Dijagnoza i liječenje

Dijagnoza moždanog udara se temelji na kliničkoj slici. Klinička slika varira u zavisnosti od lokalizacije moždane lezije.Postupci koji se koriste u dijagnostici su laboratorijski pregled krvi i urina, EKG, CT mozga, lumbalna punkcija. Ukoliko se navedenim postupcima ne potvrdi dijagnoza koriste se dodatne pretrage, kao što su magnetna rezonanca, angiografija i ultrazvučna dijagnostika. Lijekovi i terapijski postupci u akutnom liječenju moždanog udara imaju za cilj:

Rekanalizaciju zapušenog krvnog suda (tkivni aktivator plazminogena); Neuroprotektivna terapija, koja za sada obuhvata opšte terapijske mjere;

zaštiti neurone u zoni penumbre iproduži njihovo preživljavanje do ponovnog uspostavljanja cirkulacije, ali još uvek nijepronadjen lek koji ima dokazano neuroprotektivno dejstvo u ishemičkom MU kod čoveka.Umesto toga, dokazano je da (a) rana primena opštih terapijskih mera i regulisanje disanja,arterijskog pritiska, glikemije, telesne temperature, elektrolita i tečnosti, kao i (b) terapijskemere koje sprečavaju ili smanjuju pojavu povećanog intrakranijalnog pritiska, tj. moždanogedema deluju neuroprotektivno.

Primena lijekova koji sprečavaju komplikacije bolesti; Nepokretnost bolesnika sa MU glavni je etiopatogenetski razlog nastanka različitih infekcija

(npr. hipostazna pneumonija) i trombotičnih dogadjaja (npr. flebotromboze nogu). Prevencijaovakvih komplikacija podrazumeva dobru negu (okretanje bolesnika u postelji, nega urinarnogkatetera, nega intravenske linije i sl.), intenzivnu ranu fizikalnu terapiju i rutinsku primenu

preventivnih doza antikoagulantnih lekova. Lijekovi za ranu sekundarnu prevenciju moždanog udara (aspirin); Fizikalna terapija;

Lečenje ishemičkog moždanog udaraCilj savremenih terapijskih postupaka svodi se na pokušaj da se ćelije penumbre održeu životu, tj. da se spreči njihovo umiranje koje dovodi do proširenja infarkta. Najadekvatniji postupak u tom pravcu je da se obezbedi rekanalizacija okludiranog krvnog suda i recirkulacija zone infarkta unutar prvih 3 sata bolesti. Ovako kratak vremenski period za racionalnu terapiju ("vremenski prozor") razlog je zašto se akutni MU ispituje i leči po principima urgentne medicine. Ključni korak u lečenju ishemičkog MU je klinička potvrda da tromboliza rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) primjenjena intravenski u prva tri sata bolesti ima povoljan efekat. To je bila klinička potvrda sugestije da je kritični korak ulečenju ishemičkog MU brzo ponovno upostavljanje protoka! Međutim, kratak terapijskiprozor u okviru koga ova terapija ima smisla (u ovom trenutku, prva tri sata bolesti) i brojne kontraindikacije su razlog što ovu terapiju dobija mali procenat bolesnika. Problem sa primjenom rtPA je i što njegovo davanje može da uzrokuje intarcerebralno krvarenje u oko 6% bolesnika, sa mogućim fatalnim ishodom. Stoga terapiju treba davati uz poštovanje veoma strogih kriterijuma za primenu ove terapije i detaljno isključivanje kontraindikacija.Osim intravenskog, postoji mogućnost i intraarterijske primene trombolitičkog leka namestu okluzije i tada u nekim delovima oštećene cirkulacije (npr. vertebrobazilarni sliv)

terapijski prozor može biti i duži od 3 sata.

Faktori rizika za razvoj moždanog udara

Poznavanje faktora rizika za CVB i njihovo blagovremeno uklanjanje ili kontrolisanje izuzetno su značajni za smanjenje incidence moždanog udara. Postoje dvije vrste faktora rizika za nastanak moždanog udara:

Faktori rizika na koje se ne može uticati:

a) Starost (sa svakom decenijom posle 55. godine rizik za razvoj moždanog udara se udvostručuje);

b) Pol (muškarci su u većem riziku za razvoj moždanog udara);c) Rasa (smatra se da je rizik za razvoj moždanog udara veći u crnoj i žutoj rasi);d) Naslijeđe (porodična pojava bolesti povećava sklonost ka nastanku moždanog

udara, što se može objasniti dejstvom genetičkih faktora, faktora sredine i stila života, koji su zajednički za jednu porodicu).

Mnogo značajniji su faktori rizika na koje se može uticati:

a) Hipertenzija je najvažniji faktor za nastanak ishemičkog i posebno hemoragičkog moždanog udara. Osoba sa hipertenzijom ima 3 puta veći rizik za nastanak moždanog udara, a njeno uspešno lečenje smanjuje rizik za 50%.

b) Fibrilacija atrija uzrokuje 15%, a kod osoba starijih od 80 godina i 30% svih moždanih udara;

c) Bolesti srca (kardiomiopatije, koronarna bolest, boleti zalistaka i dr.) su značajan rizik. Mali broj bolesnika sa moždanim udarom nema i neko srčano oboljenje;

d) Šećerna bolest povećava rizik od moždanog udara 2 puta;e) Dislipidemija (povišene vrednosti ukupnog holesterola, LDL holesterola,

triglicerida i lipoproteina, kao i snižene vrednostiHDL holesterola povećavaju rizik nastanka ishemičkog moždanog udara;

f) Pušenje cigareta je povezano sa povećanim rizikom MU za 50%;g) U potencijalne faktore rizika za MU se ubrajaju: gojaznost, fizička

neaktivnost, način ishrane, alkohol, supstituciona hormonska terapija, upotreba oiralnih kontraceptiva i dr.

