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Dres. Ana Carolina Méndez , María Soledad Taboada Ruíz , Nadia Michavila , Eduardo Rodríguez Raimondo , Ricardo Miguel Auad .

Resumen

Propósito: Realizar una revisión imagenológica de las diferentes complicaciones de los Sistemas de Derivación Ventricu-loperitoneal a partir de nuestra experiencia.Material y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente pacientes con hidrocefalia de diferentes causas, cuyo tratamiento consistió en una derivación ventriculoperitoneal. Se seleccionaron solo aquellos casos que presentaron disfunciones val-vulares objetivados mediante Rx, Ecografía y TC.Resultados: Los hallazgos se clasificaron como complicaciones a nivel del extremo ventricular del catéter: bloqueo por desconexión, detritus y mala posición, migración del catéter, hemorragia por descompresión, infección, engrosamiento de la calota craneana; y complicaciones a nivel del extremo distal (abdominal): bloqueo por crecimiento o mala posición, infección (peritonitis) y quiste de LCR entre otras.Conclusión: A través de esta presentación se confirma el aporte de los métodos de diagnóstico por Imágenes en las com-plicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal, aún en pacientes con insuficiente clínica neurológica. Los métodos imagenológicos son útiles para la evaluación de las hidrocefalias valvuladas por su capacidad de demostrar las posibles complicaciones que éstas generan. Proveen al médico especialista una visión real de la situación, permitién-dole planear medidas terapéuticas acordes al cuadro clínico del paciente.Palabras clave: Hidrocefalia, LCR, DVP (derivación ventriculoperitoneal), VL(ventrículos laterales), Rx, Eco, TC.

Summary

Purpose: To make an imagenologic revision of the different complication of the ventriculoperitoneal shunt from our own experience.Material and Methods: Patients with hydrocephalus of different causes were evaluated retrospectively. The cases with shunt malfunc-tions that have been determined through Rx, US and CT were the only ones selected.Results: The research was classified as complications at the level of ventricular portion: occlusion by disconnection of the shunt com-ponents, or glial tissue that grows into the lumen and malposition, hematomas after shunting, infections, calvarial thickening, and complications at the level of peritoneal portion: occlusion for growth or malposition, infections, CSF cyst.Conclusion: According to this presentation we will confirm the support of the imaging diagnostic methods in the complications in the ventriculoperitoneal shunt, even in asyntomatic patients.The imagenologic methods are useful for the evaluation of hydrocephalus shunting as they can show the possible complications which they can generate.They provide the specialist with a real view of the situation allowing him to plan therapeutic measures according to the clinical mani-festation. Key words: hydrocephalus, CSF, ventriculoperitoneal shunt, lateral ventricle, Rx, US, CT.

MATSA – Fundación para la comunidad. Laprida 533 - San Miguel de Tucumán - (400) Tucumán Correspondencia (corresponding autor): Dra. A. Mendez. E-mail: anamendez@yahoo.com.arRecibido: Julio 2005; aceptado: Octobre 2005.Received: July 2005: accepted: Octobre 2005.© SAR- FAARDIT 2006

Diferentes complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal

Artículo original

NEURORADIOLOGIA

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INTRODUCCIONLa hidrocefalia es un trastorno caracterizado

por el desequilibrio entre la producción y la ab-sorción del líquido cefalorraquídeo (LCR). Como resultado de esto, el exceso de LCR se acumula dentro del sistema ventricular del sistema nervio-so central (SNC), lo que ocasiona un aumento de la presión intracraneana (PIC). (1)

Se clasifican según sean producidas por tras-tornos en la producción, reabsorción o circulación del LCR y de acuerdo a la presión intracraneana en: normo o hipertensivas.

El objetivo del tratamiento en todos los casos es restablecer el equilibrio del LCR para así norma-lizar la presión intracraneana.

El método más simple y eficaz es la derivación del LCR desde la cavidad ventricular hacia cual-quier otra cavidad con capacidad de absorción.

Durante más de 40 años, la derivación ventri-cular a la cavidad peritoneal ha sido el método de elección y prácticamente el único, debido a que el peritoneo tiene una gran capacidad de absorción (diariamente se producen unos 450 ml de LCR).

