Điều trị NMCT STchenh len AHA 2012

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN

ThS Bs Lê Tự Phương Thúy

Đại cươngMục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lênĐiều trị ban đầu NMCT cấpĐiều trị NMCT cấp sau tái tưới máuĐiều trị lâu dài (sau xuất viện)

Đại cương

CÁC ĐỊNH NGHĨA NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết

tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim).

Đại cương

NMCT cấp ST chênh lên: thể bệnh quan trọng trong Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)

HCMVC: cấp cứu nội khoa. nguyên nhân hàng đầu về bệnh suất và tử

suất ở các nước phương Tây.

Đại cương

Sinh lý bệnh NMCT cấp ST chênh lên: huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV (90%)

Đại cương

Đại cươngMảng xơ vữa đứt vỡ

Yếu tố mô và hoạt hoá đường đông máu ngoại sinh

Hoạt hoá và kết tập tiểu cầu

phơi bày thành phần bên trong lõi mảng xơ vữa với dòng máu

Tắc nghẽn cơ học Co mạch (serotonine)

Hình thành huyết khối

Giảm đột ngột đường kính lòng ĐMV

Định nghĩa NMCT cấp 2012

NMCT được dùng để chỉ tình trạng hoại tử cơ tim xảy ra trong bối cảnh TMCT cấp

Bảng bên: NMCT cấp xảy ra tự nhiên

Đại cương

Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên: Đau ngực>20 phútKhám thực thể: biến chứng, cđ phân biệtĐiện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn

sớm (+++) – 10 phútMen tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ

ECG: ST≥ 0,1mV /ít nhất 2 cđ liên tiếp V2,V3: ST ≥ 0,25mV (nam<40t)ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t)ST ≥ 0,15mV (nữ )V7-V9: ST ≥ 0,05mVST ≥ 0,1mV (nam <40t)V3R-V4R: ST ≥ 0,05mVST ≥ 0,1mV (nam < 30t)

Những biểu hiện không điển hình trên ECG ở bn có TC điển hình TMCT mà cần can thiệp khẩn

Bloc nhánh trái: nếu không có ECG cũ>xem như mớitái tưới máu CTMVCC>TSH

Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên của bn /bn không lệ thuộc máy

ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.

NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV V1-V3

ST>0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm STở avR và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh

Đại cương

Siêu âm tim tại giường: Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràngKhông RLVĐ vùng loại trừ TMCT cấp quan

trọng trên bn đang đau ngực cấp

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Trong vài giờ đầu: Giảm đau Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến

chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN nhịp) .

Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những bn có chỉ định (quan trọng nhất)


Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu (tiếp theo)Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông

và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành.

Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm


Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài

Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết khối mạch vành hay huyết khối trong stent

Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim Statin Kháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái

hay rung nhĩ mãn.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP

điều trị cấp cứu chung điều trị tái tưới máu


ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU CHUNG: Các nguyên tắc chung:

tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),

theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục. Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước

NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)

CCUTheo dõi liên tục ECG, sinh hiệuTheo dõi xâm lấn: HA ĐMĐầy đủ các lọai thuốc: chống RLNT, suy

bơmMáy sốc điệnMáy thởBóng dội ngược ĐMC

Ngưng tim

Theo ESC 2012:

Nên dùng liệu pháp hạ thân nhiệt cho bn hôn mê ngay sau hồi sức ngưng timNên chụp MV khẩn những bn sau hồi sức tim mà ECG nghi NMCT ST hay LS nghi TMCT


Điều trị cấp cứu chung bao gồm: OxyGiảm đau, giảm lo âuCác thuốc chống huyết khối:

Kháng kết tâp tiểu cầuKháng đông

NitrateỨc chế bêta

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤPĐiều trị cấp cứu chung

Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤPĐiều trị cấp cứu chung Giảm đau - giảm lo âu:

Morphine Morphine 2-4mg tiêm mạch (có thể tăng tới 2-

8mg)/ mỗi 5-15 phút kiểm soát được cơn đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc.

