Upload
txsdhien
View
389
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HÔM NAY VÀ TRONG TƯƠNG LAI
I/GIỚI THIỆU:
Vấn đề tìm hiểu và điều trị viêm gan siêu vi C tiếp tục phát triển với tốc độ nhanh. 15 năm kể
từ khi phát hiện viêm gan siêu vi C , tỉ lệ điều trị thành công tăng gấp 3 lần do kết hợp điều trị
interferon với ribavirin , và gần đây là các interferon thế hệ mới . Sau đây chúng tôi sẽ bàn về
phương cách điều trị mới , các chiến thuật tăng hiệu quả điều trị và những hướng phát triển
trong tương lai.
II/ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C HIỆN TẠI:
Pegylate interferon (alfa 2a và 2b) là thuốc điều trị chủ yếu nhất cho viêm gan siêu vi C mãn tính. Khi kết hợp với Ribavirin hiệu quả đạt được 54---63% . Người ta cũng thấy rằng genotype của siêu vi C có ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả điều trị. Genotype 1 chiếm đa số bệnh nhân ở Hoa Kỳ, thường kháng với điều trị và ít đáp ứng điều trị so với genotyp 2,3.
Những nghiên cứu cho thấy rằng genotype 1 nên điều trị 48 tuần peginterferon và ribavirin
1000—1200mg/ngày , genotype 2, 3 chỉ cần điều trị 24 tuần peginterferon và ribavirin
800mg. Bệnh nhân genotyp 3 đáp ứng điều trị kém hơn genotyp 2. Số lượng virus thấp , nhỏ
hơn 2 triệu copy /ml máu thì đáp ứng điều trị tốt hơn số lượng virus nhiều.
1. Đáp ứng virus sớm :
Khi bắt đầu điều trị genotype không thể giúp tiên đoán khả năng thành công, sự thay đổi nồng độ virus trong quá trình điều trị giúp tiên đoán hiệu quả điều trị và quyết định thời gian chấm dứt điều trị.
Đáp ứng virus sớm được định nghĩa là sau 12 tuần điều trị , HCVRNA trở thành âm tính hay
lượng siêu vi C giảm hơn 100 lần so với trước khi điều trị. Trong những cuộc nghiên cứu
mới đây , điều trị Peginterferon , nếu bệnh nhân có hiện tượng đáp ứng virus sớm thì 97---
100% sẽ thành công sau quá trình điều trị.
Hiện tượng đáp ứng virus sớm , một phần nào phụ thuộc vào genotype của siêu vi C . Thật
vậy , người ta thấy rằng bệnh nhân genotype 2, 3 hầu hết đều có hiện tượng đáp ứng virus
sớm , vì vậy xem xét hiện tượng đáp ứng virus sớm ở genotype 2,3 có thể không cần thíêt .
Tuy nhiên ở genotype 1 là rất cần thíêt , nếu sau 12 tuần điều trị , có hiện tượng đáp ứng
virus sớm , sẽ tiếp tục điều trị, hy vọng bệnh nhân hết bệnh. Bệnh nhân không có hiện tượng
đáp ứng virus sớm , phải xem xét , nếu lượng virus giảm hơn 10 lần mới tiếp tục điều trị ,
nếu không giảm hơn 10 lần phải chấm dứt điều trị và chuyển sang phương pháp điều trị
khác. Trường hợp tiếp tục sau 24 tuần nếu HCVRNA âm tính thì điều trị cho đủ liệu trình 1
năm , nếu HCVRNA vẫn dương tính phải chấm dứt điều trị vì không đáp ứng.
2. Sự hạn chế của đáp ứng virus sớm:
Việc hiểu và áp dụng hiện tượng đáp ứng sớm để quyết định điều trị phải hết sức cẩn thận .Trong một số bệnh nhân tuy không đáp ứng điều trị hoàn tòan là mất siêu vi nhưng tế bào gan cũng được cải thiện , ngăn chận tiến trình xơ gan , giảm biến chứng của các bệnh ngoài gan.
Thêm vào đó dấu hiệu đáp ứng virus sớm có thể xuất phát từ một số thử nghiệm lâm sàng ,
có thể không đúng cho tất cả các nhóm bệnh nhân . Thông tin đáp ứng virus sớm ứng dụng
nhiều ở những nhóm bệnh nhân: đồng nhiễm HIV , người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân ghép gan
với HCV tái phát. Sau cùng những phân tích này định nghĩa đáp ứng virus sớm khi lượng
virus giảm hơn 100 lần so với trước điều trị ở tuần thứ 12 . Trong thực tế sự thay đổi của
virus có thể không rõ ràng do sự thay đổi những thử nghiệm HCV. Ở genotype 1 sự giảm
virus chỉ có thể từ 10 lần----50 lần , không đạt đến 100 lần ở tuần 12 , phải đánh giá ở tuần
24 trước khi quyết định chấm dứt điều trị.
III.NHỮNG KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ HCV:
1.CHÚ Ý NHỮNG YẾU TỐ QUAN TRỌNG ẢNH HƯỞNG ĐÁP ỨNG TỐI ĐA:
Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng có những yếu tố ảnh hưởng rất quan trọng đối với điều trị kháng virus để đạt được hiệu quả cao . Sự ngăn cản lớn nhất là tác dụng phụ của Interferon và Ribavirin. Trong vô số tác dụng phụ , tác dụng phụ về tâm thần kinh là phải chấm dứt điều trị sớm . Sự giảm liều của Peginterferon thuờng là giảm bạch cầu , giảm liều Ribavirin là do thiếu máu. Sự giảm liều ít ảnh hưởng
đến hiệu quả điều trị hơn là chấm dứt điều trị sớm . Những nghiên cứu cho thấy rằng liên quan sự giảm liều phụ thuộc vào yếu tố để giảm liều. Những bệnh nhân diễn tiến xơ gan hay xơ gan đã thất bại với điều trị kháng virus trước đây được tái điều trị với Peg-interferon alfa và Ribavirin , tỉ lệ điều trị thành công thấy chỉ 28% đối với người trước đó điều trị chỉ Interferon , 12% ở người trước đó điều trị Interferon và Ribavirin . Một quan sát quan trọng cho thấy rằng việc giảm liều ribavirin sớm trong vòng 20 tuần đầu điều trị , hứa hẹn thành công sau điều trị hơn là giảm liều Ribavirin trễ hoặc là giảm liều Peginterferon . Những bệnh nhân đã điều trị đầy đủ Interferon và Ribavirin tái điều trị Peg-interferon và Ribavirin nên được chọn lựa kỹ lưỡng , chỉ điều trị bệnh nhân thất bại điều trị do tác dụng phụ hay lý do khác , không nên điều trị bệnh nhân đã kháng interferon nguyên phát .
Cuộc tranh luận đang tiếp diễn về cách giải quyết tốt sự thiếu máu do ribavirin gây ra.
2. DÙNG EPOEITIN ALFA HẠN CHẾ TỐI THIỂU GIẢM LIỀU DO RIBAVIRIN .
Những thử nghiệm lâm sàng trước đây ngăn cấm dùng yếu tố tăng trưởng, chẳng hạn epoetin alfa hoặc dùng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt để duy trì điều trị khi có giảm tế bào máu trong quá trình điều trị. Mới đây Afdhal và cộng sự đã công bố kết quả của thử nghiệm lâm sàng dùng Epoetin alfa trong trường hợp thiếu máu do dùng ribavirin . Khi dùng Epoetin alfa không cần giảm liều ribavirin khi Hb< 12g/dl , bệnh nhân cảm thấy thoải mái , dễ chịu và khỏe hơn . Tuy nhiên nghiên cứu này chưa nói rõ ảnh hưởng của Epoetin alfa đối với đáp ứng điều trị sau cùng. Vì vậy khi dùng Epoetin phải nghiên cứu kỹ hơn , chọn bệnh nhân để điều trị cho thích hợp , trước khi đưa vào sử dụng thường qui cho tất cả bệnh nhân thiếu máu.
3. THÔNG TIN VỀ NHỮNG NHÓM BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT:
Bệnh nhân viêm gan siêu vi C với đặc điểm địa lý khác nhau , đặc điểm bệnh khác nhau ,
yếu tố di truyền …….. thì đáp ứng điều trị khác nhau. Đáp ứng điều trị rất khác ở những
nhóm bệnh nhân đặc biệt: đồng nhiễm HIV, người Mỹ gốc Phi , bệnh nhân lọc thận………
cần có những nghiên cứu kỹ hơn mới biết rõ đáp ứng đặc biệt ở những nhóm bệnh nhân
này.
4.ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở NHÓM BỆNH NHÂN MEN GAN BÌNH THƯỜNG
Người ta đã thực hiện nhiều nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân nhiễm siêu vi C , men gan bình
thường . Những bệnh nhân này được điều trị với Peg-interferon alfa-2a 180mcg/ tuần +
Ribavirin 800mg/ngày trong 24 tuần hay 48 tuần . Đáp ứng điều trị 30% ở nhóm dùng 24
tuần , 52% ở nhóm dùng 48 tuần . Như vậy thuật ngữ ‘men gan luôn bình thường’ thật là sai
lầm vì người ta thấy có sự tăng men gan thoáng qua trong quá trình điều trị.
5. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở NHÓM BỆNH NHÂN GENOTYPE 1 VÀ LƯỢNG VIRUS CAO
Bệnh nhân genotype 1 và lượng siêu vi cao thường thấy ở bệnh nhân viêm gan C , đặc biệt
chiếm phân nửa bệnh nhân viêm gan C ở Mỹ. Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở nhóm bệnh nhân này
thấp. Những nghiên cứu mới đây cho thấy rằng đáp ứng điều trị cao hơn khi dùng Peg-
interferon+Ribavirin so với dùng Interferon+Ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị tăng từ 32% khi
dùng Interferon+Ribavirin lên 41---46% khi dùng Peg-interferon + Ribavirin . Mặc dù vậy vẫn
thấy phân nửa bệnh nhân không đáp ứng điều trị. Vì vậy, nhóm bệnh nhân này cần có cách
điều trị mới hơn : thuốc mới, kéo dài thời gian điều trị , tăng liều ribavirin
6. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ PEG-INTERFERON+RIBAVIRIN Ở BỆNH NHÂN ĐỒNG NHIỄM HCV+HIV
Bệnh nhân nhiễm HCV+HIV có đặc điểm lâm sàng đặc biệt . Những bệnh nhân này có nguy
cơ phải ngưng điều trị vì nhiễm acid lactic , thiếu máu , ngộ độc gan ……..Những bệnh nhân
này dễ đưa đến diễn tiến nặng hay tử vong do bệnh gan nhiều hơn là do HIV . Đáp ứng điều
trị tốt hơn khi dùng Peg-interferon+ribavirin so với Interferon+ribavirin. Tỉ lệ đáp ứng điều trị
thấp hơn là chỉ nhiễm HCV mà thôi. Đáp ứng điều trị thấp ở nhóm bệnh nhân này do giảm
liều Ribavirin hay do tác nhân kháng thuốc cần được nghiên cứu kỹ hơn.
7.ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ PEG-INTERFERON+RIBAVIRIN Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI MỸ GỐC PHI
Đáp ứng điều trị với Peg-interferon+ribavirin hay Interferon+ribavirin rất thấp ở người Mỹ gốc
Phi so với người châu Au. Nghiên cứu mới đây dùng Peg-interferon alfa –2a
180mcg/tuần+Ribavirin 1000-1200mg/ngày , tất cả đều genotyp 1 , điều trị trong 48 tuần , tỉ
lệ đáp ứng điều trị người Mỹ gốc Phi là 26% , người châu Au 39% . Nguyên nhân đáp ứng
điều trị thấp ở người Mỹ gốc Phi chưa bíêt rõ . Phối hợp nhiều nghiên cứu mới đây , người
ta thấy rằng có thể do đặc điểm lâm sàng, virus học , miễn dịch , do di truyền……..nhiều
nghiên cứu cho thấy đáp ứng điều trị ở người da đen thấp hơn ở người da trắng.
IV.THUỐC MỚI ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C:
1.Viramidine: là tiền thân của ribavirin với đặc điểm làm tăng sự hấp thu thuốc vào gan và giảm sự tiếp xúc xung quanh tế bào. Viramidine chuyển hóa thành ribavirin trong tế bào gan do men adenosine deaminase. Viramidine hạn chế tối đa sự tán huyết do ribavirin. Những nghiên cứu ban đầu cho thấy rằng Peg-interferon kết hợp viramidine cho hiệu quả tương tự như khi kết hợp ribavirin , nhưng sự tán huyết giảm đáng kể.
2. BILN 2061: là chất ức chế men protease NS3 có khả năng chống lại virus đặc biệt đã
được dùng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng ở nhiều nhóm bệnh nhân khác nhau: bệnh
nhân mới điều trị, bệnh nhân đã thất bại với điều trị interferon, bệnh nhân diễn tiến xơ gan.
Chỉ sau 48 giờ điều trị , lượng siêu vi C giảm từ 100----1000 lần so với trước điều trị ở hầu
hết bệnh nhân genotype 1. Nếu chỉ điều trị ngắn rồi dừng lại thì lượng virus lại tăng trở lại.
Hiệu quả điều trị phụ thuộc rất nhiều genotype của siêu vi . Việc nghiên cứu nhiều hơn bị
dừng lại do độc tính cho tim được thấy ở vật nghiên cứu. Tuy nhiên nền tảng của cuộc
nghiên cứu vẫn phát triển để giúp điều trị đồng nhiễm HIV.
3.NM283 : Là chất ức chế men polymerase NS5b . Cuộc nghiên cứu mới đây cho thấy sau 2
tuần điều trị lượng virus giảm từ 50----100 lần tùy theo liều điều trị.
V. KẾT LUẬN:
Trong 10 năm qua đã có nhiều thành tựu trong điều trị viêm gan C . Sự sử dụng ribavirin
trong phối hợp điều trị đã làm tăng hiệu quả lên 40%. Mới đây sự ra đời của Peg-interferon
đã cải thiện hiệu quả điều trị rất nhiều. Nhưng không may , những bệnh nhân đã kháng điều
trị interferon thì cũng khó thành công với điều trị Peg-interferon. Càng có những phương
pháp giúp kết hợp điều trị Peg-interferon và ribavirin có hiệu quả. Sắp tới các nhà nghiên
cứu càng hiểu nhiều về tác nhân kháng virus để cho ra đời phương thức điều trị mới. Sau
cùng chúng ta càng đi vào khuynh hướng ức chế sự nhân đôi của virus cho ra thế hệ thuốc
kháng virus mới. Các nhà lâm sàng sốt ruột chờ đợi thuốc thế hệ mới để cải thiện cuộc sống
cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C.
LỢI ÍCH CỦA VIỆC ÐÁNH GIÁ ÐÁP ỨNG SỚM KHI DÙNG PEGYLATED INTERFERON TRONG ÐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C MÃN TÍNH
Gary L. Davis, MD
Các phương thức điều trị có sử dụng interferon đều đạt hiệu quả điều trị cao đối với bệnh
nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn tính, phác đồ điều trị chuẩn hiện đang áp dụng gồm
pegylated interferon và ribavirin làm sạch được virus trong hơn 50% trường hợp. Tuy nhiên
phác đồ này cũng có các trở ngại, đây là một phác đồ điều trị phức tạp, phải sử dụng 2 loại
thuốc đưa vào cơ thể bằng 2 đường khác nhau trong khoảng thời gian 6 - 12 tháng, cần
giám sát thường xuyên, thường có các tác dụng phụ và đắt tiền. Ngoài ra có đến hơn 40%
bệnh nhân được điều trị dù tuân thủ đúng liều điều trị nhưng không sạch virus viêm gan C.
Vì vậy việc đánh giá đáp ứng của virus trong giai đoạn sớm (early virologic respond - EVR)
và dùng đánh giá này để quyết định ngưng hoặc tiếp tục điều trị có thể giúp bệnh nhân tránh
những bệnh lý do điều trị cũng như tránh tốn kém không cần thiết cho những bệnh nhân
không có đáp ứng điều trị. Ðồng thời cần phải tiếp tục điều trị cho các bệnh nhân có nhiều
cơ hội đạt được đáp ứng virus học duy trì (sustained virologic respond - SRV). Hội nghị triển
khai sự thống nhất quan niệm của Viện Y học quốc gia (tài liệu Quản lý Viêm gan siêu vi C:
2002) khuyến cáo cần phải tiến hành xét nghiệm định lượng RNA HCV để đánh giá ERV.
CƠ SỞ LÝ LUẬN CHO VIỆC ĐÁNH GIÁ ERV
Lập luận để đánh giá ERV dựa trên động học của virus viêm gan C sau khi tiêm interferon.
Tốc độ sao chép của HCV là 1010 - 1012 virus mỗi ngày. Khi bắt đầu điều trị, thời gian bán
hủy trong huyết thanh của các virus này chỉ còn vài giờ. Như vậy hiệu lực kháng virus của
pegylated interferon tác dụng nhanh trên quá trình sao chép virus làm cho nồng độ HCV
RNA bắt đầu tụt xuống rất nhanh trong 24 giờ đầu .Mức độ tụt thấp khởi đầu (Phase 1) này
tùy thuộc vào liều interferon và kiểu gene của virus. Tuy nhiên SVR lại không liên quan đến
điều này. Tiếp theo phase 1 là giai đoạn thoái triển virus chậm hơn hoặc gọi là phase 2 .Sự
tụt dốc này kéo dài và có thể thay đổi nhiều hơn, giai đoạn thoái triển virus trong phase 2 liên
quan chặt chẽ với SVR, nhưng lại ít tùy thuộc vào liều interferon và kiểu gene của virus. 5-8
Mối liên quan chặt chẽ này gợi ý rằng thay đổi nồng độ HCV RNA so với ban đầu trong
những tuần lễ điều trị đầu tiên có thể giúp tiên đoán được khả năng loại sạch virus HCV, và
do đó đánh giá được đáp ứng của điều trị.
XÁC ĐỊNH EVR
Ðể giúp ích cho lâm sàng, xác định EVR dựa trên giảm nồng độ HCV RNA đặc hiệu ở những
thời điểm chuyên biệt trong quá trình điều trị. Xác định được sự giảm đặc hiệu và thời điểm
chuyên biệt nhằm vào 2 mục đích : 1) giảm thiểu trường hợp ngưng điều trị cho những bệnh
nhân có khả năng đáp ứng virus có hiệu quả, và 2) tăng tối đa việc ngưng điều trị đối với
những người không đáp ứng.
EVR TRONG LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ DỰA VÀO INTERFERON
Các nghiên cứu trước đây về đơn trị liệu interferon chuẩn khi thực hiện xét nghiệm định
lượng HCV RNA cho thấy không sạch virus HCV ở tuần điều trị thứ 12, cả 2 phác đồ 6 và 12
tháng đều bị thất bại điều trị. Ngược lại, tất cả các bệnh nhân sau đó đạt được SVR đều
sạch hoàn toàn HCV RNA sau 12 tuần điều trị. Do vậy nếu các bệnh nhân được điều trị
bằng đơn trị liệu interferon chuẩn sau 12 tuần vẫn còn virus trong máu thì nên ngưng điều trị
và không hy vọng đạt được SVR.
Không hoàn toàn phải chọn thời điểm 12 tuần để đánh giá EVR trong các nghiên cứu kết
hợp điều trị interferon/ribavirin. Thay vì 12 tuần thì những bệnh nhân đáp ứng muộn cần phải
chờ đến tuần 24 mới có thể đánh giá được. Tuy nhiên trong một vài báo cáo nhỏ và ngắn khi
mà việc định lượng di truyền chưa được phổ biến rộng rãi vào thời điểm đó, đã gợi ý rằng
người có đáp ứng có thể được tiên đoán sớm hơn trong quá trình điều trị nhờ vào xét
nghiệm định lượng di truyền.
EVR TRONG LIỆU PHÁP DIỀU TRỊ CÓ PEGYLATED INTERFERON
Trong nghiên cứu hồi cứu của David và cộng sự về mối tương quan giữa đáp ứng sớm và
thất bại điều trị sử dụng dữ kiện từ 964 bệnh nhân được điều trị bằng pegylated interferon
alfa-2b 1.5mg/kg QW và ribavirin 800mg/ngày trong 48 tuần trong nghiên cứu lâm sàng
phase 3 của Manns và cộng sự 1 (n= 511) hoặc pegylated interferon alfa-2a 180mg QW và
ribavirin 1000 - 1200 mg/ngày trong 48 tuần trong nghiên cứu lâm sàng phase 3 của Fried và
cộng sự (n=453). Các định lượng HCV RNA đo vào các tuần 4, 12, 24 trong quá trình điều trị
được so sánh với giá trị ban đầu. Các thiết bị phân tích HCV RNA được sử dụng là thử
nghiệm NGI (nghiên cứu của Manns) hoặc Roche Cobas Amplicor HCV moinitor 2.0 (nghiên
cứu của Fried) sử dụng các nồng độ pha loãng thích hợp. Các phương pháp này cho phép
một khoảng khảo sát từ 102 - 107 copies /mL, đủ để đánh giá được các biến đổi về mặt định
lượng.
Mục đích là xác định EVR trên dân số bệnh nhân được điều trị bằng peginterferon/ribavirin
kết hợp để tối ưu hóa việc chọn ra được những bệnh nhân có đáp ứng (mục tiêu 1) và loại
bỏ với một tỷ lệ lớn nhất những bệnh nhân không đáp ứng (mục tiêu 2). Hiệu quả kinh tế
cũng được xét đến.
ÐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU 1 (TỐI ƯU HÓA VIỆC CHỌN ĐƯỢC NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ ĐÁP ỨNG)
Cách xác định ERV tốt nhất để có thể chọn được mọi bệnh nhân có đáp ứng là thời điểm có
sự giảm 2 log của HCV RNA so với giá trị ngưỡng hoặc PCR âm tính sau 12 tuần điều trị.
81% (778/964) bệnh nhân đạt được điều này. Nếu ngưng điều trị cho nhóm 19% nhóm bệnh
nhân còn lại thì chỉ có 0.6% (3/529) trong tổng số những người có đáp ứng duy trì virus học
(SVR) bị ngưng điều trị sớm. Hơn nữa, >98% (183/186) những người không đạt EVR ở tuần
thứ 24 đúng là những người không có đáp ứng sau khi đã tiến hành đủ quá trình điều trị. Nói
cách khác, chỉ <1% những người có đáp ứng bị ngưng điều trị một cách nhầm lẫn nếu áp
dụng cách xác định EVR là giảm 2-log ở tuần thứ 12.
Trong phân tích những nhóm con, việc giảm 2-log RNA HCV hoặc PCR âm tính ở tuần 12 là
cách xác định tối ưu EVR bất kể kiểu gène, mặc dù hầu như 96% những bệnh nhân nhiễm
genotype 2 và 3 đạt được EVR so với 73% đạt được EVR ở những bệnh nhân nhiễm
genotype 1. Bệnh nhân nhiễm genotype 1, có lượng RNA HCV cao, ALT huyết thanh thấp và
kém tuân thủ điều trị trong 3 tháng đầu thì hầu như ít đạt được EVR. Trong số những bệnh
nhân được điều trị trong nghiên cứu của Manns, áp dụng cùng cách xác định EVR cũng tối
ưu hóa cho các bệnh nhân được điều trị bằng ribavirin > 10.6 mg/kg/ngày và các bệnh nhân
điều trị bằng interferon chuẩn và ribavirin.
ÐẠT ĐƯỢC MỤC TIÊU 2 (LOẠI TRỪ NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG)
Cùng cách xác định EVR (giảm 2-log RNA HCV so với ban đầu hoặc PCR âm tính ở tuần
12) cũng là điều kiện tốt nhất để loại trừ một tỷ lệ lớn nhất những người không có đáp ứng.
19% bệnh nhân không đạt được EVR với cách xác định này. Trong số 186 bệnh nhân này
hầu hết là thất bại điều trị (giá trị tiên đoán âm = 0.98) và chỉ 3 người (1.6%) đạt được SVR
sau khi hoàn tất 9 tháng điều trị. Do vậy không đạt được EVR là một chỉ điểm chính xác để
đánh giá không đáp ứng với một quá trình điều trị và có thể được dùng để quyết định ngưng
điều trị mà không sợ bỏ sót điều trị cho những bệnh nhân có cơ may có đáp ứng điều trị.
HIỆU QUẢ KINH TẾ
Tiếp tục điều trị chỉ dành cho những bệnh nhân có khả năng đáp ứng, và ngưng điều trị
những bệnh nhân không khả năng có đáp ứng sẽ làm giảm giá thành điều trị.
Hạ giá thành điều trị được tác giả Davis ước tính trên cùng một cơ sở dữ liệu với giả thuyết
thay đổi những cách xác định EVR khác nhau (bảng 1). Ví dụ nếu ngưng điều trị cho các
bệnh nhân có PCR âm tính ở tuần 4, ước tính giá thành điều trị giảm 59%. Tuy nhiên 72%
bệnh nhân ngưng điều trị thì có 56% là những người có đáp ứng. Ngược lại, nếu ngưng điều
trị các bệnh nhân giảm 2-log RNA HCV ở tuần thứ 12, có 19% bệnh nhân ngưng điều trị và
chỉ có 0.6% trong số này là những người có đáp ứng tính ở cả 2 thời điểm. Chi phí điều trị
giảm khoảng 16%.
KHÔNG ĐẠT SVR TRONG SỐ NHỮNG NGƯỜI ĐẠT EVR
Trong số những bệnh nhân đạt EVR, được định nghĩa là giảm tối thiểu 2-log RNA HCV so
với ban đầu hoặc PCR âm tính ở tuần 12, chỉ có 68% sẽ đạt SVR. Có nhiều lý do giải thích
tại sao tỷ lệ này không đạt được nhiều hơn: do còn sót virus trong máu, tham gia điều trị
không tốt và nhiễm genotype 1. Ða số những người đạt ERV (89%) thì có PCR âm tính ở
tuần 12. 80% những người này sau đó đạt được SVR. Trong số những người còn PCR
dương tính ở tuần 12 mặc dù đã giảm 2-log RNA HCV so với ban đầu, chỉ có 20% đạt được
SVR. Trong nhóm người còn PCR dương tính ở tuần 12 này những người nào mà PCR âm
tính trước tuần 24 sẽ có khoảng 50% cơ hội đạt SVR trong khi những người PCR vẫn còn
dương tính ở tuần 24 đều không có đáp ứng.
Tuân thủ điều trị trong 12 tuần đầu là một yếu tố rất quan trọng. Những bệnh nhân có điều trị
80% số liều peginterferon và số liều ribavirin trong thời gian 80% của 12 tuần đầu thì có
khoảng 80% sẽ đạt được EVR (số liệu của Schering Plough research Insitute). Nếu chỉ điều
trị < 80% tổng số liều interferon điều trị trong giai đoạn này sẽ làm giảm đến 53% khả năng
đạt SVR. Một cách tương tự, nếu chỉ điều trị < 80% tổng số liều ribavirin yêu cầu thì làm
giảm đến 35% khả năng đạt EVR. Nếu giảm cả hai loại thuốc sau tuần thứ 12 (80% liều yêu
cầu) thì ít gây ảnh hưởng hơn đến đáp ứng điều trị sau đó, mặc dù gián đoạn điều trị một
thời gian dài hoặc ngưng điều trị hoàn toàn sau khi đạt EVR sẽ làm giảm đến 50% khả năng
đạt SVR.
EVR tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân, căn cứ trên giảm tối thiểu 2-log RNA HCV so với ban
đầu hoặc PCR âm tính ở tuần 12 bất kể genotype 3. Tuy nhiên những bệnh nhân nhiễm
genotype 1 ít đạt được EVR hơn so với những bệnh nhân nhiễm genotype 2 và 3 (73% so
với 96%). Giá trị tiên đoán dương (khả năng đạt SVR sau EVR) trong nhóm bệnh nhân
nhiễm genotype 1 là 60% so với 85% trong nhóm bệnh nhân nhiễm genotype 2. Giá trị tiên
đoán âm (khả năng không đạt SVR sau khi không đạt EVR) là rất thấp trong mọi genotype.
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH
Những dữ liệu này gợi ý những hướng dẫn thực hành sau đây khi điều trị kết hợp
interferon/ribavirin trên bệnh nhân viêm gan C. Những hướng dẫn này áp dụng cho cả hai
phác đồ điều trị interferon chuẩn hoặc pegylated interferon, hoặc pegylated interferon alfa-2a
hoặc alfa-2b .
EVR được xác định là giảm 2-log RNA HCV so với ban đầu hoặc PCR âm tính ở tuần
12. Những bệnh nhân không đạt EVR sẽ ít có khả năng đạt SVR do đó nên ngưng
điều trị kết hợp.
Những bệnh nhân đạt EVR nhưng vẫn còn sót virus trong máu ở tuần 12 thì cần được
kiểm tra lại ở tuần 24, nếu virus trong máu vẫn còn dương tính ở thời điểm này cũng
nên chấm dứt điều trị.
Thầy thuốc và bệnh nhân phải cố gắng tuân thủ điều trị tốt (điều trị được >80% số liều
peginterferon và số liều ribavirin nhất là trong 12 tuần đầu).
Ðịnh lượng RNA HCV trong điều trị có thể là không có lợi ích kinh tế đối với những
bệnh nhân nhiễm genotypoe 2 và 3 bởi vì đa số nhóm này thường đạt EVR. Tuy
nhiên cần định lượng RNA HCV vào 6 tháng sau khi chấm dứt điều trị để đánh giá
SVR.
Mặc dù thử nghiệm virus là chính xác và có thể lặp lại nhưng không dùng những kết
quả từ các phương pháp khác nhau thay thế cho nhau được. Chỉ sử dụng một kỹ
thuật virus ngay từ đầu và trong suốt quá trình điều trị.
Bên cạnh những khuyến cáo này cũng cần lưu ý đến việc nhận ra những thay đổi tốt về mặt
mô học, tuy là chưa được chứng minh, trong việc điều trị cho những người không có đáp
ứng. Mặc dù nguyên tắc ngưng điều trị bằng interferon dựa trên EVR cho rằng SVR là mục
tiêu cao nhất điều trị, nhưng ghi nhận có cải thiện mô học ở một số bệnh nhân được điều trị
cho dù không sạch virus. Sự cải thiện mô học này có duy trì lâu dài không và có ảnh hưởng
nào trên diễn tiến tự nhiên của bệnh hay không thì vẫn cần phải được chứng minh và hiện
đang được tiếp tục đánh giá trong các nghiên cứu tiền cứu khác.
