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Introducción
Difteria
El Corynebacterium diphteriae esun bacilo grampositivo, cuyo únicoreservorio es el hombre. La difteriasólo se produce si el C. diphteriae re-sulta infectado por un bacteriófagolisógeno que contenga el gen de latoxina diftérica. Sólo estas cepasproducen miocarditis y neuritis.
La difteria se caracteriza por laproducción de pseudomembranasque a nivel de las vías aéreas supe-riores pueden dar lugar a obstruc-ción respiratoria. Por su parte, latoxina da lugar a lesiones multior-gánicas (corazón, nervios, riñón,etc.).
Se trata de una enfermedad muypoco frecuente en la actualidad enlos países desarrollados donde suprofilaxis es sistemática desde hacedecenios. Sin embargo, en 1995,en la antigua URSS se declararon50.000 casos de difteria, con 1.500muertes por esta enfermedad,
como consecuencia de haber aban-donado la vacunación contra lamisma.
La forma más frecuente es la dif-teria faríngea, que puede extendersehacia la laringe y tráquea como con-secuencia ser mortal por obstruc-ción de la vía aérea. En ocasiones lamembrana diftérica reproduce unmolde de las vías respiratorias.
El diagnóstico se basa en la clíni-ca y en el aislamiento de C. dipthe-riae de la membrana o del exudadopróximo.
El tratamiento se basa en la erra-dicación del C. diptheriae mediantela administración de antibióticos yla neutralización de la toxina circu-lante. La prevención radica en unacorrecta administración de la vacu-na antidiftérica.
Tétanos
El tétanos es una enfermedadneurológica, no contagiosa, produ-cida por una exotoxina potente
DIFTERIA, TÉTANOS,TOS FERINA (DTP)
producida por el Clostridium tetani.Cursa con espasmos muscularesgraves.
En la edad pediátrica tiene espe-cial interés el tétanos neonatal pormanipulación séptica del cordónumbilical, mientras que posterior-mente tiene relación fundamental-mente con heridas provocadas portraumatismos y presencia de tejidosdesvitalizados.
Debuta con un cuadro de hiper-tonia y de contracturas muscularesgeneralizadas y dolorosas que pre-dominan en mandíbula y cuello yque se incrementan con los estí-mulos externos. El periodo de in-cubación es de aproximadamente2 semanas como media. Los espas-mos musculares pueden producirasfixia y muerte. Se trata de unaenfermedad autolimitada y lossobrevivientes tienen buen pro-nóstico, a no ser que los cuadros dehipoxia den lugar a secuelas neuro-lógicas. El diagnóstico se basa enlos datos de la historia y en la va-loración clínica, ya que rara vez seaisla el agente causal. El trata-miento se basa en limpieza de laherida, antibióticos y medidas deapoyo sintomático.
La profilaxis del tétanos se basaen una correcta inmunización conlas dosis de recuerdo que deben ad-ministrarse cada 10 años.
Tos ferina
La tos ferina en una enfermedadtípíca de la infancia producida por laBordetella pertussis. Otros agentescomo Bordetella parapertussis, virusrespiratorios y Mycoplasma pneumo-niae, producen cuadros “pertusoi-des” que en muchas ocasiones sondifíciles de diferenciar de la tos feri-na. En la actualidad la tos ferina tie-ne gran importancia en adolescen-tes y adultos jóvenes, en los quemuchas veces pasa inadvertida. Elcurso clínico es largo, en torno a 6semanas, aunque en los lactantespuede ser incluso más prolongado.
Tras el periodo catarral, en el queel paciente es especialmente infec-tante, aparece una tos paroxística,emetizante, seguida de estridor espi-ratorio típico que se conoce como“gallo”, o por vómitos. En los lac-tantes son características las crisis deestornudos. Estas crisis producen enlos niños pequeños cuadros de ap-nea y cianosis. En las fases intercrí-ticas suele observarse hemorragiassubconjuntivales y petequias en laparte superior del cuerpo. En sangrees típica la presencia de leucocitosiscon marcada linfocitosis.
El tratamiento consiste en la ad-ministración de Eritromicina uotros macrólidos, broncodilatado-res, fluidificación de secreciones,alimentación correcta y medidasambientales.
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La profilaxis se basa en la correc-ta inmunización mediante la co-rrespondiente vacunación, especial-mente en la actualidad que dispone-mos de vacunas acelulares práctica-mente exentas de reactogenicidad ytan inmunogénicas como las vacu-nas completas.