A pesar de los grandes progresos terapéuti-cos con el surgimiento de la neuroendoscopía y la evolución de las prótesis valvulares, siguen exis-tiendo muchas complicaciones, que en algunos casos se manifiestan con clínica de hipertensión endocraneana aguda o crónica. Es frecuente que consulten por cefaleas, náuseas y vómitos, letargo, obnubilación, etc. En los lactantes es característi-co el abombamiento de la fontanela y el aumento del perímetro cefálico. (2) En los casos de infeccio-nes vinculadas al sistema de derivación, el cuadro clínico se compone de febrícula, meningismo, ane-mia, deshidratación y hepatoesplenomegalia. En algunos casos puede asociarse a signos de infec-ción de la piel que recubre el trayecto de los ca-téteres o el reservorio y la infección puede exten-derse hacia el ventrículo o el abdomen.(4) También pueden presentarse signos y síntomas de masa en fosa posterior con ataxia reciente, diplopía o som-nolencia, que se da en los pacientes con IV ventrí-culo atrapado o aislado.(1) Pero muchas veces, son

asintomáticas y es aquí donde el diagnóstico por imágenes cumple un rol fundamental aportando al neurocirujano datos que pueden cambiar la con-ducta a seguir.

El propósito de este trabajo es realizar una re-visión imagenológica de las diferentes complica-ciones de los sistemas de derivación ventriculope-ritoneal y mostrar su diagnóstico precoz, a partir de nuestra experiencia.

MATERIAL Y METODOSSe evaluaron retrospectivamente, pacientes

con hidrocefalia de diferentes causas que llegaron a nuestra institución para control de su hidrocefalia valvulada desde Septiembre del 2001 hasta Junio de 2005. Se seleccionaron 107 casos con derivación ventriculoperitoneal que presentaron disfunciones objetivadas mediante imágenes diagnósticas. Los métodos utilizados fueron Rx (Radiografía directa de cráneo, tórax y abdomen de pie), ecografía ab-dominal y TC (tomografía de cerebro y abdómino-pelviana). Estos se indicaron en cada caso según la clínica y la sospecha diagnóstica.

RESULTADOSLos hallazgos se clasificaron de la siguiente

manera: (7)

Complicaciones a nivel del extremo ventricular:- Bloqueo por desconexión, mala posición y catéter fijo al plexo coroideo, 43%. (n = 46 pacientes)- Migración del catéter, 10%. (n = 11 pacientes)- Hemorragia o colección subdural por descom-presión brusca,10%. (n =11 pacientes.)- Infección, 6,5%. (n = 7 pacientes)- Engrosamiento de la calota craneana, 4,6%. (n = 5 pacientes)- Síndrome de los ventrículos colapsados, 8,4%. (n = 9 pacientes)- IV Ventrículo atrapado, 3,7%. (n = 4 pacientes )Complicaciones a nivel del extremo distal (abdo-minal):- Catéter en mala posición por crecimiento del pa-ciente, 3,7%. (n = 4 pacientes) - Infección (peritonitis), 0,9%. ( n = 1 paciente)

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- Pseudoquiste de LCR, 1,8%. ( n = 2 pacientes)- Degradación del catéter, 0,9%. ( n = 1 paciente)- Acodaduras y nudos del catéter, 1,8%. ( n = 2 pa-cientes)- Ascitis, 0,9%. (n =1 paciente)- Perforación de víscera hueca o pared abdominal, 0,9%. (n =1 paciente)- Pseudo oclusión intestinal, 0,9%. (n =1 paciente)- Siembra de tumor intraabdominal o del plexo co-roideo, 0,9%. ( n =1 paciente)

DISCUSION Complicaciones del extremo proximal:La causa más común del funcionamiento in-

apropiado es la oclusión del catéter ventricular por el plexo coroideo o por el tejido glial que crece dentro del lumen del catéter. En estos casos, los estudios imagenológicos confirman la presun-ción clínica mostrando los ventrículos laterales agrandados a pesar de la correcta colocación del extremo ventricular del catéter. (Fig.1) A veces, se forma una lesión ocupante fibrosa y tejido de granulación alrededor de la punta del catéter que incluso puede calcificarse (13%). (2)

La desconexión puede producirse en cualquier punto del sistema. Los métodos por imágenes son necesarios para revelar el sitio exacto de la desco-nexión. (3)