Tác dụng phụ: • Buồn nôn, nôn: thuốc chống nôn. • Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): -

atropine tiêm mạch

An thần: Nếu bn quá kích động. Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)

Điều trị ban đầuNitrate:

Cơ chế: dãn tĩnh mạch giảm tiền tải, dãn động mạch vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu cục bộ.

không có vai tròkhông khuyến cáo dùng thường quy

CĐ: đường TMKiểm soát đau ngựcĐiều trị THA, suy tim

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung

Nitrate Chống chỉ định:

HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so với ban đầu,

nhịp tim <50l/phút, nhịp tim nhanh (>110l/phút), NMCT thất phải, mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil <

24 giờ, tadanafil < 48 giờ)


Nitrate Liều dùng:

ngậm dưới lưỡi nitroglycerine 0, 4mg x 3 lần cách nhau 5 phút. Sau 3 lần không đỡ đau morphine.

Nếu đáp ứng với nitroglycerine NDL truyền TM khởi đầu 5-10 µg/ph, tăng dần 5-20µg/ph cho đến khi hết đau ngực hay khi HA trung bình giảm (so với mức ban đầu) 10% (bn có HA bình thường) hay 30% (bn bị THA) nhưng HA tâm thu không được <90mmHg hay giảm hơn 30mmHg so vơi ban đầu.

Các thuốc chống huyết khối: Kháng kết tập tiểu cầuKháng đông

Söï hoaït hoùa vaø keát taäp tieåu caàu

Yeáu toá moâ vaø söï hoaït hoùa ñöôøng ñoâng maùu

ngoaïi sinh

2 cô cheá chính hình thaønh huyeát khoái

Biological changes

Mechanical obstruction

Inflammation, abnormal flow dynamics, LDL oxidation, infection?, etc.

PLAQUE DISRUPTION

Platelet aggregation, thrombus formation

IschemiaInfarction

Sudden death

AntiplateletsAntiplatelets AnticoagulantAnticoagulant

Openingwith PCI or Thrombolysis

Openingwith PCI or Thrombolysis


Kháng kết tập tiểu cầu: Aspirine: ức chế men cyclooxygenase ức chế thụ thể P2Y12 (ADP)

Thienopyridine: Triazolopyrimidine

Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa

Liều của thuốc chống kết tập tiểu cầu


Aspirine: Chỉ định: Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp với

liều từ 150-300mg/uong hay 80-150mg/TM) trước lúc nhập viện(uống hay TM). Không

nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ Liều duy trì: 75-100mg/ngày

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP Điều trị cấp cứu chung Ức chế thụ thể P2 Y 12

Thienopyridine: Vai trò chủ yếu: giảm biến chứng khi CTMVCC Bao gồm:

• Ticlopidine: tác dụng phụ nhiều• Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều • Prasugrel: thuốc mới • Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên

những bn không có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng ≤60kg, tuổi ≥75, tiến căn tai biến mạch máu não hay thoáng thiếu máu não)

Triazolopyrimidine: Ticagrelor

Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12

Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển hóa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn có


Thienopyridine: Liều dùng:

Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi aspirin không dùng được. • 600mg trước khi CTMVCC, sau đó duy trì

75mg/ngày trong 12 tháng• 300mg khi TSH hay không (nếu bn ≤75 tuổi), sau đó

duy trì 75mg/ngày • >75 tuổi: 75mg/ngày


Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa:

Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa với fibrinogen ức chế sự kết tụ tiểu cầu.

Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi cần: • huyết khối lớn • bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine


Kháng đông: Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp Mục đích:

CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc

TSH Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc

hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình

tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể.


Kháng đông: Phân loại: gồm 3 nhóm kháng đông

Heparine: • Heparine không phân đoạn• Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine,

Reviparine, Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố

Xa): fondaparinux

Liều thuốc kháng đông


Kháng đông: Liều lượng:

Heparine không phân đoạn: • Nếu dùng trong CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể

GPIIb/IIIa: bolus 50-60U/kg. • Nếu dùng trong CTMVCC không dùng kèm đối kháng

thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg. • Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u),

sau đó truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục tiêu TCK từ 50-70s. (1,5-2 lần chứngở h3,6,12,24)

• Không TSH: giống như TSH Fondaparinux: 2,5mgTM bolus sau đó

2,5mgTDD1l/ng (TSH hay không tái tưới máu) CCĐ: suy thận nặng


LiềuKháng đông: Enoxaparine:

Nếu CTMVCC: 0,5mg/kg TM Nếu điều trị bằng TSH:

• Nếu bn <75 tuổi, creatinine<2, 5mg/dl (nam) hay <2mg/dl(nữ): bolus TM 30mg, sau đó 15ph TDD 1mg/kg mỗi 12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu)

• Nếu bn ≥ 75 tuổi: không dùng liều nạp, 0, 75mg/kg TDD mỗi 12 giờ (tối đa 75mg cho 2 liều đầu

• Bn suy thận có độ thanh thải creatinin <30ml/phút (tính theo công thức Crockoft): không dùng liều nạp, 1mg/kg TDD mỗi 24 giờ.