¿Cuál es la diferencia entre laDTPe (componente pertúsico concélulas enteras) y la DTPa (com-ponente pertúsico acelular)? ¿Cuálsería la indicada?
Las vacunas que combinan célu-las enteras de tos ferina con toxoidesdiftérico y tetánico han sido alta-mente eficaces para evitar estas en-fermedades, pero sus efectos adver-sos frecuentes y en ocasiones graves,han obligado a buscar alternativasmás inocuas. La solución podría serlas vacunas con componente pertú-sico acelular que poseen, en compa-ración con la vacuna de célulasenteras, muchísima menor reactoge-nicidad, tanto en intensidad comoen frecuencia y la misma inmunoge-nicidad.
Así, en la actualidad la vacunapreferida para la vacunación con-tra difteria, tétanos y tos ferina esla que combina toxoides tetánico ydiftérico y un componente acelularcontra la tos ferina (DTPa), acep-
tándose sólo la vacuna de célulasenteras si no se dispone de la ace-lular.
Es muy probable que las vacunasde células enteras desaparezcan delmercado español en los próximosaños y sólo se aplicarán en algunasregiones del mundo debido a su me-nor coste.
¿Cuáles son las contraindicacionesde la vacuna DTPa?
Hay dos contraindicaciones ab-solutas: la reacción anafiláctica in-mediata y la encefalopatía dentrode los 7 días posteriores a su admi-nistración. Esta encefalopatía estádefinida como una afectación neu-rológica grave no explicada porotra causa, que se manifiesta poruna alteración mayor de la con-ciencia o por la aparición de con-vulsiones generalizadas o focalesque persisten durante horas y sinrecuperación espontánea en menosde 24 horas.
Son contraindicaciones relativasy, por lo tanto, deberá ser reconside-rada la administración de dosis pos-teriores en casos de:
1. Convulsiones con o sin fie-bre, aparecidas durante los 3días posteriores a la vacuna-ción.
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2. Irritabilidad o llanto intensoy persistente durante los tresdías posteriores y con una du-ración de más de 3 horas endos días.
3. Estado de colapso o shock-like (episodio de hipotonía ehiporespuesta) durante las 48horas posteriores.
4. Fiebre (>40.5°C, no explica-da por otro motivo durantelas 48 horas posteriores.
Una niña de 18 meses de edad sinantecedentes de interés presentaun episodio de corta duración dehipotonía y palidez a las 10 horasde administrar la vacuna DTPe-HB-Hib y VPO. ¿Puede ser esteepisodio debido a la vacuna? ¿Cuálde los componentes de la vacunaadministrada tiene mayor probabi-lidad de ser el responsable?
La aparición brusca de hipoto-nía, hiporespuesta, palidez y/o cia-nosis que ocurre en un niño duran-te las 48 horas posteriores a laadministración de una vacuna reci-be el nombre de episodio de hipo-tonía-hiporespuesta (HHE). Estosepisodios han sido descritos casi ex-clusivamente tras la administra-ción de vacunas que contienen cé-lulas enteras de tos ferina (DTPe),aunque existen casos (muchísimo
menos frecuentes) relacionadoscon vacunas que contienen el com-ponente acelular de la tos ferina ycon otras vacunas que no contie-nen el componente pertúsico. Estosepisodios ocurren en niños meno-res de 2 años.
Sin embargo, estos episodiosdeben distinguirse de los episodiosde síncope que pueden aparecertras la administración de una vacu-na. Estos síncopes aparecen en ni-ños mayores de 2 años de edad yprobablemente representan unarespuesta vasovagal a la inyecciónmás que un efecto adverso de la va-cuna. Un estudio realizado sobrelos episodios de síncope aparecidostras una vacunación demostró queeran más frecuentes en mujeresmenores de 20 años de edad, queocurrían principalmente durantelos 5 minutos posteriores a la admi-nistración de la vacuna y que seacompañaban frecuentemente deun traumatismo craneal significati-vo. Por último, es importante re-cordar que los pacientes suscepti-bles a presentar una respuestavasovagal deberían ser monitoriza-dos durante 15-30 minutos con elfin de prevenir un traumatismocraneal.