KẾT LUẬN
Ðánh giá EVR là hữu ích trong việc điều trị viêm gan C mạn tính bằng các phác đồ có
interferon. Phương pháp này cung cấp cho bệnh nhân và người thầy thuốc điều trị một chiến
lược sớm và thúc đẩy họ tuân thủ điều trị. Việc ngưng điều trị đối với một thiểu số người
bệnh không đạt EVR làm giảm chi phí điều trị và tránh những tai biến có thể có do điều trị
trên những người không có cơ may sạch virus.
MỐI LIÊN QUAN GIỮA TIỂU ÐƯỜNG VÀ NHIỄM SIÊU VI VIÊM GAN C
(RELATION BETWEEN DIABETES AND HCV INFECTION)
BS PHẠM THỊ THU THỦY
Trung Tâm Y khoa Medic
(MEDICAL MEDIC CENTER)
TÓM TẮT:
Sự liên quan giữa tiểu đường và bệnh gan mãn tính , đặc biệt là xơ gan đã được biết
nhiều năm nay .Nhiều nghiên cứu ban đầu đã cho thấy nhiễm virus viêm gan C là yếu
tố nguy cơ cho bệnh tiểu đường . Ðể biết rõ hơn mối liên quan giữa tiểu đường và
nhiễm virus viêm gan C chúng thực hiện cuộc nghiên cứu hồi cứu 7234 bệnh nhân
viêm gan virus , phân tích xem tuổi ,phái , nhiễm siêu vi B ,C , xơ gan có liên quan
với tiểu đường không. Kế đến xác định sự lưu hành siêu vi C trong 641 bệnh nhân
tiểu đường . Tỉ lệ tiểu đường ở siêu vi C 11,51 % trong khi siêu vi B 5,18%. Tuổi càng
lớn tỉ lệ tiểu đường càng cao.Ở người tiểu đường 36,36% có nhiễm HCV trong khi tỉ
lệ nhiễm HCV trong cộng đồng là 4%. HCV serotype 2 chiếm tỉ lệ 36,36% ở người
tiểu đường nhiễm HCV trong khi ở cộng đồng nhiễm HCV 10,52%.Như vậy có mối
liên quan mạnh mẽ giữa nhiễm HCV và tiểu đuờng vì tiểu đường làm tăng tỉ lệ HCV
đặc biệt serotype 2.Hơn nữa nhiễm HCV làm tăng thêm nguy cơ tiểu đường hơn là
chỉ một mình bệnh gan mãn tính.
SUMMARY:
The association of diabetes mellitus with chronic liver disease , particularly cirrhosis,
was recognized many years ago.Preliminary studies suggest that hepatitis C virus
(HCV) infection may be an additional risk factor for the development of diabetes
mellitus .To futher study the correlation of HCV infection and diabetes ,we performed
a retrospective analysis of 7234 patients with vial hepatitis and analyzed whether
age,sex, hepatitis B virus (HBV) infection , HCV infection , and cirrhosis were
independently association with diabetes. Second a case-control study was conducted
to determine the seroprevalence of HCV infection in a cohort of 641 diabetic patients .
Diabetes was observed in 11.51% of HCV -infected patients compared with 5.18% of
HBV -infected patients .The older the age is the higher the prevalence of diabetes
mellitus is . In the diabetes cohort , 36.36% were found to be infected with HCV
compared with 4% of control patients. HCV serotype 2 was observed in 36.36% of
HCV-RNA -positive diabetic patients vesus 10.52% of HCV-infected control . In
conclusion ,the data suggest a relatively strong association between HCV infection
diabetes, because diabetes have an increased frequency of HCV infection ,
particularly with serotype 2 .Furthermore , it is possible that HCV infection may serve
as an additional risk factor for development of diabetes, beyond that , attributes
chronic liver disease alone.
I. ÐẶT VẤN ÐỀ:
Mối liên quan giữa tiểu đường type 2 và bệnh gan mãn tính đặc biệt xơ gan đã được biết
nhiều năm nay . Người ta thấy rằng có tỉ lệ cao về không dung nạp đường ở bệnh nhân
bệnh gan , sự không dung nạp này thấy rõ ràng hơn ở bệnh nhân nhiễm siêu vi gan B , C
đặc biệt là siêu vi C .
Vì vậy để thiết lâp mối liên hệ tìm ẩn giữa nhiễm siêu vi C và tiểu đường , chúng tôi thực
hiện khảo sát :
1.Thực hiện nghiên cứu hồi cứu cắt ngang để xác định tỉ lệ tiểu đường type 2 ở bệnh nhân
nhiễm siêu vi C và so sánh với nhiễm siêu vi B
2.Tỉ lệ nhiễm siêu vi C ở bênh nhân tiểu đường type 2
3.Serotype của bệnh nhân nhiễm siêu vi C có tiểu đường và không tiểu đường vì những
nghiên cứu trước đây cho thấy có mối liên quan giữa serotype và biểu hiện ngoài gan của
bệnh.
II. ÐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang từ 1995--- 2000 gồm 7234 bệnh nhân tại Trung Tâm Chẩn
Ðoán Y Khoa
- Nhiễm HBV khi HBsAg dương tính
- Nhiễm HCV khi AntiHCV dương tính
- Tiểu đướng (loại trừ các trường hợp tiểu đường biết trước, đang dùng thuốc hạ đường
huyết , insulin): đường huyết lúc đói >140mg% hay đường huyết ngẫu nhiên >200mg%
- HCV serotype (Murex HCV serotyping - Abbott)
- Dùng phép kiểm X2 để so sánh giữa các tỉ lệ
III.KẾT QUẢ:
1.Tỉ lệ tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan mãn tính
Ðặc điểm của bệnh nhân được cho ở bảng 1
Bảng 1 Ðặc điểm của bệnh nhân viêm gan mãn tính
Ðặc điểmNhiễm HBV
(n=5193)
Nhiễm HCV
(n =2041)
Tuổi
<=37 1936
(37,28%)
291 (14,25%)
37-43 1230
(23,68%)
360 (17,63%)
43-49 886 (17,06%) 410 (20,08%)
49-61 832 (16,02%) 592 (29%)
>61 309 (5,95%) 388 (19,01%)
Phái
Nữ 2265
(43,61%)
1099
(53,84%)
Nam 2928
(56,38%)
942 (46,15%)
Xơ gan 1701
(32,75%)
749 (36,69%)
Không xơ
gan
3492
(67,24%)
1292 (63,3%)
Mức độ lưu hành của tiểu đường trên bệnh nhân viêm gan mãn tính được cho ở bảng 2 .Tỉ
lệ tiểu đường đối với nhiễm siêu vi B 5,18% , siêu vi C 11,51% , sự khác biệt này có ý nghĩa
thống kê. Không có sự khác biệt về tỉ lệ tiểu đường theo phái tính nhưng có sự khác biệt về
tuổi , tuổi càng cao sự lưu hành tiểu đường càng cao. Ðối với xơ gan tỉ lệ tiểu đường
12,44% , không xơ gan 4,15%.
Bảng 2 Tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan mãn tính
Ðặc điểm Không tiểu đường(%)
(n =6730)
Tiểu đường (%)
( n= 504) p
HBV 4924
(94,81)
269
(5,18)
<0.001
HCV 1806
(88 ,48)
235
(11,51)
Phái
Nữ 3154
(93,75)
210
(6,24)
>0.05
Nam 3576
(92,4)
294
(7,59)
Xơ
gan
1952
(79,67)
305
(12,44)
<0.001
Không
xơ
gan
4154
(86,64)
199
(4,15)
Tuổi
<=37 2178
(97,79)
49 (2,2) <0.05
37-43 1518
(95,47)
72
(4,52)
43-48 1202
(92,74)
94
(7,25)
48-61 1263
(88,69)
161
(11,3)
>61 569
(81,63)
128
(18,36)
Tiểu đường ở bệnh nhân không xơ gan nhiễm siêu vi B 3% , siêu vi C 7% và ở bênh nhân
có xơ gan nhiễm siêu vi B 9,64% trong khi siêu vi C đến 18,32%.
Ở mọi lứa tuổitỉ lệ tiểu đường ở siêu vi C đều cao hơn siêu vi B , ngoại trừ lứa tuổi <=37 ,
có thể vì ở tuổi náy tỉ lệ nhiễm HBV ở người VIỆT NAM cao (10?15%) ,sự phân bố này được
cho ở bảng 3.
Bảng 3 .So sánh sự phân bố tiểu đường ở bênh nhân nhiễm siêu vi B , C theo tuổi
Tuổi
<
=
3
7
3
7
-
4
3
4
3
-
4
9
4
9-
6
1
>
6
1
p
HBV
2
,
3
,
6
,
1
0,
1
1,<
0
3
2
%
3
3
%
6
5
%
5
7
%
6
5
%
.
0
1
HCV
1
,
3
7
%
8
,
6
1
%
8
,
5
3
%
1
2,
3
2
%
2
3,
7
1
%
2.Tỉ lệ nhiễm HCV ở bệnh nhân tiểu đường
Qua khảo sát 641 bệnh nhân tiểu đường type 2 , có 235 bệnh nhân nhiễm HCV chiếm tỉ lệ
36,66% . Ðặc điểm của bệnh nhân tiểu đường nhiễm HCV được cho ở bảng 4. Tỉ lệ nhiễm
HCV ở bệnh nhân tiểu đường tương tự nhau ở nam và nữ. Nếu men transaminase càng cao
thì tỉ lệ nhiễm càng cao.
Bảng 4 Ðặc điểm củabệnh nhân tiểu đường nhiễm HCV
Ðặc
điểm
Không
nhiễm
HCV
( n =406)
Nhiễm
HCV
( n= 235)
p
Tuổi
trung
bình
49,4 54.1
Phái
Nữ 169
(41,63%)
102
(43,4%)
>0.01
Nam 237
(58,37%)
133
(56,6%)
Men
transa
minas
e
<0.001
Bình
thườn
g
350
(86,21%)
101
(42,98%)
Tăng 56
(13,79%)
134
(57,02%)
3.Serotype của bệnh nhân nhiễm HCV
Sự phân bố serotype HCV của bệnh nhân tiểu đường và không tiểu đường và không tiểu
đường được cho ở bảng 5. Ở bệnh nhân tiểu đường type 2 chiếm đa số.
Bảng 5 Serotype của bệnh nhân nhiễm HCV
Type Tiểu đường
(n =22)
Không tiểu
đường
(n =57)
1 4 (18,88%) 17 (29,82%)
2 8 (36,36%) 6 (10,52%)
3 0 1 (1,75%)
6 6 (27,27%) 14 (24,56%)
Không xác
định
4 (18,18%) 19 (33,33%)
IV.BÀN LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu trên chúng tôi thấy có mối liên quan giữa viêm gan và tiểu đường .
Tỉ lệ tiểu đường ở nhiễm siêu vi B 5,18% , siêu vi C 11,51% . Ðối với bệnh nhân tiểu đường ,
mức độ lưu hành siêu vi C 36,66 % , nếu bệnh nhân có men gan thường xuyên cao thì tỉ lệ
42,98% , trong khi tỉ lệ HCV trong cộnh đồng 1,8-4%.
Trong một nghiên cứu ở châu Âu , Mason và cộng sự cho thấy tỉ lệ tiểu đường ở HCV 21% ,
HBV 12% ,tỉ lệ này cao hơn của chúng tôi có thể vì lý do dịch tể và chế độ ăn uống của
người châu Âu nhiều đường và chất béo. Tỉ lệ lưu hành HCV trên bệnh nhân tiểu đường
trong nghiên cứu châu Âu 4,2% , nếu men gan cao 20% , tỉ lệ này thấp hơn của chúng tôi có
thể do sự lưu hành HCV ở VIỆT NAM cao hơn.
Sự xuất hiện tiểu đường không khác nhau giữa hai phái , nhưng có thay đổi theo tuổi, chúng
tôi thấy tuổi càng cao tỉ lệ tiểu đường càng cao .
Xơ gan là yếu tố góp phần cho nguy cơ bị tiểu đường ở bệnh nhân viêm gan đặc biệt là siêu
vi C , điều nàp phù hợp với nhiều nghiên cứu .Tuy nhiên có tác giả Likewise cho rằng xơ gan
không là yếu tố nguy cơ cho tiểu đường mặc dù xơ gan là một trong những nguyên nhân
gây bất dung nạp glucose. Theo nghiên cứu của chúng tôi và nhiều nghiên cứu khác HCV là
yếu tố quan trọng cho bất dung nạp glucose hơn là xơ gan và sự phối hợ hai yếu tố càng
làm tăng thêm nguy cơ của tiểu đường .
Có những yếu tố liên quan tiểu đường và bệnh gan mãn tính chúng tôi chưa phân tích trong
nghiên cứu này : nghiện rượu , tăng chỉ số cơ thể, gan thấm mỡ .Tuy nhiên trong một số
nghiên cứu ngưới ta thấy rằng sự lưu hành của tiểu đường ở người nghiện rượu thì thấp
hơn HCV , một số thuốc kháng virus , interferone có làm phát sinh tiểu đường nhưng người
ta thấy rằng tỉ lệ tiểu đường giữa nhóm điều trị và không điều trị thì bằng nhau.
Trong nghiên cứu của chúng tôi HCV có tiểu đường serotype 2 chiếm tỉ lệ cao 36,36% trong
nhóm không tiểu đường 10,52% . Trong nghiên cứu ở châu Âu trong nhóm tiểu đường
genotype 2a chiếm tỉ lệ cao 29% không tiểu đường 3%. Phòng thí nghiệm của chúng tôi
chưa phân định được type 2a , 2b nhưng chúng tôi cũng thấy type 2 chiếm đa số trong tiểu
đường nhiễm HCV.Nhận định được type quan trọng vì vì nhiều nghiên cứu đã chứng minh
HCV type 2a có liên quan đến nhiều hội chứng ngoài gan và có mối liên quan giữa type của
HCV và tiểu đường type 2 , cũng như gần đây người ta phát hiện mối liên quan giữa
coxsakie virus và tiểu đường type 1 .
BIỂU ÐỒ SO SÁNH SỰ PHÂN BỐ TYPE TRONG NGHIÊN CỨU CỦA CHÚNH TÔI VÀ Ở
CHÂU ÂU
Mối tương quan giữa HCV và tiểu đường có thể giải thích:
_Tiểu đường có thể là nguyên nhân gây bất thường ở gan . Sự tồn đọng glycogen ở nguyên
sinh chất và nhân , sự tích tụ mỡ ở gan , sự xơ khoảng quanh cửa là hình ảnh mô học phổ
biến của bệnh tiểu đường . Xơ gan là hậu quả của tiểu đường , người ta thấy rằng tiểu
đường chiếm 25-75% bệnh viêm gan mãn không do rượu và béo phì 90% nguyên nhân của
viêm gan mãn không do rượu. Vì vậy sự nhiễm virus cộng thêm tiểu đường là nguyên nhân
phối hợp của bệnh gan mãn tính và xơ gan.
Bệnh gan mãn tính có thể là triệu chứng liên quan tiểu đường . Thật vậy gan liên quan
chuyển hóa carbonhydrate và khoảng 70% bệnh nhân xơ gan có tổn thương về bất dung
nạp glucose . Tăng insulin , kháng insulin , tăng glucagon có thể là hậu quả của bệnh gan
mãn tính hoặc xơ gan . Ở bệnh nhân gan mãn tính điều trị corticosteroids , interferon hoặc
kháng virus đếu có nguy cơ bệnh tiểu đường.
_Người ta thấy rằng nhiễm HCV giai đoạn sớm có sự rối loạn tế bào b tụy , nhưng sau thới
gian có viêm gan mãn , xơ gan thì sẽ xuất hiện tiểu đường , người ta cũng thấy có sự hiện
hữu và nhân đôi của HCV không chỉ ở gan mà còn ở các mô khác , có sự hiện diện HCV
RNA ở mô tụy . Tuy nhiên nguyên nhân gây rối loạn tế bào b tụy cũng chỉ là giả thiết.
Tiểu đường là biểu hiện ngoài gan của HCV tuy cơ chế liên quan chưa được xác định rõ .
Sự nhân đôi của HCV ở gan và mô ngoài gan có thể ánh hưởng bệnh học tế bào và có thể
gây tổn thương mô do cơ chế miễn dịch . Ðặc biệt HCV type 2 có liên quan cytochrome p
450 , một protein chống lại mô cơ thể cũng như sự sản xuất chống lại tế bào đảo là nguyên
nhân gây bệnh tự miễn.
Tác giả Beymer mới đây công bố công trình nghiên cứu cho rằng HCV chưa có mối liên
quan với bệnh tiểu đường , tuy nhiên vấn đề còn nhiều bàn cãi.
IV. KẾT LUẬN
1. Có sự liên quan mạnh mẽ giữa HCV và tiểu đường va ở bênh nhân ?iểu đường có tỉ lệ
cao nhiễm HCV.
2. Sự nhiễm HCV có thể là yếu tố nguy cơ đưa đến tiểu đường, nguy cơ càng cao khi bệnh
nhân càng lớn tuổi.
3. Chú ý serotype 2 ở bênh nhân nhiễm HCV vì có lưu hành cao sự bất dung nạp glucose và
có thể liên quan đến các bệnh tự miễn khác.
Tuy nhiên cần nghiên cứu thêm về cơ chế chủ yếu của mối liên quan cũng như mối liên
quan của HCV với các bệnh mãn tính khác.
V.TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Allison MED , Wreghitt T,Palmer CR, Alexander GJM. Evidence for a link between hepatitis
C infection and diabetes mellitus in a cirrhosis population
2.Andrew L, Mason et al . Association of diabetes mellitus and chronic hepatitis C virus
infection . Hepatology 1999 vol 29
3.Charles H Beymer. The assiciation of diabetes mellitus with hepatitis C virus infection in a
seroprevalence survey of the general US population 1988 to 1994. Hepatology .vol 32
4.Muting D, Wohlgemuth D , Dorsett R. Liver cirrhosis and diabetes mellitus . Geriatrics 1969
5.Ozyilkan E ,Arslan M. Increase prevalence of diabetes mellitus in patient with chronic
hepatitis C .A case control study . Gastroenterol Clin Biol 1996
6.Petrides AS. Liver disease and diabites mellitus. Diabites Rev 1994
ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C KHÔNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁT
Đã có những tiến bộ rất lớn trong việc hiểu biết diễn tiến tự nhiên của viêm gan virus C từ
khi phát hiện cấu trúc siêu vi, đặc biệt là những tiến bộ về điều trị trong hai thập niên gần
đây. Nhưng gần 50% bệnh nhân không đáp ứng điều trị hoặc tái phát sau điều trị mà chúng
ta cần phải nghiên cứu điều trị cho họ. Những lý do không đáp ứng của họ một phần có liên
quan đến giai đoạn bệnh gan của họ.
Do viêm gan virus C là một yếu tố lây nhiễm, nên tiêu chuẩn ưu tiên đầu tiên của chúng tôi
hướng tới là diệt tận gốc nó. Tuy nhiên một số trường hơp chúng ta có thể giới hạn quá
trình tiến triển xơ hóa trong khả năng có thể. Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến điều trị chẳng hạn
chúng ta không thể thật sự tiên đoán được viễn cảnh tương lai qua trình tiến triển xơ hóa.
Nó sẽ phát triển nhanh như thế nào? Quá trình diễn tiến xơ hóa của gan so sánh với sự tiến
triển của những tình trạng bệnh khác ảnh hưởng đến cuộc sống như đái tháo đường, bệnh
mạch vành, hay suy thận thì như thế nào?
Một vài thông tin mới liên quan đến việc điều trị đã được trình bày trong 3 đến 4 năm qua từ
khi những nghiên cứu lâm sàng của peginterferon được công bố. Trong bài này, sẽ thể
hiện lại sự hiểu biết hiện nay của chúng tôi về những lý do đối với người không đáp ứng và
những phương pháp mới để điều trị một cách thành công cho bệnh nhân. Kế đến, chúng tôi
sẽ khảo sát việc dùng interferon như là một điều trị duy trì khi việc diệt trừ virus hoàn toàn có
trở ngại. Cuối cùng, chúng tôi sẽ lược sơ qua những thuốc mới xung quanh vấn đề này và
những phương pháp mới có khả năng để chinh phục con virus khó trị và thường gặp này.
I. NHÌN TỔNG QUÁT NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG ĐÁP ỨNG:
Ở một bệnh nhân đã điều trị, những nguyên nhân cho việc không đáp ứng thì thường nhiều.
Chúng tôi đã phân những yếu tố này thành 4 nhóm: những yếu tố liên quan đến virus, những
yếu tố liên quan đến ký chủ, những yếu tố liên quan đến điều trị, và những vấn đề về di
truyền .
1.YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIRUS
Tự bản thân virus viêm gan C tồn tại trong ký chủ là do khả năng của virus làm sai lệch đáp
ứng miễn dịch của ký chủ trong nhiều cách khác nhau. Virus có thể bất hoạt đáp ứng của ký
chủ đối với interferon hay nó có thể đột biến nhanh hơn hệ thống miễn dịch của ký chủ có
thể phát hiện. Do cấu trúc là RNA nên rất dễ thay đổi và HCV được chia thành 6 genotype
chính . Những đột biến ở những vùng hay thay đổi được coi là một lý do cho sự tồn tại của
HCV bằng cách lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch trung hòa của ký chủ. Protein vỏ 1 (E1)
và 2 (E2) thay đổi một cách nhanh chóng, vì thế cho phép thoát khỏi những tế bào độc T và
những đáp ứng kháng nguyên.
Nhiều bằng chứng cho thấy rằng có những protein khác của virus cũng tham gia trong việc
lẩn tránh hệ miễn dịch của ký chủ và cho phép HCV tồn tại. Protein lõi của virus có thể can
thiệp vào tín hiệu cytokine và hoạt hóa những tế bào đang hiện diện mang tính kháng
nguyên. Protein E2 cho thấy có khả năng ức chế hoạt động kinase của protein kinase R
(PKR), do đó ngăn chặn được hiệu quả ức chế đối với việc tổng hợp protein và phát triển tế
bào. Một protein khác, không cấu trúc 3/4A (NS3/4A), ức chế yếu tố điều hòa interferon và
ngăn cản việc sản xuất interferon được kích thích bởi những tế bào bị nhiễm bệnh. Các
nghiên cứu này cũng đã chứng minh các protein HCV đã ức chế việc đáp ứng của ký chủ
đối với việc lây nhiễm. Những đột biến ở những vùng xác định của những gen khiến cho
virus lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch, do đó khiến chúng nhạy cảm hơn đối với những
interferon type 1.
Vùng NS5A của HCV can thiệp vào đáp ứng bên trong của ký chủ và chống lại những hoạt
động của interferon bằng cách ức chế hoạt động PKR. Gale và các cộng sự đã tìm ra bằng
chứng rõ ràng rằng protein NS5A của HCV ảnh hưởng qua lại với interferon và ức chế
interferon – liên quan đến những chức năng của PKR.] Họ thấy rằng sự nhạy cảm của
interferon- vùng được xác định (ISDR) của NS5A thì liên quan đến ảnh hưởng qua lại với
PKR in vivo. Vì thế, protein NS5A thể hiện việc gia tăng sao chép của virus bằng cách cản
trở đáp ứng miễn dịch của ký chủ đối với việc lây nhiễm virus. Do đó, những đột biến bên
trong protein NS5A có thể là nguyên nhân cho việc giảm sao chép virus. Sau đó, Gale và
các cộng sự đã cho thấy rằng ISDR cũng liên quan những không đủ khả năng cho những
ảnh hưởng qua lại PKR.
Những chuỗi chuyên biệt với NS5A thì có liên quan đến sự tồn tại virus và thiếu sự đáp ứng
của interferon. Enomoto và các cộng sự đã so sánh trước điều trị những chuỗi interferon đáp
ứng và những chuỗi interferon không đáp ứng ở những bệnh nhân genotype 1b. Ở những
bệnh nhân có đáp ứng virus bền vững (SVR) có những đột biến ở một nửa carboxila của
vùng NS5A trước điều trị, vùng tương đương với chuỗi amino acid 2209- 2248 bên trong
ISDR. Những nghiên cứu theo sau ở những những thành phố phía tây đã không xác định sự
liên quan như thế. Tuy nhiên, nhiều phân tích sau đó gần đây hơn đã cho thấy một sự liên
quan giữa số lượng những đột biến ISDR và sự đáp ứng của interferon. Thông tin này đã
không được công nhận có giá trị lâm sàng ở Mỹ, nhưng những nghiên cứu sau này nên
được thực hiện để xác định những mẫu ISDR khác nhau có hay không liên hệ đến việc đáp
ứng hay không đáp ứng, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1.
Sự liên hệ giữa việc đáp ứng virus và genotype của virus đã được xác định một cách rõ ràng
dựa vào những khác nhau đã được quan sát ở những thử nghiệm lâm sàng giữa những tỉ lệ
đáp ứng ở những bệnh nhân genotype 1 và không phải genotype 1, mà chủ yếu là genotype
2 và genotype 3. Có những khác biệt trong đáp ứng khác được thấy ở trong genotype 1 mà
có thể do sự sắp xếp chi tiết hơn của phần còn lại của bộ gen mà ta có thể quan sát dược.
2.NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KÝ CHỦ
Những yếu tố khác liên quan đến một đáp ứng tốt đối với điều trị được coi như là liên quan
đến ký chủ và đáp ứng miễn dịch của ký chủ đối với virus. Như đã được quan sát ở trên, bởi
vì HCV có khả năng ngăn cản những đáp ứng chống virus bình thường của ký chủ, mối liên
lạc giữa ký chủ và virus trở nên không liên tục. Một số lượng virus thấp thì liên quan đến một
đáp ứng virus có cải thiện ở nhiều nghiên cứu. Điều đó có thể do ký chủ hoặc những yếu tố
liên quan đến virus. Chủng tộc cũng liên quan đến những đáp ứng: người da trắng cho thấy
khả năng đáp ứng cao hơn khi so sánh với những người Mỹ gốc Phi. Sự có mặt của việc gia
tăng lượng sắt có liên quan đến một hiệu quả xấu hơn, nhưng ý nghĩa của điều này còn
tranh cãi. Ở người lớn tuổi, sự tồn tại xơ gan và béo phì cũng làm thấp đi cơ hội đạt được
một đáp ứng bền vững
3.SỰ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ
Hẳn nhiên, loại interferon, liều và thời gian điều trị là yếu tố quyết định chủ yếu của đáp ứng
điều trị, cũng như có dùng ribavirin hay không cũng là yếu tố quan trọng. Những nghiên cứu
luôn hướng đến việc tìm ra liều điều trị tối ưu, nên những thử nghiệm điều trị lớn phần lớn
phải nghiên cứu hai liều điều trị trở lên. Hiện tại, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa hai loại peginterferon hiện nay đang sử dụng. Một thử nghiệm có kiểm soát so sánh
chúng thì hiện nay đang tiến hành. Việc sử dụng những liều cao hơn cho interferon, hay liều
hàng ngày và những giai đoạn thử nghiệm thuốc đã cho thấy những ít có cải thiện trong
hiệu quả điều trị, mặc dù vậy phần lớn công việc này vẫn còn đang tiến hành.
4.NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN GEN
Những yếu tố này thì không dễ phân loại bao gồm việc đáp ứng ở tuần 12, sự tuân thủ, sự
hiện diện của ức chế miễn dịch, và sự đồng nhiễm HIV. Hai vấn đề sau có thể coi như là
những yếu tố của ký chủ.
5.ĐÁP ỨNG TẠI TUẦN 12.
Đáp ứng tại 12 tuần đã được khẳng định rõ ràng là một đáp ứng quyết định của bệnh nhân
và được sử dụng trong 3 năm gần đây để hướng đến những điều trị tiếp theo. Những bệnh
nhân này không cho thấy sẽ sạch virus hoặc việc giảm 2 log thì không có khả năng có lợi ích
cho việc tiếp tục điều trị với việc dùng theo những hướng dẫn hiện nay.
6.SỰ TUÂN THỦ CỦA BỆNH NHÂN
Sự tuân thủ của bệnh nhân có thể được cho là vấn đề quan trọng nhất của điều trị, bởi vì nó
là một phần của kết quả điều trị mà có thể ảnh hưởng nhất. Sự tuân thủ có thể chia thành
những yếu tố sau liên quan đến sự tham gia của bệnh nhân đối với chế độ điều trị ( thay đổi
liều do những tác dụng phụ , những liều bị quên), liều bị ngắt quãng hay việc giảm liều do
giảm bạch cầu hạt , phát ban, hay trầm cảm. McHutchison và cộng sự đã phác thảo luật
80:80:80, (đó là việc đáp ứng sẽ tốt hơn khi bệnh nhân dùng ít nhất 80% liều peginterferon
và 80% liều ribavirin 80% thời gian).
Bảng 1.Những yếu tố rõ ràng ảnh hưởng đến SVR ở trong giai đoạn đầu của thử nghiệm HALT-C (N= 1050)
Những yếu tố ảnh hưởng đáp ứng Tỉ lệ đáp ứng
Điều trị trước đây với interferon so với
interferon/ ribavirin
28% so với 12%
Người da trắng so với người Mỹ gốc Phi 20% so với 6%
Tuổi < so với ≥ 60 tuổi 19% so với 6%
Không phải genotype 1 so với genotype 1 65% so với 14%
HCV RNA huyết thanh ≤ so với > 1,5 triệu IU/
ml
27% so với 15%
Không có so với có xơ gan 23% so với 11%
Tỉ lệ AST/ ALT ≤ so với > 1.0 21% so với 6%
Có so với không có đáp ứng virus học sớm 34% so với 1%
Những yếu tố không ảnh hưởng đến đáp ứng
Giới tính
Trọng lượng cơ thể
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Điểm hoạt động mô học
SVR: đáp ứng virus bền vững
Shiffman và cộng sự đã cho thấy trong một nghiên cứu về những người không đáp ứng
trước đây (thử nghiệm HALT-C) rằng việc đáp ứng phụ thuộc vào một số các yếu tố như đề
cập bên trên (Bảng 1). Tuy nhiên, quan trọng là việc duy trì liều interferon và ribavirin tối
thiểu 60% số lượng được yêu cầu trong 12 tuần đầu tiên và việc giảm liều hơn nữa mà có
nguyên nhân thì không có hại bằng không tiếp tục điều trị. Việc giảm liều sau tuần 24 có ít
hoặc không có ảnh hưởng trong điều trị. Điều quan trọng là phân biệt các bệnh nhân đáp
ứng với điều trị và những người đã được chứng minh trước đó đáp ứng kém, nhưng những
quy luật được đề nghị trước đây đối với một chế độ điều trị riêng biệt thì có thể áp dụng đối
với tất cả các bệnh nhân.