Nếu bn không được điều trị tái tưới máu: giống TSH.

Lựa chọn thuốc chống huyết khối

CTMVCC: kháng kết tập tiểu cầu:

Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12: Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay không sẵn có)

Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi có huyết khối lớn (+/-)Kháng đông:

Bivalirudine, Enoxaparine>heparine không phân đoạn

Không nên dùng Fondaparinux

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC

Lựa chọn thuốc chống huyết khối

Thuốc chống huyết khối dùng khi TSHChống kết tập tiểu cầu:

Aspirine và Clopidogrel

Kháng đông: Enoxaparine hoặc Heparine không phân đoạn hoặcFondaparinux

Thuốc chống huyết khối dùng khi CTMV sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC

Thuốc chống huyết khối cho bn không điều trị tái tưới máu

Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine và clopidogrel

Kháng đông: 1 trong 3 loạiHeparine không phân đoạnEnoxaparineFondaparinux

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC


Kháng đông: Thời gian dùng kháng đông:

Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu không có biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim cục bộ.

Đối với bn được điều trị bằng TSH hay không điều trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày


Kháng đông: Lưu ý:

Heparine không phân đoạn: không nên dùng cùng lúc với các thuốc TSH không đặc hiệu (streptokinase) trừ khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay có huyết khối trong buồng tim. Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng.

Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h (nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng phân tử thấp


Ức chế bêta: Cơ chế:

giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số tim, giảm huyết áp và giảm co bóp cơ tim).

có thể làm tăng tưới máu cơ tim. vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim,

giảm kích thước vùng nhồi máu. Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức

chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓


Ức chế bêta: Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ

đầu) trên bn bị NMCT cấp không có: Suy tim xung huyết Tình trạng giảm cung lượng tim Tăng nguy cơ bị choáng tim:

• tuổi >70• huyết áp tâm thu<120mmHg• nhịp tim >110/phút hay <60l/phút• thời gian kể từ lúc khởi phát triệu chứng kéo dài.


Ức chế bêta: Chống chỉ định tương đối ức chế bêta

PR>0, 24giây, blốc nhĩ thất độ II, III co thắt phế quản nặng, tim <60l/phút.

Liều dùng: metoprolol 50mg mỗi 6-12giờ, sau đó chuyển sang

100mg/12giờ atenolol 100mg/24giờ.


Ức chế bêta: Lưu ý:

CCĐ trong vòng 24 giờ đầu sẽ được đánh giá lại để sử dụng ức chế bế ta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát.

Những bn bị suy tim nặng hay trung bình sẽ được dùng thuốc ức chế bêta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần.

dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch: có thể dùng (class II) trên những bn kèm THA và không có CCĐ

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU

Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:

Phục hồi sớm tưới máu cơ tim ↓ kích thước vùng nhồi máu bảo tồn chức năng thất trái ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn.

Mục tiêu về thời gian


Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu: TG khởi phát TC thời điểm TTM càng ↓ lượng

cơ tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #50%, 4-6h: rất ít)..

TG tối ưu cho tái tưới máu: TSH (Thời gian cửa-kim): (tiếp xúc bn bắt đầu

TSH) ≤ 30 ph CTMVCC: thời gian cửa-bóng ( tiếp xúc bn

bơm bóng đầu tiên) ≤ 90 phút. , tối ưu ≤ 60 phút (bn đến sớm , nguy cơ cao)

Hậu cần các chăm sóc trước khi đến BV


Chỉ định tái tưới máu: Có cơn đau ngực kéo dài >20 phút trong vòng 12

giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất 2 chuyến đạo gần nhau.

Đau ngực kéo dài trong vòng 12 giờ kèm blốc

nhánh trái mới xuất hiện.


Các phương thức điều trị tái tưới máu: CTMVCC cấp cứu Tiêu sợi huyết Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁUCTMVCC cấp cứu (CTMVCC)

Ưu điểm: Tái thông mạch máu với dòng chảy bình

thường trong hơn 95% các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên.

Xác định được các tổn thương ở những mạch vành khác nếu có.

Đánh giá chức năng co bóp thất trái nhờ chụp buồng thất trái cản quang.

