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DIGITÁLICOS
Dra.Giselle S.Baião – Residente de Cardiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Supervisão: Dr. Cláudio Rangel
DIGITÁLICOS
- Papiros e Ebers (1500 a.c): cila; planta da qual se extrai proscilaridina (subst. Cardiotônica).
- Leonard de Fuchs (1542): “dedos de raposa”, digitálico utilizado para tratamento da tuberculose.
- Erasmos Darwin (1780): aventou pela primeira vez o uso de digitálicos no tratamento do edema de origem cardíaca.
- Willian Whitering (1785): fundamentou cientificamente o emprego de digitálicos na IC então denominada hidropsia.
-
Principios ativos:• Derivados hoje em dia de apenas 2 plantas:
1- Digitalis lanata -> lanatosideo C e digoxina
2- Digitalis purpurea -> digitoxina
Farmacocinética
ABSORÇÃO
• Digoxina:
- Retardada pela presença de alimentos no TGI, retardo no esvaziamento gástrico e nas síndromes de má absorção.
- Após o almoço: diminui o pico da concentração plasmática porém não influencia de forma significativa a absorção.
DISTRIBUIÇÃO
Digitálicos: Tem predileção pelo miocárdio (30 vezes a concentração do plasma e 2 vezes a concentração do m. esquelético).
Dist. Eletrolíticos:
1- Hipercalemia: diminui a fixação miocárdica porém não a quantidade do fármaco já fixado.
2- Hipocalemia: aumenta a fixação miocárdica.
3- Hiponatremia: diminui a fixação miocárdica.
4- Hipomagnesemia: aumenta a fixação miocárdica.
ELIMINAÇÃO
• A excreção da digoxina é majoritariamente renal (60 a 80%).
• Há alguma excreção por met.hepático.
Meia vida: em torno de 36 a 37 horas.
Obs: em paciente com função renal alterada pode aumentar para 96 horas.
A retirada de digoxina pela diálise peritoneal ou pela hemodiálise é insignificante
Farmacodinâmica
1- Ação inotrópica positiva (depende [Ca] i)
2- Efeitos eletrofisiológicos (depende [Ca] i)
3- Ação sobre a musculatura lisa dos vasos
Inibição a Enzima da membrana ATPase Na+/k+ (inibe a bomba Na/K aumentando Na intracelular
que é trocado por Ca )
Digital Troca Na-Ca
Na + K + ATPase [ Ca]i contratilidade
Ação inotrópica positiva:
1- É dose dependente
2- Atua tanto no átrio quanto no ventrículo
3- Contração isométrica: é maior no miocárdio deprimido do que no sadio.
4- Contração isotônica: aumenta a velocidade e a intensidade do trabalho.
EFEITOS HEMODINÂMICOS
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
Indicação:
Os pacientes que mais se beneficiam do tratamento são os que estão com dilatação ventricular, baixa fração de ejeção e ritmo de galope protodiastólico (terceira bulha).
IC decorrente de disfunção sistólica associada a dilatação ventricular.
Recomendações para uso do DIGITAL
Indicações preferenciais:
• Insuficiência cardíaca sistólica• Miocardiopatia dilatada e quadros anatômica e funcionalmente assemelhados• Fibrilação atrial, particularmente se com FC elevada• Insuficiência valvar mitral e aórtica, cursando com dilatação ventricular.
Situações não indicadas (se não houver FA e/ou Dilatação ventricular com hipossistolia):
• Cardiopatia isquêmica crônica• IAM• Cardiopatia senil• Estenose mitral “pura”• Obstrução da via de saída ventricular• Pericardite constrictiva e tamponamento pericárdico• Miocardiopatia hipertrófica
Reduz o raio da cavidade
Reduz a tensão parietal
Reduz a frequência cardíaca
Retorna o coração à fase útil da curva de
Starling, contrapondo-se ao desajuste da
pós carga
DIGITAL Reduz o consumo de
O2
Contra Indicações:
1- Bloqueios atrioventriculares de 2º e 3º graus.
2- Bradicardia sinusal
3- Presença de arritmias ventriculares complexas
ESTUDO DIG
Envolveu 302 centros nos E.U.A e Canadá abrangendo 6.800 pacientes no braço principal e 988 no paralelo
Estudo principal: todos com ICC com FEVE de 45% ou menos.
Estudo paralelo: todos com IC porém com FEVE > 45%.
ESTUDO DIG•
ESTUDO PRINCIPAL
3397 pacientes: digoxina 3403 pacientes: placebo
Resultado: não houve diferença na mortalidade. Porém no grupo digoxina houve uma tendência a diminuição da morte atribuída a piora da IC (p=0,046). Neste grupo teve diminuição do número de internações hospitalares por IC (p=0,001), inclusive em mulheres.
ESTUDO PARALELO
492 usaram digoxina + diurético + IECA496 pacientes: placebo
Resultados semelhantes ao estudo principal.
Aumento do risco de morte em mulheres com ICC em uso de digoxina
Disfunção ventricular assintomática
Os digitais estão indicados na IC clinicamente manifesta; CF II, III e IV de NYHA desde que a causa seja disfunção sistólica e haja dilatação ventricular.