7.VAI TRÒ CỦA ỨC CHẾ MIỄN DỊCH VÀ ĐỒNG NHIỄM HIV
Những bệnh nhân HIV có đồng nhiễm HCV được chứng minh có tỉ lệ đáp ứng thấp hơn đối
với điều trị interferon, tương tự đối với những bệnh nhân dùng ức chế miễn dịch sau ghép
gan.Trong cả hai nhóm, khuynh hướng tiến triển của bệnh sẽ nhanh hơn, ít nhất cũng ở vài
cá thể. Lý do của việc kém đáp ứng có thể bao gồm việc thiếu sót bẩm sinh và miễn dịch ký
chủ có được cũng như những vấn đề rắc rối có sẵn của ký chủ.
II.NHỮNG YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁP ỨNG Ở NHỮNG NGƯỜI KHÔNG ĐÁP ỨNG
Nghiên cứu HALT-C đã chứng minh một khả năng để điều trị lại cho một số lượng lớn
những bệnh nhân được kiểm soát, nơi mà việc điều trị này (ví dụ: loại interferon và liều)
được kiểm soát. Những kết quả thì gần tương đương với những yếu tố mà một trong số
chúng được ước đoán có liên quan đến một sự đáp ứng ở những bệnh nhân dung nạp điều
trị. Khi những bệnh nhân, những người đã thất bại trước đó với interferon hay interferon phối
hợp với ribavirin được điều trị với peginterferon alfa- 2a và ribavirin trong một khung chuẩn,
thì tỉ lệ thành công cho tất cả là 18%.
Những yếu tố này có vai trò như thế nào?
1.NHỮNG NGHIÊN CỨU ĐỘNG LỰC HỌC VIRUS
Như thế nào là việc sao chép interferon thấp hơn và như thế nào là việc diệt trừ virus?
Những kết quả nỗ lực đối với những giai đoạn sớm của nghiên cứu về tác động qua lại
interferon – virus đã được thực hiện bởi Neumann, Layden, và Perelson, những người đã
kiểm tra động lực học virus. Những mô hình được mô tả về đáp ứng sớm đối với điều trị cơ
bản là interferon với những thời kỳ suy giảm nồng độ virus được gia tăng. Một mô hình hai
giai đoạn được coi là một đại diện chính xác đối với động lực học HCV sau khi dùng
interferon. Neumann và Perelson cho thấy rằng interferon alfa- 2b gây nên một liều dữ dội-
dựa vào việc giảm số lượng RNA virus HCV trong 24 đến 48 giờ đầu tiên, được dự tính như
một tham số “hiệu quả”, mà nó chỉ ra tác động trực tiếp việc ức chế của interferon đối với
việc sao chép virus và khả năng làm giảm virus từ các tế bào.
Sự ước đoán hiệu quả của giai đoạn đầu tiên có thể được dự đoán dựa vào sự khác biệt
các giá trị log RNA HCV được đo lúc ban đầu và tại 24 giờ, và giá trị có thể ước tính việc
giảm virus ở giai đoạn đầu tiên. Vì vậy, mô hình toán học có thể dùng để ước tính việc độ
dốc của giai đoạn dầu và giai đoạn thứ hai. Việc giảm virus xảy ra như thế nào? Nếu nhiều
chủng loại tồn tại từ ban đầu, thì loại nào sẽ giảm nhanh nhất? Một cách rõ ràng, có vài biến
đổi thì nhạy cảm nhiều hơn hay ít hơn đối với tác động trước điều trị interferon. Sự cấp bách
chọn lựa đưa đến những thay đổi phức tạp và sự đa dạng gen giữa những thay đổi, thậm
chí sớm vào khoảng 24 giờ. Thêm vào đó, những nghiên cứu gần đây đã phân tích vai trò
tích cực của ribavirin trong giai đoạn này; ribavirin có khả năng làm giảm việc lây nhiễm của
virus, do đó giới hạn virus lây lan đến những tế bào bên cạnh. Những nghiên cứu của phòng
thí nghiệm chúng tôi đã chứng minh rằng việc đáp ứng của virus sớm nhất có thể thay đổi
rất nhiều, không cần quan sát tình hình trước điều trị. Ví dụ, một bệnh nhân có thể có một
đáp ứng virus sớm với mức virus trở nên không phát hiện được sớm vào 36 giờ sau khi
dùng liều interferon đầu tiên.
Chúng tôi tin rằng đấy là thời gian tối ưu để kiểm tra sự khác biệt giữa các virus bằng cách
quan sát genotype ; ISDR và sự tiến triển của các chủng loại ở các chủng khác nhau, có hay
không có không nhiễm ; và những loại interferon khác nhau.Số lượng và sự đa dạng của
chủng loại có làm giảm trong vài ngày đầu không? Những bệnh nhân có đáp ứng nhanh so
sánh với những người sẽ trở nên không đáp ứng như thế nào? Những phương thức này
đưa ra khái niệm về những yếu tố liên quan đến việc đáp ứng interferon. Chúng cũng cho
phép chúng tôi dùng những điểm thời gian ước đoán sớm hơn trong điều trị hơn là tuần thứ
12 như ngưỡng hiện tại đang dùng. Như đã thể hiện ở bên dưới, những nghiên cứu dùng
thời gian điều trị lâu hơn hay ngắn hơn đã tận dụng những thời điểm sớm hơn, như tuần thứ
4 sạch virus, để xác định khoảng thời gian điều trị, với một vài kết quả khích lệ.
Một đáp ứng hai pha được thấy là đã xảy ra bởi vì hoạt tính interferon thì không hoàn toàn
ức chế được sự sao chép của HCV ở giai đoạn đầu tiên. Vì vậy, một đường giảm xuống của
giai đoạn thứ hai xảy ra sau 2 đến 12 ngày được xem là sự biểu hiện sạch virus về sau từ
những tế bào gan đã bị nhiễm. Đường giảm của pha thứ hai được xác định bởi tỉ lệ sạch
virus của những tế bào bị nhiễm. Theo hình thức này thì pha đầu tiên có thể phản ánh sự
ảnh hưởng qua lại của virus và interferon, trong khi đó pha hai có thể phản ánh sự tác động
qua lại của virus và ký chủ. Ribavirin tác động đến pha thứ hai.
2.SỰ THAY ĐỔI NHỮNG KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ VÀ SỰ TIẾN BỘ TRONG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Với một số lượng lớn những người không đáp ứng, một kế hoạch hiển nhiên có thể là gia
tăng liều interferon hay ribavirin với hy vọng là điều này sẽ đem lại một kết quả tốt hơn. Như
đã ghi nhận, những nghiên cứu lâm sàng trước đây đã không có khả năng để tìm ra chế độ
liều tối ưu. Thêm vào đó, hai peginterferon hiện nay được công nhận cho sử dụng thì có sự
phối hợp liều khác nhau: một dựa vào cân nặng, một là phương cách tiếp cận liều thích hợp.
Một số những thử nghiệm đã kiểm tra giá trị của những liều cao hơn được dùng khi điều trị
lại. Trong thử nghiệm RENEW, Gross và các cộng sự đã điều trị một nhóm những người
không đáp ứng trước đó bằng interferon alfa- 2b phối hợp với ribavirin với 3.0 µg/ kg
peginterferon alfa- 2b. Các kết quả cho thấy chỉ một số lượng vừa phải các bệnh nhân có
được SVR (11% với liều cao hơn, chỉ một ít tốt hơn so với liều tiêu chuẩn) trong nhóm khó
điều trị này. Những kết quả tương tự (10% SVR trong tất cả) đã được ghi nhận ở trong một
nghiên cứu được điều trị bao gồm peginterferon alfa- 2b với 1.5 µg/ kg và liều cao (1000-
1200 mg) ribavirin trong 12 tuần đầu tiên, sau đó thì với liều thấp hơn đối với cả hai thuốc.
Chúng tôi thăm dò việc dùng liều cao hơn trong điều trị những bệnh nhân dung nạp điều trị
và ở những bệnh nhân không đáp ứng/ tái phát trong thử nghiệm TARGET. Nghiên cứu này
được kiểm soát nhưng không phải nghiên cứu mù đôi, các bệnh nhân dung nạp đã phân
ngẫu nhiên để nhận peginterferon alfa- 2b với liều 1.5 hay 3.0 µg/ kg hằng tuần với ribavirin
dựa vào cân nặng. Những bệnh nhân thất bại hay tái phát được nhận liều 3.0 µg/ kg. Mặc
dù những kết quả cuối cùng thì chưa có, nhưng những phân tích hiện nay của chúng tối cho
thấy rằng tỉ lệ đáp ứng ban đầu đối với liều cao hơn (tại tuần 24) ở những bệnh nhân dung
nạp thì không cao hơn so với liều chuẩn, những điều này vẫn có thể đưa đến những tỉ lệ
SVR tốt hơn. Ngoại trừ ở những bệnh nhân này là bệnh nhân bị xơ gan. Ở nhóm này dường
như có một kết thúc điều trị tốt hơn đối với đáp ứng virus học khi dùng liều cao hơn. Những
tác dụng phụ thì không có khác biệt ở hai nhóm. Những việc giảm liều thì thường xuyên hơn
một ít ở nhóm liều cao nhưng điều này có thể phản ánh do vấn đề tự nhiên không mù đôi
của nghiên cứu. Một vài bệnh nhân chọn lựa liều của họ thấp hơn ở một phần nào đó trong
suốt quá trình điều trị- ví dụ, từ 3 đến 2 µg/ kg- phụ thuộc vào những tác dụng phụ, vì họ
biết rằng mình vẫn đang nhân một liều cao hơn bình thường.
Việc điều trị kéo dài 48 tuần tiêu chuẩn là một kế hoạch khác đối với điều trị ở những người
không đáp ứng. Một nghiên cứu ở Tây Ban Nha đã kiểm tra sự hiệu quả bằng cách đo số
lượng virus tại tuần thứ 4 của điều trị để xác định việc điều trị kéo dài có thể cải thiện được tỉ
lệ SVR hay không. Trong nghiên cứu này, tất cả các bệnh nhân, những người vẫn có virus
dương tính tại tuần thứ 4 được dùng một phương pháp nhạy là được phân ngẫu nhiên để
được nhận điều trị 48 hoặc 72 tuần, bởi vì họ đã không cho thấy là những người đáp ứng
sớm. Kết quả là 46% của nhóm điều trị 72 tuần và 32% của nhóm điều trị 48 tuần đạt được
SVR- một sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.SỰ TIẾN BỘ TRONG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Rõ ràng sự tuân thủ điều trị là một điều quan trọng, nhưng có những quan điểm khác nhau
về việc làm thế nào để cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân với một chế độ điều trị mà có thể
làm cho bệnh nhân rất mệt mỏi. Việc dùng những yếu tố tăng trưởng có thể ngăn ngừa được
việc cần phải giảm liều và có thể gia tăng được cảm giác dễ chịu của bệnh nhân nhưng
không cho thấy tốt đến mức đem lại những kết quả virus học tốt hơn.
III.VAI TRÒ CỦA DUY TRÌ ĐIỀU TRỊ LÀ CÁI GÌ?
1.NHỮNG NGHIÊN CỨU HỒI CỨU
Một số các nghiên cứu qua nhiều năm đã cho thấy rằng interferon có thể có đặc tính chống
viêm hay chống xơ hóa và do đó giảm tiến triển của bệnh. Hầu hết các nghiên cứu thì
không phải là ngẫu nhiên đúng nhưng đã tận dụng những tập hợp bệnh nhân không điều trị
và điều trị có thực, những người đã thực hiện vì sự phát triển những vấn đề có ý nghĩa như
những biến chứng của xơ gan, carcinoma tế bào gan, và tử vong.Bởi vì các nhóm trong hầu
hết các trường hợp khi không thể so sánh, nên các kết quả vẫn còn nghi vấn. Các bệnh
nhân với những tỉ lệ SVR trong tất cả các nghiên cứu biểu hiện những cải thiện gây ấn
tượng hơn được so sánh với những bệnh nhân đã nhận interferon nhưng những người này
đã không đáp ứng với điều trị là diệt sạch virus. Tuy nhiên, trong mỗi nghiên cứu, nhóm
được nhận interferon thì có khuynh hướng là tốt hơn về cơ bản so với những người không
bao giờ được nhận điều trị, như là những người bị loại khỏi điều trị, là những bệnh nhân lớn
tuổi hay những người có nhiều hơn hai bệnh.
Những dữ liệu này đã thiết lập cơ sở những tiến bộ cho thử nghiệm HALT-C. Mục đích của
HALT-C là xác định việc điều trị duy trì interferon có ảnh hưởng tốt đến tiến triển bệnh ở
những bệnh nhân viêm gan virus C và xơ hóa sợi hay xơ gan, những người đã thất bại điều
trị rồi hay không. Thiết kế ban đầu của nghiên cứu đã bắt đầu thu nhận vào tháng 1 năm
2001, là thu nhận những người mà đã thất bại trước đó đối với một đợt điều trị interferon tiêu
chuẩn hay interferon kết hợp với ribavirin, thì được nhận một đợt điều trị lặp lại với
peginterferon phối hợp với ribavirin để đảm bảo là tất cả các bệnh nhận đã được nhận việc
điều trị ban đầu giống nhau và tìm ra những người không đáp ứng thật sự dựa vào điều trị
có hiệu quả cuối cùng. Tại thời điểm bắt đầu thử nghiệm, peginterferon không được FDA
công nhận nhưng được dùng trong những điều tra nghiên cứu công nhận thuốc mới. Việc
đáp ứng virus tại 20 tuần của điều trị (ví dụ, việc mất RNA HCV trong huyết thanh bằng xét
nghiệm nhạy PCR) được dùng để xác định người không đáp ứng, và những người đã được
biết lượng virus ở tuần 20, sau đó tại tuần 24 được ngẫu nhiên nhận 90 µg peginterferon
alfa- 2a mỗi tuần một lần hoặc không điều trị trong 3,5 năm tiếp theo.
Những điểm kết thúc của nghiên cứu là cả mô học và lâm sàng. Những bệnh nhân với
những cầu xơ hóa thì coi như phải kết thúc nếu họ cho thấy một sự gia tăng điểm Iskak ≥ 2
điểm tại một lần sinh thiết sau đó vào năm thứ hai hay thứ 4, và những người bị xơ gan
(những người không thể tiếp 2 giai đoạn) sẽ được coi là kết thúc nếu họ xuất hiện bất kỳ
biến chứng nào của xơ gan, ung thư gan, chết, hay việc thay ghép được yêu cầu. Nghiên
cứu không có mù đôi bởi vì nhóm kiểm chứng không được nhận thuốc điều trị, nhưng những
người điều tra thì không biết gì trong tất cả quá trình của thử nghiệm. Hơn 1000 bệnh nhân
đã tham gia trong một nghiên cứu dày này tại 10 địa điểm khám của HALT-C. Bởi vì nghiên
cứu này đang tiến hành, chưa có kết quả có giá trị tại thời điểm này. Một phân tích tạm thời
bởi Hiệp hội kiểm soát thông tin và an toàn đã thực hiện dựa vào giá trị của những kết quả
và các sinh thiết của những bệnh nhân đã tham gia vào thử nghiệm trong 2 năm. Một số các
nghiên cứu đã thực hiện trên những bệnh nhân đã đáp ứng với giai đoạn đầu, và những
điều này đã được thảo luận từ trước.
Bổ sung thêm vào là hai thử nghiệm trong tương lai cố gắng xác định duy trì interferon có
thể có giá trị hay không. Afdhal và các cộng sự đã báo cáo những kết quả sơ bộ từ thử
nghiệm COPILOT: so sánh hiệu quả của peginterferon alfa- 2b 0.5 µg/ kg mỗi tuần một lần
với colchicines ở những bệnh nhân bị xơ hóa bắc cầu hay xơ gan. Khi phân tích giới hạn đối
với những bệnh nhân đã xác định xơ gan, thì thấy một điều có lợi sống còn ở nhóm dùng
interferon. Thử nghiệm này cũng như thử nghiệm EPIC (một thiết kế tương tự ở Châu Âu),
đang tiến hành, và chúng tôi chờ những kết quả từ những thử nghiệm này.
2.TƯƠNG LAI CỦA ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ
Điều trị duy trì sẽ được coi là một nhóm bệnh nhân có ý nghĩa thì vẫn còn phải xem xét hay
không. Mặc dù chúng tôi đóan rằng nhóm kiểm sóat của chúng tôi trong thử nghiệm HALT-C
có thể không sẵn lòng để điều trị tiếp mà họ không được nhận tiếp tục việc điều trị trong 4
năm, thì số lượng không tiếp tục từ thử nghiệm thể hiện xấp xỉ bằng nhau với cả nhóm điều
trị và không điều trị, vì vậy phát biểu cho rằng việc dùng interferon lâu dài thì liên quan đến
vấn đề mệt mỏi.
IV.NHỮNG THUỐC MỚI HIỆN NAY THÌ Ở ĐÂU?
Một số những thuốc ở những tình trạng khác nhau của thử nghiệm trước lâm sàng, bao gồm
những interferon khác, những chất tương tự ribavirin, những ức chế enzyme inosine 5’-
monophosphate dehydrogenase, protease virus, và polymerase virus. Chủ yếu của những
nghiên cứu hiện nay thì đang thực hiện ở những bệnh nhân không đáp ứng với interferon
với việc dùng interferon phối hợp với những chất hỗ trợ thêm.
1.GAMMA INTERFERON
Một thử nghiệm gamma interferon đã được thực hiện để xác định có hiệu quả chống xơ hóa
ở những bệnh nhân với xơ hóa bắc cầu hay xơ gan không. Hai liều của của thuốc kiểm tra
hay tiêm placebo đã được dùng, và những bệnh nhân được nhận điều trị trong một năm, cần
thực hiện sinh thiết trước nghiên cứu và sau nghiên cứu để xác định hiệu quả .Không có sự
khác biệt được ghi nhận giữa những người nhận điều trị và nhóm chứng; tuy nhiên, căn cứ
vào những khác biệt bởi mẫu thử có lỗi và khả năng thấp hình thành xơ gan mà xơ gan đã
cải thiện được một cách ngoạn mục thì nghiên cứu này có thể đã không thiết kế để xác định
được hiệu quả nhưng hiệu quả chống xơ hóa sợi thì có thể đo được, đặc biết ở giai đoạn
biệnh sớm hơn.
2.MERIMEPODIB
Ức chế enzyme IMPDH thì mặc dù gia tăng hiệu quả của ribavirin và đã được nghiên cứu ở
những người không đáp ứng trước đó với việc phối hợp interferon và ribavirin.
3.THYMOSIN
Một nghiên cứu đa trung tâm dùng thymosin với peginterferon alfa- 2a ở những người không
đáp ứng trước đó, thì hiện nay đang thu kết quả. Những kết quả của nghiên cứu này là vẫn
chưa được biết. Tuy nhiên, nghiên cứu này không dùng ribavirin, vì vậy khả năng mà số
lượng lớn của những người đáp ứng sẽ dường như ít.
4.ỨC CHẾ PROTEASE
Thuốc BILN 2061 cho thấy một ức chế ngọan mục sự sao chép của virus ở trong một nghiên
cứu nhỏ, nhưng những lo lắng được ghi nhận vì độc tính đối với tim nên phải tạm dừng sự
tiến hành của nghiên cứu này. Ức chế men protease VX- 950 thì đang ở những thử nghiệm
của giai đọan 2 ở Châu Âu. Chưa có kết quả được biết đến.
Những ức chế men Protease được thực hiện trong những hệ thống nuôi cấy tế bào thì có
những tác dụng có lợi khác, vì vậy điều quan trọng của chúng có thể không chỉ duy nhất ở
họat tính ức chế protease. Những ức chế polymerase thì cũng ở trong đường ống này. Một
phương pháp khác hướng tới đích là những con đường cytokine trong tế bào. Nếu viêm gan
virus C ức chế sự đáp ứng chống virus bẩm sinh, thì có lẽ phương pháp này có thể kích
thích bằng những con đường khác.
Tất cả những nghiên cứu trên phải chọn những nhóm bệnh nhân không đáp ứng bởi vì đó là
dân số bệnh nhân mà có sẵn sàng cho những thử nghiệm điều trị tương lai. Tuy nhiên, đối
tượng là những người không đáp ứng là một bất tiện nhất định vì những bệnh nhân này là
khó điều trị nhất. Dựa vào những tỉ lệ đáp ứng điều trị cao có liên quan được quan sát hiện
nay với việc dung peginterferon và ribavirin và ít những tác dụng phụ nặng đối với việc dùng
chúng trong hầu hết các bệnh nhận được chẩn đóan mới, những người tự nguyện điều trị
interferon thì không có khả năng cho những chương trình thử nghiệm hiện nay.
Một số thuốc đang nghiên cứu:
-Telaprevir: thuốc đang thủ nghiệm phase III, rất hiệu quả khi kết hợp Peg-IFN + Ribavirin
điều trị viêm gan C genotype 1
-Boceprevir: thuốc đang thủ nghiệm phase II, rất hiệu quả khi kết hợp Peg-IFN + Ribavirin
điều trị viêm gan C genotype 1
-TMC435350: thuốc đang thủ nghiệm phase II , có thể dùng đơn độc hay kết hợp Peg-
IFN+Ribavirin làm giảm virus đáng kể trong điều trị viêm gan C genotype 1
6. ỨC CHẾ POLYMERASE
-R1626: thuốc đang thủ nghiệm phase II , có thể dùng đơn độc hay kết hợp Peg-
IFN+Ribavirin làm giảm virus đáng kể trong điều trị viêm gan C genotype 1
-R7128:
-VCH-759, GS-9190
7.TƯƠNG LAI
Việc hiểu biết những họat động bên trong phức tạp của HCV đối với ký chủ và với những
phương thức điều trị hiện nay là một lĩnh vực đang tiến triển. Một mặt của sự đổi mới đang
hiện ra, đó là việc sử dụng những thay đổi dựa trên những protocol tiêu chuẩn hiện nay của
peginterferon và ribavirin. Việc điều trị lâu dài ở những bệnh nhân được lựa chọn và/ hay
việc dùng liều cao hơn interferon (hay ribavirin ở một vài trường hợp) trong những trường
hợp đặc biệt như xơ gan có một vài cơ hội cải thiện xoay quanh những thuận lợi của những
chế độ điều trị thành công của chúng tôi hiện nay. Một sự hiểu biết nhiều hơn về sự quan
trọng của việc đáp ứng virus giai đọan sớm và giai đọan thứ hai của interferon có thể thuận
lợi cho công cụ của tương lai về chế độ điều trị nhằm đạt được nhu cầu cơ bản của mỗi
bệnh nhân. Sự tuân thủ điều trị vẫn thành phần sống còn của điều trị, và bất cứ điều gì làm
gia tăng việc sử dụng đầy đủ liều điều trị một cách hệ thống, tránh những tác dụng phụ xấu
thì được khuyến khích.
Những chế độ điều trị duy trì thể hiện một giải pháp có thể đối với vấn đề những người
không đáp ứng, nhưng bằng chứng thuyết phục rằng giá trị của những chế độ điều trị này và
những tác dụng phụ cảnh báo việc sử dụng vẫn còn được xem xét. Hiện tại tôi không sử
dụng một kế họach điều trị duy trì cho những bệnh nhân của mình, và tôi chờ mong những
phát hiện của thử nghiệm HALT-C.
Hầu hết những thuốc mới hiện nay đang ở tình trạng đánh giá sẽ cho thấy như là sự hỗ trợ
đối với việc phối hợp interferon/ ribavirin, ít nhất tại thời điểm ban đầu. Tuy nhiên, vẫn cần
những thuốc cho những bệnh nhân không thể dùng interferon hay ribavirin ở bất kỳ một
hòan cảnh nào- đó là những người với khả năng thất bại, những bệnh nhân đã bị nổi phát
ban bởi ribavirin, và những người người bị giảm tế bào máu nặng. Nhiều người trong những
bệnh nhân này có thể là những ứng cử viên tuyệt vời cho một hình thức điều trị khác nếu nó
có khả thi, thậm chí nếu nó chỉ cho phép ứng chế số lượng virus và cải thiện về mô học. Để
ức chế protease và polymerase hiệu quả sẽ cần phải chứng minh rằng việc ức chế sự sao
chép của bản thân virus (như đối với viêm gan virus B) là điều kiện tốt và điều đó có thể
được duy trì mà không có sự tái phát của virus bởi tránh được sự đột biến của virus nhanh
chóng. Những phương pháp khác bao gồm những phương pháp mà đích là cytokine bên
trong tế bào.
Tóm tắt- Những ảnh hưởng đối với thực tế lâm sàng
Cơ hội tốt nhất để điều trị viêm gan virus C là lần đầu tiên bạn điều trị nó.
Những khó khăn có thể thấy trước trong điều trị như sự tuân thủ điều trị- Hãy hiểu bệnh nhân
của bạn!
Hãy nghĩ về giá trị có thể có của RNA HCV tại những thời điểm sớm.
Hãy dùng việc tái điều trị tiết kiệm, bởi vì hầu hết tất cả những trở ngại đối với điều trị sẽ vẫn có
khả năng sẽ tồn tại.
Điều trị lâu dài ở những bệnh nhân đã được lựa chọn hay việc dùng những liều cao hơn đối
với interferon (hay ribavirin ở một số trường hợp) ở những hòan cảnh đặc biệt có thể cải
thiện việc đáp ứng đối với điều trị.
Giới hạn của điều trị duy trì đối với chỉ một vài bệnh nhân, bởi vì hiệu quả chưa được xác định
chắc chắn.
Hãy chuyển những bệnh nhân không đáp ứng đến những trung tâm nghiên cứu cho những thử
nghiệm lâm sàng những phương thức mới.
KIỂM SÓAT NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ KHI DÙNG PEGINTERFERON ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN TÍNH
Sự phối hợp điều trị Iterferon Pegylated với ribavirin dẫn đến đáp ứng virus bền vững
(SVR) trên 50% bệnh nhân bị HCV. Mặc dù hiệu quả của điều trị như thế nhưng thỉnh
thỏang có sự kèm theo của những ảnh hưởng tâm thần kinh, huyết học và những tác dụng
phụ khác mà có thể dẫn đến việc hiệu quả điều trị bị giảm sút, sự an tòan bị ảnh hưởng và
chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân viêm gan virus C bị giảm. Sự hiểu biết về
những ảnh hưởng phụ có khả năng xảy ra này có thể ngăn cản được những hậu quả xấu
cho bệnh nhân.
Việc tuân thủ tuyệt đối điều trị, việc giảm những tác dụng phụ, và việc tránh không tiếp tục
điều trị hay giảm liều là những thành phần then chốt cho việc điều trị thành công của viêm
gan virus C. Theo đó, những kế họach tích cực và mới trong việc kiểm sóat sự suy kiệt, mệt
mỏi, thiếu máu và những triệu chứng bất lợi khác đã điều tra và có thể trình bày một
phương thức quan trọng để giảm thiểu những kết quả không mong muốn của những tác
dụng ngòai ý muốn của việc phối hợp điều trị peg interferon và ribavirin.
I/NHỮNG KẾ HỌACH CHO VIỆC GIẢM NHỮNG TÁC DỤNG NGÒAI Ý MUỐN LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ: GIẢM THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ.
Một trong những cách thức then chốt để giảm những tác dụng ngòai ý muốn liên quan đến
điều trị là việc giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân. Cũng như việc điều trị kéo dài ở những
bệnh nhân có đáp ứng chậm có thể đem lại sự thành công điều trị cao hơn, một bằng
chứng cho thấy rằng việc giảm quá trình điều trị ở những bệnh nhân là những người có đáp
ứng nhanh có thể giảm những tác dụng phụ có ý nghĩa. Thêm vaò đấy, những dữ liệu cho
thấy rằng những kế họach điều trị được xác định chính xác và tốt nhất là tùy từng đối tượng
bệnh nhân.
Hai nghiên cứu gần đây đề nghị việc sử dụng quá trình điều trị ngắn hơn cho những bệnh
nhân đáp ứng điều trị nhanh – sau 4 tuần từ khi bắt đầu điều trị. Mangia và các cộng sự đã
so sánh việc điều trị 12 tuần với 24 tuần với peginterferon và ribavirin ở những bệnh nhân
HCV genotype 2 hay 3, những người đã đáp ứng trong 4 tuần của điều trị ban đầu. Họ thấy
rằng tỉ lệ SVR giữa những người đáp ứng nhanh này là 77% tương tự như những bệnh
nhân được nhận 24 tuần điều trị sau khi kiểm tra HCV – dương tính ở tuần thứ 4. Về những
chú thích, họ cho thấy rằng những bệnh nhân nhận quá trình điều trị trong 12 tuần thì có vẻ
ít phải báo cáo về những sự việc bất lợi hay việc bỏ điều trị sớm.
Trong một nghiên cứu tương tự ở những bệnh nhân genotype 1 với số lượng virus thấp
(dưới 600,000 IU/ml), những cá thể âm tính với HCV ở tuần 4 (47%) được nhận một đợt
điều trị phối hợp ribavirin với peg interferon trong 24 tuần. Những cá thể mà virus – dương
tính ở tuần 4 được tiếp tục điều trị suốt 48 tuần. Trong nhóm người đáp ứng sớm, tỉ lệ SVR
là 89%, tương tự như với những bệnh nhân nhận được quá trình điều trị đầy đủ 48 tuần. Lại
một lần nữa, quá trình điều trị ngắn hơn liên quan đến tỉ lệ thấp hơn của việc không tiếp tục
điều trị bởi những vấn đề bất lợi. Trong việc đánh giá những dữ liệu đã được thu thập, một
sự gia tăng đã trở nên rõ rang rằng quá trình điều trị nên được lựa chọn dựa vào từng bệnh
nhân và sự ảnh hưởng lớn bởi sự đáp ứng sớm virus đối với quá trình đìêu trị.
II/NHỮNG TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN KINH LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ
1.Trầm cảm
Viêm gan virus C và bệnh tâm thần đi song hành. Rất rõ ràng, bệnh tâm thần có liên quan
đến những thói quen có nguy cơ cao, như dùng thuốc tiêm, là lý do thường dẫn đến việc
nhiễm viêm gan virus C. Vì vậy viêm gan virus C có liên quan đến những tỉ lệ cao hơn của
việc trầm cảm, sự rối lọan lưỡng cực, và những bệnh tâm thần khác. Vì vậy, trước đây việc
điều trị được giới thiệu đối cả với những bệnh nhân này, rất nhiều điều đã ảnh hưởng bởi
bệnh tâm thần, sự giới hạn cơ hội của họ được chăm sóc và sự phục tùng điều trị của họ và
tỉ lệ SVR. Tuy nhiên, nếu những bệnh nhân này được điều trị trong bối cảnh thích hợp thì
học có thể được làm sạch virus một cách thành công.