La mala posición es otra causa frecuente de disfunción valvular originada por errores en la técnica quirúrgica, que en lugar de dejar el extre-mo ventricular en los cuernos frontales de los ven-trículos laterales (VL), por delante de los agujeros de Monro, queda en el atrio ventricular o bien en el parénquima cerebral condicionando su malfun-cionamiento.(5) (Figs. 2 y 3)

Fig. 1-Ventriculos laterales dilatados a pesar de correcta colocación del cateter

Fig. 2 - Extremo del cateter en parenquima cerebral

Fig. 3 - Migración del extremo cefálico del cateter

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La migración se produce cuando el catéter se desconecta y queda nadando dentro del ventrículo.

La hemorragia por descompresión brusca re-presenta un 3% de las complicaciones. La rápida descompresión de los VL provoca colapso del pa-rénquima cerebral y estiramiento y desgarro de las venas emisarias, propiciando la formación de hematomas o higromas subdurales. (4) (Fig.4)

Las grandes colecciones subdurales de líquido, que pueden producir un aumento de la presión intracraneana, usualmente se observan en niños mayores de 3 años tras el drenaje de ventrículos significativamente agrandados. La utilización de válvulas de presión media de alta resistencia y el estricto control postquirúrgico, han reducido la posibilidad de hematomas subdurales de impor-tancia. (1,6)

Con respecto a las infecciones, el riesgo de las mismas, ha disminuido paulatinamente por el uso de profilaxis antibiótica; y en la actualidad, se en-cuentra entre el 1 y 5 %, siendo mayor entre los lactantes. (4)

El mecanismo de infección más frecuente es la contaminación del catéter durante el acto quirúr-gico a partir de la flora cutánea del paciente. Exis-ten además, otros posibles mecanismos como son: la infección de la herida quirúrgica de inserción o de decúbitos de la piel que infectan el catéter, la vía hematógena y la vía ascendente a partir de la

flora del colon.Los gérmenes principalmente involucrados

son: Estafilococos coagulasa (-) (Stafilococos Epi-dermidis), seguido del Estafilococo aureus y Cory-nebacterium sp entre otros. (3)

La única manifestación imagenológica es la periependimitis, que se observa en las imágenes reforzadas con contraste, como ventrículos latera-les agrandados, con una pared ventricular realza-

da e irregular. (Fig. 5)

En los casos de infecciones crónicas, se pueden desarrollar septos y tabicaciones intraventricula-

res. (4) (Fig.6)

Los pacientes que están en tratamiento prolon-gado de derivación pueden presentar degeneración ósea del cráneo que se manifiesta por engrosamien-to de la calota craneana debido a la prominencia del

Fig. 4 - Hemorragia por descompresión brusca

Fig. 5 - Pioventriculitis

Fig. 6 - Presencia de tabiques y colecciones subdurales

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espacio diploico de la médula ósea. (4) (Fig.7)El síndrome de ventrículo en hendidura es

una entidad más conocida por los neurocirujanos que por los radiólogos. Se presenta en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con válvula de derivación y presentan un cuadro clínico in-dicativo de hipertensión endocraneana (malfun-cionamiento del sistema de derivación) asociado a tamaño normal o reducido de los VL en los es-tudios imagenológicos. Esto ocurre debido a cica-trices intraventriculares o a gliosis periventricular, que no permiten la dilatación de los VL o por el hiperdrenaje de LCR. (5) (Fig. 8) En realidad, esta complicación no es muy frecuente, y se trata, prin-

cipalmente de un diagnóstico clínico. (4)

El signo del IV ventrículo atrapado es más fre-cuente en quienes tienen antecedentes de menin-

gitis o infecciones del sistema de derivación. (4)

El IV Ventrículo queda atrapado o aislado cuando se produce un bloqueo de los agujeros de Luschka y Magendie y el acueducto de Silvio. (4)

Lo característico en la imagen es que el IV ventrí-culo está aumentado de tamaño redondeado o en forma de pera en la fosa posterior, debido a que los plexos coroideos producen LCR que no se puede drenar, mientras que los VL y el tercer ventrículo

Fig. 7 - Engrosamiento digitiforme de la calota craneana

Fig. 8 - Colapso de ventrículos laterales

son de tamaño normal. (1) (Fig.9)Complicaciones del extremo distalSi bien son infrecuentes las complicaciones in-

trabdominales, para detectarlas es preciso emplear

Fig. 9 - Cuarto ventrículo atrapado y aislado

Fig. 10 - Mala posición del extremo distal del cateter por crecimiento

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TC o ecografía. (4) (Fig.10)Para asegurar la continuidad del catéter se

deben obtener Rx de cráneo, tórax y abdomen de pie.

