Psichiatria d’urgenza

Matteo Preve

Dipartimento di Psichiatria, Neurobiologia, Farmacologia e Biotecnologia

Università di Pisa

Definizioni

• Urgenza

• Emergenza

• Acuzie

• Crisi

Urgenza

Situazione acuta e grave in cui la sofferenzapsichica di un soggetto o un suo

comportamento, collegati ad una qualche psicopatologia, richiedano un intervento

psichiatrico immediato per i rischi che tale stato comporta alla persona stessa (per la

sua tutela somatica, relazionale,sociale, professionale e patrimoniale) o agli

altri.

Emergenza

«Una situazione in cui non si assiste tanto ad un peggioramento del paziente o ad uno scompenso

acuto, quanto piuttosto alla rottura di un equilibrio con l’ambiente»; si tratterebbe più di uno scompenso

nelle relazioni e quindi una relazione di emergenza sociale [Cuzzolaro, 1982].

Nelle emergenze l’elemento psicopatologico giocherebbe un ruolo di secondo piano rispetto alle

problematiche di ordine psicosociale [Casacchia, Sconci, 1990].

Acuzie

«Insorgenza improvvisa di una sintomatologia psichica ritenuta dal soggetto o da chi vive con lui tale da richiedere un intervento terapeutico

immediato» [De Martis, Vender, 1993].

Crisi

Rottura dell’equilibrio, sia a livello individuale (equilibrio tra forze

interne, difese dell’Io), che relazionale, che fino ad allora era relativamente

stabile».

URGENZA IN MEDICINA

• Insorgenza improvvisa di una sintomatologia grave: infarto, ictus cerebrale, ulcera perforata ecc.

• Richiede un intervento immediato, per evitare conseguenze più gravi o, come spesso accade, per mantenere in vita il soggetto.

• Gli interventi oltre ad essere immediati sono anche complessi, e per svolgerli è quasi sempre necessario il ricovero in ambiente specializzato: unità coronaria, rianimazione, chirurgia ecc.

• Esiste un tendenziale accordo, tra curante, familiari e pazienti (se coscienti) sul da farsi.

URGENZA IN PSICHIATRIA

• Urgenza non improvvisa ma progressiva

• L’intervento non serve a mantenere in vita il paziente.

• La necessità di ricorrere al ricovero non è molto frequente.

• L’accordo sul che fare non sempre esiste

• Nasce e si propone attraverso il rapporto che intercorre tra la condizione psichiatrica ed il contesto nel quale si colloca.

La maggior parte delle volte non è la gravità del disturbo a

determinare la necessità dell’intervento urgente, ma il rapporto che intercorre tra il soggetto sofferente e il suo

ambiente.

URGENZE VERE E FALSE Urgenze psichiatriche vere: sono quelle di stretta pertinenzapsichiatrica

Agitazione psicomotoria espressione di un quadropsicotico acuto, uno stato di ansia acuto, un quadrodepressivo, etc.

Urgenze psichiatriche false: non di stretta competenza psichiatrica ma riferibili a competenze, mediche, neurologiche, socio-assistenziali o di ordine pubblico

Urgenze psichiatriche mascherate (o urgenze pseudosomatiche): urgenze psichiatriche che si manifestano con sintomi somatici acuti.

Un problema centrale dell’urgenza psichiatrica consiste nell’individuare

rapidamente e precisamente la competenza del problema che viene posto

come psichiatrico. Oltre che improprio è dannoso che lo

psichiatra gestisca le false urgenze, ma anche che il medico di medicina generale

gestisca le urgenze mascherate.

Procedure Operative

CHE COSA?CHI?

DOVE? QUANDO?

PERCHE’?

Metodologia: valutazione

• Valutazione della domanda

• Orientamento diagnostico

• Valutazione operativa, provvisoria ma pronta

La diagnosi e la valutazione psicosociale

• Qual è il problema? Qual è il principale disturbo lamentato?

• Che cosa è successo nella sua vita che possa essere in relazione con il problema? Quali sono gli eventi precipitanti?

• Che cosa vuole? Che cosa deve succedere perché le cose cambino in meglio?

• Come posso aiutarlo ad ottenerle?

La committenza in psichiatria

• Chi può fare la richiesta?

– Il paziente

– Un familiare

– Un amico

– Un vicino di casa

– Gli operatori sociali

– Gli operatori sanitari

– La forza pubblica

• Dove avviene l’intervento?

– Al PS

– Nel territorio

– In un reparto ospedaliero non psichiatrico (consulenza urgente)

Comunicazione non verbale

• Ispezione (eloquio, mimica, gestica, aspetto)

• Postura

• Contatto oculare

• Rispetto della zona di sicurezza

Comunicazione verbale

• Evitare espressioni di provocazione

• Usare un linguaggio chiaro ed appropriato

• Modulare il tono di voce

• Evitare i perché

• Porre domande aperte.