¿Cuál sería la actitud a seguir anteun lactante que, tras la adminis-tración de la segunda dosis de
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DTP, presenta varias horas des-pués una urticaria generalizadasin angioedema ni otros signos sis-témicos que desaparece completa-mente a los 4 días? ¿Se puede ad-ministrar la tercera dosis? ¿Sepodría beneficiar de alguna medi-cación profiláctica antes de recibirla tercera dosis?
Al tratarse de una reacción apa-recida varias horas después de la ad-ministración de la vacuna, pareceuna reacción de Arthus (tipo 3 deGell y Coombs) como respuesta aantígeno diftérico o tetánico conformación de complejos inmunescirculantes antígeno-anticuerpo,que no tiene por qué volver a repe-tirse en caso de la administración dela tercera dosis.
No se trata de una reacción ana-filáctica cutánea, que si contraindi-caría dosis posteriores, pues éstaaparece en cuestión de segundos ominutos tras la inoculación.
Por tanto, está indicado, a la vis-ta de la benignidad de la reacción yde la necesidad de inmunizaciónfrente a las enfermedades en cues-tión, proceder a la administraciónde la tercera dosis. Además, seríaprudente mantener al niño, tras lavacunación, durante unas horas enel puesto de vacunación, y propor-cionarle medicación antihistamíni-ca previa.
Si por error se administra la vacu-na DTP mezclada con Hib, ¿esefectiva la vacunación?
Es efectiva y no se plantea nin-gún problema añadido, aunque al-gunos autores recomiendan que lasmezclas se hagan con vacunas deuna misma casa comercial.
Ante un lactante que debe iniciarla primovacunación DTP (2 me-ses de edad) con antecedentes deun gran sufrimiento perinatal (10minutos en tener respiración es-pontánea y convulsiones a la po-cas horas) pero sin secuelas apa-rentes posteriores (sólo tomafenobarbital como prevención).¿Estaría indicada la vacunaciónDTP?, y en caso afirmativo, ¿conqué vacuna?
En los niños que tienen o han te-nido algún grado de afectación neu-rológica se recomienda: o prescindirde la vacuna de la tos ferina, o máscorrectamente poner la vacuna detos ferina acelular en vez de la de cé-lulas enteras. El motivo es que la va-cuna de células enteras da más reac-ciones adversas y en concreto enestos niños puede producirles con-vulsiones.
La mejor opción sería poner unavacuna Hexavalente (DTPa-Hib-IPV-HB) con lo que consigue dos
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objetivos: darle la vacuna de la tosferina acelular y no tener que incre-mentar el número de pinchazos encada sesión. Esta vacuna se debe re-petir a los 4 y 6 meses.
¿Existe riesgo de transmisión de laenfermedad de Creutzfeldt-Jakobcon la vacuna DTP?
La encefalopatía espongiformebovina (EEB) es una enfermedadneurológica degenerativa y progre-siva que sufren las terneras. Estaenfermedad, conocida actualmentecomo «enfermedad de las vacas lo-cas», fue descrita por primera vezen Inglaterra en los años 80. En1996 fue descrita, también en In-glaterra, la encefalopatía espongi-forme humana, conocida tambiéncomo la variante de la enfermedadCreutzfeldt-Jakob (vECJ). Poste-riormente, esta enfermedad se de-mostró que estaba producida por laingestión de productos de terneracontaminada.
Posteriormente, la FDA reco-mendó que ninguna vacuna fuerafabricada con productos derivadosde la ternera, pero a pesar de elloexisten múltiples productos farma-céuticos, incluidas algunas vacunas,que usan en su fabricación derivadosbovinos. Es cierto, sin embargo, quehasta la fecha no se ha podido rela-
cionar ninguna vECJ con la admi-nistración de un medicamento o va-cuna.
¿Qué vacunas utilizan derivadosbovinos en su síntesis?
– Aventis Pasteur, S.A.’s Hae-mophilus influenzae type b con-jugate vaccine, ActHIB (Act-HIB is also marketed asOmniHIB by SmithKline Bee-cham Pharmaceuticals)
– North American VaccineInc.’s diphtheria and tetanustoxoids and acellular pertussis (DTaP) vaccine, Certiva
– SmithKline Beecham Biologi-cal’s DTaP vaccine, Infanrix
– SmithKline Beecham Biologi-cal’s hepatitis A vaccine, Hav-rix
– Aventis Pasteur, S.A.’s inacti-vated polio vaccine, IPOL
– BioPort’s Anthrax vaccine
– Lederle Laboratories’ pneumo-coccal polysaccharide vaccine,PNU-IMUNE 23
¿Responde de forma igual nuestrosistema inmunitario a la adminis-tración de múltiples vacunas? ¿Es
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cierto el término «fatiga inmunoló-gica» cuando se administran mu-chas vacunas a la vez?