El catéter, con el tiempo, puede degradarse, debido a una reacción granulomatosa, hecho que se manifiesta por la presencia de pequeñas calcifi-caciones circundantes. (4)

También puede interrumpirse en cualquier sitio de su trayecto, debido al crecimiento del pa-

ciente. (Fig.11)

Otras veces puede describir acodaduras e in-cluso se han visto nudos del catéter originados por el peristaltismo intestinal.

Entre las complicaciones intraperitoneales, la formación de pseudoquistes de LCR se manifiesta como voluminosas colecciones líquidas alrededor del extremo distal del catéter intraperitoneal. (4)

(Fig. 12)Otras menos frecuentes son, ascitis (Fig.13),

perforación de una víscera hueca o pared abdomi-nal, pseudo oclusión intestinal y siembra de tumor intraabdominal o del plexo coroideo.

CONCLUSIONLas complicaciones más frecuentes de los sis-

temas de derivación ventricular, se deben al mal funcionamiento de los mismos.

Lamentablemente estos pacientes son asinto-máticos o bien tienen un cuadro clínico inespecífi-co, por lo que muchos de ellos son sometidos a es-tudios imagenológicos para llegar al diagnóstico.

Una vez que se realiza la inserción de la deri-vación, se debería hacer un control para confirmar su correcta posición. El método de elección para esto es la Rx y TC, al igual que para su seguimien-to y control, donde la ecografía también hace su aporte.

Fig. 11 - Discontinuidad del cateter

Fig. 12 - Complicación distal: Seudoquiste abdominal de LCR

Fig. 13 - Complicación distal: ascitis

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Es importante contar con los estudios previos para su comparación, ya que cambios leves en la forma y tamaño del sistema ventricular pueden significar de gran importancia para la conducta médica.

Los métodos imagenológicos son útiles para la evaluación de las hidrocefalias valvuladas, por su capacidad de demostrar las posibles complicacio-nes que éstas generan. Proveen al médico especia-lista una visión real de la situación, permitiéndole planear medidas terapéuticas acordes al cuadro clínico del paciente.

Bibliografía

1. Barkovich A. J. Hidrocefalia. En: Barkovich A. J. Neuroima-genología Pediátrica. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Jour-nal. 2001. Pág. 601- 642.2. Blazer S. I. Derivaciones del LCR y sus complicaciones. En: Osborn A. G., Blazer S. I., Salzman K. L. Los 100 diagnósticos principales en cerebro. Madrid, España. Ed. Elsevier. 2004. Pág. 254 - 256.3. Carey C. M., Tullous M. W., Walker M. L. Hydrocephalus. En: Cheek W. R., McLone D. G., Reigel D. H., Walker M. L. Pe-diatric Neurosurgery. United States of America. Ed. Saunders. 1994. Pag. 185- 201. 4. Castillo M. Trastornos del flujo del LCR. En: Castillo M. Neu-rorradiología. Buenos Aires. Ed. Journal. 2004. Pag. 124-1311. Barkovich A. J. Hidrocefalia. En: Barkovich A. J. Neuroima-genología Pediátrica. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Jour-nal. 2001. Pág. 601- 642.

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Como conclusión, proponemos un protocolo de seguimiento en todo paciente tratado con de-rivación ventriculoperitoneal (DVP). Se realizará una TC y Rx del sistema después de la inserción de la derivación para confirmar su correcta posi-ción. A los seis meses, ecografía abdominal y dos Rx directas de abdomen de pie con un intervalo de 6 hs para descartar fijación del extremo distal del catéter y la posible formación de un pseudoquis-te, que en algunos casos no tienen manifestaciones clínicas. Luego, se continuará con una TC y Rx por año, siempre que no exista clínica sugestiva de dis-función valvular.

Dra. Ana Carolina Méndez et al.