Thêm vào đó, những triệu chứng về thần kinh nhận thức thì thường được báo cáo ở những
bệnh nhân dùng interferon, bao gồm: mệt mỏi (ở 80% bệnh nhân), trầm cảm (60%), cảm
giác đau gia tăng (55%), sự căng thẳng hay dễ bị kích thích (50%), những khó chịu đường
tiêu hóa dạ dày ruột (50%), sự lo lắng (45%), giấc ngủ bất thường (40%), và sự trì trệ vận
động tinh thần (40%). Mặc dù sự gia tăng rõ ràng những triệu chứng này, cơ chế sinh học
đằng sau những hành vi này vẫn còn chưa rõ ràng. Những nghiên cứu hình ảnh chức năng
cho rằng interferon có thể khởi động sự gia tăng chuyển hóa trong thùy trước trán của não,
một vùng họat hóa trong việc đáp ứng với sự kích thích về cảm xúc. Việc đáp ứng liên quan
đến interferon đã gây ra một sự giảm khả năng đáp ứng những kích thích này.
Interferon có một ảnh hưởng trực tiếp lên chức năng của não, điều này có thể liên quan đến
những con đường của serotonin. Tuy nhiên, đến ngày nay, không một thử nghiệm có kiểm
sóat, ngẫu nhiên, và lớn nào kiểm tra thành công sự ức chế hấp thu lại có chọn lọc của
serotonin (SSRIs) trong việc trầm cảm có liên quan đến điều trị interferon ở HCV đã được
quản lý. Musselman và các cộng sự đã đánh giá việc dung paroxetin phòng ngừa ở 40 bệnh
nhân được điều trị interferon vì melanoma ác tính. Tỉ lệ trầm cảm trầm trọng đã được giảm
xuống giữa những bệnh nhân dung SSRIs, điều này liên quan đến một tỉ lệ thấp hơn của
việc điều trị cai nghiện bởi việc trầm cảm nặng nề. Đấy là chứng minh rõ ràng cho lý do cơ
bản của việc dùng những chất này như việc phòng ngừa chống lại sự trầm cảm, như cũng
có thể dung như một hình thức chống lại đối với những trường hợp trầm cảm mới giữa
những bệnh nhân dùng interferon.
Gần đây, Raison đã nêu bật sự quan trọng của việc điều trị trầm cảm trong việc đạt được
thành công trong việc điều trị HCV.] Sự gia tăng việc trầm cảm liên quan đến interferon thì
liên quan đến việc giảm ở đáp ứng HCV ở tuần 24, như đề cập ở bảng 1. Trên thực tế, điểm
tự đánh giá trầm cảm là một ước đóan mạnh cho việc thất bại điều trị HCV. Việc điều khiển
và ngăn ngừa trầm cảm ở những bệnh nhân trong điều trị là quyết định.
Trong cùng một thời điểm, có bằng chứng cho thấy rằng những cá thể với những bệnh tâm
thần có từ trước có thể được điều trị một cách hiệu quả đối với HCV. Ví dụ, một nghiên cứu
đã được thực hiện thành công với những nhóm bệnh nhân khác nhau được điều trị ở một
thiết kế đã kỷ cương với sự tiếp cận của những nhà tâm thần học, những chuyên gia cai
nghiện và những chuyên gia điều trị khác nhau.Trong một điều kiện như vậy, những cá thể
với những rối lọan tâm thần, những người sử dụng thuốc tiêm chích, và những bệnh nhân
theo dõi tất cả đều đạt được tỉ lệ SVR tương tự nhau. Nghiên cứu này cũng cho thấy rằng
những người nghiện thuốc từ trước thì có khả năng hơn để tiếp tục với interferon và ribavirin
nếu điều trị với methadone.
2.Những rối lọan giới tính của nam giới
Sự trầm cảm của bệnh nhân được điều trị HCV có thể liên quan đến một ảnh hưởng tâm
thần kinh khác, rối lọan tình dục ở nam. Để nghiên cứu có sự liên quan trực tiếp hay không,
hay với sự thay đổi testosterone và những hormone androgen khác, Kraus và các cộng sự
đã thực hiện ở 34 người đàn ông được điều trị với interferon và ribavirin. Kết quả của họ
chứng minh rằng có một sự liên hệ giữa hai vấn đề này, như là khi mức độ trầm cảm gia
tăng thì cảm giác tình dục bị giảm và mức androgen giảm xuống. Một trong những thong
điệp quan trong của nghiên cứu này là việc điều trị trầm cảm có thể giải quyết những tác
dụng ngòai ý muốn về tâm thần kinh khác. Tuy nhiên, việc điều trị với SSRIs có thể liên quan
với việc giảm khả năng tình dục, điều mà có thể làm gia tăng mức độ trầm trọng của vấn đề
này. Việc thay đổi những chất khác, như bupropion, có thể là những khả năng tốt hơn cho
những cá thể này.
3.Sự mệt mỏi
Như đề cập mới đây, sự mệt mỏi là một báo cáo thông thường nhất về tác dụng phụ ở
những bệnh nhân nhận điều trị HCV; xấp xỉ khỏang 80% các bệnh nhân than phiền về một
sự thiếu năng lượng trong khi điều trị.
Bảng 1. Những Liên quan giữa Trầm cảm và Việc làm sạch virus HCV
Gia tăng điểm trầm cảm SDS HCV âm tính tại tuần 24, %
< 10 69
10 – 19 59
≥ 20 34
Thất bại điều trị được ước đóan dựa vào Tỉ lệ Odds được hiệu chỉnh
(95% CI; giá trị P)
HCV genotype 1 3.9 (1.2 – 12.1; P= .05)
≥ 20 – điểm gia tăng ở điểm SDS 3.6 (1.3 – 9.5; P= .01)
CI: khỏang tin cậy; SDS: thang điểm trầm cảm tự đánh giá của Zung
Điều quan trọng là phải loại bỏ những nguyên nhân gây mệt không phải do thuốc điều trị,
như thiếu máu hay suy giáp, khi đánh giá những cá thể này. Tuy nhiên, điều này thường
không thể xác định như một vấn đề y tế mà thường là một biến chứng tâm thần kinh của
điều trị interferon. Modafinil, đã được chứng minh bởi FDA (the United States Food và Drug
Administration) như một cách điều trị chứng ngủ gục, được nghiên cứu gần đây như là
phương pháp phòng ngừa chống lại sự mệt mỏi ở những bệnh nhân điều trị ban đầu
interferon – beta do chứng đa xơ cứng. Modafinil thì liên quan đến việc giảm sự mệt mỏi và
giảm việc ngủ ngày ở trong dân số này. Khi những chất tương tự được dùng thường xuyên
ở những bệnh nhân HCV, một một thử nghiệm phân tầng lớn nào đánh giá hiệu quả của
chúng trong những bệnh nhân ở nhóm bệnh này được thực hiện.
Sự tập luyện là một phương pháp hỗ trợ không dùng thuốc, được công nhận tốt để làm giảm
mệt mỏi ở những nhóm lâm sàng khác nhau, bao gồm cả những bệnh nhân ung thư. Một
bằng chứng chính yếu rõ ràng cho thấy rằng bệnh tật, điều trị, và sự trầm cảm tất cả có thể
khởi đầu là một sự thiếu năng lượng. Điều đó dẫn tới thói quen ít họat động hơn, và một
quan hệ lập lại ở những nơi sự mệt mỏi trở nên ngày càng tồi tệ hơn. Việc tập luyện một
mức độ trung bình có thể được giới thiệu tại bất kỳ một thời điểm nào để giúp phá vỡ sự lập
lại đấy. Những nghiên cứu gần đây ở những bệnh nhân HCV cho thấy rằng việc tập luyện ở
mức độ trung bình, được bắt đầu trước và được tiếp tục suốt trong quá trình điều trị, có thể
giảm được những báo cáo về sự mệt mỏi ở những bệnh nhân HCV được nhân điều trị peg
interferon phối hợp với ribavirin. Trong ghi chép, 20 phút đi bộ với bước đi trung bình trong 3
tuần trước và suốt quá trình điều trị là đủ để giảm sự mệt mỏi.
III/CHỨNG THIẾU MÁU
Sự giảm tế bào máu, sự thiếu máu riêng biệt (hemoglobin < 10 g/dl) thường thì liên quan
đến việc điều trị anti- HCV. Hầu hết các cá nhân điều trị phối hợp này đều cảm thấy mệt và
một sự giảm chất lượng cuộc sống như là một kết quả của việc mức độ hemoglobin bị giảm.
Khi ribavirin có liên quan đến việc thiếu máu do tán huyết, thì interferon có liên hệ với sự suy
giảm tủy xương. Cả hai điều đều có thể gây nên sự tham gia điều trị bị sụt giảm, giảm liều
ribavirin hay không tiếp tục điều trị, và những tác dụng phụ bị gia tăng – tất cả những điều đó
đưa đến kết quả là tỉ lệ SVR bị thấp đi.
Trong ghi chú, những sụt giảm hemoglobin ở những bệnh nhân dùng ribavirin có thể quan
trọng. Xấp xỉ 10% đàn ông và 7% phụ nữ có một sự sụt giảm khỏi vạch giới hạn 5 g/dl hay
nhiều hơn mức hemoglobin khi đang dùng ribavirin. Trong 4 tuần đầu tiên của điều trị, gần
20% đàn ông đã mất 4 g/dl hemoglobin. Điều này lần lượt có một ảnh hưởng có ý nghĩa đối
với khả năng mang oxygen của máu.
1.Kiểm sóat sự thiếu máu với Epoetin alfa
Epoetin alfa thường được dùng để điều trị thiếu máu ở những bệnh nhân dùng interferon và
ribavirin. Afdhal và các cộng sự đã đánh giá ở 185 bệnh nhân dùng interferon và ribavirin
được ngẫu nhiên nhận epoetin alfa hay placebo sau khi mức hemoglobin bị sụp giảm dưới
12 g/dl. Sau 8 tuần, những bệnh nhân dùng placebo những người đã được yêu cầu giảm
liều ribavirin, hay những người tiếp tục trải qua mức hemoglobin thấp, được bắt đầu dùng
epoetin alfa. Sự ghi nhận chủ yếu đầu tiên chỉ ra rằng việc điều trị với epoetin alfa đã đưa
đến duy trì được liều ribavirin (P < .0001 so với nhóm dùng placebo). Điều này được coi như
có ý nghĩa thống kê là sự duy trì liều ribavirin có liên quan đến những tỉ lệ SVR cao hơn.
Có lẽ quan trọng hơn, người ta đã tìm thấy rằng sự giảm việc thiếu máu với epoetin alfa dẫn
đến sự cải thiện chất lượng cuộc sống (bảng 2).
Để hiểu rõ hơn là những bệnh nhân nào thì sẽ có những thuận lợi trong chất lượng cuộc
sống từ việc điều trị epoetin alfa, Pckros và các cộng sự đã đánh giá sự liên hệ giữa sự thay
đổi hemoglobin và những cải thiện trong chất lượng cuộc sống, như đã được quan sát trong
bảng 3. Nó là bằng chứng là sự giảm hemoglobin hay sự thay đổi rất nhỏ thì chất lượng
cuộc sống sẽ không được cải thiện đúng hay không? Ngược lại, nếu hemoglobin tăng
khỏang hơn 2 g/dl, thì sự cải thiện trong họat động, sức sống (năng lượng: energy), và toàn
bộ chất lượng cuộc sống sẽ có ý nghĩa thống kê. Xấp xỉ 57% những bệnh nhân dùng epoetin
alfa sẽ có sự gia tăng ít nhất 2 g/dl hemoglobin, thì sẽ có khả năng khiến chất lượng cuộc
sống được cải thiện. Điều này thì đối nghịch với 5% những bệnh nhân dùng placebo, những
người sẽ có một sự gia tăng ít nhất 2 g/dl hemoglobin.
Bảng 2. Ảnh hưởng của việc điều trị Epoetin Alfa đối với chất lượng cuộc sống.
Thước đo chất lượng cuộc sống Những thay đổi trong thang điểm từ vạch giới hạn
Epoetin alfa
(n= 93)
Placebo
(n= 92)
Giá trị P
Chức năng cơ thể 9.7 4.3 < .005
Vai trò của cơ thể 10.0 0.7 < .001
Sự đau đớn cơ thể 8.4 4.2 0.33
Sức khỏe nói chung 2.7 1.1 NS
Sinh khí 15.2 4.1 < .001
Chức năng xã hội 12.0 2.6 < .001
Vai trò cảm xúc 6.2 -3.3 < .001
Sức khỏe tinh thần 5.6 0.1 .007
NS, không có ý nghĩa
Bảng 3. những quan hệ giữa những mức hemoglobin và chất lượng cuộc sống
Thay đổi chính trong thang điểm chất lượng cuộc
sống
Thay đổi hemoglobin từ vạch giới hạn
Hemoglobin
giảm
Hemoglobin
tăng < 2
Hemoglobin
tăng > 2
g/dl g/dl
Phạm vi họat động -0.5 6.1 17.1
Phạm vi năng lượng 1.5 9.9 22.3
Chất lượng cuộc sống tòan bộ 1.5 6.1 18.1
Tại sao một vài bệnh nhân khi dùng epoetin alfa lại thất bại điều trị? Không theo đuổi
điều trị có thể được xem như là nguyên nhân của một số bệnh nhân, như việc thiếu sắt xảy
ra hay những nguyên nhân khác của thiếu máu cũng có thể là lý do. Vì vậy, việc kiểm tra sâu
hơn được yêu cầu ở những cá thể không đáp ứng từ ban đầu đối với epoetin alfa.
2.Epoetin Alfa và Sự ngừng phát triển chỉ dòng hồng cầu
Gần đây, khả năng về việc ngừng phát triển chỉ tế bào hồng cầu ở những bệnh nhân đang
dùng epoetin alfa đã được báo cáo. Điều này đã được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 2002 ở
tờ báo thuốc New England. Bài báo này đã xác định 13 trường hợp đã ngừng phát triển tế
bào hồng cầu khi đang dùng epoetin alfa vì việc thiếu máu có liên quan đến suy thận mạn.
Việc kiểm tra cho thấy sự ngừng phát triển là do sự phát triển của những kháng thể kháng
erythropoietin. Ngay khi đó, Gershon và các cộng sự của FDA đã báo cáo 82 trường hợp bị
ngừng phát triểnchỉ dòng tế bào hồng cầu với epoetin được dùng ở những bệnh nhân bị
bệnh thận từ tháng 7/ 1997 đến tháng 12/ 2001; 78 trường hợp trong số đó có liên quan đến
đến công thức thuốc của người châu âu, Eprex, và 4 trường hợp khác liên quan đến
Epogen, đã được phân phối trong nước Mỹ.
Một trường hợp bị ngừng phát triển tế bào hồng cầu đã được báo cáo ở một bệnh nhân
đang dùng epoetin alfa trong khi đang dùng ribavirin phối hợp với peg interferon vì HCV.
Trường hợp này đang ở đợt thứ ba của anh ấy trong việc điều trị interferon và ở đợt thứ hai
của anh ta trong việc dùng epoetin alfa dự phòng khi anh ta xảy ra việc thiếu máu trầm trọng
này. Nghiên cứu kỹ lượng đã cho thấy kháng thể kháng epoetin ở trường hợp này thì
chuyên biệt đối với công thức thuốc mà anh ta đang dùng.
Tuy nhiên, nên chú ý rằng nguy cơ phát triển việc ngừng hình thành tế bào hồng cầu thì rất
hiếm. Để đưa điều này vào trong bày, hơn 3 triệu bệnh nhân đã trải qua việc điều trị với
epoetin alfa ở Mỹ. Tuy nhiên, nó có thể xảy ra và nên thận trọng khi theo dõi những bệnh
nhân đáp ứng với epoetin alfa.
3.Giảm việc thiếu máu: ngưỡng thận của Ribavirin
Một trong những phương pháp quan trọng nhất để giảm việc thiếu máu ở những bệnh nhân
HCV là theo liều ribavirin của chức năng thận. Bởi vì ribavirin được đào thải bởi thận, liều
dựa vào độ thanh thải creatinin ước đóan có thể tránh được tốt nhất việc ngộ độc ribavirin.
Hai nghiên cứu có sự đồng ý rõ ràng về liều ribavirin tốt nhất được dùng. Dùng công thức
của Cockcroft- Gault được tính sự thanh thải creatinin ước đóan, cả hai nghiên cứu cho thấy
rằng với độ thanh thải đã bị giảm, những liều ribavirin thấp hơn đem lại những mức huyết
thanh thích hợp, thường xấp xỉ 14 µmol/L (bảng 4). Một trong những chú ý, việc độ thanh
thải creatinin đã giảm thì kéo dài lâu hơn đối với những bệnh nhân có bệnh thận mà bao
gồm cả những vấn đề dân số đặc biệt khác, như những người lớn tuổi. Vì vậy, một sự tính
tóan nhanh độ thanh thải creatinin tại thời điểm dùng ribavirin đầu tiên có thể ngăn ngừa
được liều không thích hợp và lần lượt là những biến chứng.
IV/GIẢM BẠCH CẦU TRUNG TÍNH
Một vấn đề giảm tế bào máu khác mà có thể được quan tâm ở những bệnh nhân đang dùng
interferon phối hợp với ribavirin là việc giảm số lượng tế bào bạch cầu ngọai biên (WBC:
white blood cell). Trong những thử nghiệm peg interferon phối hợp với ribavirin, 4.7% những
bệnh nhân điều trị với peg interferon đã có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tuyệt đối
(ANC: absolute neutrophil count) dưới 500 tế bào/ mm3, so với chỉ 1.1% những bệnh nhân
được nhận interferon chuẩn. Khỏang 45% những bệnh nhân dùng peg interferon có số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính hạ vào giữa 500 và 1000 tế bào/ mm3.
Trong những thử nghiệm ngẫu nhiên với cũng công thức peg interferon, 18% đến 20%
những bệnh nhân đã giảm liều peg interferon do giảm bạch cầu trung tính; tuy nhiên, ít hơn
1% không tiếp tục điều trị bởi vì biến chứng này. Những nhiễm trùng nguy hiểm đã được ghi
nhận ở từ 2% đến 4% những bệnh nhân dùng peg interferon. Tuy nhiên, những nghiên cứu
bởi FDA cho thấy ANC trước đó thì không có sự quan hệ đối với đợt nhiễm trùng sau đó.
Đưa ra những ghi nhận này, có thể là cách tốt nhất để cân nhắc phương pháp thích hợp khi
tiếp cận với giảm bạch cầu trung tính ở những bệnh nhân HCV. Các bệnh nhân được theo
dõi nếu họ có một ANC trong khỏang 500 và 750 tế bào/ mm3. Những người này với một
ANC dưới 500 tế bào/ mm3 thì nên chấp nhận giảm liều. Trong một cách khác, một vài
nghiên cứu cho rằng việc giảm liều trong 12 tuần đầu tiên của điều trị có thể giảm việc đáp
ứng sớm, và khả năng đối với SVR. Vì thế, yếu tố hỗ trợ sự phát triển đã được dùng để gia
tăng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ở một vài bệnh nhân HCV được điều trị
interferon. Filgrastim đã cho thấy là an tòan và hiệu quả trong việc tăng nhanh hơn sự phục
hồi số lượng tế bào đa nhân trung tính giữa những bệnh nhân ung thư được nhận một sự
thay đổi khác nhau các công thức điều trị hóa chất. Tuy nhiên, filgrastim chưa được chấp
nhận cho điều trị ở những cá nhân bị nhiễm HCV đang dùng peg interferon, và không có dữ
liệu cho thấy sự hiệu quả của peg filgrastim tồn tại.
Bảng 4. Liều ribavirin phụ thuộc thận
Liều đề nghị, mg/ngày Độ thanh thải creatinin (ml/phút)
120 100 80 60 40 20
Kamar 1140 970 800 630 460
Bruchfeld 1400 1200 1000 800 600 400
V/GIẢM TIỂU CẦU
Trong theo dõi những thử nghiệm điều trị HCV được đăng ký đã biên sọan bởi FDA, không
một trường hợp nào giảm tiểu cầu độ 4 được báo cáo bởi việc dùng interferon phối hợp với
ribavirin, điều trị đơn trị với peg interferon, hay peg interferon phối hợp với ribavirin (bảng 5).
Tuy nhiên, trong thực tế mỗi ngày chúng ta có thể thấy một vài bệnh nhân với số lượng tiểu
cầu rất thấp. ở những bệnh nhân trong khỏang 25,000 đến 50,000/ mm3 thì có thể tốt nhất
là phải theo dõi hay giảm liều xuống còn 50%. Ở những bệnh nhân với số lượng dưới
25,000/ mm3 thì có thể là thời điểm nên cân nhắc không tiếp tục điều trị.
Interleukin- 11 là phương thức cho điều trị giảm tiểu cầu trong khoa ung thư. Chỉ có một báo
cáo về việc dùng thành công việc này trong một bệnh nhân bị nhiễm HCV đã được công bố
để xác định. Không đáng chú ý, có những tác dụng phụ có ý nghĩa của thuốc này liên quan
đến sự giữ nước, bao gồm thiếu máu , phù, và lọan nhịp nhĩ. Bởi vì tỉ lệ giảm tiểu cầu trầm
trọng thì không thường xuyên, có rất ít cần phải điều trị bằng thuốc trong hầu hết các trường
hợp lâm sàng.
Bảng 5. Tỉ lệ giảm tiểu cầu ở những bệnh nhân điều trị HCV
Công thức điều trị Tỉ lệ giảm tiểu cầu, %
Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Peg interferon 48 29 16 6 0
Peg ineterferon + Ribavirin 67 17 10 4 0
Interferon + Ribavirin 88 8 4 2 0
VI/NHỮNG TÁC DỤNG NGÒAI Ý MUỐN KHÁC LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ
1.Bệnh hệ lưới (Retinopathy)
Mặc dù hiếm, việc điều trị peg interferon có thể liên quan đến hệ thống lưới tiềm lâm sàng.
Vấn đề này của bệnh hệ thống lưới, có liên quan với những báo cáo là đốm xuất huyết hay
sự xuất huyết, đã được báo cáo ở từ 15% đến 80% các trường hợp. Nghiên cứu trong rằng
cao huyết áp và bệnh đái tháo đường gia tăng nguy cơ, bởi vì có thể điều trị đồng thời với
paroxetine. Không có liên hệ rõ ràng giữa liều hay thời gian dùng peg interferon với tỉ lệ bệnh
được xác nhận.
Bệnh hệ thống lưới liên quan đến Peg interferon thì bình thường là tiềm lâm sàng và thường
được giải quyết sau khi ngưng điều trị. Tuy nhiên, nó là một vấn đề cho những bệnh nhân
điều trị HCV. Đề nghị phải sàn lọc trước các bệnh nhân ở nhóm nguy cơ cao, như những
người có bệnh tiểu đường hay huyết áp đã có tăng, để có được một giới hạn cho việc kiểm
sóat sau này. Sự cần thiết cho việc sàng lọc thường quy và theo dõi tiếp tục ở những bệnh
nhân không có yếu tố nguy cơ cao thì còn tranh cãi.
2.SARCOIDOSIS
Một biến chứng có khả năng cuối cùng trong việc điều trị HCV là sarcoidosis, một bệnh tự
miễn với những u hạt không hóa bã đậu ở đa cơ quan. Bệnh này xảy ra ở khỏang 10 đến 20
trong mỗi 100,000 người ở Mỹ, và người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao hơn gấp 10 lần so với
người Mỹ da trắng. Một nhóm trường hợp gần đây được theo dõi bởi Ramos- Casals và các
cộng sự ở 50 trường hợp sarcoidosis được báo cáo sau khi lần đầu tiên dùng interferon phối
hợp với ribavirin. Hầu hết các trường hợp (66%) xảy ra trong 6 tháng đầu tiên và có một
biểu hiện ở phổi. Cơ chế giả thuyết là một đáp ứng lọai 1 bởi những tế bào T- giúp đỡ (Th1)
đã phản ứng quá mức do việc dùng interferon và ribavirin. Những bệnh nhân đã được biết bị
sarcoidosis nên được điều trị với sự cẩn trọng hết mức, và sarcoidosis bộc phát thì nên cân
nhắc một sự phát triển độc lập những tác dụng phụ tại phổi trầm trọng mà không đáp ứng
đối với những phương pháp điều trị bình thường.
VII/TÓM TẮT – NHỮNG ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI THỰC TẾ LÂM SÀNG
1. Việc điều trị HCV đã có những cải thiện ngọan mục với việc điều trị peg interferon/ ribavirin.
2. Quá trình điều trị peg interferon/ ribavirin được xác định tốt nhất bởi động lực học virus của
từng cá thể.
3. Hiệu quả của điều trị interferon/ ribavirin bị ảnh hưởng bởi sự xuất hiện của những triệu
chứng tâm thần kinh, bao gồm trầm cảm, mệt mỏi, và những rối lọan tình dục nam giới.
4. Sự mệt mỏi và trầm cảm có thể làm giảm chất lượng cuộc sống và có thể gây nên việc
không tiếp tục tham gia điều trị và việc bỏ điều trị sớm.
5. Những triệu chứng tâm thần kinh có thể được kiểm sóat ở nhiều bệnh nhân nhờ thuốc và
những họat động thể dục.
6. Hiệu quả và sự an tòan của việc điều trị interferon/ ribavirin thì thỉnh thỏang bị giới hạn bởi
sự xuất hiện của những biến chứng huyết học có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân, bao
gồm giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu, và thiếu máu.
7. Giảm tế bào máu là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của việc phải giảm liều
peg interferon và/ hay ribavirin, điều có thể làm giới hạn hiệu quả của việc điều trị.
8. Những nghiên cứu chỉ ra rằng epoetin alfa có thể giúp giải quyết việc thiếu máu bằng cách
gia tăng mức hemoglobin, cho phép sự tiếp tục liều ribavirin, và cải thiện chất lượng cuộc
sống bệnh nhân.
9. Những dữ liệu được cung cấp về việc dùng các yếu tố hỗ trợ phát triển được lấy từ các dữ
liệu lâm sàng của khoa ung thư, và nghiên cứu xa hơn nữa là cần thiết để xác định vai trò
của những chất này trong việc điều trị chứng giảm tế bào máu liên quan đến điều trị HCV.
10.Nghiên cứu thêm là cần thiết để đánh giá ảnh hưởng của epoetin alfa trên hiệu quả virus học
của việc nhiễm HCV.
VIÊM GAN SIÊU VI C CẤP TÍNH
Nhiễm HCV cấp có thể biểu hiện một hình ảnh lâm sang thay đổi, từ nhiễm không
triệu chứng đến viêm gan vàng da điển hình, dù vậy viêm gan virus C nặng thì rất hiếm. Có
thể đa số bệnh nhân không có triệu chứng. Vì vậy, để nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh viêm gan
virus C cấp thì rất khó, và tỉ lệ mắc viêm gan virus C cấp có triệu chứng ở Mỹ đã được báo
cáo là 0,2 trường hợp trên 100.000 dân vào năm 2005 và 1 trường hợp trên 100.000 dân
vào năm 2001 ở Ý.
Một nghiên cứu tiền cứu đa trung tâm về viêm gan virus cấp ở Hàn Quốc cho thấy viêm gan
virus C cấp có triệu chứng chỉ bao gồm 2% tổng số các trường hợp viêm gan virus cấp bao
gồm từ viêm gan virus A đến virus E. Khoảng 70% các viêm gan virus thì thuộc viêm gan
virus A, và 5% là viêm gan virus B, 4 % là viêm gan virus E, và 8% là nhiễm bởi cả viêm gan
virus A và E. Những tỉ lệ anti- HCV dương tính giữa những bệnh nhân viêm gan virus cấp ở
các nước châu Á đã được báo cáo như 3,9- 9,7% ở Trung quốc (hầu hết là genotype 1b),
4,9- 11% ở Ấn Độ (genotype 3), 5,4% ở Malaysia và 10% ở Việt Nam.
I. LÂY NHIỄM SIÊU VI C
Virus viêm gan C
Viêm gan virus C thì bị lây nhiễm ban đầu do việc truyền từ máu hay trong lúc sanh từ mẹ
sang con. Mặc dù vậy máu là kho dự trữ chính, HCV RNA đã được phát hiện ở những dịch
khác của cơ thể từ những bệnh nhân đã bị nhiễm như nước bọt, máu kinh , tinh dịch, nước
tiểu, dịch não tủy và dịch báng. Mặc dù vậy khả năng tồn tại của HCV chính xác trong môi
trường không biết được, những nghiên cứu việc nhiễm của con tinh tinh cho thấy rằng HCV
ở trong huyết thanh khô vẫn có khả năng gây nhiễm tại nhiệt độ phòng trong vòng 16 giờ
hay lâu hơn.
Quá trình lây nhiễm từ mẹ sang con bao gồm máu và những sản phẩm máu bị nhiễm, những
dụng cụ bị nhiễm (ví dụ như đụng phải những thiết bị y tế bị nhiễm, những dụng cụ để xăm
mình, kim châm cứu, dao cạo râu, và những dụng cụ cắt sửa móng tay), và do tiếp xúc trong
y tế(ví dụ: kim đâm, những vết thương). Việc dùng thuốc chích là yếu tố nguy cơ thường
xuyên nhất ở nhiều nước đã phát triển làm tổn thương từ 30 đến 60%. Những quá trình y tế
hay thẩm mỹ là yếu tố nguy cơ có khả năng từ 14 đến 35% trong các trường hợp được báo
cáo. Việc lây truyền liên quan đến việc chăm sóc sức khỏe thì không thường xuyên , …
….điều đấy cho thấy rằng phương tiện cho việc lây truyền bao gồm những đường thở trong
gây mê đã bị nhiễm, việc lau chùi không thường xuyên dụng cụ nội soi , việc dùng lại không
lưu ý xy lanh và kim tiêm đã bị nhiễm, và việc nhiễm của những lọ thuốc nhiều liều như nước
muối, chất gây mê, và những chất phóng xạ dùng trong chẩn đoán. Vì vậy, những ống của
thuốc tiêm nên được dùng duy nhất cho một bệnh nhân. Khi những ống lớn hơn được dùng
cho nhiều bệnh nhân, tất cả thành phần thuốc đều phải được rút vào trong những xy lanh
riêng biệt trước khi dùng ở trong một vùng sạch được phân rõ.