No hay evidencia de que la ad-ministración de un gran número devacunas administradas simultánea-mente provoque una menor res-puesta inmunitaria y, por lo tanto,menor protección que cuando seadministran de forma separada. Sinembargo, existen en la actualidadnumerosos trabajos con el objetivode medir la respuesta inmunitariade cada uno de los componentes delas distintas vacunas combinadasque existen.
¿Puede administrarse la vacunaneumocócica junto con la DTP enel mismo día?
Según la American Academy ofPediatrics y el Centers for DiseaseControl and Prevention no está con-traindicada la administración simul-tánea de múltiples vacunas de lasconsideradas sistemáticas. La vacu-na neumocócica puede, por lo tan-to, administrarse de forma simultá-nea con la DTPe o DTPa.
La única contraindicación esla administración de VPO con lavacuna frente al cólera o frente ala fiebre amarilla, hecho que pro-
voca una menor respuesta inmu-nitaria.
Cabe suponer, sin embargo, quela administración de múltiples vacu-nas puede aparentemente aumentarlas reacciones, tanto locales comosistémicas. Así mismo, debe tenerseen cuenta el hecho de que las fami-lias pueden no aceptar la adminis-tración de múltiples vacunas y quelos lugares de inyección no son mu-chos. En lactantes sólo se acepta elmuslo como lugar de inyección y encaso de administrar más de una va-cuna en el mismo muslo deben estarseparadas por una distancia de másde 2,5 cm.
¿Cuál es el intervalo mínimo entrela 3ª y 4ª dosis de DTPa?
Se recomienda un intervalo mí-nimo entre la tercera y cuarta dosisde DTPa de 6 meses; por lo tanto, lacuarta dosis de DTPa puede admi-nistrarse tan pronto como los 12meses de edad.
¿Cuál es la edad mínima para admi-nistrar la 5ª dosis de DTPa?
La 5ª dosis de DTPa no debe ad-ministrarse nunca antes de los 3años de edad.
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¿Si se ha administrado por equivo-cación una dosis de DTPa por víasubcutánea en vez de por vía intra-muscular, debe repetirse la dosis?
La ACIP recomienda que cual-quier dosis de cualquier vacuna ad-ministrada por una vía no adecuadano es válida y, por lo tanto, debe re-petirse la vacunación.
¿Puede administrarse DTPa en unniño que ha iniciado su calendariovacunal con DTPe?
Sí, la vacuna DTPa es la vacunarecomendada actualmente para lascinco dosis de la vacunación frentea difteria, tétanos y tos ferina y pue-de administrarse a pesar de que sehayan administrado dosis previascon DTPe.
¿Cómo puede afectar la quimiote-rapia contra enfermedades malig-nas, autoinmunes, etc. a la vacuna-ción frente a DTP?
En un niño que recibe quimiote-rapia, las vacunas inactivadas (porejemplo: DTP) deben administrarseigualmente que en un niño sano, si-guiendo el calendario vacunal nor-mal para su edad. Las vacunas inac-tivadas son seguras, pero la respuestainmunitaria que provocan en unniño que recibe quimioterapia pue-
de ser menor y en cualquier caso esimpredecible. El grado de inmuno-supresión variará dependiendo de laneoplasia, del tipo de tratamientoquimioterápico y de la susceptibili-dad individual a los quimioterápi-cos.
Por lo tanto, no deben esperarsereacciones adversas diferentes, perosí que no podremos predecir la res-puesta inmunitaria a la vacuna. Apesar de ello no hay actualmenteningún consenso sobre la necesidadde revacunar a estos pacientes.
¿Cuál es la diferencia entre la DTy dT?
La diferencia radica en el com-ponente diftérico. La vacuna pediá-trica (DT, con D mayúscula) contie-ne de 3-5 veces más de toxoidediftérico que la vacuna de adultos(Td, d minúscula).
¿Cuáles son las contraindicacionesde la vacuna DT o dT?
Aparte de las contraindicacionesgenerales de todas las vacunas, laúnica contraindicación específicade la vacuna DT o dT (recordar quesiempre deben administrarse de for-ma conjunta) es el conocimiento deuna alergia severa a algún compo-nente de la vacuna o la existencia de
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un episodio de alergia con algunadosis administrada anteriormente.