Nguy cơ xuất huyết ít hơn.


Nhược điểm: Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời

gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH) Chỉ có thể áp dụng được ở những trung

tâm có phòng thông tim và nhân sư được huấn luyện tốt


Chỉ định: Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian

cửa-bóng < 120 ph và tại phòng thông tim có kinh nghịêm.

Bn nv từ 12-24 giờ kể từ lúc khởi phát TC: vẫn còn triệu chứng TMCT tiếp diễn suy tim nặng RL huyết động học hay điện học quan

trọng

Tiêu sợi huyết

Khi CTMVCC không thực hiện được trong thời gian khuyến cáo.

Lợi ích: giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược)

nếu TSH ≤ 6 h sau khởi phát TCCó lợi ngay cả /bn >75 t có TC ≤ kèm ST chênh

lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiện

Thời điểm TSH: trước NV, tốt nhất trong 2 giờ đầu sau khởi phát TC

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU Tiêu sợi huyết

Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bn.

Nhược điểm: Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đó xuất huyết

não: 0,7-0,9% Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở mạch máu

thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vòng 90 phút tùy theo loại thuốc.

10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành công trong vòng 24giờ


Chỉ định TSH: không có CCĐ NMCT ST↑ nv<12h+thời gian cửa- bóng

>120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm

Đau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất hiện nv<12h+thời gian cửa- bóng >120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm

Bn nv sớm( đau ngực <2h), NMCT rộng và nguy cơ chảy máu thấp, nên TSH nếu thời gian- cửa bóng>90 ph

Khuyến cáo ESC 2012 về TSH

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Tiền sử xuất huyết nội sọNhồi máu não trong vòng

6 tháng (trừ mới Nm não trong vòng 3 giờ)

Dị dạng mạch máu não hay khối u ác tính nội so nguyên phát hay di căn

Chấn thương sọ não hay phẫu thuật đầu<3 tuần

XHTH < 1thángRối loạn đông máuNghi bóc tách động mạch

chủMới chích mà không đè

ép được <24 giờ (sinh thiết gan, chọc dò tủy sống)

Cơn thoáng thiếu máu não <6 thángĐang điều trị bằng kháng đông đường uốngCó thai hay mới sanh <1 tuầnTăng huyết áp nặng không kiểm soát được lúc nhập

viện (>180/110mmHg)Bệnh gan tiến triểnViêm nội tâm mạc nhiễm trùngChứng mất tríBất kỳ bệnh lý nội sọ nào mà không phải là chống chỉ

định tuyệt đốiXuất huyết nội trong vòng 2-4 tuần Loét dạ dày tá tràng đang hoạt độngĐối với Streptokinase/anistreplase: có tiếp xúc trước

đó (đặc biệt là trong vòng 5 ngày-2 năm) hoặc có phản ứng dị ứng trước đó

Chống chỉ định TSH


Lựa chọn thuốc TSH: Tùy thuộc:

hiệu quả, tỷ lệ biến chứng sự sẵn có và giá thành.

Việt nam ; chỉ có Streptokinase và Alteplase. Alteplase đắt gấp 8-10l > streptokinase, Alteplase hiệu quả > streptokinase 1% Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%.


Đánh giá hiệu quả của thuốc TSH: triệu chứng đau ngực giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH 60-

90 phút. rối loạn nhịp sau dùng TSH không là dấu hiệu đáng

tin cậy cho sự tái thông.

Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST vẫn còn chênh cao sau 90 phút) chụp mạch vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.

Liều TSH

Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH

Phẫu thuật bắc cầu ĐMV

Ít dùng trong cấp cứuChỉ định:

Kháng trị hay choáng tim mà giải phẫu học của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp thất bại.

Có biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất

Nên ngưng kháng thụ thể P2Y12 tiểu cầu (clopidigrel: 5 ngày, prasugrel: 7ngày, ticagrelor: 3-5 ngày)

ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU

KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ỨC CHẾ BÊTANITRATE UCMC-ĐỐI KHÁNG TT ANGIOTENSIN II THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE STATIN PHÒNG NGỪA HKTM CHI DƯỚI KiỂM SOÁT TĂNG ĐƯỜNG HUYẾTNHỮNG CHĂM SÓC KHÁC


KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU ỨC CHẾ BÊTANITRATE

tiếp tục truyền TM trong 24-48 giờ đầu đau ngực tái phát tăng huyết áp hay suy tim.


