGEN !!! FALLBEISPIEL
16.11.2018 34
61-jähr. Pat. mit schwerer dilatativer Kardiomyopathie
Versorgung mit LVAD
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
BLICK IN DIE ZUKUNFT:
16.11.2018 35
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
HIV – EINE GUT BEHANDELBARE KRANKHEIT
16.11.2018 36
Antiretrovirale Dreifachkombination:
normale Lebenserwartung
Voraussetzung: hohe Compliance
Alternative: Immuntherapie ???
In Studien: neutralisierende Antikörper
bei HIV: breit neutralisierende Antikörper (bnAB)
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
NEUTRALISIERENDE ANTIKÖRPER ENTSTEHEN DURCH REIFUNG
16.11.2018 37
Nabel: NEJM 2013
bnAB in der HIV-Infektion reifen durch Exposition gegenüber verschiedenen Viren
Bisher existiert keine Möglichkeit, diese durch eine Impfung zu induzieren
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
NEUTRALISIERENDE ANTIKÖRPER IN DER HIV-INFEKTION
18 von 463 Patienten waren „elite neutralizers“ mit bnAB
16.11.2018 38
Simek et al.: J Virol 2009
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
BINDUNGSSTELLEN FÜR BNAB
16.11.2018 39
Barouch: NEJM 2013
3BNC117
10-1074
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Phase 1b-Studie, New York und Köln
15 Patienten wurden eingeschlossen, 11 letztendlich ausgewertet
antiretrovirale Kombinationstherapie für >24 Monate
Viruslast <50 cp/ml
Definition Rebound: Viruslast >200 cp/ml x2
16.11.2018 40
INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV-INFEKTION
Mendoza et al.: Nature 2018
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
16.11.2018 41
INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV-INFEKTION
Mendoza et al.: Nature 2018
Mittlere Zeit bis zum viralen Rebound: 21 Wochen
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
16.11.2018 42
INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV-INFEKTION
Mendoza et al.: Nature 2018
Resistenzanalyse:
Es entstehen Resistenzen; bei sensiblem Reservoir nicht gegenüber beiden Antikörpern
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
Die Infusion der bnAB war sicher und verträglich.
Die Zeit bis zum Verlust der Kontrolle der Virämie war
signifikant länger als bei Infusion von nur einem bnAB.
Eine Kombination aus weiteren bnAB mag zu einer noch
besseren Kontrolle der Virämie führen.
Stellenwert dieser Immuntherapie bleibt abzuwarten.
16.11.2018 43
Mendoza et al.: Nature 2018
INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV-INFEKTION
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
NEUES IN DER INFEKTIOLOGIE: TAKE HOME!
16.11.2018 44
Bei ausgesuchten Patienten kann die Endokarditistherapie auf orale
Antibiotika-Gabe umgestellt werden. Iversen et al.: NEJM 2018.
Eine kurze Therapiedauer (6 – 10 Tage) ist ausreichend für die Therapie der
gram-negativen Sepsis Chotiprasitsakul et al.: CID 2018.
Therapie der Wahl bei Sepsis mit gram-negativen ESBL-Erregern
ist Meropenem Harris et al.: JAMA 2018.
4 Monate Rifampicin ist gleichwertig zu 9 Monate Isoniazid bei der
latenten Tuberkulose. Cave: Medikamenteninteraktionen! Menzies et al.: NEJM 2018.
In der Zukunft kann die HIV-Infektion evtl. durch Gabe von breit-
neutralisierenden Antikörpern behandelt werden. Mendoza et al.: Nature 2018.
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
VIELEN DANK FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT!
16.11.2018 45
ANTIBIOTIC STEWARDSHIP TEAM
KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®
16.11.2018 46
INFUSION VON ZWEI BNAB ZUR THERAPIE DER HIV-INFEKTION
Mendoza et al.: Nature 2018