Para la profilaxis antitetánica enadolescentes y adultos, ¿qué va-cuna debería utilizarse, la dT o laT?
Las dos vacunas son útiles para laprofilaxis antitetánica. Sin embar-go, la OMS recomienda utilizar ladT como estrategia de control delresurgimiento de la difteria, ya quelas coberturas vacunales en adultosson bajas y la profilaxis antitetánicasería una buena oportunidad paraque un adulto se protegiese correcta-mente contra la difteria.
¿En la embarazada debe vacunarsecon dT o con vacuna T?
No hay evidencias de teratogeni-cidad de la vacuna dT administradadurante el embarazo, sin embargo,muchos manuales de vacunas acon-sejan retrasar su administración has-ta el segundo trimestre. Esta medidano se fundamenta en datos científi-cos de evidencia de efectos adversosen fetos cuyas madres hayan sido in-munizadas durante este periodo,sino que es una medida de simpleprecaución.
Sin embargo, si hay riesgo deenfermar (viajes a países en que
circula C. diphtheriae) se aconsejala administración de la vacuna dT,independientemente del momentodel embarazo. Por lo tanto, la reco-mendación es que no existe ningu-na contraindicación en la adminis-tración de vacuna dT en elsegundo o tercer trimestre del em-barazo.
¿Cuál es la pauta actual de la profi-laxis antitetánica?
La profilaxis antitetánica deberealizarse ante heridas consideradastetanígenas, tales como:
• Heridas punzantes por pincha-zos o tatuajes.
• Heridas contaminadas con tie-rra, polvo, saliva o heces.
• Heridas con pérdida de tejidoo por explosiones.
• Heridas por congelación.
• Heridas con evidencia de sep-sis.
• Quemaduras extensas o sintratamiento por más de 6 ho-ras.
• Cirugía con riesgo de contami-nación fecal.
En el cuadro siguiente se resu-me la conducta a seguir para la pro-filaxis antitetánica en casos de he-rida:
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En el caso de elegir vacunar sólocon la vacuna antitetánica por al-gún motivo, ¿cuál sería la pauta devacunación?
La pauta vacunal contra el téta-nos iniciada antes del año de edadcomprende 5 dosis: una serie prime-ra que consta de 3 dosis que debenestar separadas por un intervalo de 4-8 semanas; una 4ª dosis que debe ad-ministrarse a los 6-12 meses de la 3ªdosis y una 5ª dosis que debe admi-nistrarse entre los 3-6 años de edad.
Cuando se inicia la vacunacióndespués del año de edad y sólo se va-cuna contra el tétanos, se considerasuficiente con 2 dosis en la serie pri-maria, con 4-8 semanas de interva-lo, y una 4ª y 5ª dosis como se ha ex-plicado anteriormente.
Existen dos presentaciones devacuna antitetánica (toxoide tetá-
nico) monovalente para administraren niños: Anatoxal Te® de laborato-rios Berna y Toxoide tetánico® de la-boratorio Leti. Las dos tienen la mis-ma cantidad de toxoide tetánicoabsorbido >40 UI en 0.5 mililitros.
¿Debe vacunarse de tos ferina a losadolescentes y a los adultos?
La vacuna acelular de la tos feri-na, combinada con toxoides diftéri-co y tetánico, para uso en adoles-centes y adultos (dTpa) se hacomercializado recientemente ennuestro país, aunque está autorizadaúnicamente para la revacunación,ya que los ensayos clínicos preco-mercialización se han realizado sóloadministrando una única dosis enpersonas con antecedentes de vacu-nación previa. Además, su menorcontenido en toxoide tetánico ha-
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Historia Herida Limpia Herida tetanígenaVacunación antitetánica Vacuna IGT* Vacuna ** IGT
3 dosis, última < 5 a. No No No No
3 dosis, última entre 5-10 a. No No Dosis refuerzo Sí
3 dosis, última (10 a. Dosis refuerzo No Dosis refuerzo Si
Vacunación desconocida Vacunación No Vacunación Sio no vacunación completa completa
(3 dosis) (3 dosis) Si
** IGT. Inmunoglobulina antitetánica.** Si se precisa administrar a la vez vacuna e inmunoglobulina debe utilizarse jeringas distin-
tas y lugares anatómicos diferentes.
cen cuestionar su eficacia en la pro-tección frente al tétanos en caso deheridas tetanígenas, si sólo se admi-nistra una dosis.