Ức chế men chuyển Nên sử dụng trong 24 giờ đầu khi không tụt HA

(HA tâm thu<100mHg hay <30mmHg so với ban đầu) hay những CCĐ khác và sử dụng suốt đời

Ích lợi lớn nhất: nguy cơ cao: NMCT cấp thành trước, suy tim, EF≤ 40%. THA. ĐTĐ, bệnh thận mãn.

khởi đầu liều thấp (tránh tụt HA) và tăng dần.Không nên dùng đường TM (nguy cơ tụt HA)


Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II: chỉ định: không dung nạp UCMC kèm

suy tim trên lâm sàng hay Xquang, EF thất trái ≤ 40% hay THA.

Valsartan


THUỐC ỨC CHẾ ALDOSTERONE: (EPLERENONE, ALDOSTERONE)

Chỉ định: NMCT cấp không bị suy thận (creatinine<2, 5mg/dl đối

với nam và <2mg/dl đối vói nữ) và không tăng kali máu (>5mmol/)

đã điều trị với UCMC và ức chế bêta với phân suất tống máu thất trái ≤40% kèm ĐTĐ hay triệu chứng suy tim.


Thuốc Liều khởi đầu Liều đích

captopril 6,25mg, tăng dần 25mg x 3l/ngày 50mg x 3lần/ngày

lisinopril 5mg/ngày 10mg/ngày

ramipril 2, 5mg x 2l/ngày 5mg x 2l/ngày

trandolapril Test thử 0, 5mg 4mg/ngày

valsartan 20mg tăng dần 4 mức 160mg x 2l/ngày

eplerenone 25mg 50mg/ngày


STATIN: giảm tái phát các biến cố tim mạch mới và

giảm tử vong sau NMCT cấp. khởi đầu càng sớm càng tốt cho mọi bn NMCT

cấp. Atorvastatine với liều 80mg/ngày. Cholesterol nên được kiểm tra lại sau ít nhất4-

6 tuần sau NMCT cấp điều chỉnh liều với mục tiêu LDLc< 70mg/dl


ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHI DƯỚI:

NMCT cấp không biến chứng: không cần NMCT cấp có biến chứng, phải nằm tại

giường sau 24 giờ đầu: enoxaparine 40mg TDD/ ngày cho đến khi bn đi lại được.

Điều trị tăng đường huyết trong gđ cấp NMCT

Tăng ĐH khi NV tiên lượng xấu (ĐTĐ và không ĐTĐ)

Có thể là dấu hiệu của RLDN glucose trong tg dài hay ĐTĐ chưa được chẩn đoán cần đo HbA1C và đường huyết đói

Nghiệm pháp dung nạp glucose: khi kết quả 2 XN trên không thống nhấtSau 4 ngày


Mục tiêu ĐH trong NMCT cấp ST chênh lên: chưa rõ

Nguyên tắc: không quá chặt chẽ ≤11mml/l nhưng cần tránh hạ ĐH (<5mm/l)

Truyền glucose-Insuline-Kali thường quy không có lợi mà còn có thể có hại



NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC: Nằm nghỉ tại giường: NMCT cấp không

biến chứng sau 12 giờ đầu, ngồi dậy, chân thỏng

xuống giường sau 24 giờbắt đầu đi lại với mức độ tăng

dần.


NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC: Ăn uống và chống táo bón:

không nên cho ăn trong 4-12 giờ đầu (buồn nôn và hít sặc)

khẩu phần ăn giảm béo (<30% năng lượng), nhiều kai li, magné, giảm muối và nhiếu chất xơ.

Do bn nằm lâu, cộng thêm tác dụng phụ của morphine có thể táo bón cần cho thêm thuốc làm mềm phân hay thuốc xố nếu cần.


NHỮNG CHĂM SÓC KHÁC: An thần:

Trấn an bn, giúp bn dễ ngủ Thuốc: diazepam hay lorazepam 0,5-2mg, 3-

4lần/ngày.