Metodologia: azioni

• Relazione terapeutica, finalizzata all’accettazione del trattamento

– Farsi accettare dal paziente

–Rapporto di fiducia

• con le figure significative del contesto

• con il paziente

Metodologia: azioni (2)

• Costruzione del progetto

–Colloquio terapeutico con il paziente

– Intervento sul contesto familiare

–Possibilità di intervento farmacologico

–Possibilità di ricorrere al ricovero

–Possibilità di altri interventi

Queste in sintesi le capacità richieste agli operatori:

a. Di comunicazione empatica e di relazione rassicurante (attenzione alla gestione della propria distanza-vicinanza emotiva con il paziente)

b. Di ricostruzione della storia e di ragionamento clinico

c. Di gestione farmacologica

d. Di integrazione con altri specialisti.

• Deve essere interessato, disponibile e fidato

• Deve saper accogliere gli attacchi ed i movimenti proiettivi del paziente

• Deve sapere ascoltare al di là di quello che dice il paziente, osservando il non verbale

• Deve sapere resistere alla tentazione del controagito(soprattutto nelle situazioni violente).

Altri aspetti

Ed ancora

• Deve essere flessibile, muovendosi agevolmente tra i registri della relazione e della decisione.

• Genericamente si ritiene più capace l’operatore più consapevole delle proprie responsabilità, dell’inevitabile quota d’ansia che le accompagna e delle difese che abitualmente mette in atto per neutralizzarle.

Descalation

L’insieme di interventi di desensibilizzazione che hanno come obiettivo il contenere lo sviluppo comportamentale naturale del ciclo dell’aggressione

Descalation

• Non assumere un atteggiamento negativo verso il paziente

• Non invadere lo spazio occupato dal paziente, quindi mantenere una distanza utile.

• Stabilire un contatto verbale.

• Usare frasi brevi dal contenuto molto chiaro.

• Rivolgersi al paziente usando il suo nome personale

• Ridurre la tensione dichiarandosi d’accordo con quanto sostiene il paziente.

• Servirsi di un tono di voce caldo e rassicurante.

Altri suggerimenti per la descalation

• Non polemizzare o contrastare.

• Continuare a dichiararsi d’accordo con i contenuti espressi e fare subito presentire proprie prescrizioni

• (modificato da Maier e Van Rybroeck, 1995)

Che cos’è importante?

• Presentarsi chiaramente e rassicurare che si farà quanto necessario

• Ridurre emotività del gruppo che ha chiesto l’intervento, dando dei compiti

• Trovare un luogo tranquillo per dare una prima rassicurazione alla persona in crisi

• Valutare le situazioni di potenziale violenza comportamentale con tempestiva mobilizzazione di operatori e mezzi

• Valutare condizioni che contrastano con la pubblica sicurezza (azione coordinata con Forza dell’Ordine)

• Comprendere il linguaggio del malato ed adeguarsi per trovare un intesa comune

• Aiutare il gruppo che ha richiesto l’intervento

Obiettivo Tutela della Salute Mentale del Piano Sanitario Nazionale

• ASL assicura 24h su 24h la risposta al’emergenza urgenza

• Collaborazione tra DSM (dipartimento salute mentale), dipartimento di emergenza, medico di medicina generale e guardia medica

• In caso di TSO convalida deve essere effettuata da medico specialista in psichiatria del DSM

I luoghi dell’emergenza-urgenza

• Domicilio

• Sedi del DSM (ambulatorio, day hospital, centro diurno,

pronto soccorso, servizi e reparti ospedalieri)

Domicilio (ospedalizzazione domiciliare)

• Valutazione fisica (esami di routine di laboratorio, ricerca sostanze nelle urine, ECG)

• Programma terapeutico con consenso informato• Assistenza infermieristica (almeno 2 volte/die)

con eventuale permanenza e somministrazione di farmaci

• Visita psichiatrica almeno 1 volta al giorno (24/24h)

• Revisione del caso 2 volte settimana in equipe• Tutti gli interventi medici e infermieristici

debbono essere registrati in cartella clinica

Gestione Intra-Ospedaliera

• Pronto soccorso (prima valutazione al di fuori di stimoli disturbanti e al riparo dalla confusione)

• La valutazione dell’accettazione dell’utente in PS è la parte più complessa nella gestione di un urgenza psichiatrica

• Se emergenza allora collaborazione tra psichiatri, psicologi, infermieri professionali, tecnici della riabilitazione, educatori professionali e personale amministrativo