Moždani udar je treći vodeći uzrok smrtnosti na globalnom nivou. U 2002. godini 5.5 miliona ljudi je umrlo od moždanog udara.

Mortalitet od moždanog udara u BiH je prikazan sledećim podacima:

Žene Muškarci Ukupno

Broj 2281 1520 3802

Stopa (na 100.000) 125.4 89.7 215.1

Procenat (%) 59 41 100

Tabela br.1 : Mortalitet od MU u BiH u odnosu na pol. Podaci iz 2010.

Prevencija

Prema strategiji svjetske zdravstvene organizacije:zdravlje za sve u 21. vijeku, cilj(8) je:

kod ljudi ispod 65 g. smanjiti za 40%, mortalitet od KVO, unaprijeđenjem dijagnoze, liječenja i rehabilitacije, kao i institucija za akutnu njegu

Prevencija moždanog udara, kao i svih ostalih bolesti je, naravno najbolji način unapređenja zdravlja stanovništva. Kada je riječ o moždanom udaru prevencija se

obavlja na dva nivoa, tj. primarna prevenciija i sekundarna prevencija. Primarna prevencija se bazira na spriječavanju nastanka i kontroli faktora rizika za moždani udar.

Hipertenzija je jedan od najvažnijih promjenljivih riziko faktora za moždani udar. Rizik za nastanak moždanog udara je sedam do osam puta veći kod osoba sa jakom hipertenzijom u odnosu na osobe sa normalnim krvnim pritiskom.U metaanalizi studija tretmana hipertenzije, redukcija rizika od moždanog udara se susreće na svim nivoima. Program SHEP (SHEP Cooperative ResearchGroup,1991)je pokazao da i za muški i ženski spol, sniženje vrijednosti sistolnog pritiska za 11,4 mmHg, te dijastolnog pritiska za 3,4 mmHg reducira rizik moždanog udara za 36%.

Pušenje cigareta: Pušenje je prepoznato kao neovisni riziko faktor za MU. U meta-analizi 32 studije,zaključno je pokazano da je relativni rizik za pušače, kompariran sa nepušačima 1.51 Nakon prestanka pušenja, rizik MU opada unutar 2-5 godina.

Fibrilacija atrija petostruko uvećava rizik za nastanak moždanog udara. Preporučeni način prevencije pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom je korištenje warfarina.

Bitan načion prevencije je i liječenje srčanih obojenja (kardiomiopatija ,koronarna bolest, bolest zalistaka i dr.) obzirom da statistike pokazuju da samo 14% bolesnika sa MU nema i neko srčano oboljenje.

Dijabetes povećava rizik od MU 2 puta. Svaki bolesnik koji ima šećernu bolest treba da bude tretiran kao da je već imao infarkt srca ili moždani udar, te se preporučuje uvođenje aspirina kod svakog bolesnika s dijabetesom starijeg od 30 godina.

Dislipidemija (povišene vrednosti ukupnog holesterola, LDL holesterola, triglicerida i lipoproteina, kao i snižene vrijednosti HDL holesterola povećavaju rizik za nastanak ishemičkog moždanog udara. Prvo treba pokušatisa dijetom, a ukoliko ona ostane bez efekta prelazi se na medikamentozno liječenje (omega – 3 masne kiseline i statini).

Takođe se preporučuje i redovna fizička aktivnost, smanjenje tjelesne težine kod gojaznih i dr.

Primarna prevencija se odvija na nivou primarne zdravstvene zaštite. Pored neophodnih mjere koje ljekari moraju poduzeti (regulacija nivoa krvnog pritiska, davanje warfarina pacijentima, regulacija nivoa glukoze u krvi i dr.) neophodna je i edukacija pacijenata o kontroli faktora rizka.

U tom smislu ljekar mora objasniti pacijentu da ključnu ulogu u suzbijanju i lječenju faktora rizika ima pojedinac, kod kojeg je prisutan jedan ili više faktora rizika i pred kojeg se postavlja zadatak da iz pasivne uloge promatrača, preuzme aktivnu ulogu i odgovornost za vlastito zdravlje

Sekundarna prevencija se primenjuju kod bolesnika koji su već doživeli tranzitorni ishemički atak ili moždani udar, u cilju sprečavanja ponavljanja istog, do kojeg inače dolazi u velikom broju slučajeva. Sekundarna prevencija se vrši kontrolom faktora rizika, istim sistemom kao i kod primarne prevencije, i farmakološkom terapijom. Cilj farmakološke terapije je dugotrajna inhibicija stvaranja tromba što se postiže antiagregacionom terapijom, u kojoj se koriste aspirin, dipirimidamol, klopidogrel tiklopidin i dr. ) Drugi tip lijekova koji se daju su antikoagulantsni lijekovi (varfarin).

Takođe, za unaprijedjenje zdravstvene zaštite oboljelih od moždanog udara neophodi su i urgentno zbrinjavanje bolesnika i formiranje više jedinica za moždani udar. To su regionalne organizacione cjeline koje se isključivo bave lijenjem moždanog udara i u kojima rade multidisciplinarni timovi specijalno obučeni za ova stanja.

Iz svega ovoga logičan je zaključak da je prevencija jedini efikasan način borbe protiv moždanog udara te se stoga borba sa faktorima rizika za nastanak moždanog udara nameće kao imperativ.