Những nghiên cứu về quan hệ giới tính liên quan việc nhiễm viêm gan virus C do những sản
phẩm máu bị nhiễm đều chứng minh những tỉ lệ rất thấp việc lây nhiễm cho người vợ/ chồng
hay người bạn tình ổn định. Trong một nghiên cứu gần đây về việc lây nhiễm do quan hệ
tình dục ở giữa những cặp một vợ một chồng ở Ý cho thấy chỉ có 3 người được tìm thấy là
đã mắc HCV trong 77 cặp bị nhiễm HCV mạn tính trong suốt 10 năm quan sát. Mặc dù, nguy
cơ lây nhiễm qua quan hệ tình dục của HCV là nhỏ, nhưng việc đồng nhiễm với HIV có thể
gia tăng nguy cơ lây nhiễm HCV, đặc biệt giữa những người đàn ông có quan hệ giới tính
với những người đàn ông.
Việc nhiễm HCV thông qua những lây truyền trong quá trình sinh đẻ đã được ước tính xảy ra
trong từ 2,7 đến 8,4% những trẻ được sinh ra ở các bà mẹ bị nhiễm HCV, và một tỉ lệ cao
hơn ở những đứa trẻ được sinh ra ở các bà mẹ đồng nhiễm HIV và HCV.
Sự hiểu biết nguồn lây nhiễm HCV và giáo dục cho rộng rãi dân chúng sẽ giúp ngăn ngừa
những trường hợp mới. Những kế hoạch ngăn ngừa hiệu quả hơn và những chương trình
giám sát những quần thể dân số nguy cơ cao cũng đảm bảo điều này.
II. CHẨN ĐOÁN
Mặc dù tiêu chuẩn chẩn đoán thông thường của viêm gan virus C cấp thì không đồng bộ,
nhưng sự biểu bộ lâm sàng cấp tính của viêm gan với sự gia tăng alamine
aminotransferases (ALT) ít nhất hơn 5 lần so với giới hạn cao bình thường và huyết thanh
dương tính với HCV RNA cùng với tiền sử rõ ràng là đã được chẩn đoán là viêm gan C cấp.
Xét nghiệm anti HCV có thể dương tính hay âm tính trong suốt giai đoạn cấp tính và hầu hết
các trường hợp cho thấy việc đảo ngược huyết thanh từ âm sang dương của anti- HCV
trong giai đoạn sau này.
Theo một quan sát tiền cứu của 179 người dùng thuốc tiêm chích, virus hiện diện trong máu
thì có trước sự gia tăng men ALT và bilirubin toàn phần trong từng trường hợp là 45% và
77% bệnh nhân, và mức ALT không có tương quan gần nào với mức HCV RNA hay sự tồn
tại của virus. Tuy nhiên, không một cá thể nào có vàng da hay xuất hiện triệu chứng, …..
Busch và cộng sự đã mô tả rằng việc nhiễm HCV ở giai đoạn sớm cho thấy mức HCV RNA
dao động, mức HCV RNA rất thấp hay không phát hiện được từng đợt. Vì vậy, chất lượng
của xét nghiệm HCV RNA và việc kiểm tra nhắc lại HCV RNA là quan trọng trong việc chẩn
đoán viêm gan virus C cấp.
Theo một cách kinh điển, việc quan sát 6 tháng …. Tuy nhiên thời điểm chính xác của sự
nhiễm là khó để xác định cho hầu hết các bệnh nhân và nhiều bệnh nhân không triệu chứng,
và có những trường hợp hiếm của việc sạch hết virus muộn, hẹn bệnh nhân trong ít nhất
một năm là thích hợp để xác định việc hết virus hay sự diễn tiến đến nhiễm mạn.
Thời điểm của việc xuất hiện anti-HCV hay việc đảo ngược huyết thanh thì thay đổi lớn, từ 8
đến hơn 20 tuần. Ở một vài bệnh nhân vẫn âm tính anti- HCV trong suốt giai đoạn cấp tính
và có thể hồi phục mà không xuất hiện chất đánh dấu huyết thanh nào bất kỳ của việc đã bị
nhiễm. Những mức kháng thể tiếp tục giảm sau khi virus đã sạch, và 7- 40% những bệnh
nhân cho thấy không phát hiện được kháng thể sau khi đã sạch HCV một cách tự nhiên. Vì
vậy, không có bằng chứng về huyết thanh của việc nhiễm sau khi đã hồi phục từ viêm gan
virus C cấp.
Trong những thử nghiệm trên con tinh tinh được thực hiên liên tục việc gia tăng liều HCV,
những liều nhiễm HCV thấp như 1- 10 RNA virion gây nên những đáp ứng miễn dịch tế bào
có khả năng phát hiện được mà không phù hợp với virus trong máu được phát hiện hay sự
đảo ngược huyết thanh tồn tại. Thêm vào đó, những nghiên cứu về con người cũng đã
chứng minh rằng mức thấp biểu hiện của HCV có thể gây nên những đáp ứng của tế bào T
đặc hiệu với HCV trong khi vắng mặt của sản phẩm kháng thể hay những mức phát hiện
HCV RNA.
III.DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
Viêm gan có triệu chứng điển hình biểu hiện với sự gia tăng đột ngột mức ALT huyết thanh
tại tuần 10- 14 sau khi bị nhiễm. Việc hồi phục hoàn toàn khỏi nhiễm HCV ban đầu thì được
ước tính không vượt quá 20%. Tuy nhiên, quần thể kháng globulin miễn dịch D German cho
thấy khoảng 45% hồi phục, và một nghiên cứu cộng đồng ở Mỹ cho thấy 40% hồi
phục. Những bệnh nhân có triệu chứng có một tỉ lệ cao hơn về việc sạch virus tự nhiên
hơn những bệnh nhân không triệu chứng. Sự trầm trọng của việc nhiễm cấp, đặc biệt là biểu
hiện vàng da, hay sự gia tăng hơn của hoạt tính aminotransferase dường như ảnh hưởng
đến sự sạch virus tự nhiên bởi vì những đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ hơn. …
IV.ĐIỀU TRỊ
Điều trị trong giai đoạn cấp tính đem lại kết quả đáp ứng loại bỏ virus bền vững cao hơn
trong giai đoạn mãn tính. Những hiệu quả chống virus trực tiếp và những hiệu quả của thuốc
miễn dịch gián tiếp của việc điều trị dựa vào interferon có thể liên quan đến tỉ lệ đáp ứng
được tốt này. Sự giảm nhanh nồng độ virus có thể thúc đẩy sự điều biến miễn dịch của tế
bào T- giúp đỡ typ 2 (Th 2) đối với những đáp ứng của Th 1 và ngăn ngừa mạnh bằng cách
giảm số lượng của những chủng siêu vi C. Việc các chủng siêu vi C giảm có thể ngăn ngừa
sự biểu hiện của những đột biến HCV.
Hiện nay, phương pháp điều trị viêm gan C cấp là interferon- based. Jaeckel và cộng sự đã
báo cáo việc đáp ứng điều trị của 22 bệnh nhân người Đức bị viêm gan C cấp được điều trị
bằng interferon alpha 2b với liều 5MU mỗi ngày trong 4 tuần sau đó bằng 5MU 3 lần mỗi
tuần trong 20 tuần. Mặc dù 61% bệnh nhân bị nhiễm với genotype 1, tỉ lệ đáp ứng siêu vi
bền vững là 98%. Kết quả này chứng minh rằng việc sạch virus mạnh mẽ hơn trong giai
đoạn cấp tính hơn hẳn bất kỳ chế độ nào trong suốt giai đoạn mạn tính của nhiễm HCV.
Thậm chí trong những bệnh nhân với những khiếm khuyết kháng thể từ đầu thì tỉ lệ đáp ứng
virus bền vững cũng khoảng 50%, trong khi những bệnh nhân không nhận được điều trị thì
sự diễn tiến của bệnh gan là nhanh, đưa đến tình trạng bệnh gan giai đoạn cuối ở 24% bệnh
nhân trong 5 năm.
Gerlach và cộng sự cho thấy rằng 31 (52%) của 60 bệnh nhân bị viêm gan virus C cấp đã tự
sạch HCV RNA trong 12 tuần sau khi được chẩn đoán. Trong số đó, 60% bị nhiễm genotype
1, 85% có triệu chứng và 58% là phụ nữ. Chỉ có 26 bệnh nhân không sạch được HCV một
cách tự nhiên đã được điều trị bằng interferon-based, và một nửa số đó nhận được sự điều
trị phối hợp với ribavirin. Tỉ lệ SVR là 81% ở những bệnh nhân đã được điều trị. Đối với tất
cả thì 91% bệnh nhân được thử nghiệm đã sạch tự nhiên virus hay sạch virus nhờ điều trị.
Trong một nghiên cứu tách biệt Kamal và cộng sự đã theo những bệnh nhân trong 8 tuần
sau khi được chẩn đoán là viêm gan C cấp, và sau đó họ lựa chọn ngẫu nhiên những bệnh
nhân để nhận pegylated interferon alpha 2b, được bắt đầu ở thời điểm 8, 12 hay 20 tuần và
được điều trị trong 12 tuần. Đáp ứng virus bền vững thì cao hơn ở những cá thể với thời
gian chờ đợi ngắn hơn. Mặc dù khó để xác định thời điểm tối ưu cho việc bắt đầu điều trị,
việc đề nghị thận trọng chờ đợi hợp lý hơn là điều trị lập tức. Để tối ưu quá trình điều trị,
Kamal và cộng sự đã nghiên cứu 102 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên để nhận pegylated
interferon alpha 2b trong 8, 12 hay 24 tuần và tỉ lệ đáp ứng virus bền vững cao nhất được
quan sát ở nhóm điều trị trong 24 tuần (91,2%).
Kế hoạch ưu tiên cho việc dùng pegylated interferon thì được đề nghị bởi vì hiệu quả tốt hơn
và sự chấp thuận hơn đã được so sánh với những interferfon qui ước. Những nghiên cứu
của người châu Âu đề nghị rằng ribavirin là không cần thiết. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng của việc
điều trị interferon đơn độc thì không có báo cáo ở Mỹ như những nghiên cứu ở Châu Âu, và
một liều 800 mg hay liều phụ thuộc theo cân nặng từng cá nhân của ribavirin dùng mỗi ngày
phối hợp với pegylated interferon có thể là một quan điểm tốt. Quá trình điều trị 24 tuần thì
được đề nghị phổ biến nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1.
Mặc dù tỉ lệ đáp ứng điều trị trong giai đoạn viêm gan cấp là cao, nhưng cũng nên chú ý rằng
việc điều trị là đắt và nó những tác dụng phụ có thể xảy ra. Thêm vào đó, quá trình lâm sàng
của viêm gan virus mạn thì thường xảy ra nhiều năm .Vì vậy, việc điều trị sớm với khả năng
hiệu quả thành công điều trị cao thì nên được cân đối giữa cơ hội sạch virus một cách tự
nhiên và những tác dụng phụ có hại hay không mong muốn của việc điều trị sớm.
TÌM HIỂU SÂU HƠN VỀ VIÊM GAN C
I.SIÊU VI C LÀ GÌ ?GÂY BỆNH RA SAO?
1.SIÊU VI C :
Được phát hiện năm 1989. Virus này lan truyền qua đường máu , như viêm gan B, nhưng
hiếm khi lây qua đường tình dục . Viêm gan C thường được gọi là một “bệnh thầm lặng” vì
nhiều bệnh nhân mang virus không có triệu chứng và không cảm thấy bệnh . Hiện tại không
có thuốc chủng ngừa để bảo vệ bạn khỏi bị viêm gan C . Tuy nhiên khi đã nhiễm và bị viêm
gan C thì vẫn có cách điều trị.
2. BỆNH VIÊM GAN C:
Viêm gan C là một bệnh do virus lan truyền rộng rãi và Tổ chức Y Tế thế giới ước tính có
170 triệu người trên thế giới đang mắc bệnh. {WHO, 2000}
Virus viêm gan C có 6 kiểu chính, gọi là kiểu gien.
Kiểu gien không ảnh hưởng đến độ nặng của bệnh nhưng sẽ ảnh hưởng đến việc bạn sẽ
được điều trị như thế nào. Kiểu gien của virus được xác định bằng xét nghiệm máu trước khi
bắt đầu điều trị.
Việc xác định kiểu gien là vấn đề quan trọng vì có một số kiểu gien dễ điều trị hơn một số
kiểu gien khác. Điều này có nghĩa là việc điều trị sẽ khác nhau tùy theo kiểu gien. Các loại
kiểu gien được mô tả như sau:
_Kiểu gien 1 được tìm thấy chủ yếu ở châu Âu và Bắc Mỹ (khoảng 70% người bị viêm gan
C ở những vùng này bị nhiễm kiểu gien 1). Loại này khó điều trị hơn và cần 48 tuần để diệt
sạch virus.
_Kiểu gien 2 và 3 dễ điều trị hơn, và nhiều bệnh nhân mắc thể viêm gan này có thể làm
sạch virus chỉ sau 24 tuần điều trị (khoảng 30% người bị viêm gan C ở châu Âu và Bắc Mỹ bị
nhiễm kiểu gien 2 và 3). Kiểu gien 2 và 3 cũng thường gặp ở Úc và vùng Viễn Đông.
_Kiểu gien 4 thường gặp ở Trung Đông và châu Phi và được điều trị trong 48 tuần, như
kiểu gien 1 (khoảng 90% người bị viêm gan C ở Trung Đông và châu Phi bị nhiễm kiểu gien
4).
_Kiểu gien 5 & 6 hiếm hơn, và được điều trị trong 48 tuần, như kiểu gien 1 & 4. ( ở Việt
Nam kiểu gien 6 chiếm tỷ lệ cao khoảng 20%, chỉ sau kiểu gien 1) 3.Chức năng của gan, và
virus viêm gan C ảnh hưởng đến gan như thế nào? Gan là một trong những cơ quan lớn
nhất và quan trọng nhất trong cơ thể. Gan nằm dưới khung sườn bên phải, phía trên dạ dày.
Gan chịu trách nhiệm:
_Dự trữ vitamin, khóang chất , sắt và đường cho cơ thể và chuyển hóa thức ăn
_Sản xuất những protein cơ bản và những chất đông máu.
_Kiểm soát nồng độ hormone và các chất hóa học trong máu
_ Hóa giải chất độc
Bạn không thể sống nếu không có gan. Nếu gan bị bệnh, chức năng gan sẽ bị ảnh hưởng,
và bạn sẽ thấy sức khỏe thay đổi. Tổn thương gan do virus viêm gan C có thể tiến triển
chậm trong nhiều năm, nên việc phát hiện và điều trị rất quan trọng. Những thông tin về tác
hại của viêm gan C và điều trị như thế nào được trình bày trong phần sau.
4.BẠN BỊ NHIỄM BỆNH NHƯ THẾ NÀO?
Người ta thường bị nhiễm viêm gan C qua:
_Truyền máubị nhiễm hay những chế phẩm của máu trước năm 1991
_Tiếp xúc với máu của người bị nhiễm (sử dụng chung dao cạo râu, kéo, bàn chải đánh
răng, bông băng vệ sinh, băng vết thương)
_Tất cả những tình huống (trong hay ngoài y khoa) có sử dụng hay tái sử dụng những dụng
cụ không được vô trùng cẩn thận như những trường hợp sau:
o Dùng chung kim tiêm hay ống chích
o Bị kim tiêm đâm phải (ví dụ như khi y tá tiêm chích thuốc)
oChữa răng
o Xăm mình, châm cứu xỏ lỗ tai không vô trùng
_ Truyền bệnh qua những hành vi tình dục có nguy cơ cao gây chảy máu, giao hợp lúc có
kinh
_ Sử dụng những vật dụng vệ sinh cá nhân bị nhiễm
_ Truyền từ mẹ sang con (hiếm gặp)
_ Ở nhiều người, không biết được đường lây nhiễm
5.LÀM THẾ NÀO ĐỂ TRÁNH LÂY BỆNH CHO NGƯỜI KHÁC?
Bạn không bị lây (hay truyền bệnh) khi hắt hơi, ho, hôn, ăn chung chén bát, sử dụng chung
nhà vệ sinh hay qua những hành vi giao tiếp thông thường. {WHO Fact Sheet 164, 2000}
Tuy nhiên, bạn cần thực hiện một số biện pháp đểđề phòng lây bệnh cho người khác:
_Tránh dùng chung kim tiêm hay những vật dụng tương tự (như xăm mình, tiêm chích thuốc,
kim châm cứu…)
_ Tránh những hành vi tình dục có nguy cơ cao gây chảy máu và tránh giao hợp khi hành
kinh (sử dụng bao cao su làm giảm nguy cơ)
_Làm sạch vết máu (dùng găng cao su và chất khử trùng)
_Tránh sử dụng chung những vật dụng vệ sinh cá nhân (bàn chải đánh răng, dao cạo, cắt
móng tay) vì chúng có thể dây máu
_Phụ nữ nên cẩn thận khi hành kinh và nên vứt bỏ băng vệ sinh vào nơi an toàn
Điều quan trọng là bạn cần suy nghĩ về khả năng lây bệnh cho người khác vì hai lý do:
_Bạn có thể tránh được nguy cơ một khi đã khỏi bệnh
_ Bạn có thể tránh được việc truyền bệnh cho người khác
Vấn đề quan trọng là cần hiểu rõ về viêm gan C và chuẩn bị cho điều trị diệt virus
II.ĐIỀU GÌ XẢY RA KHI BẠN MẮC VIÊM GAN C?
Khi mắc bệnh, virus viêm gan C đi từ máu đến gan và sinh sôi ở đó. Cùng lúc đó, cơ thể bạn
bắt đầu chống lại nhiễm trùng. Viêm gan C được xem là “một bệnh thầm lặng”. Chỉ khoảng
1/3 người mắc bệnh có biểu hiện triệu chứng và những triệu chứng này thường nhẹ -nên
bạn có thể không hề biết là mình đã mắc bệnh
1.VIÊM GAN C CẤP
Khoảng thời gian ngắn (thường là 6 tháng) sau khi nhiễm bệnh thường được gọi là giai đoạn
cấp của bệnh. Bệnh nhân bị viêm gan C cấp hiếm khi có biểu hiện triệu chứng. Đó là lý do
tại sao viêm gan C thường được gọi là “yên lặng”. Điều này không có nghĩa là tổn thương
gan không xảy ra. Trong thời gian này, một số bệnh nhân (khoảng 15-30%) có khả năng tự
vượt qua (“diệt sạch”) virus mà không cần điều trị. Dấu hiệu duy nhất cho thấy họ đã mắc
bệnh là sự hiện diện của kháng thể chống siêu vi C trong máu. Tìm thấy kháng thể này
không có nghĩa là bạn đang mắc bệnh mà chỉ là dấu hiệu cho thấy bạn đã mắc bệnh ở một
thời điểm nào đó. Một xét nghiệm PCR trong máu mới biết được bạn đang mang virus trong
người hay không. Điều đáng tiếc là hầu hết bệnh nhân đều không tự diệt sạch được virus
trong giai đoạn cấp (có thể xem xét khả năng điều trị nếu tìm thấy virus trong giai đoạn cấp).
Bệnh sau đó chuyển sang giai đoạn mãn, như mô tả dưới đây.
2.VIÊM GAN C MẠN TÍNH
Nếu virus vẫn tồn tại trong máu (và gan) trên 6 tháng sau khi nhiễm bệnh, bạn đã bị viêm
gan C mạn tính . Cơ may khỏi bệnh rất hiếm nếu không điều trị . Ở giai đoạn này, có thể bắt
đầu có những tổn thương nặng hơn cho gan. Bạn có thể thấy có triệu chứng của bệnh trong
giai đoạn này.
Người bị viêm gan C mạn tính có thể thấy mệt mỏi khó tập trung, thấy ốm yếu, đau cơ hay
đau khớp, thấy lo lắng hay chán nản .Hầu hết bệnh nhân đều không cór triệu chứng và
không cảm thấy bệnh. Việc không có triệu chứng có thể kéo dài nhiều năm. Tuy nhiên, virus
vẫn tiếp tục sinh sôi nảy nở trong gan. Chúng gây viêm gan và tăng nồng độ của nhiều men
gan (AST và ALT) có thể đo được trong máu. Kết quả là tổn thương gan (gọi là xơ hóa ) có
thể lan rộng và dẫn đến xơ gan . Khi xơ gan, mô xơ xâm lấn và thay thế mô gan bình
thường, làm hỏng những chức năng quan trọng của gan như tiêu hóa và giải độc. Khoảng
20% bệnh nhân viêm gan C bị xơ gan. Xơ gan là một bệnh nặng có nhiều biến chứng
nghiêm trọng nên phải điều trị tích cực . Ghép gan là biện pháp điều trị duy nhất để điều trị
xơ gan nặng. Nếu không điều trị, xơ gan sẽ dẫn đến những biến chứng nặng và ung thư
gan.
Bệnh nhân bị viêm gan C có thời gian tiến triển bệnh khác nhau và không thể dự đoán được
chính xác. Nhiều bệnh nhân chỉ bị thay đổi ít sau 20-30 năm, trong khi nhiều người bị xơ gan
sau 10 năm hay ngắn hơn . Điều cần lưu ý là tốc độ tiến triển đến bệnh gan KHÔNG phụ
thuộc vào kiểu gien hay số lượng virus bạn đang mang. Tuy nhiên, các chuyên gia đã nhận
biết được những yếu tố có thể làm bệnh tiến triển nhanh hơn:
_Lớn tuổi tại thời điểm nhiễm bệnh
_Phái nam
_ Uống rượu bia
_Đồng nhiễm virus viêm gan B (HBV) hay HIV
_ Thừa cân, béo phì
_ Tiểu đường
_ Hút thuốc
III.CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Có hai loại thuốc được chấp thuận để điều trị viêm gan C mãn: interferon và ribavirin.
_Interferon là một protein tự nhiên do cơ thể sản
xuất ra để chống lại nhiễm virus. Thật ra, interferon
cũng chịu trách nhiệm một phần về những triệu
chứng của viêm gan C như đau nhức cơ và những triệu chứng
như cúm. Đây là những dấu hiệu cho thấy hệ miễn dịch đang bảo vệ cơ thể bạn khỏi
nhiễm trùng. Tuy nhiên, cơ thể không sản xuất đủ interferon để tiêu diệt virus viêm gan C,
nên việc sử dụng dạng thuốc protein này là một cách để kích hoạt cơ thể tăng cường đề
kháng tự nhiên. Vì interferon là một protein, thuốc sẽ bị cơ thể phá huỷ khi uống qua đường
tiêu hóa, nên chỉ có thể sử dụng thuốc đường tiêm dưới da . Bạn sẽ được hướng dẫn cách
tiêm chích thuốc khi bắt đầu điều trị.
Có 2 dạng interferon hiện đang được sử dụng:
* Interferon thông thường - bị cơ thể phân hủy nhanh chóng và phải chích ít nhất 3 lần mỗi
tuần.
*“Pegylated” interferon (interferon được kết hợp với PEG: Poly Ethylene Glycol) dạng thuốc
được điều chỉnh để có thời gian tác dụng trong cơ thể dài hơn để diệt virus . Hiện có hai
dạng - PEGASYS‚ (peginterferon alfa-2a [40KD]), được bào chế bởi công ty Roche, và PEG-
INTRON (peginterferon alfa-2b), được bào chế bởi công ty Schering-Plough. Khi chích thuốc
theo chỉ định của thầy thuốc, pegylated interferon tồn tại trong cơ thể ở một nồng độ đủ để
diệt virus. Những interferons này tốt hơn dạng interferon thông thường về tác dụng diệt virus
và dễ sử dụng hơn vì chỉ cần chích 1 tuần 1 lần.
Những bệnh nhân không đáp ứng với interferon qui ước có thể đáp ứng tốt hơn với điều trị
pegylated interferon.
Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị interferon đơn thuần (đơn trị liệu) cũng diệt được
virus ở vài bệnh nhân, nhưng kết quả sẽ tốt hơn nếu kết hợp với một thuốc khác gọi là
ribavirin (điều trị phối hợp).
_.Ribavirin:. Thuốc có dạng viên nén hay viên nang dùng để uống 2 lần một ngày. Ribavirin
có thể tăng cường tác dụng điều trị của interferon (dạng qui ước hay dạng được pegylate
hóa) khi sử dụng kết hợp. Thuốc làm tăng hiệu quả của interferon, và làm giảm khả năng tái
phát. Sử dụng ribavirin đơn thuần không diệt được virus.
Bác sĩ của bạn sẽ chọn lựa thuốc nào là tốt nhất cho bạn tùy theo tình trạng sức khỏe của
bạn. Nếu bạn được cho điều trị bằng interferon hay pegylated interferon đơn thuần, là do
bạn không thể sử dụng ribavirin vì lý do y khoa. Ngoài ra, interferon và ribavirin có thể gây
khuyết tật cho thai, vì vậy vấn đề quan trọng là phải thực hiện các biện pháp ngừa thai
trước, trong và 6 tháng sau khi điều trị.
1.TẦM QUAN TRỌNG CỦA VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
Nếu bạn bắt đầu điều trị, điều rất quan trọng là bạn phải sử dụng thuốc đúng như đã được
kê toa. Nghĩa là phải dùng thuốc đúng liều lượng vào đúng thời gian quy định. Điều này gọi
là “tuân thủ điều trị” theo chuyên ngành y khoa. Bệnh nhân tuân thủ tốt thường có cơ may
khỏi bệnh cao hơn. Nếu bạn ngưng thuốc sớm hay không dùng đúng liều, bạn có thể không
diệt được virus.
2.KHI ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHÙ HỢP
Kết hợp pegylated interferon và ribavirin là cách điều trị hiệu quả nhất. Tuy nhiên, một số
bệnh nhân không được kê toa kết hợp điều trị vì họ còn có những bệnh khác. Điều trị có thể
gây khuyết tật thai nhi nên không được sử dụng ở những người đang dự tính có thai hay
đang có thai. Phải ngừa thai hiệu quả trong thời gian điều trị và tiếp tục 6 tháng sau khi
ngưng điều trị nếu bạn đang ở độ tuổi sinh đẻ.
Nếu bạn có biểu hiện chứng trầm cảm trong quá khứ, hay có bệnh tim nặng trong 6 tháng
trước đó, bác sĩ có thể thảo luận về những phương án điều trị với bạn.
Bạn và bác sĩ của bạn có thể quyết định rằng, vì những lý do cá nhân hay xã hội, có thể tốt
hơn nếu trì hoãn điều trị. Trong một số trường hợp, việc trì hoãn điều trị có thể là một ý định
sáng suốt nếu như bạn đang gặp phải những thay đổi lớn trong cuộc sống có thể làm trở
ngại cho việc tuân thủ điều trị.
Có rất nhiều nghiên cứu để tìm ra những phương pháp mới điều trị viêm gan C. Nếu bác sĩ
khuyên bạn không nên điều trị bây giờ, bạn vẫn có thể nhận được các lợi ích từ điều trị trong
tương lai. Trong thời gian chờ đợi, bạn cần cố gắng hạn chế những tổn thương cho gan và
cải thiện sức khỏe bằng cách thay đổi lối sống, tập thể dục thường xuyên, ăn khẩu phần
lành mạnh và tránh hút thuốc hay uống rượu. Điều quan trọng là có cái nhìn bao quát để cải
thiện sức khỏe, hơn là chỉ nhằm vào lá gan.
3.CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C- QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
Ngày nay, điều trị viêm gan thành công hơn nhiều về tác dụng diệt virus so với chỉ 5 năm
trước đây. Mới đây, một hướng dẫn quốc tế về điều trị viêm gan C đã xác định phối hợp
thuốc giữa pegylated interferon và ribavirin được xem là phương pháp tiêu chuẩn để điều trị
bệnh . Khi bạn đã quyết định điều trị, bạn cần phải khám định kỳ để kiểm tra tiến triển của
bệnh và theo dõi các tác dụng điều trị.
Quyết định bắt đầu điều trị viêm gan C cần được cân nhắc cẩn thận từ phía bạn và phía thầy
thuốc. Thời gian điều trị là 24 hay 48 tuần phụ thuộc vào kiểu gien và cần phải điều trị đủ
thời gian để làm sạch virus.
Những thử nghiệm trước khi bắt đầu điều trị - thầy thuốc cần tiến hành một số xét nghiệm để
xem việc điều trị có hữu ích cho bạn hay không (hầu hết những xét nghiệm này chỉ cần lấy
máu để kiểm tra)
Có thể cần lấy một mẫu nhỏ tổ chức gan (phương pháp sinh thiết ) để kiểm tra (đây là một
phương pháp tương đối an toàn, mặc dù có nguy cơ rất nhỏ bị chảy máu). Sinh thiết cho
thấy gan của bạn bị ảnh hưởng như thế nào do virus viêm gan C và có thể giúp ích cho
quyết định điều trị. Nhiều thầy thuốc chỉ định những xét nghiệm phản ánh tình trạng xơ hóa
(xét nghiệm máu đang được cộng đồng y học đánh giá), ít gây tổn thương hơn so với làm
sinh thiết và có thể kiểm tra tổn thương gan.
4.THEO DÕI KIỂM TRATRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Yếu tố quan trọng nhất để tiêu diệt virus là phải hoàn thành chương trình điều trị như đã
được kê toa. Trong quá trình điều trị, bạn sẽ được thầy thuốc yêu cầu tới kiểm tra theo dõi
đều đặn. Trong những lần tái khám này, thầy thuốc của bạn sẽ:
_Làm một số xét nghiệm để kiểm tra đáp ứng với điều trị của bạn
!Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trên cơ thể bạn và gợi ý những phương pháp để hạn chế
chúng
_ Theo dõi tình trạng gan và sức khỏe chung của bạn
Những xét nghiệm này được tiến hành ở những thời điểm khác nhau trong quá trình điều trị.
Ở nhiều bệnh nhân, số lượng virus sẽ giảm xuống đáng kể khi bắt đầu điều trị. Dấu hiệu đáp
ứng virus sớm là một dấu hiệu tốt cho thấy bạn sẽ thực sự tiêu diệt được virus. Tuy nhiên,
virus viêm gan C có thể lây nhiễm vào những tế bào khác ngoài gan và máu . Do đó, muốn
tiêu diệt sạch virus, điều cốt lõi là bạn phải tiếp tục điều trị theo hướng dẫn và đủ thời gian,
mặc dù bạn đã có đáp ứng virus sớm. Điều này sẽ giảm thiểu tối đa khả năng tái phát sau
khi hoàn thành điều trị.