Discutível em casos assintomáticos.
Fibrilação Atrial
• Usados para diminuir a FC.
• Não se usa para reversão da arritmia.
• Beta-bloq e bloq. Canais e Ca têm preferência no controle da FC.
POSOLOGIA E DOSES
• Não mais se preconizam doses de digitalização ou de ataque.
• A administração com duas tomadas diárias de digoxina, pode evitar picos elevados de conc.sérica diminuindo o risco de intoxicação.
Níveis séricos de digoxina• Devem ser avaliados por radioimunoensaio e
mantidos entre 0,9 e 2,0 ng/ml (faixa terapêutica).
Causas de sensibilidade aumentada aos digitálicos
A) Verdadeiras• Doença miocárdica difusa• Isquemia miocárdica• Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipomagnesemia• Interação com outros medicamentos• Hipotireoidismo• Hipoxemia (doença pulmonar grave)
B) Falsas (aparentes)• Formulações com superdosagem• Diminuição da excreção renal• Correção de fatores que aumentam a necessidade de digitálicos
Causas e resistência aumentada aos digitálicos
A) Verdadeiras:
• Doença miocárdica difusa• Arritmias supraventriculares• Infância• Hipertireoidismo
B) Falsas (aparentes):
• Uso de dose inferior à prescrita• Preparação farmacológica inadequada, seja em conteúdo, seja em biodisponibilidade.• Absorção inadequada• Degradação aumentada• Anticorpo antidigital (rara)
INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA
Quadro clínico e mortalidade:
Distúrbios de condução, pp. Bradicardia com BAV e bloqueio sinoatrial.
Arritmias: são frequentes as taquic. Supra-ventricures paroxísticas e não paroxísticas e o ritmo juncional (taquic.juncional).
Extrassístoles ventriculares são comuns sob a forma de bigeminismo.
Arritmias graves são mais encontradas em miocárdios doentes difusamente e/ou na cardiopatia isquêmica
MANIFESTAÇÕES EXTRACARDÍACAS
Gastrintestinais: náuseas, anorexia, vômitos.
Neurológicas: cefaléia, astenia, afasia, desorientação, nevralgias (trigêmeo), alucinações, alterações visuais em especial a “visão amarela”, diplopia e visão branca (halo brancos em objetos escuros)
Ginecomastia: mais raro.
Diagnóstico:
• História clinica compatível + conc.sérica superior a 2 ng/ml e
digoxina.
• Dois achados mais importantes:
1- aparecimento de automatismo exacerbado e retardo na condução.
2- presença de distúrbios visuais (visão amarela)
Tratamento
• Hipocalemia: corrigir potássio mesmo que o íon esteja em níveis normais.
• Antiarrítmicos: se arritmias (lidocaína).
• Beta-bloq se arritmia ventricular decorrente de automatismo exacerbado
• MP temporário nos casos de BAV ou sinoatriais avançados e/ou bradicardias
• FAB (anticorpos específicos antidigoxina)
Interações
Interações Farmacocinéticas da Digoxina
A) Biodisponibilidade/absorção:• Diminui com metoclopramida, antiácidos, catárticos.
B) Distribuição:• Diminui com Amiodarona
C) Eliminação:• Diminui com diuréticos em excesso, indometacina, ciclosporina, espironolactona, verapamil, quinidina, propafenona.• Aumenta com vasodilatadores.
A subutilização da digoxina na insuficiência cardíaca, e as
abordagens para o uso adequado
Pontos importantes do trabalho
• The 2006 Canadian Cardiovascular Society guidelines sobre ICC, recomenda o uso de digoxina (recomendação classe I, com base no nível de evidência A) para aliviar os sintomas e reduzir internações entre pacientes com ICC que estejam em ritmo sinusal e cujos sintomas persistem apesar de tratamento médico adequado.
Parte da ação da digoxina é pela inibição da Na/K ATPase. A supressão dessa enzima no coração aumenta a contração cardíaca. O estudo sugere que o benefício do tto na ICC também resulta em parte à inibição da enzima em outros tecidos não-cardíacos.
Relata que ainda não existem dados para indicação da digoxina na IC diastólica.
Referem que a concentração ideal de digoxina é menor que 1,0 ng/ml e critica o estudo DIG já que as concentrações consideradas terapêuticas iam de 0,8 a 2,5 ng/ml.
Relatam que o uso de digital em baixas concentrações podem reduzir a mortalidade.
• Nas mulheres e idosos a dose deve ser iniciada com doses baixas (< ou = 0,125 mg). Em pacientes jovens a dose pode ser prescrita de 0,25mg ou mais.
• Relata que a digoxina é a droga de escolha para FA com ICC.
• Dados de associação da digoxina com carvedilol e espironolactona têm demonstrado uma combinação eficaz.
• O efeito da digoxina em pacientes com ICC diastólica, tem sido demonstrado por ensaios clínicos randomizados, efeitos similares ao do candesartan, sendo portanto benéfico.
"A diferença entre o remédio e o veneno está na dose" (Paracelso, 1540)
OBRIGADA!