Así, la pauta recomendada paralos adultos sería:
– Primovacunación: 1ª y 2ª dosiscon vacuna dT; 3ª dosis convacuna dTpa.
– Revacunación: 1 dosis de vacu-na dTpa.
– En profilaxis postexposición encaso de heridas tetanígenas:usar vacuna dT.
– En estos momentos, la vacuna-ción frente a la tos ferina enadultos no se recomienda deforma sistemática en ningúnpaís del mundo, aunque algunospaíses como Alemania la reco-miendan en determinados gru-pos de riesgo de infectarse ytransmitirla a niños menores de6 meses, los cuales aún no hancompletado la inmunizaciónprimaria. Estos grupos son elpersonal sanitario y los cuidado-res de guarderías. Sin embargo,la escasa disponibilidad de datosen estos momentos sobre la in-cidencia de tos ferina en estosgrupos de adultos y su impactoen los lactantes, dificulta latoma de decisiones sobre laadopción de estrategias de in-munización en este sentido. Es
necesario, por tanto, la puestaen marcha de estudios de vigi-lancia prospectivos sobre la in-cidencia de tos ferina en el adul-to, para lo cual es indispensableademás disponer de métodos delaboratorio más sensibles quelos convencionales (cultivo, se-rologías), como es la PCR.
La pauta recomendada para losadolescentes, sería:
– La vacunación del adolescen-te, sustituyendo la 6ª dosis devacuna dT (14-16 años) porvacuna dTpa está ya aceptadaen países como Canadá, Aus-tralia, Alemania y Francia yaparece como la alternativa enel calendario de la AEP de2003.
¿Puede contraer la tos ferina unadolescente vacunado correcta-mente?
La vacuna antipertusis induceuna inmunidad que persiste alre-dedor de 10 años después de laadministración de la última dosis devacuna. Por lo tanto, un niño co-rrectamente vacunado con las 5 do-sis (hasta los 5 años según el calen-dario vacunal) es susceptible para latos ferina en su época de adolescen-te. Actualmente está en estudio lanecesidad de dosis «booster» condTpa a partir de los 14 años de vida.
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¿Debe administrarse la vacuna dela tos ferina en un niño que ha pa-sado una tos ferina comprobadabacteriológicamente?
La ACIP considera que un niñoque ha sufrido una tos ferina com-probada bacteriológicamente no de-bería recibir dosis posteriores de va-cuna frente a la tos ferina, y por lotanto debería continuar su calenda-rio vacunal sólo con DT.
Sin embargo, si existe algunaduda acerca del diagnóstico (nocomprobado por cultivo) deberá se-guir su calendario vacunal con la va-cuna antipertusis.
Sin embargo, algunos autores re-comiendan vacunar incluso anteuna tos ferina comprobada bacterio-lógicamente, ya que en la actualidaddisponemos de vacunas poco reactó-genas (acelulares) y que la duraciónde la inmunidad natural de la tos fe-rina es desconocida.
¿Debe realizarse quimioprofilaxiscontra la tos ferina en un niño va-cunado correctamente contra estaenfermedad?
Todos los contactos de un casode tos ferina deben recibir quimio-profilaxis con macrólidos, inde-pendientemente de su estado vacu-nal.
¿Cómo está la situación de la difte-ria actualmente? ¿Sigue estando in-dicada la vacunación a pesar de queno existen casos en España desde1986?
Desde la introducción de las va-cunas contra la difteria, primero lasmonovalentes y más tarde las com-binadas con el toxoide tetánico ycon la vacuna antipertusis, la epide-miología de la difteria se ha modifi-cado de forma espectacular.
En la actualidad esta infecciónestá prácticamente erradicada de lospaíses industrializados y sólo suponeun problema importante en los paí-ses en vías de desarrollo.
En España la vacunación antidif-térica se introdujo con carácter obli-gatorio en 1945, pero no fue hasta1965 cuando se inició la práctica sis-temática de la vacunación antidifté-rica, coincidiendo con la apariciónen nuestro país de las vacunas com-binadas contra la difteria, tétanos ytos ferina (DTP). En 1986 se regis-traron los últimos casos de difteriaen España y ello fue posible gracias alas altas tasas de vacunación conse-guidas en nuestro país.