Mục tiêu điều trị cuối cùng là kết quả xét nghiệm virus vẫn âm tính sau khi ngừng điều trị 6
tháng, kết quả này gọi là đáp ứng virus kéo dài . Điều này được xem là khỏi bệnh, vì khả
năng tái phát về sau rất hiếm (chỉ khoảng 1%). Khoảng 1 trong 2 bệnh nhân có kiểu gien 1
và khoảng 4 trong 5 người bệnh có kiểu gien 2 và 3 được điều trị khỏi bệnh.
5.CÁC TÁC ĐỘNG CỦA ĐIỀU TRỊ
Mặc dù hầu hết bệnh nhân đều có thể hoàn tất điều trị, nhiều người bị tác dụng phụ của
thuốc trong lúc điều trị. Tốt nhất là nên chuẩn bị trước.
Kết hợp pegylated interferon và ribavirin có tác dụng diệt virus mạnh và cho bạn cơ hội khỏi
bệnh. Tuy nhiên, những thuốc này có thể gây những biểu hiện khó chịu gọi là tác dụng phụ.
Những tác dụng phụ này không xảy ra cùng lúc, một số tác dụng xảy ra khi bắt đầu điều trị,
một số khác xảy ra về sau. Mặc dù những tác dụng phụ này có thể trầm trọng, hầu hết bệnh
nhân đều ghi nhận là nhẹ đến trung bình. Tác dụng phụ nói chung giảm dần theo thời gian
và biến mất khi chấm dứt điều trị.
Bệnh nhân đáp ứng khác nhau với điều trị, nhiều người không có vấn đề gì khi điều trị, nhiều
người lại có. Điều quan trọng là cần báo cho thầy thuốc biết nếu bạn có tác dụng phụ, bác sĩ
có thể xem xét lại chế độ điều trị hay kê toa thêm những thuốc khác để làm giảm tác dụng
phụ. Dưới đây là một số các tác dụng phụ thường gặp nhất để bạn chuẩn bị tốt hơn:
_Hội chứng giống như cúm (sốt, ớn lạnh, đau nhức)-là phổ biến, nhưng có thể làm giảm nhẹ
bằng những biện pháp đơn giản như uống nhiều nước và uống thuốc làm giảm triệu chứng.
Bạn nên hỏi bác sĩ trước khi sử dụng thêm bất cứ thuốc gì.
_Trạng thái tinh thần - đã được nhận biết là một đặc điểm của bản thân bệnh viêm gan C và
thường nặng lên khi điều trị. Triệu chứng có thể là trầm cảm, lo âu, thay đổi tính tình, cáu
gắt, rối loạn trí nhớ và khả năng tập trung. Nếu bạn có những vấn đề này trước đó, hay đang
được điều trị, cần phải báo cho thầy thuốc trước khi điều trị viêm gan C. Những vấn đề về
trạng thái tinh thần là lý do chính làm bệnh nhân ngưng điều trị viêm gan C, nên điều quan
trọng là bạn và thầy thuốc của bạn nhận ra những vấn đề này sớm và điều chỉnh phù hợp. Ví
dụ, ở một vài trường hợp, dấu hiệu trầm cảm trong lúc điều trị có thể điều trị bằng thuốc nên
bệnh nhân có thể tiếp tục hoàn tất điều trị viêm gan C.
_Thay đổi về máu - một số thay đổi về nồng độ các chất trong máu thường xảy ra khi điều trị
kết hợp và bác sĩ thường chỉ định những xét nghiệm máu để theo dõi. Ribavirin làm giảm
lượng haemoglobin, cũng như làm hồng cầu dễ vỡ hơn khi điều trị. Điều này có thể gây thiếu
máu làm cho mệt mỏi, khó thở hay làm bệnh tim nặng thêm. Haemoglobin trở về bình
thường khi chấm dứt điều trị. Tương tự như vậy, pegylated interferons làm giảm bạch cầu đa
nhân trung tính (một thành phần của hệ thống đề kháng nhiễm trùng) và tiểu cầu (liên quan
đến đông máu). Theo dõi cẩn thận và nếu cần, giảm liều thuốc thường sẽ đủ để ngăn ngừa
những thay đổi trong máu. Số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu sẽ quay về bình thường
sau khi điều trị.
_Tuyến giáp -ở một số ít người, điều trị interferon có thể ảnh hưởng lên chức năng tuyến
giáp. Dấu hiệu về những vấn đề của tuyến giáp là run và thay đổi cân nặng. Bác sĩ sẽ theo
dõi những ảnh hưởng của điều trị trên tuyến giáp nên cần thông báo nếu bạn có những triệu
chứng này.
_Khô và ngứa da -Da có thể khô, đôi khi có ngứa trong lúc điều trị.
_Rụng tóc -xảy ra ở vài bệnh nhân và thường nhẹ đến trung bình. Tóc thường mọc lại khi
tiếp tục điều trị hay sau khi ngưng điều trị.
Những triệu chứng khác -nếu bạn ghi nhận có bất cứ triệu chứng này không có ở đây, hãy
thông báo cho thầy thuốc hay điều dưỡng biết.
IV.NHỮNG VẤN ĐỀ TIẾP THEO
Điều trị thành công thường cải thiện chất lượng cuộc sống và có thể là tuổi thọ của bạn. Tuy
nhiên, trong những tháng tiếp theo bạn phải điều chỉnh cách sinh hoạt để thích nghi với bệnh
tật và chế độ điều trị. Điều trị viêm gan C mãn tính sẽ gồm nhiều lần tái khám và xét nghiệm.
Cũng có thể có những tác dụng phụ ảnh hưởng đến sinh họat thường nhật. Điều này tạo
thêm những áp lực cho đời sống gia đình, công việc và xã hội của bạn.
Bạn không nên chịu đựng những gánh nặng này một mình. Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp
có thể giúp bạn bằng nhiều cách và sẽ ổn thỏa nếu bạn yêu cầu được giúp đỡ. Vấn đề bạn
đang đối diện có thể ít gây căng thẳng trong quan hệ nếu bạn thảo luận trước một cách cởi
mở. Cũng hữu ích nếu như bạn vẫn duy trì những thích thú hay quan tâm khác.
_Đề nghị giúp đỡ trong công việc nhà - bạn có thể dễ mệt hơn, cáu kỉnh hơn và cảm thấy ốm
sau khi chích thuốc.
_Tập thể dục nhẹ như đi xe đạp, đi bộ, bơi hay yoga giúp bạn bớt đau cơ, cải thiện cảm giác
khỏe khoắn và giúp dễ ngủ.
_Nếu bạn cảm thấy khó tập trung khi làm việc, thử giảm bớt công việc hay báo cho cấp trên
biết để giảm bớt công việc. Những lựa chọn khác là: làm việc bán thời gian, giờ làm việc linh
động, hay làm việc tại nhà một hay vài ngày trong tuần để giúp bạn xoay sở.
_Nếu bạn bị căng thẳng hay kích thích, điều này cũng có thể là do điều trị. Những người đã
điều trị xong có thể giúp bạn lời khuyên hữu ích. Bạn có thể tham gia vào một nhóm người
đang điều trị viêm gan C hay câu lạc bộ người bệnh.
_Bạn cũng cần xem lại chế độ ăn. Khi gan bạn hoạt động không tốt, bạn có thể thấy giảm
thèm ăn, hay có một vài thức ăn làm bạn không khỏe. Nói chung tốt hơn là bạn nên ăn nhiều
bữa ăn nhẹ trong ngày, hơn là ăn một vài bữa ăn lớn. Điều quan trọng nhất là bạn cần ăn
một chế độ cân bằng những nhóm chất dinh dưỡng chính yếu.
Source: U.S. Food and Drug Administration
_Những quan hệ cá nhân của bạn cũng có thể bị ảnh hưởng. Những người khác có thể
không thấy những triệu chứng bệnh và tác dụng phụ của điều trị và nếu họ trông bạn vẫn
không có vẻ gì là bệnh, người ta có thể không biết là bạn đang có bệnh hay không thông
cảm với những yêu cầu của bạn. Nếu bạn luôn là người “cái gì cũng làm”, người bạn đời của
bạn có thể bị áp lực vì lúc này phải gánh thêm trách nhiệm. Sự kích thích hay mất ngủ có thể
làm cuộc sống chung thêm khó khăn và đời sống tình dục có thể bị ảnh hưởng. Bạn bè và
gia đình cần giúp đỡ và thông cảm để bạn vượt qua những khó khăn này. Đôi khi, có thể cần
đến tư vấn chuyên nghiệp về mối quan hệ và bác sĩ hay điều dưỡng có thể khuyên nhủ bạn.
Chỉ cần bạn có nghị lực và cố gắng, tất cả sẽ vượt qua.
BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
Ở người lớn tuổi khi bị bệnh thường khó điều trị và khó phục hồi hơn ở người trẻ, điều này
càng thấy trong bệnh lý gan. Biểu hiện lâm sàng, tiên đóan bệnh và phương pháp điều trị
cho những bệnh gan có thể khác nhau theo lứa tuổi – bệnh người già khác với bệnh ở người
trẻ.Lượng máu chảy về gan, kích thước gan, và khả năng phục hồi của gan giảm theo tuổi.
Kết quả suy giảm này có thể biểu hiện qua việc giảm quá trình trao đổi chất của một số
thuốc, hay biểu hiện suy giảm khả năng phục hồi ngay của gan sau một số bệnh như Viêm
gan do virus.Một số bệnh như suy gan kịch phát và viêm gan do thuốc thường trầm trọng và
tiên lượng xấu ở người già hơn người trẻ.Sự tiến triển thành carcinoma tế bào gan thường
liên quan trực tiếp đến quá trình xơ gan. Vì thế bệnh nhân xơ gan lớn tuổi phải được tầm
sóat Ung thư gan thường quy.
I.NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI
1.TỔNG QUAN:
1. Quá trình lão hóa ảnh hưởng đến gan nhưng với mức độ nhẹ hơn các cơ quan khác
của cơ thể.
2. Lưu lượng máu chảy về gan và kích thước gan giảm dần ở tuổi già; những thay đổi
này có thể làm giảm chức năng sinh hóa và tế bào ở gan.
3. Những thay đổi này có tầm quan trọng đáng kể vì người lớn tuổi chiếm tỉ lệ lớn trong
việc sử dụng thuốc kê đơn. Rất nhiều các thuốc đó chuyển hóa qua gan.
2.NHỮNG THAY ĐỔI SINH HÓA VÀ TẾ BÀO Ở BỆNH GAN LỚN TUỔI.
1. Tuổi của tế bào gan được thể hiện đầu tiên bởi sự giảm sản xuất các Protein gan, tích
lũy các protein bất thường ở tế bào gan.
2. Những thay đổi mô học ở tế bào gan lớn tuổi bao gồm: tăng kích thước tế bào, tăng
số lượng nhân bất thường, tăng tần số bất thường nhiễm sắc thể. Ngoài ra còn có
tăng về khối lượng và số lựong các lysosomes.
Các Protein tích lũy ở gan lớn tuổi
Glucose -6-phosphate dehydrogenase
Phosphoglycerate kinase
NADP cytocrome c reductase
Superoxide dismutase
Aminoacyl-tRNA synthetase3. Lipofuscin( cản trở , quấy phá quá trình sinh hóa xảy ra trong tế bào gan) là dấu hiệu
thường gặp khi sinh thiết gan thực hiện ở bệnh nhân lớn tuổi.
4. Theo lứa tuổi tế bào gan ít nhạy cảm với Insulin và corticosteroids. Do đó có sự giảm
giải mã và tổng hợp Protein. Đây có thể là dấu hiệu chính của qua 1trình lão hóa.
II.SINH LÝ BỆNH
1. TỔNG QUAN
1. Các test sinh hóa gan thường quy, như là serum albumin, men gan, bilirubin…không
thay đổi quan trọng khi tuổi lớn dần.
2. Những thay đổi liên quan đến tuổi bao gồm: giảm trọng lượng gan, dòng máu chảy
đến gan, chuyển hóa thuốc, giảm đáp ứng đối với các yếu tố tăng trưởng và hocmôn,
giảm phục hồi.
2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA THUỐC
1. Sự thải trừ các lọai thuốc được chuyển hóa qua gan bởi hệ thống cytochrome-P 450 (
ví dụ: midazolam, phenytoin, propanolol, và acetaminophen) giảm ở người lớn tuổi.
Tuy nhiên họat tính men của cytochrome P-4503A và P4502E 1 không thay đổi theo
tuổi già; vì thế người già cũng có thể nhạy cảm với các thuốc độc gan như:
acetaminophen và ethanol.
2. Các cơ chế khác góp phần làm suy giảm quá trình thanh lọc thuốc tại gan. Đó là: giảm
40% thể tích gan, 50% lựơng máu chảy đến gan – hai yếu tố này chịu trách nhiệm
cho việc thanh lọc các thuốc trao đổi qua gan nhiều như là: propanolol.
3. Khối lượng phân phối các thuốc tan trong nước thường giảm ở bệnh nhân lớn tuổi, do
gia tăng tỉ lệ mỡ cơ thể / nước cơ thể. Mặc dù chuyển hóa Ethanol cơ bản không thay
đổi theo tuổi già nhưng người ta thấy rằng mức Ethanol trong máu tăng cao ngay sau
đợt hấp thu Ethanol do giảm thể tích phân phối.
4. Sự giảm dòng máu chảy qua gan liên quan đến tuổi hầu hết do nguyên nhân giảm
dòng máu TM Cửa. Nguyên nhân giản dòng máu TM Cửa chưa được biết nhưng có
thể do xơ vữa động mạch, kết quả làm giảm dòng máu động mạch mạc treo.
3. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ CHUYỂN HÓA CHOLESTEROL
1. Thành phần Cholesterol của mật gia tăng theo tuổi già cũng như chỉ số tạo sỏi, do sự
kết hợp giửa sự gia tăng bài tiết cholesterol và giảmsản xuất acid mật.
2. tần suất sỏi mật gia tăng theo tuổi. Khỏang 40 -60% bệnh nhân trong thập niên 80 sẽ
có sỏi mật . Những biến chứng của bệnh sỏi mật sẽ diễn tiến nặng hơn ở người lớn
tuổi.
III.BỆNH GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
1. VIÊM GAN VIRUS CẤP TÍNH
Ở bệnh nhân lớn tuổi, quá trình diễn tiến biến viêm gan do virus cấp tính kéo dài hơn, nặng
hơn và thầm lặng hơn ở bệnh nhân trẻ . Điều này có thể do tuổi tác lớn làm giảm khả năng
miễn dịch.
a.Viêm gan A:
Bệnh viêm gan A tương đối ít gặp ở người lớn tuổi do tính miễn nhiễm cao.
Tuy nhiên vẫn có một tỉ lệ cao người lớn tuổi ở các nước phương Tây không
miễn nhiễm với Viêm gan A.
Tỉ lệ tử vong do viêm gan A cấp tính gia tăng theo tuổi. Tỉ lệ tử vong ở bệnh
nhân từ 15 – 39 tuổi là 0.4%, nhưng ở 40 tuổi trở lên là 1.1%. Ở bệnh nhân
quá 65tuổi, tỉ lệ tử vong là 4%.
Một số vaccine phònh chốngViêm gan A hiện tại đang sử dụng như: Harvix™,
Vaqta™, Twinrix™. Những người lớn tuổi khi có dự định du lịch đến những
vùng có dịch Viêm gan A phải được kiểm tra kháng thể đối với virus gây viêm
gan A và chủng ngừa nếu cần thiết.
b.Viêm gan B và D:
Viêm gan B và D thuờng ít gặp ở người lớn tuổi vì họ không thuộc nhóm người
nguy cơ cao (ví dụ như người nam có quan hệ đồng tính, người sử dụng kim
tiêm )
Biểu hiện lâm sàng ở người lớn tuổi thường liên quan đến đường mật, có triệu
chứng và có những khỏang hồi phục kéo dài.
Thời gian để HBsAg chuyển âm tính thường dài hơn ở bệnh nhân lớn tuổi,
tiên lượng chung cho cả hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi đều tương tự .
Tuy nhiên người lớn tuổi có khuynh hướng tiến triển thành bệnh gan mãn tính.
Đáng tiếc là bệnh nhân lớn tuổi không đáp ứng tốt với chủng ngừa viêm gan B
như bệnh nhân trẻ tuổi, rất có thể do có sự gảim các tế bào sinh kháng thể B.
Vì vậy, chủng ngừa liều cao hoặc booster có thể cần thiết để có chủng ngừa
thành công Viêm gan B ở người lớn tuổi.
c.Viêm gan C:
Một nghiên cứu ở Ý do Floreani và cộng sự (1992) đề nghị rằng tỉ lệ viêm gan
C tương đương ở hai nhóm bệnh nhân lớn tuổi và trẻ tuổi.
d.Viêm gan do các nguyên nhân khác:
Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch có viêm gan thì phải nghĩ đến khả năng
herpesvirus và cytomegalovirus
Bệnh nhân lớn tuổi biểu hiện với bệnh viêm gan virus cấp tính rõ ràng thì phải
chẩn đóan phân biệt với viêm gan do thiếu máu cục bộ ( shock gan gặp trong
những trường hợp suy tim, lọan nhịp tim, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng huyết),
viêm gan di căn, viêm gan do thuốc, vàng da tắc nghẽn. Ngược lại bệnh nhân
lớn tuổi với vàng da và men gan tăng cao có tiên đóan là do tắc nghẽn mật
ngòai gan thì phải yêu cầu đánh giá viêm gan do virus.
2. VIÊM GAN DO VIRUS MÃN TÍNH
Biểu hiện lâm sàng viêm gan virus mãn tính B và C ở người lớn tuổi tương tự ở người
trẻ tuổi. Tuy nhiên rất nhiều bệnh nhân lớn tuổi viêm gan B mãn tính có HbeAg âm
tính và hoặc nồng độ HBV DNA huýêt tương thấp, điều này nói lên sự sao chép virus
ở bệnh nhân lớn tuổi kém hơn, do đó giảm nhu cầu điều trị bằng thuốc kháng virus.
Peginterferon và Ribavirin đang được chấp thuận để điều trị viêm gan C mãn tính.
Tính dung nạp của liệu pháp phối hợp thuốc này thường giảm ở bệnh nhân lớn tuổi ,
là những người khó chịu đựng được những tác dụng phụ do interferon và thiếu máu
do ribavirin.
Interferon alpha, lamivudin và adefovir dipivoxil là những thuốc kháng virus đã được
chấp thuận điều trị viêm gan B mãn tính. Điều trị kéo dài với lamivudin thường phức
tạp bởi sự phát triển những chủng kháng thuốc. Liều lượng Adefovir phải được giảm
khi độ thanh lọc Creatinin dưới 50 ml/phút – là mức thường gặp ở người lớn tuổi.
Một biến chứng quan trọng của viêm gan mãn tính B và C là sự phát triển ung thư tế
bào gan ( HCC). Bởi vì sự phát triển HCC tương quan với thời gian viêm gan mãn
tính nên bệnh nhân xơ gan lớn tuổi do viêm gan B hoặc C mãn tính phải được kiểm
tra định kỳ hai lần một năm: siêu âm gan và tìm alphafetoprotein
3. NHIỄM ĐỘC GAN DO THUỐC
Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc được thấy gia tăng theo tuổi, đáng kể nhất do nhóm
isoniazid. Eastwood (1971) nhận thấy rằng 20% vàng da ở người lớn là thứ phát sau
dùng thuốc, so sánh với tỉ lệ 2%-5% bệnh nhân tất cả các lứ tuổi nhập viện vì vàng
da.
Bệnh nhân lớn tuổi thường dễ có cơ hội dùng nhiều lọai thuốc. Williamson và Chopin
( 1980) nhận thấy rằng tần suất các phản ứng phụ của thuốc xảy ra ở gấp 3 lần ở những
người sử dụng 6 lọai thuốc so với những người chỉ sử dụng một lọai thuốc.
Nhiễm độc gan do thuốc nên được xem là chẩn đóan quan trọng ở tất cả các bệnh
nhân lớn tuổi có men gan tăng cao, vàhoặc vàng da. Tất cả những thuốc không cần
thiết phải ngưng sử dụng, còn thuốc cần thiết sử dụng thì nên xem xét chuyển qua
nhóm khác.
4. BỆNH GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU ( NAFLD)
Chiếm 20% dân số , thường xảy ra ở người béo phì, tiểu đường , cao huyết áp. Khỏang
10% có khả năng tiến đến xơ gan , suy gan , ung thư tế bào gan
5. BỆNH GAN TỰ MIỄN
* Viêm gan tự miễn điển hình xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên. Điều trị thường khó khăn do
tác dụng phụ của quá trình điều trị corticoids kéo dài trên những phụ nữ sau mãn kinh – đã
có sẵn nguy cơ cao các bệnh lõang xương, cao HA , glaucome, béo phì…
6. BỆNH GAN DO RƯỢU
(xem bài bệnh gan do rượu)
7. BỆNH GAN CHUYỂN HÓA
Hereditary hemochromatosi (bệnh gan ứ sắt)
Bệnh nhân nữ có triệu chứng điển hình sau khi có gia đình do hậu quả của việc
thiếu sắt kéo dài do kinh nguyệt sinh đẻ.
Các triệu chứng thông thường bao gồm: mệt mỏi, tiểu đường, bất lực, viêm
khớp.
Thiếu hụt men Alpha-1 antitrypsin
Thường xảy ra trước tuổi 65
Thiếu men Alpha-1 antitrypsin được nghĩ là nguyên nhân của 5% bệnh nhân
trên 65 tuổi bị xơ gan.
Không có điều trị đặc hiệu cho bệnh này.
8. AP- XE GAN:
Chẩn đóan ap-xe gan ở người trẻ tuổi khó do các biểu hiện như sốt, vàng da và đau
hạ sườn phải thừơng không có rõ ràng. Còn các bệnh nhân lớn tuổi lại thường có các
triệu chứng không điển hình như đau thượng vị, mệt mỏi, thở gấp.
Nguyên nhân: gần một nửa các trường hợp nhiễm trùng có nguyên nhân từ đường
mật. Các nguyên nhân khác gồm:
lóet dạ dày tá tràng xâm nhập
viêm tụy
ap-xe quanh gan
huyết khối tỉnh mạch cửa
viêm phúc mạc
viêm đường ruột
ung thư đại tràng
Ap-xe gan sinh mủ có thể điều trị thành công bằng dẫn lưu mủ qua da kết hợp truyền
tỉnh mạch kháng sinh.
9. SỎI MẬT (XEM BÀI SỎI MẬT)
(Xem bài về sỏi mật)
10. U GAN
Carcinom tế bào gan ( HCC: Hepatocellular carcinoma)
Bệnh nhân lớn tuổi và xơ gan có nguy cơ cao HCC. Thường có sự kết hợp rõ ràng giữa quá
trình xơ gan và tiến triển thành HCC. Ở các nước phương Tây: 50% bệnh nhân trên 60 tuổi
xơ gan tiến triển thành HCC, 40% trên 70 tuổi.
Tầm sóat để phát hiện HCC nên được thực hiện sớm như đã miêu tả trong bài xơ gan;
U gan di căn:
hầu hết các u ác tính đều đựơc tìm thấy ở gan
U di căn gan chiếm tỉ lệ cao nhất trong trường hợp các ung thư các cơ quan
liên quan đến vùng dẫ lưu tỉnh mạch cửa ( như ung thư dạ dày, tuyến tụy, đại
tràng )
Tiên lượng cho những bệnh có u gan di căn là xấu ( trung bình thời gian sống
còn khỏang 6 tháng). Khả năng sống còn liên hệ trực tiếp đến mức độ gan bị
tổn thương, bệnh nhân với u gan di căn khu trú có thời gian sống còn gấp đôi
với u gan di can lan tỏa
Điều trị có thể giúp kéo dài thời gian sống còn; 20% bệnh nhân đựoc phẩu
thuật cắt bỏ u gan di căn khu trú có thể sống thêm 5 năm sau phẩu thuật.
11. SUY GAN CẤP :
Suy gan đột ngột (FHF: Fulminant Hepatic failure)
Không kể về nguyên nhân, Tỉ lệ tử vong do FHF ở bệnh nhân lớn tuổi luôn cao hơn
bệnhnhân trẻ
Tần suất sống còn của FHF theo lúa tuổi
Lứa tuổi Hepatitis B Non-A, non-B hepatitis
15-24 40% 20%
25-44 35% 5%
45+ 15% 0
Theo the American Gastroenterological Association Teaching File (1988)
Điều trị tốt nhất cho FHF ở bệnh nhân lớn tuổi là phòng ngừa:
Chủng ngừa viêm gan A và B nên đựoc xem xét ở tất cả bệnh nhân lớn tuổi có nguy
cơ lây nhiễm.
Tránh sử dụng những thuốc độc gan ở bệnh nhân lớn tuổi trừ những trường hợp
tuyệt đối cần thiết
Thường xuyên theo dõi men gan ở những bệnh nhân lớn tuổi đang điều trị những
thuốc có tính độc gan.
IV.BIẾN CHỨNG XƠ GAN Ở NGƯỜI LỚN TUỔI
1/Tăng áp lực tỉnh mạch cửa: người lớn tuổi nhập viện thường do chảy máu ồ ạt do vỡ tỉnh
mạc thục quản và thường là nguyên nhân tử vong. Việc phục hồi sau khi có báng bụng ,
xuất huyết thường khó và hay tái phát , khả năng sống còn kém hơn người trẻ.
2/Ung thư tế bào gan: thuờng khó điều trị , khả năng sống còn thấp
3/ Orthotopic liver transplantation (OLT): Ghép gan không có chỉ định cho người quá lớn
tuổi . Ở lứa tuổi 60---65 khả năng sống còn sau ghép gan không cao và ít có chỉ định.
XƠ GAN VÀ VƯỢT QUA CÁI CHẾT
Viêm gan virus C (HCV) là nguyên nhân chính của viêm gan mạn và tỉ lệ mắc bệnh ước tính toàn thế giới là 3%. Sự tồn tại virus chủ yếu ở những người bị nhiễm, và những bệnh nhân là yếu tố nguy cơ tiếp tục của sự phát triển HCV- liên quan đến bệnh gan và những biến chứng của nó, bao gồm xơ gan và ung thư tế bào gan (HCC). Thật vậy, suy gan liên quan đến HCV là chỉ định đầu cho ghép gan trên tòan thế giới. Việc nhiễm HCV tái phát được xác định bởi sự tồn tại của virus trong máu sau khi ghép gần như phổ biến, với những gia tăng nhanh số lượng virus HCV được chú ý ngay lập tức sau khi ghép gan, được coi là một lượng HCV lớn đã nhiễm cơ quan ghép mới. Ngược với viêm gan B, Không một cách điều trị chống virus và phòng ngừa bệnh nào được coi là làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của việc tái phát viêm gan C. Trong hoàn cảnh ngày càng thiếu trầm trọng cơ quan người chết hiến tặng, thì làm sao để việc ghép gan đạt được hiệu quả cao càng cần được quan tâm chú ý. Tuy nhiên, khi những danh sách chờ đợi ngày càng nhiều, sự xác định và kiểm soát hai biến chứng thông thường là HCC và dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản trước khi ghép là quyết định để giảm nguy cơ tử vong.
I.HIỆU QUẢ VÀ DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN SAU KHI GHÉP GAN CỦA VIÊM GAN VIRUS C
Mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy là mô ghép và sự sống của bệnh nhân trong
suốt mười năm đầu sau khi ghép gan trực tiếp (OLT: orthotopic liver transplantation) là
không bị ảnh hưởng bởi tình trạng huyết thanh viêm gan virus C của người nhận, những
phân tích này thì không đủ khả năng để phát hiện những khác biệt nhỏ. Vì theo, một phân
tích những dữ liệu của Tổ chức UNOS (the United Network for Organ Sharing (UNOS)) đã
chứng minh sự sống đã bị ngắn lại có ý nghĩa thống kê là 5 năm sau khi OLT lần đầu ở
những bệnh nhân HCV (+) so sánh với những bệnh nhân HCV (-) (56,7% với 65,6%, theo
thứ tự) .
Sự phân bố theo mức độ của tổn thương thực thể mô ghép đồng loài liên quan đến sự tái lại
viêm gan virus C thì dao động nhiều và sắp xếp từ những bất thường mô học nhẹ đến xơ
gan mô ghép đồng loại. Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên của mô sau ghép nhiễm HCV thì gia
tăng nhanh một cách đáng kể, với mức độ xơ gan trung bình là xấp xỉ 10 năm sau ghép, so
sánh với 23 năm ở những trường hợp không ghép. Hơn nữa, mức độ, quá trình xơ hoá đã
tăng gần đây, vì những bệnh nhân được ghép sau 1998 phát triển xơ gan mô ghép ở tốc độ
nhanh hơn (và tỉ lệ cao hơn) những bệnh nhân được ghép trước thập niên 1990. Virus và
những yếu tố của ký chủ có liên hệ nhiều đã được đề ra để giải thích cho những kết quả
thay đổi sau khi ghép gan ở những bệnh nhân viêm gan virus C, và những yếu tố liên quan
với sự tái phát viêm gan virus C trầm trọng hơn sau khi ghép gan được làm thành danh sách
sau:
Virus:
Mức HCV RNA cao trước thực hiện OLT và trong hai tuần sau khi ghép.
Genotype 1b (còn tranh cãi)
Đồng nhiễm cytomegalo virus
Không có sự đồng nhiễm viêm gan virus B
Ức chế miễm dịch:
Các giai đoạn dùng chất chống thải ghép (những liều prednisone dồn lại)
Dùng OKT3 cho việc thải
Dùng mycophenolate
Dùng kháng thể receptor interleukin 2
Khác:
Tuổi người cho và người nhận (người lớn tuổi liên quan đến quá trình thoái hóa
nhanh hơn)
Những đột biến gen liên quan đến yếu tố hoại tử khối u cao ở người cho.
Những đáp ứng của tế bào T và CD đặc hiệu đối với HCV suy yếu
Những người nhận không phải là người da trắng
Cơn đau thắt ngực ổn định (Cơn đau mới kéo dài)
Năm của việc ghép (những năm gần đây liên quan với quá trình diễn tiến bệnh hơn)
Sự phù hợp HLA của người cho và người nhận (còn bài cãi)
Người cho còn sống (dữ liệu không đầy đủ)
Tuy nhiên, những báo cáo trong đó có vài những mối liên hệ mâu thuẫn nhau. Một phân tích
của Viện quốc gia về tiểu đường và bệnh tiêu hoá và thận (NIDDK: the National Institude of
Diabetes and Digestive and Kidney Disease) những dữ liệu ghép gan được đánh giá có giá
trị nhiều là mức virus trước khi ghép: những bệnh nhân với mức HCV RNA trong tuần hoàn
> 1x 106 Eq/ml trước khi OLT thì giảm bớt có ý nghĩa thống kê mô ghép và sự sống sót của
bệnh nhân, cho thấy rằng độ lớn của chủng virus có thể quan trọng và cung cấp một lý do
cơ bản cho việc điều trị hỗ trợ đối với những bệnh nhân trước khi ghép gan (được bàn luận
sau).
Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HCV tái phát được mô tả trong một nghiên cứu đã ảnh hưởng
mạnh về sau bởi nhóm cộng sự của King là so sánh protocol sinh thiết 1 và 5 năm từ những
bệnh nhân OLT có và không có nhiễm HCV. Gần 90% những bệnh nhân bị nhiễm HCV (n=
149) có viêm gan mạn ở năm thứ 5, được so sánh với gần 20% ở nhóm những người HCV
(-) (n= 623), trong những viêm gan mô ghép đồng loại của những người này chủ yếu liên
quan đến viêm gan B. Trong đó, 20% những bệnh nhân nhiễm HCV được xác định là xơ gan
mô ghép đồng loại tại protocol sinh thiết năm thứ 5 ; vì vậy, diễn tiến tự nhiên của nhiễm
HCV được xuất hiện nhanh chóng hơn ở những người nhận OLT được so sánh với những
cá thể miễm dịch tốt. 2/3 những bệnh nhân này có hoạt động mức trung bình là ít nhất tại
thời điểm một năm và tiến triển tới xơ gan vào năm thứ 5 trong nhóm King’s College. Mặc
dù vậy, những nghiên cứu với thời gian lâu hơn sau đó đã xác định được tỉ lệ những bệnh
nhân, những người rút cuộc sẽ phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại và sự thất bại
mảnh ghép liên quan đến viêm gan virus C tái phát, ở nhóm King’s College, thấp hơn 10%
so với bệnh nhân có viêm gan nhẹ lúc 1 năm phát triển thành xơ gan mô ghép đồng loại lúc
5 năm. Tuy nhiên có sự quan tâm gần đây là với thời gian dài sau đó, một vài bệnh nhân tái
phát nhẹ lần đầu có thể phát triển một đợt tấn công dữ đội về sau.
Một nghiên cứu gần đây từ Valencia đã xác định tỉ lệ mắc phải và những yếu tố liên quan với
vấn đề này. Trên căn bản những protocol sinh thiết hằng năm, kết quả mô học của 57 người
nhận ghép bị nhiễm HCV genotype 1b với sự tái phát nhẹ đầu tiên, được định nghĩa như là
tình trạng mô học ổn định (giai đoạn xơ hoá F0 hay F1) kéo dài trong 3 năm đầu sau ghép,
đã được đánh giá. Sự phát triển đến F3 hay F4 ở những bệnh nhân với sự tái phát nhẹ
trước đây xảy ra 35% (n= 20), với 12 người nhận ghép diễn biến tới F3 và 8 người nhận
diễn tiến tới F4. Kết luận, sự nguy hiểm gan trầm trọng liên quan HCV muộn thì không hiếm
trong những người nhận ghép với sự tái phát nhẹ ban đầu, xảy ra gần xấp xỉ 1/3 bệnh nhân.
Vài mức độ xơ hóa tại thời điểm đầu tiên biểu hiện để tiên đoán sự thay đổi đột ngột này
trong diễn tiến tự nhiên của viêm gan C tái phát. Trên căn bản của những điều tìm ra này, lời
khuyên là những protocol sinh thiết nên được duy trì mỗi năm và điều trị chống virus trong
khả năng ở những người nhận ghép với bằng chứng vài xơ hóa (dù là nó chỉ ở khoảng cửa)
đã được đánh giá. Những lời khuyên này đã được nhắc lại trong bản đồng thuận đầu tiên ở
ghép gan và viêm gan C.
Một nghiên cứu nữa bởi nhóm người Nhật này đã đánh giá diễn tiến tự nhiên của xơ gan mô
ghép liên quan đến HCV để xác định tỉ lệ mất bù lâm sàng và tử vong. 39 bệnh nhân bị xơ
gan mô ghép đồng loại còn bù trên lâm sàng được nghiên cứu; 18 (46%) đã phát triển ít nhất
một phần mất bù xảy ra tại thời điểm trung bình là 8 tháng sau khi ghép. Khi được so sánh
với những dữ liệu của Fattovich và cộng sự, tỉ lệ này được coi là cao hơn so với những
bệnh nhân xơ gan không ghép. Dù vậy, tỉ lệ sống còn của bệnh nhân sau khi diễn tiến tới
mất bù mô ghép đồng loại thì cao: 93%, 61%, 41% tại thời điểm 1, 6, 12 tháng, riêng từng
trường hợp. Nhiều thay đổi liên quan đến mất bù và tử vong trong một khoảng thời gian
ngắn giữa thời điểm OLT và sự phát triển xơ gan mô ghép đồng loại, như là một điểm Child-
Pugh cao (ví dụ như > A). Nghiên cứu bàn luận là nên nghĩ đến ghép gan lại thì nên được
thực hiện nhanh chóng ngay khi sự mất bù diễn ra.
II.ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C TÁI PHÁT SAU KHI GHÉP GAN: KHI NÀO, Ở NHỮNG NGƯỜI NÀO, VÀ TRONG BAO LÂU?
Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý là một nhóm những bệnh nhân viêm gan C tái phát
nên được điều trị, theo một phân tích giá trị hiệu quả gần đây, một cách cân nhắc cẩn thận
khi nào nên bắt đầu điều trị chống virus và tiêu chuẩn mô học thế nào thì nên dùng thì chưa
được xác định. Như đã bàn luận ở trên, những bệnh nhân với tái phát về mô học ít lúc ban
đầu có thể diễn tiến nhanh trong những năm sau đó, ủng hộ sự bàn luận là những bệnh
nhân với tái phát nặng hơn nên được điều trị. Những dữ liệu nổi bật về việc dùng pegylated
interferon với ribavirin cho thấy những kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những người
ghép gan, nhưng hầu hết những nghiên cứu được công bố thì dùng tiêu chuẩn interferon 3
lần một tuần hơn là liều một lần một tuần.
Một nghiên cứu mở, ngẫu nhiên, ở giai đoạn 3 gần đây đánh giá hiệu quả và sự dung nạp
của điều trị phối hợp interferon alfa- 2b 3 MU 3 lần một tuần với ribavirin 1000 tới 1200 mg/
ngày trong 12 tháng so sánh với nhóm nhóm kiểm chứng không điều trị ở 52 người nhận
ghép gan với viêm gan C. Tính toán việc sử dụng, điều trị chống virus đã được bắt đầu 54
tháng sau ghép. Hầu hết những nhận xét được tìm thấy của nghiên cứu này là tỉ lệ đáp ứng
điều trị cuối cùng là 32% và tỉ lệ sạch HCV RNA huyết thanh duy trì là 21%. Mối liên hệ giữa
những yếu tố liên quan đến virus như số lượng virus hay genotype với đáp ứng điều trị
không thể thành lập được do bởi số lượng bệnh nhân ít và sự kiện là có 83% người bị nhiễm
genotype 1b. Thú vị là, cả 6 bệnh nhân đạt được đáp ứng virus duy trì (SVR: sustained
virologic response) đều là genotype 1b, và 5 người thì có số lượng virus lớn hơn 2.000.000
copies/ ml tại lúc bắt đầu điều trị- cả hai điều này đều là yếu tố thường được xem là tiên
đóan cho tỉ lệ đáp ứng virus thấp. Giữa những bệnh nhân SRV, có hai vẫn HCV RNA (+) lúc
12 tuần, và tất cả có HCV RNA (-) tại tuần 24 .
Mục đích điều trị là hai vấn đề: tiệt trừ virus và cải thiện mô học gan. Không có khác biệt lớn
trong thể họat động và giai đọan xơ hóa trước điều trị được so sánh với thời điểm cuối cùng
sau đó, nhưng điều này có thể do thời gian sau đó ngắn có liên quan đến việc những bệnh
nhân có những điểm phụ viêm nhẹ và xơ hóa. Theo những nghiên cứu khác (như báo cáo
của Gane), tỉ lệ không tiếp tục điều trị bởi vì tác dụng phụ rõ ràng thì cao hơn đáng kể (43%)
so với những bệnh nhân không ghép. Riêng trường hợp, thiếu máu tán huyết thì nhiều hơn
và nặng nề giữa những bệnh nhân sau ghép và những bệnh nhân có khả năng sẽ ghép bởi
vì giảm độ thanh thải của thận từ ức chế calci niệu- liên quan đến độc thận và HCV- liên
quan viêm tiểu cầu thận. Một nghiên cứu của Mỹ chứng minh sự có lợi trong việc đo độ
thanh thải creatinine như một tiên đóan của việc cần thiết việc điều chỉnh liều ribavirin ở
những bệnh nhân ghép gan. Điều trị erythropoietin có thể cho phép sử dụng ribavirin đủ liều,
và dùng yếu tố khích thích bạch cầu hạt dùng một cách định kỳ khi điều trị với interferon đủ
liều. Quan trọng, với việc quan sát những tác dụng phụ, nguy cơ lý thuyết về việc chống mô
ghép đã không được chứng minh trong một số nghiên cứu.
Trong quá trình điều trị cho nhiễm HCV tái phát thì thường dựa vào những hướng dẫn dựa
trên tính miễn dịch của bệnh nhân , tuy nhiên cần có những thử nghiệm có kiểm sóat để xác
định quá trình điều trị tốt nhất. Trong theo dõi, một nghiên cứu từ Ý cho thấy một tỉ lệ xấp xỉ
20% SVR riêng với những bệnh nhân được nhận một quá trình điều trị phối hợp 6 hay 12
tháng. Ngược lại, một nhóm những bệnh nhân phát triển sự tái phát ứ mật trầm trọng có thể
yêu cầu không xác định điều trị, mà được chỉ định bởi những kinh nghiệm của bản thân ở
những trung tâm của chúng tôi .
III.ĐIỀU TRỊ ƯU TIÊN TRƯỚC GHÉP GAN
Trên những cơ bản được tìm thấy là số lượng virus trước ghép cao hơn có tương quan với
việc tử vong gia tăng sau khi ghép, một vài nhà nghiên cứu đã cho rằng việc điều trị chống
virus nên được bắt đầu ở những bệnh nhân UNOS trong danh sách chờ. Tuy nhiên, một
nghiên cứu thí điểm 15 bệnh nhân được điều trị trước ghép gan đã nhấn mạnh sự khó khăn
của phương pháp này, phương pháp này đã mô tả sự gia tăng gấp nhiều lần và trầm trọng
những tác dụng phụ và việc giảm số lượng virus chỉ ở một thiểu số bệnh nhân. Ngược lại,
nhiều hơn 2 nghiên cứu gần đây đã đưa ra những kết luận lạc quan hơn. Everson và cộng
sự tại trường đại học của Colorado cho thấy là một chế độ điều trị liều thấp tăng dần (LADR:
low accelerating- dose regimen) của interferon và ribavirin (interferon được bắt đầu ở liều 1,5
MU ba lần một tuần trong 2 tuần và sau đó được tăng đến liều tiêu chuẩn là 3 MU ba lần một
tuần; ribavirin được bắt đầu ở liều 600 mg/ ngày và được tăng mỗi 2 tuần cho đến liều tốt đa
là 1200 mg/ ngày) đã đạt được diệt sạch virus ổn định ở 8/ 64 bệnh nhân (12,5%) là những
bệnh nhân đang chờ ghép gan. Quan trọng hơn, không một ai trong 8 bệnh nhân đã có HCV
RNA (-) tại thời điểm ghép gan xảy ra tái phát sau ghép. Ở một nghiên cứu đa trung tâm từ
Tây ban nha, 9 trong 30 bệnh nhân xơ gan -HCV đang chờ đợi OLT đã đạt được một đáp
ứng virus. Trong 30 bệnh nhân, 25 bị nhiễm genotype 1b. Trong 9 của 21 người không đáp
ứng (43%), số lượng virus giảm nhiều hơn 2 log10 trong suốt việc điều trị. Tất cả 9 người
chịu OLT, và 6 người vẫn không nhiễm sau một thời gian trung bình sau đó là 46 tuần. 3
người trải qua tái phát tại thời điểm 2, 4, và 5 tuần sau khi OLT, và tất cả đều nhiễm
genotype 1b, trong đó còn 5 người được điều trị, những người nhiễm genotype 2 hay 3, thì 2
người thất bại với điều trị và 3 người thì đạt được một đáp ứng virus mà tồn tại sau ghép
gan. Những tư liệu ban đầu này thì khích lệ cao và gợi ý rằng việc tiệt trừ virus thì có thể ở
một nhóm nhỏ những bệnh nhân ở giai đọan cuối của bệnh gan, giai đọan mà sự chuyển đổi
có ý nghĩa đã được chứng minh sau ghép. Hội quốc gia về sức khỏe nghiên cứu những
người trưởng thành cho gan ghép, sự an tòan và hiệu quả của protocol LADR thì được
đánh giá ở những bệnh nhân nhiễm HCV đang chờ ghép gan.
IV.ĐẢO NGƯỢC QUÁ TRÌNH XƠ GAN
Một nghiên cứu đa trung tâm do Heathcote và cộng sự đã chứng minh rằng một nhóm nhỏ
những bệnh nhân xơ gan còn bù hay xơ hoá rộng, ví dụ như những người có số lượng bạch
cầu đa nhân trung tính trên 1500/ mm3 và tiểu cầu trên 75.000/ mm3, có thể dung nạp điều
trị với peginterferon alfa- 2a tốt rõ ràng. Không bệnh nhân nào một trong nhóm dùng
peginterferon alfa- 2a 90µg hay 180µg một lần/ tuần và cả nhóm điều trị với interferon alfa-
2a bỏ điều trị vì giảm bạch cầu và xấp xỉ 3% bỏ điều trị bởi vì giảm tiể cầu; với tất cả, xấp xỉ
10% bệnh nhân không điều trị tiếp do tác dụng phụ. Với những bệnh nhân dùng liều 180µg,
30% có SVR và 54% có đáp ứng mô học. Trong nghiên cứu đa trung tâm, gồm chỉ những
người không đáp ứng trước đó- những người có bằng chứng của xơ hoá tiến triển hay xơ
gan tiến triển, SVR với pegylated interferon và ribavirin được quan sát là 18% trong tất cả
các bệnh nhân. Thật thú vị, liều của ribavirin nhưng không có pegylate interferon có liên
quan với việc giảm SVR.
Một số những phân tích gần đây cho thấy rằng xơ gan ở những bệnh nhân viêm gan C thì có
khả năng một quá trình đảo ngược mà có thể ngược lại sau điều trị với pegylated interferon
alfa- 2b và ribavirin. Trong một phân tích gộp của 3010 bệnh nhân điều trị lấy từ 4 thử
nghiệm ngẫu nhiên lớn, tỉ lệ phát triển xơ hoá thì thấp hơn điều trị so với trước điều trị ở cả
nhóm có và không đáp ứng điều trị, mặc dù có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong việc
xơ hóa giữa những người đáp ứng và không đáp ứng điều trị ; tỉ tệ bệnh nhân có xơ hoá xấu
đi thì thấp hơn ở những người đáp ứng so sánh với những người không đáp ứng (P < .001)
và những người tái phát (P< .0001), như giữa những người tái phát và người không đáp ứng
(P< .05). Bốn yếu tố- đáp ứng với virus, BMI, giai đoạn của xơ hoá, và tuổi- có liên quan
mạnh đến quá trình tiến triển xơ hoá.
Trong phân tích gộp này, tổng số 153 bệnh nhân có xơ gan tại thời điểm lần sinh thiết đầu
tiên trước điều trị. Chỉ 1/3 số bệnh nhân chuyển đổi việc xơ gan này là người đáp ứng ổn
định. Sự hoán chuyển của xơ gan, ví như, sự thay đổi điểm của xơ hoá dựa trên mẫu sinh
thiết, được quan sát trong 75 của 153 bệnh nhân (49%) và không một cá nhân nào trong
nhóm chứng. Giữa những bệnh nhân hoán chuyển xơ gan, mẫu sinh thiết thứ hai được xếp
giai đoạn 3 ở 23 bệnh nhân, giai đoạn 2 ở 26, giai đoạn 1 ở 23, và giai đoạn 0 là 3. Sự thay
đổi mô học tốt nhất được tìm thấy từ chế độ điều trị được chứng minh sau, phối hợp
peginterferon và liều cao rivavirin: sự cải thiện hoạt động được quan sát thấy ở 73% bệnh
nhân, và sự xấu hơn của giai đoạn xơ hoá được quan sát chỉ ở 8% . Khi một SVR được đạt
tới, ảnh hưởng mô học cũng như thể không liên quan tới chế độ điều trị đã được dùng: sự
cải thiện hoạt động được quan sát ở 86% bệnh nhân với chỉ 7%bệnh nhân biểu hiện xơ hoá
xấu đi. Gộp tất cả với nhau, những dữ liệu này cho thấy việc chống xơ hóa và hiệu quả mô
học của việc điều trị chống virus nên được cân nhắc cẩn thận trước khi ngưng điều trị sớm,
đặc biệt ở những bệnh nhân có xơ hoá rõ ràng. Hơn nữa, điều này có thể liên quan đến
ngăn ngừa quá trình xơ hóa và những biến chứng xơ gan nếu virus vẫn còn được phát hiện.
] Vì vậy, khái niệm xơ hoá và xơ gan liên quan đến HCV được huỷ bỏ, giành được sự chấp
thuận nói chung và thể hiện một thay đổi mô hình quan trọng trong bệnh gan học. Tuy nhiên,
những nghiên cứu virus học sau đó và mô học trong thời gian dài là cần thiết để đánh giá
việc có thể của sự giảm tiếp tục xơ hoá ở những bệnh nhân có SVR.
V.TRUY TÌM UNG THƯ GAN TIÊN PHÁT VÀ DÃN TĨNH MẠCH DẠ DÀY THỰC QUẢN.
Như bàn luận trong bài của Dr. Di Bisceglie, HCC là lý do thông thường nhất thứ ba của tử
vong trên thế giới liên quan đến ung thư, và tỉ lệ mắc bệnh này thì đang gia tăng. Việc sàng
lọc HCC ở những bệnh nhân xơ gan có thể có kết quả phát hiện những khối u nhỏ để dễ
điều trị. Cương quyết theo dõi phương thức điều trị tối ưu (như: tiêm ethanol, làm tắc mạch
bằng hoá chất, phẫu thuật cắt bỏ, ghép gan) bị ảnh hưởng bởi kích thước, số lượng, vị trí
khối u và qui mô của rối loạn chức năng gan cơ bản. Tiêm ethanol và cắt bỏ bằng tia xạ tần
số cao thì hiệu quả để cắt bỏ những khối u nhỏ (< 5 cm)ở những bệnh nhân mà không phải
là ứng cử viên cho việc ghép gan hay cắt bỏ . Ngược lại, những cá thể Child- Pugh nhóm C
nên được cân nhắc như những ứng cử viên cho ghép bởi vì suy gan; nếu không làm ở
những bệnh nhân này thì sự giám sát không đủ hiệu quả giá trị. Ở những bệnh nhân xơ gan
đã có, sự theo dõi để phát hiện sớm HCC được đề nghị nhằm giảm tử vong liên quan đến
khối u. Mặc dù thiếu những thử nghiệm kiểm chứng ngẫu nhiên, trong sự giám sát của
những nghiên cứu cohort, tỉ lệ phát hiện sớm và áp dụng những điều trị thì tăng. Hơn nữa,
những thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên với những nhóm không sàng lọc thì không xảy
ra để phát triển, và vì vậy điểm mạnh được sống sót không thể chứng minh. Ở những khối u
kích thước 1 đến 2 cm, chẩn đoán HCC yêu cầu mô học tế bào dương tính. Tuy nhiên, có từ
30% đến 40% tỉ lệ âm tính giả với sinh thiết kim nhỏ, và vì thế một kết quả âm tính thì không
thể loại bệnh ác tính. Tiêu chuẩn chẩn đoán không xâm lấn thì chỉ được áp dụng ở những
bệnh nhân có xơ gan và khối u lớn hơn 2 cm đã được đề nghị. Chẩn đoán HCC được thành
lập bởi việc tìm thấy kèm theo của hai kỹ thuật hình ảnh, nhìn thấy một khối u lớn hơn 2 cm
với sự tăng sinh mạch máu hay bởi 1 kỹ thuật hình ảnh dương tính cho thấy sự tăng sinh tế
bào liên quan với nồng độ alpha fetoprotein cao hơn 400 µg/L.
HCC có thể có một ảnh hưởng lớn đến những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Sự hiện diện
HCC dẫn tới một tình trạng nâng cấp hay bị loại ra khỏi danh sách chờ. Một hình thức phân
tích quyết định dựa vào Markov được tiến hành gần đây bởi Saab và cộng sự để tái tạo
bằng mô hình những kết quả về sức khỏe và những giá trị dành cho một mẫu ngừơi mang
tính lý thuyết đang chờ ghép gan trải qua sàn lọc HCC. Ba kế hoạch sàng lọc HCC được so
sánh với kế hoạch chỉ dùng test alpha fetoprotein: (1) siêu âm chẩn đoán, (2) alpha
fetoprotein test thêm siêu âm chẩn đoán, và (3) CT. Việc sàng lọc được thực hiện cho tất cả
6 tháng một lần cho tất cả các kế hoạch. Dùng những giả định cơ bản, thì những tỉ lệ hiệu
quả có giá trị lãi (ICERs: incremental cost- effectiveness ratios) đối với siêu âm chẩn đoán,
siêu âm chẩn đoán thêm alpha fetoprotein test, và CT là 60.300 $, 74.000$ và 101.100$ mỗi
năm cuộc sống tiết kiệm được, riêng từng kế họach. Kế hoạch hiệu quả kinh tế nhất phụ
thuộc những giá trị liên quan đến mỗi phương thức sàng lọc. Sàng lọc bằng siêu âm chẩn
đoán trở nên là kế hoạch ưu thế khi giá trị của alpha fetoprotein test giảm. Những kết luận
này cho thấy việc sàng lọc với CT thì liên quan đến việc có được cái tốt nhất của tuổi thọ
trung bình và giá đắt nhất. Kế hoạch sàng lọc bằng siêu âm chẩn đoán là kế hoạch được
thích dựa vào ICERs thấp nhất. Ưu việt, những giá trị của những phương thức sàng lọc sẽ
quyết định kế hoạch hiệu quả giá trị nhất.
Khi những bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản lớn thì có nguy cơ cao
chảy máu, những cố gắng ngăn ngừa được tập trung vào việc xác định những bệnh nhân xơ
gan có dãn tĩnh mạch nhiều. Những nghiên cứu gần đây đã xác định số lượng tiểu cầu thấp
(< 90.000/ mm3), xơ gan tiến triển, và cường lách như những yếu tố nguy cơ cho sự biểu
hiện của dãn tĩnh mạch dạ dày thực quản nhiều. Khi dãn tĩnh mạch nhiều được xác định thì
những bệnh nhân nên được bắt đầu điều trị beta- bloker, nó làm giảm nguy cơ chảy máu
50%. Nếu điều trị bằng thuốc không dung nạp hay chống chỉ định, việc thắt buộc qua nội soi
nên được thực hiện, và việc theo dõi dãn tĩnh mạch nên được thực hiện mỗi 6 tháng sau đó.
VI.BÀN LUẬN
Sự tiến triển trong hiểu biết về diễn tiến tự nhiên và việc quản lý của viêm gan C ở người
nhận ghép gan thì nhanh chóng vào cuối thập niên. Tuy nhiên, những yếu tố xác định những
bệnh nhân có nguy cơ gia tăng của sự tái phát bệnh trầm trọng thì chưa đầy đủ. Công việc
sắp tới cần phải xác định nhóm bệnh nhân thích hợp nhất để có lợi từ việc điều trị chống
virus và để xác định khi nào điều trị nên bắt đầu và nên tiếp tục trong bao lâu. Hy vọng rằng
việc phòng bệnh an toàn và hiệu quả và chế độ điều trị sẽ được phát huy để thay đổi diễn
tiến tự nhiên của nhiễm HCV và làm giảm tỉ lệ bệnh nhân và mô ghép bị mất sau khi ghép
gan. Ở những bệnh nhân xơ gan đang chờ ghép, việc xác định hiệu quả và sự an toàn của
điều trị kháng virus trong tương lai, cũng như những kế hoạch sàng lọc HCC mà chấp nhận
những tỉ lệ hiệu quả giá trị tốt nhất, là cần thiết.
VII.TÓM TẮT- NHỮNG TÁC ĐỘNG ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Sự phân bố của tổn thương mô ghép đồng loại liên quan đến tái phát viêm gan C thì
thay đổi nhiều và sắp xếp từ những bất thường mô học nhỏ đến xơ gan mô ghép.
Nhìn chung, diễn tiến tự nhiên sau ghép của nhiễm HCV thì dường như là nhanh
chóng hơn.
HCV muộn – liên quan đến việc gan gặp nguy hiểm trầm trọng thì không thường
xuyên ở những người nhận ghép với một sự tái phát rất nhẹ lúc ban đầu, xảy ra xấp
xỉ 1/3.
Biểu hiện của mức độ xơ hoá tại lúc ghép để tiên đoán sự thay đổi đột ngột trong
diễn tiến tự nhiên của việc tái phát viêm gan C. Sự sinh thiết tiếp tục và đánh giá tiềm
năng điều trị chống virus ở những người nhận ghép với bằng chứng có vài xơ hoá
được đề nghị.
Mặc dù hầu hết các nhà lâm sàng đồng ý rằng một nhóm nhỏ những bệnh nhân có tái
phát viêm gan C nên được điều trị, thì chính xác khi nào việc điều trị chống virus nên
được bắt đầu và tiêu chuẩn mô học như thế nào thì nên dùng vẫn còn chưa được xác
định.
Những dữ liệu đã có về việc dùng pegylated interferon với ribavirin cho thấy những
kết quả ban đầu rất đáng khích lệ ở những bệnh nhân ghép gan.
Trong quá trình điều trị việc tái phát nhiễm HCV thì thường dựa vào những hướng
dẫn, nó sẽ tăng cường sức mạnh miễn dịch bệnh nhân; tuy nhiên, những thử nghiệm
có kiểm soát được yêu cầu để xác định quá trình điều trị tốt nhất.
Số lượng virus trước ghép cao hơn có tương quan với việc tử vong gia tăng theo sau
ghép, và những dữ liệu ban đầu trong việc dùng một chế độ điều trị liều tăng liều từ
thấp lên cao của interferon và ribavirn ở những ứng cử viên ghép thì đang được
khuyến khích và cho thấy rằng việc diệt virus là có thể ở một nhóm những bệnh nhân
ở giai đoạn cuối của bệnh gan, điều này giải thích cho những điều tiến bộ sau ghép.
Một số những phân tích gần đây cho thấy rằng xơ gan ở những bệnh nhân viêm gan
C thì có khả năng một quá trình đảo ngược mà có thể trở ngược lại sau điều trị với
pegylated interferon alfa- 2a và ribavirin. Đáp ứng của virus, BMI, những giai đoạn xơ
hoá và tuổi được cho thấy có liên quan mạnh với quá trình xơ hoá.
Khái niệm HCV liên quan đến xơ hoá và xơ gan được đảo ngược thì thu được sự
chấp nhận chung và biểu hiện một mô hình quan trọng trong bệnh gan học. Tuy
nhiên, những nghiên cứu mô học dài và virus sau đó thì cần thiết.
HCC là nguyên nhân nhiều nhất thứ ba của ung thư – liên quan đến tử vong thế giới.
Việc sàng lọc HCC ở những bệnh nhân xơ gan có thể có kết quả trong việc phát hiện
những khối u nhỏ để điều trị.
Những bệnh nhân xơ gan với dãn tĩnh mạch thực quản dạ dày nhiều là yếu tố nguy
cơ cao cho chảy máu. Những bệnh nhân dãn tĩnh mạch nhiều nên được bắt đầu điều
trị beta- blocker, việc này để giảm nguy cơ chảy máu 50%. Nếu điều trị bằng thuốc
không dung nạp hay có chống chỉ định thì việc thắt qua nội soi nên được thực hiện và
việc theo dõi dãn tĩnh mạch nên thực hiện mỗi 6 tháng sau đó.
Hướng dẫn theo dõi bệnh nhân xơ gan để truy tìm ung thư gan nguyên phát
FNAB: hút sinh thiết bằng kim nhỏ*: thuận lợi điều trị nếu chẩn đóan là HCC**: mô tế bào hay tiêu chuẩn không xâm lấn
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT-LÀM SAO THOÁT KHỎI CỬA TỬ THẦN?
Gan bình thường Gan ung thư
Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) gần đây đã được xem như là một trong những bệnh lý ác tính đang gia tăng ở Mỹ và trên thế giới . HCC xảy ra chủ yếu ở bệnh gan mạn tính, bao gồm xơ gan và viêm gan virus mạn. Vì vậy để hạn chế ung thư gan , phải chú ý vào các đối tượng nguy cơ trên , phải theo dõi , điều trị , ngăn ngừa từ xa……………..
I.DỊCH TỂ
HCC xảy ra dường như thường xuyên ở những nước đang phát triển trên khắp thể
giới. Tỉ lệ cao nhất được báo cáo ở Trung Quốc, đông nam Á, và một phần Sahara châu phi.
Ở những vùng này hầu hết có liên quan đến nhiễm viêm gan virus B (HBV). HCC thường
được chẩn đoán ở lứa tuổi 30---40 ở những nước này, và hầu hết điều không tránh khỏi cái
chết. Vì vậy, bệnh này có một ảnh hưởng kinh tế quan trọng, như nó ảnh hưởng đặc biệt
đến những người đàn ông ở độ tuổi đang làm việc của họ.
Cho đến gần đây, HCC vẫn được coi là một bệnh hiếm hay không thường xuyên ở Mỹ, và
do đó ít trung tâm có kinh nghiệm trong việc quản lý điều trị căn bệnh ác tính này. Tuy nhiên,
một sự gia tăng 80%đến 90% trong tỉ lệ mắc bệnh và tử vong của bệnh này đã được quan
sát hơn 2 thập niên qua ở nước này, và nhiều trung tâm chuyên về gan đã phải giải quyết
với số lượng lớn những bệnh nhân HCC. Ước chừng xấp xỉ 10.000 đến 12.000 trường hợp
mới xảy ra mỗi năm ở Mỹ và trong khi tỉ lệ mắc mới gia tăng ở nam giới vẫn tiếp tục, thì tuổi
đỉnh điểm xảy ra HCC có thể 50—60 đã được quan sát ở những nước đang phát triển.