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)

THUỐC NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC

Điều trị thông thường lâu dài

Thuốc chống huyết khối: (ESC 2012)Aspirine 75-100mg/ngày, suốt đời

Không dùng nạp Aspirine: Clopidogrel 75mg/ng

Ức chế thụ thể P2 Y12Dùng kèm với Aspirine

CTMVCC: prasugrel, ticagrelor, clopidogrel

stent phủ thuốc: tối thiểu 6 tháng12 tháng

Stent thường: tối thiểu 1 tháng12 tháng

Tiêu sợi huyết: chỉ dùng clopidogrel, có thể 12 tháng (dữ liệu chắc chắn 1 tháng)

Không tái tưới máu: chỉ dùng clopidogrel, tối thiểu 1 tháng12 tháng

Tiền sử XHTH: có thể dùng kèm ức chế bơm proton

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)Thuốc Ức chế bêta: mọi bn nếu dung nạp được và

không có CCĐ bất kể mức huyết áp và chức năng thất trái

Rối loạn lipid máu: Statin:

Mọi bn trừ khi có CCĐ, bất kể mức cholesterol với mục tiêu LDLc<70mg/dL (1, 7mmol/L)

Thay đổi lối sống nếu TG>150mg/dL (>1,7mmol/L) và/hoặc HDLc<40mg/dL.

Nếu bn không dung nạp statin, có thể dùng ezetimibe

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN)Thuốc Ức chế men chuyển: mọi bn không có

CCĐ, Đối kháng TT angiotensin II: khi không

dung nạp UCMC mà không có CCĐ Chủng ngừa cúm: cho mọi bn

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC

Ngưng hút thuốc lá Vận động thể lực:

Theo mức gắng sức trung bình của nghiệm pháp gắng sức kiểm tra sau NMCT cấp, 5lần/tuần.

Theo những chương trình phục hồi chức năng trên những bn nguy cơ cao.

Tăng huyết áp: kiểm soát tốt HA với mục tiêu Ha tâm thu <140mm Hg nhưng>110mmHg bằng những biện pháp không dùng thuốc và thuốc

ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI (SAU XUẤT VIỆN) NHỮNG BIỆN PHÁP KHÁC

Đái thái đường: kiểm soát tốt đường huyết với mục tiêu tối ưu HbA1C<6, 5% cùng các yếu tố nguy cơ khác

Chế độ ăn và giảm cân: Nên giảm cân khi BMI ≥30kg/m2 hay vòng eo >102(nam) và >88 (nữ)

Chế độ ăn: giảm muối, giảm mỡ bảo hoà, nên thường xuyên ăn rau, trái cây và cá.

Giảm uống rượu

Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học

Mục tiêu: xác định những bn có nguy cơ cao bị NMCT tái phát hay tử vong

Siêu âm tim trước xuất viện: kích thước vùng NM, chức năng thất trái khi nghỉ

Các yếu tố tiên lượng nặng khác: lớn tuổi, nhịp tim nhanh, độ Killip>I, NMCT cấp thành trước,tiền sử đã bị NMCT, suy tim trước đó, tăng creatinine /máu, loạn nhịp thất ác tính, đau ngực kéo dài hay xuất hiện lại khi gắng sức nhẹ

Đánh giá nguy cơ và hình ảnh học

Nếu nghi ngờ còn TMCT: làm sau 4-6 tuầnNghiệm pháp gắng sức: rẻ tiền nhưng độ chính

xác kémXét nghiệm gắng sức bằng hình ảnh học:

chính xác hơn và định vị vùng TMCTXạ hình hay siêu âm tim gắng sức

Nếu lo ngại về BC loạn nhịp: có thể thăm dò điện sinh lý và lặp lại SAT sau xuất viện để xét khả năng cấy máy phá rung

Đánh giá tính sống còn của cơ tim

RL chức năng thất trái sau NMCT cấp có thể do: 1,2 hay cả 3: Hoại tử cơ timCơ tim bị choáng: phục hồi ≤ 2tuần nếu không còn TMCTCơ tim bị ngủ đông: do TMCT lâu ngày

Đánh giá sống còn cơ tim sẽ giúp quyết định CTMV thêm sau NMCT

Phương tiện: PET, SPECT, (độ nhạy cao nhưng tốn kém),siêu âm tim với dobutamine (dễ làm ở VN do giá thành rẻ)

Tóm tắt chỉ định về hình ảnh học và trắc nghiệm gắng sức

Kết luận• NMCT cấp ST là c/c nội khoa quan trọng• Thời gian tái tưới máu là quan trọng nhất • Tùy điều kiện mà lựa chọn pp tái tưới máu

tốt nhất• Các biện pháp điều trị chung căn bản là nền

tảng cho điều trị tái tưới máu và điều trị NMCT cấp thành công

Documents

Điều trị NMCT STchenh len AHA 2012