Sin embargo y aunque la situa-ción es muy buena en la edad infan-til, las tasas de seroprevalencia enadultos son mucho más bajas, no lle-gando al 30%. Por lo tanto, esta bajatasa de protección unida a los casos
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importados de Europa del Este acon-seja seguir en nuestro medio una es-trecha vigilancia epidemiológica yrecomendar la revacunación a los 6y 14 años de edad como de forma pe-riódica (cada 10 años) durante laedad adulta.
¿Existe una vacuna monovalentecontra la difteria en España?
La vacuna monovalente contrala difteria no está comercializada enEspaña. Sólo se encuentra combina-da con otras vacunas. Existen enotros países vacunas monovalentes,pero su uso no se recomienda por sermuy reactógenas.
¿Está indicada la vacunación con-tra la difteria después de sufrir laenfermedad en un niño de 10 años?
Los Centers for Disease Controland Prevention y la American Aca-demy of Pediatrics recomiendan va-cunar contra la difteria después depasar la infección, ya que ésta no ne-cesariamente confiere inmunidad.
Si el paciente es mayor de 7 añosdeberá emplearse la vacuna Td, yaque en adolescentes y adultos es me-nos reactógena que la DT.
Si se trata de un niño de 10 añosque no había estado vacunado pre-viamente deberá recibir una prime-
ra dosis de Td seguida por una se-gunda dosis a las 4 o más semanas yuna tercera dosis con dTpa a los 6-12 meses o más para completar la se-rie primaria de tres dosis. Posterior-mente deberá administrarse unbooster con dTpa cada 10 años. Si elpaciente ha sido inmunizado previa-mente de forma incompleta deberácompletarse la inmunización con lasdosis que falten independientemen-te del tiempo que haya sido inmuni-zado, no siendo necesario iniciar denuevo la primovacunación, a pesarde que hayan pasado muchos años.
¿Cuál es el motivo de preocupaciónacerca del Tiomersal que llevan al-gunas vacunas?
Tiomersal es un derivado del etil-mercurio que actúa como conser-vante y que se utiliza en productosmédicos desde los años 30. En un re-visión llevada a cabo en las vacunasadministradas en la infanciarealizada en 1999, la Food and DrugAdministration (FDA) encontró queel mercurio que llevaban estas vacu-nas estaba en los rangos de seguridadestablecidos por la propia FDA, laAgency for Toxic Substances and Dise-ase Registry y la World Health Organi-zation. Sin embargo, algunas vacu-nas llevaban valores de etilmercuriopor encima de los máximos permiti-dos por la Environmental Protection
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Agency (EPA), agencia que alertabasobre los problemas hipotéticos queello podría tener para el desarrollofetal en un entorno con altos nivelesde mercurio.
A pesar de que no hay ningunaevidencia definitiva respecto a losperjuicios que puede causar el mer-curio contenido en las vacunas, de-bido a que existe una teórica posibi-lidad de daño el US Public HealthService, la American Academy of Pe-diatrics y la American Academy of Fa-mily Physicians aconsejaron retirar eltiomersal de todas las vacunas co-mercializadas en USA.
¿Qué vacunas combinadas conDTP existen en la actualidad ennuestro país?
Las nuevas vacunas acelulares dela tos ferina ( de elección en nuestro
país) combinadas con difteria y téta-nos (DTPa) costituyen la base parael desarrollo de nuevas vacunascombinadas que contienen ademásHib, VHB y/o VPI.
En la actualidad disponemos enEspaña de las sigientes combinacio-nes:
– Tetravalentes:• DTPa-Hib• DTPa-HB• DTPa-VPI
– Pentavalentes:• DTPa-VPI-Hib• DTPa-VPI-HB
– Hexavalentes:• DTPa-VPI-Hib-HB
En la tabla siguiente constan elnombre de los preparados comercia-les y la casa farmacéutica a la quepertenecen:
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Vacuna Nombre Comercial Laboratorio
DTPa-Hib Infanrix Hib® GSK
DTPa-Hepatitis B Infanrix HepB® GSK
DTPa-VPI Infanrix IPV® GSK
Tetravac® Aventis Pasteur MSD
DTPa-VPI-Hib Infanrix IPV+Hib® GSK
Pentavac® Aventis Pasteur MSD
DTPa-VPI-HB Infanrix Penta® GSK
DTPa-VPI-Hib-HB Infanrix Hexa® GSK
Hexavac® Aventis Pasteur MSD