Le condizioni patologiche più frequenti

Riconoscere i sintomi di uno stato di grave ansia (irritabilità, irrequietezza, ridotta concentrazione, memoria scarsa sonno disturbato) e somatici (da iperattivazione del sistema nervoso autonomo)

Disturbo di panico, DAG, Fobia sociale o specifica, PTSD (DOC meno probabile)

La comorbidità con altri disturbi psichiatrici (disturbo bipolare) o internistici (cardiovascolari)

Attacco di Panico

Ideazione suicidaria (1)

L’ideazione suicidaria è più frequente negli anziani enegli adolescenti, specie se di sesso femminile e nelcorso di malattie fisiche e psichiche

Oltre il 60% dei tentativi si verificavano entro 1 annodall’insorgenza dell’ideazione suicidaria

(Kessler, National Comorbidity Survey,1999)

In Europa la prevalenza di ideazione suicidaria varia dal12.4% in Francia al 3% dell’Italia

(ESEMED, 2008)

Ideazione suicidaria (2)

“Hai mai pensato che la vita non valesse la pena diessere vissuta?”

“Hai mai desiderato di essere morto?”

“Hai mai pensato di toglierti la vita, anche se nonl’avresti davvero fatto?”

Ideazione suicidaria (3)

L’ideazione suicidaria varia secondo un continuum :

1. Sporadici pensieri passivi di morte (“… vorrei non essere mai

nato… vorrei potermi non svegliare più… spero di morire un

giorno o l’altro e smettere di soffrire…”).

2. Desiderio esplicito di morire, di non esserci più, ma manca ancora

l’idea di essere artefice della propria morte (“se mi venisse un

infarto non mi dispiacerebbe”).

3. Intenti autolesivi occasionali in risposta ad eventi ambientali

negativi; si possono accompagnare a rabbia, desiderio di provocazione,

richiesta di attenzioni o avere finalità manipolative. Talvolta associati

all’assunzione di sostanze o alcool.

Ideazione suicidaria (4)

4. Intenti autolesivi espressi ripetutamente, in momenti diversi, in

parte provocati da perduranti condizioni di disagio interne od esterne.

5. Intenti suicidari pianificati, verbalizzati ripetutamente, senza

concomitante uso di sostanze e indipendenti da eventi esterni (“…

avevo iniziato a pensarci da molto tempo, pensai a prenotare una

camera d’albergo in un posto sicuro, decisi il giorni, come mi sarei

dovuto vestire… quante pillole sarebbero bastate, e le misi da

parte… avevo continue fantasie su quel momento… il momento in

cui il mio cadavere sarebbe stato scoperto, le reazioni di tutte le

persone care…”).

Ideazione suicidaria (5)

(Lattanzi et al., 2008)

Episodio psicotico acuto, stato di agitazione psicomotoria, stato confusionale

• Disturbi dello spettro psicotico

• Episodi maniacali o misti

• Stimolanti, cortisonici o atropinosimili

• Traumi cranici, patologie organiche (cardiovascolari, neurologiche, metaboliche)

• Astinenza alcolica, intossicazione da farmaci (BDZ, barbiturici), sostanze d’abuso (oppiacei, cannnabinoidi, allucinogeni, etc.)

DX differenziale

1) Sospettare una condizione medica generale fino a chè questa non sia esclusa

2) Non bastano specifici sintomi psichiatrici per sostenere che una psicosi sia funzionale

3) Insorgenza AcutaCMG4) >40 aaCMG5) Se CMG allora CMG6) Disturbo vigilanza ed attenzioneCMG7) Primo ep. psicotico in adolescente

giovaneabuso di sostanze

Bisogna prima escludere che il disturbo sia legato all’assunzione o

alla sospensione di sostanze alcoliche o stupefacenti.

SOStanze

• Lo stato di intossicazione (overdoseemergenza arresto cardiaco, tachiaritmie, arresto respiratorio, coma e morte)

• La crisi di astinenza

Dove siamo?

normality

withdrawal

euphoria

heroin injection

Tolerance level

Dependence level

Maremmani I, Pacini M, Pani PP,il manuale del trattamento ambulatoriale con metadone

Paziente con Stupor Psicogeno e Catatonia (Emergenze Mediche)

• Catatonia: Disturbo psichiatrico (schizofrenia, grave disturbo dell’umore o mentale organico, intossicazione da neurolettici)

• Stupor Psicogeno: immobilità, mutacismo, rigidità, flessibilità cerea, manierismo, stereotipie

Conclusione

• Rapidità di intervento

• Relazione terapeutica e l’empatia

• Attenta diagnosi differenziale

• La collaborazione

• Attenzione SOStanze