II.NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI HCC
Những yếu nguy cơ cơ bản ở Mỹ thì khác nhau hơn những vùng tỉ lệ mắc bệnh cao. Ước
chừng khỏang 50% những trường hợp HCC ở Mỹ có liên quan đến nhhiễm virus viêm gan C
mãn, và khỏang 15% nhiễm HBV mạn . Một số yếu tố nguy cơ còn lại thì không được biết.
Nhiều bệnh nhân HCC có xơ gan, trong một vài trường hợp liên quan với bệnh gan rượu
hay (hiếm khi) một vài người được biết từ bệnh gan chuyển hóa như hemochromatosis
(bệnh gan ứ sắt) hay khiếm khuyết alpha-1-antitrypsin. Gần đây , có người cho rằng một tỉ lệ
đáng kể những trường hợp HCC ở Mỹ liên quan đến bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
(NAFD: noalcoholic fatty liver disease) .
Những người với yếu tố nguy cơ cao nhất của HCC bao gồm những người với xơ gan (do
bất kỳ lý do nào), nhiễm HBV mạn tính với bằng chứng có tổn thương gan, hay viêm gan C
mạn với xơ gan. Những yếu tố nguy cơ thêm vào có thể xảy ra bao gồm nam giới, lớn tuổi (>
45 tuổi), có sử dụng rượu có ý nghĩa hay tiền sử gia đình có HCC.
III.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐÓAN HCC
Những đặc điểm lâm sàng điển hình của HCC bao gồm đau hạ sườn phải và sụt cân ở một
bệnh nhân được biết có xơ gan. Khám bệnh, những bệnh nhân này có thể có gan lớn, sờ
đau. HCC được chẩn đóan ở những cá thể không triệu chứng và được phát hiện bởi kỹ
thuật hình ảnh gan như siêu âm, CT, hay MRI. Một sinh thiết có thể cần để có sự chẩn đóan
chắc chắn. Việc đo mức alpha fetoprotein (AFP) trong huýêt thanh được dùng để bổ sung
cho chẩn đóan, nhưng nó vẫn thường tăng ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính bởi
viêm gan virus B, C hay những nguyên khác. Mức AFP > 400 ng/ml thì xem xét chẩn đóan
HCC khi có một khối tổn thương đặc thù được tìm thấy qua những phát hiện bằng hình ảnh.
IV.NHỮNG QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI HCC
Ngày nay có nhiều quan điểm điều trị tốt có khả năng đối với bệnh nhân HCC. Việc ghép
gan xuất hiện đã giúp đưa ra tiên lượng tốt nhất cho sự sống còn của bệnh nhân, nhưng nó
giới hạn đối với những bệnh nhân có khối u < 5 cm đường kính, và có ít hơn 3 khối u, không
có bằng chứng của việc di căn ngòai gan, kèm theo thể trạng còn tốt. Phẫu thuật cắt bỏ thì
rất hiệu quả để tiệt trừ HCC, nhưng nó bị giới hạn bởi sự hiện diện và sự trầm trọng của
bệnh gan có sẵn, và ít hơn 5% số bệnh nhân có thể chọn được phương pháp này. Vì vậy,
những bệnh nhân xơ gan có thể chỉ chấp nhận được việc cắt bỏ gan ít, và việc phẫu thuật có
thể khó khăn hoặc không thể nếu khối u có cả cấu trúc mạch máu chính ở trong hoặc gần
gan. Thật không may, tỉ lệ phát triển của HCC mới thì hơi cao sau khi phẫu thuật cắt bỏ, có
lẽ bởi vì bệnh vẫn tồn tại (xơ gan) nên gan vẫn tiếp tục có khả năng phát triển HCC mới.
Những kỹ thuật không xâm lấn được phát triển gần đây mà được coi là hiệu quả tương tự
như phẫu thuật cắt bỏ khối u thì chưa được sử dụng rộng rãi. Những kỹ thuật giải quyết này
bao gồm tiêm alcohol và cắt bỏ u bằng sóng radio. Việc thuyên tắc bằng cách bơm hóa chất
thông qua một catheter trực tiếp vào trong động mạch cung cấp máu cho khối u gan. Sau đó
động mạch này thường được bít bằng cách thuyên tắc với những cái nút được bơm thông
qua cùng catheter. Ung thư tế bào gan bị đẩy lùi rõ ràng về kích thước trong quá trình điều
trị thuyên tắc bằng hóa chất, và những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng sự sống sót của bệnh
nhân được kéo dài ra khi dùng kỹ thuật này. Quan trọng là việc thuyên tắc bằng hóa chất
cho thấy được hiệu quả ở những bệnh nhân không cắt bỏ được HCC. Cuối cùng, việc điều
trị HCC được thành công hơn trong những năm gần đây bởi vì có sự liên kết nhiều phương
pháp và nhiều bác sĩ chuyên khoa, với liên kết những bệnh viện chuyên khoa hay những tổ
chức ung thư bao gồm những bác sĩ chuyên khoa gan, bác sĩ phẫu thuật, những bác sĩ
chuyên khoa ung thư, và những người phụ tá trong việc ghi nhận những phức tạp trong việc
điều trị những bệnh nhân này .
V.SÀNG LỌC VÀ NGĂN NGỪA HCC
Được chứng minh tốt là hình ảnh của gan với kiểm tra bằng siêu âm phối hợp với việc đo
đều đặn AFP huyết thanh cho phép những chẩn đóan HCC tại giai đọan sớm, và hình thức
theo dõi này đã được đưa vào trong những thực hành tiêu chuẩn. Tuy nhiên, không có bằng
chứng rõ ràng rằng cứu sống được bệnh nhân HCC là có thể cải thiện cuộc sống cho bệnh
nhân vì mức độ tốn kém và bệnh nhân phải đếm cuộc sống từng ngày. Tuy nhiên, những
bệnh nhân được coi có nguy cơ đối với HCC thì thường được sàng lọc trong hy vọng phát
hiện HCC ở giai đọan sớm khi những kỹ thuật điều trị tốt vẫn còn có khả năng.
Bởi vì nguyên nhân cơ bản của HCC thông thường đã được xác định, nên ung thư này được
quan tâm đến mục đích là những nghiên cứu phòng ngừa ung thư. Trong thực tế, việc
hướng dẫn rộng khắp của chương trình tiêm chủng cho trẻ em tòan cầu chống lại HBV thật
sự có một tác dụng làm giảm số lượng những trường hợp HCC ở một vài nước, như Đài
Loan.
Không may là không có vắc xin tương tự có tác dụng cho HCV; tuy nhiên, số lượng những
trường hợp mới của nhiễm HCV đã giảm ở Mỹ hơn thập niên cuối này thông qua những
phương tiện sức khỏe cộng đồng hiệu quả thay đổi. Một số lượng lớn những cá nhân với
viêm gan C mạn và những bệnh gan khác vẫn duy trì yếu tố nguy cơ của HCC. Những
nghiên cứu hồi cứu gần đây, hầu hết từ Nhật đã cho rằng việc dùng interferon như điều trị
viêm gan C mạn tính liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ ở HCC giữa những bệnh
nhân đạt được đáp ứng virus duy trì. Những thuận lợi được đánh giá trong những nghiên
cứu hồi cứu ở những đất nước phía tây. Thật thú vị, việc điều trị chống virus thời gian dài
của viêm gan virus B mạn với lamivudine có thể cũng làm giảm nguy cơ HCC.
VI.TÓM TẮT- NHỮNG TÁC ĐỘNG ĐỐI VỚI THỰC HÀNH LÂM SÀNG
1. HCC đang gia tăng ở Mỹ và những nước đã phát triển khác.
2. Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh có thể tính do bởi sự xuất hiện của viêm gan C.
3. Những yếu tố góp phần khác có thể là sự gia tăng nhập cư từ những nước nơi việc
nhiễm HBV và HCC là thường xuyên và một sự gia tăng tỉ lệ mắc NAFLD.
4. Những quan sát bằng hình ảnh của gan như siêu âm, CT, MRI, đại diện cho chỗ dựa
chính của chẩn đoán. Mức AFP huyết thanh có thể có ích nhưng thường nhầm lẫn ở
những bệnh nhân viêm gan C mạn và xơ gan.
5. Mặc dù nó chưa là vấn đề được chứng minh, việc theo dõi đối với HCC có thể nên
thực hiện ở những bệnh nhân ở nhóm nguy cơ qua việc kiểm tra siêu âm đều đặn và
xác định AFP huyết thanh.
6. Những điều trị tiềm năng đối với HCC bao gồm ghép gan, phẫu thuật cắt bỏ, loại bỏ
bằng cách tiêm alcohol hay sóng radio.
7. Vắc xin chống lại HBV được xem để ngăn ngừa HBV liên quan HCC.
8. Điều trị thời gian dài chống virus đối với HBV được xem là một nghiên cứu tiền cứu
để giảm nguy cơ HBV liên quan đến HCC.
9. Điều trị chống virus đối với HCC được gợi ý, nhưng chưa có chứng minh, để giảm
nguy cơ HCV liên quan đến HCC.
UNG THƯ GAN - NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT
Hơn 16.000 người bị ung thư gan mỗi năm ở Hoa kỳ. Nguyên nhân chính xác của ung thư gan chưa được biết rõ , nhưng viêm gan mãn tính và xơ gan là yếu tố nguy cơ ung thư gan.
CÁC LOẠI UNG THƯ GAN:
*UNG THƯ TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT:
Trên 80% ung thư gan là ung thư tế bào gan nguyên phát, ung thư này xảy ra ở nam gấp đôi nữ và thường gặp ở tuổi trên 50 . Ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC) bắt đầu xảy ra từ tế bào gan. Người ta chưa biết chính xác nguyên nhân HCC nhưng viêm gan do siêu vi mãn tính, xơ gan là yếu tố nguy cơ HCC. Xơ gan chiếm 80% truờng hợp HCC. Dạng khác của ung thư gan là ung thư đường mật. Đây là ung thư xuất phát từ ống dẫn mật và nguyên nhân là do viêm xơ chai đường mật nguyên phát.Ung thư
đường mật có thể do nhiễm ký sinh trùng , chẳng hạn như sán lá nhỏ. Ung thư này phát triển theo đường dẫn mật , rất khó thấy trên phim X quang.
*UNG THƯ DI CĂN GAN:
Ung thư xuất phát từ tế bào của các phần khác của cơ thể lan đến gan . Ung thư di căn gan có thể từ: ung thư đường tiêu hóa, vú , phổi, ung thư tủy…..Tùy theo cơ quan nào di căn đến gan mà gọi tên , ví dụ từ ung thư phổi thì gọi là ung thư gan thứ phát do di căn từ ung thư phổi.
TRIỆU CHỨNG CỦA UNG THƯ GAN?
Triệu chứng của ung thư gan gồm: mệt , sốt , đau bụng, sụt cân không rõ nguyên nhân, ăn không ngon , dễ chảy máu hay dễ có vết bầm, vàng da, báng bụng.
UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO?
Ung thư gan có thể được phát hiện qua cuộc kiểm tra sức khỏe định kỳ. Bác sĩ có thể sờ
thấy khối u lớn và cứng trong bụng.
Xét nghiệm máu AFP (alpha fetoprotein). 50---70% người ung thư gan có AFP trong máu
cao. AFP cao có thể nghĩ đến ung thư gan nhưng không thể là yếu tố quyết định chắc chắn.
Sau khi thấy AFP cao nên làm siêu âm , chụp cắt lớp điện toán (CT) , chụp cộng hưởng từ
(MRI), chúng ta sẽ thấy khối u , tuy nhiên chưa xác định chắc chắn u lành tính hay ác tính.
Để chẩn đoán chính xác lành hay ác ,phải sinh thiết gan .
NGUYÊN NHÂN GÂY UNG THƯ GAN
Người ta chưa biết chính xác nguyên nhân ung thư gan . Tuy nhiên có nhiều yếu tố thuận lợi giúp phát triển ung thư gan, bao gom cả tuổi, phái tính, gia đình. Phái nam bị ung thư nhiều hơn nữ và tỉ lệ tăng dần sau 60 . Những người trong gia đình có nhiều người bị ung thư gan cũng dễ có nguy cơ phát triển ung thư gan.
*NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ:
- Nhiễm virus viêm gan B , C mãn tính: gây nên viêm gan , xơ gan và phát triển thành ung thư gan. Khoảng 25% những người u gan ở Mỹ có nhiễm siêu vi B. Những người có nguy cơ nhiễm siêu vi C nên được xét nghiệm máu để phát hiện bệnh và điều trị kịp thời , như vậy giúp ngăn ngừa xơ gan và nguy cơ ung thư gan.- Xơ gan: nguy cơ đưa đến ung thư gan rất lớn. Hơn 80% trường hợp u gan có xơ gan .Uống rượu là nguyên nhân dẫn đến xơ gan nhiều ở Mỹ.- Bệnh gan ứ sắt: Sự quá tải sắt ở gan. Đây là bệnh di truyền gây rối loạn chuyển hóa sắt. Sự quá tải sắt gây độc cho cơ thể đặc biệt ở gan , gây viêm và chết tế bào gan. Điều này dẫn đến xơ gan và nguy cơ rất cao đưa đến ung thư gan.- Hút thuốc: đây cũng là yếu tố nguy cơ ung thư gan. Trong khi mối liên quan giữa thuốc lá và ung thư gan chưa được biết rõ ràng , Tổ chức gan mật Hoa Kỳ khuyên mọi người nên ngừng hút thuốc . Lượng thuốc hút mỗi ngày càng nhiều , thời gian hút thuốc càng lâu càng làm tăng nguy cơ ung thư gan.
- Một số hóa chất có nguy cơ gây ung thư gan: vinyl chloride dùng chế plastic, arsenic nhiễm trong nước uống…….- Lạm dụng thuốc steroid thường xuyên cũng là yếu tố nguy cơ
TIÊN LƯỢNG CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN?
Tiên lượng phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm yếu tố khối u có được chẩn đoán sớm không? Nếu khối u nhỏ có thể điều trị bằng phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ thành công của phẫu thuật 10----20% . Nếu phẫu thuật không thành công bệnh nhân tử vong trong vòng 3 đến 6 tháng . Tiên lượng ung thư di căn gan rất xấu.
UNG THƯ GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO
Điều trị ung thư gan rất khó khăn . Triệu chứng ung thư gan thì khó nhận biết chỉ đến khi khối u phát triển nhiều , vì vậy việc phát hiện thường là trễ. Những yếu tố nguy cơ khác như xơ gan , làm cho việc điều trị phẫu thuật khó khăn.Phẫu thuật có thể cắt bỏ khối u nhỏ , nếu cả khối u được cắt bỏ , khả năng sống còn của bệnh nhân 25%. Tuy nhiên thưiờng rất hiếm thành công vì thường phần lớn gan đã bị xơ.Ghép gan thì có thể , tuy nhiên nếu ung thư đã di căn thì không thể áp dụng được.Hóa trị và xạ trị thì hiệu quả rất hạn chế Một kỹ thuật mới (SIRT) phướng pháp dùng tia xạ chọn lọc với tần số cao đánh trực tiếp vào khối u mà không làm tổn thương mô xung quanh . Thử nghiệm lâm sàng cho thấy SIRT có thể cải thiện triệu chứng và kéo dài sự sống cho bệnh nhân.Kỹ thuật đông lạnh bằng hóa chất : dùng catheter bơm hóa chất và thuốc doxorubicin vào khối u cũng hứa hẹn nhiều thành công tốt đẹp.
UNG THƯ GAN CÓ THỂ ĐƯỢC NGĂN NGỪA?
Phòng bệnh là phương pháp tốt nhất chống ung thư gan. Phải nỗ lực làm giảm xơ gan , phát hiện sớm và điều trị viêm gan siêu vi mãn tính. Các thuốc điều trị viêm gan virus mãn tính , thuốc chống siêu vi cũng có thể làm giảm tỉ lệ ung thư gan.
Vaccin chống siêu vi A , B rất cần thiết , đặc biệt với người viêm gan C . Không nên uống rượu. Phải khám sức khỏe định kỳ những người có nguy cơ nhằm phát hiện ung thư gan sớm.
THUỐC NÀO GÂY ĐỘC CHO GAN?
I. GIỚI THIỆU:
Có nhiều mức độ tổn thương gan do tác dụng phụ của thuốc . Nhiều thử nghiệm lâm sàng
cho thấy rằng có nhiều tổn thương gan do thuốc điều trị gây ra . Những thuốc thường gây
tổn thương gan : thuốc điều trị lao , thuốc trị tiểu đường , thuốc điều trị nấm , ……..Có những
mối liên quan không chỉ do tương tác thuốc với thuốc mà còn do thuốc với tình trạng bệnh
của bệnh nhân . Những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính sẵn dễ bị ngộ độc thuốc hơn bệnh
nhân gan bình thường . Có bằng chứng cho thấy rằng có sự tương tác giữa thuốc và bệnh ở
bệnh nhân đồng nhiễm HBV và HIV hay HCV và HIV.
II. PHẠM VI NGỘ ĐỘC GAN DO THUỐC GÂY RA:
Tổn thương gan do thuốc gây ra từ sự thay đổi sinh hóa tối thiểu , không đặc hiệu đến viêm
gan cấp , viêm gan mãn , suy gan cấp , bệnh đường mật kéo dài , ngay cả xơ gan và ung
thư gan. Hơn nữa thuốc có thể gây ra gan thấm mỡ , u hạt gan , trong một số trường hợp
xảy ra bệnh phospholipid , hay hội chứng Budd-Chiari.
*Những thuốc gây ngộ độc gan:
Thuốc Điều trị Gây bệnh gan
Acetaminophen Giảm đau,hạ sốt Viêm gan
Anabolic steroids Giúp tăng trưởng cơ U gan
Chlorpromozine (Thorazine) Bệnh tâm thần Giả -xơ gan mật nguyên phát
Cimetidine(Tagamet) Bệnh viêm lóet dạ dày Viêm gan cấp và bệnh đường mật
Ciprofloxin Kháng sinh Viêm gan mật
Clindamycin(Cleocin) Kháng sinh Viêm gan cấp
Cocaine Tâm thần Viêm gan cấp
Corticosteroids(Prednisone) Kháng viêm Gan thấm mỡ
Coumadin Bệnh máu Viêm gan cấp và bệnh đường mật
Cyclosporine A Ức chế miễn dịch Bệnh đường mật
Diazepam (Valium) Thuốc ngủ Viêm gan cấp và bệnh đường mật
Erythromycin estolate Kháng sinh Bệnh đường mật
Estrogens và androgens Kích thích tố sinh dục U gan
Halothan Gây mê Viêm gan cấp và mãn
Ibuprofen Giảm đau Viêm gan cấp
INH Bệnh lao Viêm gan
Methotrexate Viêm khớp Xơ gan
Methyldopa(Aldomet) Cao huyết áp Viêm gan tự miễn
Metronidazole (Flagyl) Kháng sinh Viêm gan cấp
Naproxen(Anaprox) Giảm đau Viêm gan cấp và bệnh đường mật
Omeprzole Lóet dạ dày Viêm gan
Thuốc ngừa thai uống Ngừa thai U gan
Phenytoin Chống co thắt Viêm gan cấp
Rosiglitazone(Avandia) Tiểu đường Suy gan
Salicylates(Aspirin) Giảm đau Viêm gan cấp ,mãn
Tamoxifen Ung thư vú Viêm gan cấp
Tetracycline Kháng sinh Gan thấm mỡ
1.THÔNG SỐ TIÊN ĐÓAN TỔN THƯƠNG GAN DO NGỘ ĐỘC THUỐC
Có vài cách tiên đóan bệnh gan mãn và cấp tính trở nên có biểu hiện lâm sàng . Dấu hiệu và
triệu chứng của bệnh gan do thuốc thường không đặc hiệu . Tổn thương gan do thuốc có
thể chỉ biểu hiện bằng một hoặc nhiều hơn sự bất thường của chỉ số sinh hóa . Phần lớn
tăng men gan do thuốc không triệu chứng và không tiến triển . Có ít bệnh nhân suy gan đột
ngột đưa đến tử vong hay phải ghép gan . Phần lớn bệnh nhân có triệu chứng giống viêm
gan cấp , viêm gan mãn hay bệnh đường mật . Sự phát triển của vàng da thấy được trên
lâm sàng (bilirubin >3mg/dl) kèm theo sự tăng men gan cho tiên đóan tổn thương gan trầm
trọng .
2.PHÂN LỌAI NGỘ ĐỘC GAN DO THUỐC:
Tổn thương gan do thuốc có thể phân lọai: tổn thương tế bào gan, tổn thương đường mật ,
hoặc tổn thương phối hợp cả hai. Có nhiều lọai thuốc không chỉ gây tổn thương đơn độc mà
gây tổn thương phối hợp. Những thuốc gây tổn thương gan có đặc điểm cho biết thời gian
khởi phát bệnh , tần số , tiến triển bệnh , lọai ngộ độc gan . Tổn thương gan do thuốc thường
có đặc điểm giống bệnh lý tự miễn.
III. CHẨN ĐÓAN TỔN THƯƠNG GAN DO THUỐC:
Chẩn đóan tổn thương gan do một lọai thuốc nào đó gây ra thường dựa trên hòan cảnh
bệnh và sự nghi ngờ của thầy thuốc nhận thấy rằng thời điểm khởi phát tổn thương gan liên
quan đến lọai thuốc đang sử dụng mà thuốc này có khả năng gây độc cho gan như đã nói ở
trên. Giải quyết biểu hiện của tổn thương gan thường là ngưng dùng thuốc gây độc gan.
Đánh giá mô học của gan để biết mức độ tổn thương gan và tổn thương lọai gì , không phải
để biết tổn thương do thuốc gì.
Chẩn đóan thường dựa vào:
_Đặc điểm khởi phát bệnh
_Vàng da bất ngờ
_Sinh thiết gan để biết mức độ tổn thương gan
_Men ALT tăng hơn gấp 3 lần bình thường
_Tuổi , phái tính , thuốc dùng , yếu tố p 450
IV. YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÍNH NHẠY CẢM ĐỐI VỚI BỆNH GAN DO THUỐC:
_Tuổi
_Phái tính
_Liều lượng và thời gian dùng thuốc
_Chế độ dinh dưỡng
_Sự sử dụng cùng lúc nhiều thuốc
_Uống rượu
_Dạng trình bày của thuốc
_yếu tố di truyền
Có một số thuốc tăng nguy cơ gây độc tính đặc biệt đối với người hơn 50 tuổi. Một số tác
nhân : valproic acid , Erythromycin thường gây độc cho gan ở trẻ em, valproic acid thường
gây độc ở trẻ em có rối lọan về di truyền ti lạp thẻ. Phenytoin hiếm khi gây độc đặc biệt cho
gan trừ khi dùng hơn 6 tuần. Đa số thuốc, nữ thường có ảnh hưởng độc cho gan nhiều hơn
là nam.
V. NHỮNG THUỐC ĐẶC BIỆT MÀ BÁC SĨ CHUYÊN KHOA GAN NÊN CHÚ Ý ĐẶC BIỆT:
1.ACETAMINOPHEN :
Thuốc gây độc cho gan tùy theo liều sử dụng. Khi điều trị cần chú ý xem xét liều lượng gây
độc cho gan. Với liều nhỏ hơn 2-3 g/ngày acetaminophen thấy an tòan và bệnh nhân chịu
đựng được . Khi dùng đường uống với liều lớn hơn 10-15 g sẽ đưa đến tổn thương gan
nặng thường sẽ tử vong , liều này dùng khi có ý định tự sát. Tổn thương gan do
acetaminophen là dạng phổ biến của bệnh gan do thuốc , đặc biệt hơn là dạng duy gan cấp ,
thường thấy ở bệnh nhân ở Mỹ. Nồng độ men gan transaminase ở bệnh nhân ngộ độc
acetaminophen thường lớn hơn 5.000 UI/l.
Ở người nghiện rượu , liều aetaminophen thông thường điều trị vẫn có thể gây độc cho gan ,
vì vậy phải cẩn thận khi dùng acetaminophen cho người nghiện rượu , không dùng nước
uống có cồn để uống acetaminophen.
2.ISONIAZIDE(INH)
Từ giữa thế kỷ 20 , INH là thuốc điều trị chính cho bệnh lao . Sự tăng men gan thấy xuất
hiện vài tuần sau khi bắt đầu điều trị lao khỏang 10-20% bệnh nhân dùng INH. Sự tăng men
gan này thường ở mức vừa phải và không liên quan dấu hiệu hay triệu chứng bệnh gan.Ở
nhiều bệnh nhân tăng men gan tiếp tục dùng INH vẫn chịu đựng được và có thể sau đó men
gan lại trở về gần bình thường . Nếu có tăng men gan , ngưng dùng INH thì men gan trở về
bình thường trong vòng 1---4 tuần . Tuy nhiên vẫn có ít bệnh nhân khi dùng INH có thể suy
gan cấp ( có thể xảy ra khỏang 0,1 %---2% bệnh nhân).
Bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có nhiều nguy cơ bị viêm gan khi dùng INH , bệnh nhân trẻ em ít
khi có tổn thương gan xảy ra. Bệnh nhân nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam. Khi điều trị nên
theo dõi kỹ , để phát hiện viêm gan do INH để ngưng điều trị kịp thời tránh ảnh hưởng nặng
cho gan . Đặc điểm tổn thương gan do INH gây ra:
_ Men ALT tăng nhẹ:
.Xảy ra khỏang 10-20% bệnh nhân
.Xảy ra khỏang 2 tháng điều trị
.Phần lớn có thể khỏi được mà không cần ngưng INH
_ Tổn thương gan trầm trọng với vàng da:
.Xảy ra khỏang 1% bệnh nhân
.Xảy ra khỏang 2% ở bệnh nhân trên 50 tuổi
.Xảy ra ở nữ nhiều hơn nam
_Suy gan tối cấp:
.Xảy ra 10% bệnh nhân đang vàng da
.Tiếp tục điều trị khi gan đang viêm nặng
.Có thể phục hối nếu bệnh nhân không tử vong
Nguy cơ ngộ độc INH càng tăng ở bệnh nhân nghiện rượu.
3.HỢP CHẤT THUỐC CÓ NGUỒN GỐC TỪ CÂY CỎ VÀ VITAMIN A:
Nhiều sản phẩm thuốc từ cây cỏ có thể gây độc cho gan vì sự chế biến thường không theo
một tiêu chuẩn nài cả. Còn nhiều khó khăn để xác định tổn thương gan do thảo dược. Thông
thường phải có sự khai báo của bệnh nhân về thảo dược đã sử dụng.
A.KAVA-KAVA
Kava là cây cùng dòng họ với cây tiêu . Từ nhiều thế kỷ qua thường được dùng làm nước
uống để điều trị lo lắng , mất ngủ và những triệu chứng tiền mãn kinh ở dân vùng đảo Nam
Thái bình Dương. Những năm gần đây Kava được dùng ở châu Âu và Mỹ. Nhiều trường
hợp suy gan cấp và đưa đến tử vong do Kava đã xảy ra. Nhiều sản phẩm chiết xuất từ kava
bày bán trên thị trường gây tổn thương gan. Độc cho gan có thể do phương pháp chiết xuất
kava từ rễ của cây.Theo cổ điển , chiết xuất được làm bằng cách ngâm rễ cây vào nước và
hòa tan với sữa dừa. Ngày nay người ta dùng ethanol hay acetone để pha chế nên gây độc
cho gan.
Dấu hiệu và triệu chứng của bệnh gan thường xuất hiện trong vòng vài tuần đến 4 tháng sau
khi bắt đầu dùng kava. Ở nhiều bệnh nhân chỉ có duy nhất dấu hiệu tăng men gan . Tuy
nhiên ở vài bệnh nhân suy gan cấp , tử vong có thể xảy ra.
B.VITAMIN A (RETINOL)
Uống vitamin A quá nhiều là nguyên nhân gây ngộ độc gan phụ thuộc vào liều lượng có thể
đưa đến xơ gan với báng bụng và tăng áp lực tỉnh mạch cửa. Uống thường xuyên liều lớn
vitamin A (>25.000 đơn vị /ngày) có thể gây ngộ độc mãn tính và tổn thương gan. Tổn
thương gan có thể xảy ra khi uống 15.000---40.000 đơn vị /ngày trong một năm , nhưng liều
cao hơn có thể ngộ độc trong vòng vài tháng. Tổn thương gan nhiều hay ít tùy thuộc liều
lượng và thời gian sử dụng. Nhiều bệnh nhân có bệnh gan do vitamin A gây ra có khi không
nhận thấy , chỉ khi bác sĩ lâm sàng thấy có hiện tượng bệnh nhân dùng vitamin A kéo dài
kèm viêm gan mỡ, tăng áp lực tỉnh mạch cửa. Người nghiện rượu nguy cơ càng cao. Hình
ảnh lâm sàng của bệnh là khởi phát của xơ gan với báng bụng , tăng áp lực tĩnh mạch
cửa ,dãn tỉnh mạch thực quản. Tăng men gan 70% bệnh nhân, tăng nhẹ phosphatase kiềm ,
thỉnh thỏang có tăng nhẹ bilirubin. Ở bệnh nhân không ngộ độc vitamin A thường có giảm
albumin và giảm prothrombin .
VI.TỔN THƯƠNG GAN DO DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHIỄM HIV VÀ SIÊU VI B HOẶC SIÊU VI C.
Rất khó biết trước được và rất khó đối phó với những độc tính do thuốc gây độc cho gan ở
bệnh nhân HIV trải qua quá trình điều trị bệnh. Những bệnh nhân này thường liên quan bệnh
gan do rượu , gan thấm mỡ , viêm gan mãn tính B , C và bệnh gan do độc tính thuốc điều trị.
Có ba lọai thuốc điều trị HIV: Pis, NRTIs, NNRTIs đều gây độc gan. Tình huống càng khó
khăn phức tạp khi phải điều trị kèm viêm gan B , C. Tuy nhiên việc điều trị cần thiết để tránh
cho bệnh nhân không tử vong do xơ gan.
Bệnh nhân nhiễm HIV có nhiễm HCV dễ ngộ độc gan do thuốc , bệnh nhân nhiễm HCV có
nhiễm HIV càng thúc đẩy HCV phát triển và dễ xơ gan , bệnh nhân dễ bị xơ gan hơn nhiễm
HCV một mình. Những bệnh nhân này rất dễ ngộ độc thuốc chẳng hạn acetaminophen… và
khi dùng rượu rất dễ ngộ độc và dễ đưa đến xơ gan và tử vong.