Diplomado de Ensayos Clínicos

Diplomado de Ensayos Clínicos

“Las fuentes de información sobre Medicina Basada en la Evidencia.”

Lic. Ania Torres Pombert

CENCEC, Septiembre 2004

INTRODUCCIÓN

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Toma de decisiones a partir solo de estudios relevantes

PROCESO DE BÚSQUEDA MÁS DIFÍCIL. Atraso en las investigaciones, malgasto de recursos y tiempo

CRECIMIENTO EXPONENCIAL DE LA LITERATURA MEDICA. Influencia de las NTIC, en especial Internet

AUMENTO DE ENSAYOS CLINICOS PUBLICADOSMayor dispersión, calidad variable

Es la práctica de la Medicina basada en un proceso

sistemático de búsqueda, la evaluación y uso de los

principales hallazgos encontrados en la investigación

biomédica como base esencial para la toma de

decisiones en todo proceso que implique la salud

poblacional.

Se apoya en los principios de le epidemiología clínica

Se propone disponer de la mejor información científica

disponible, conocida como “la evidencia”

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE).

•El libro Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on

health Services de Archie Cochrane en 1972 donde se planeta

que: La práctica médica debe aconsejar tratamientos de eficacia

claramente probada a través de los ECA y su revisión

sistemática

•Introducción del término por un grupo de la Escuela de Medicina

de la Universidad canadiense de Mc Master.

•Publicación del artículo: A new approach to teaching the

practice of Medicine que comenzó a extender la MBE

•Inclusión en el Medical Subject Heading (MESH) que edita la

Biblioteca Médica de los Estados Unidos.

ANTECEDENTES DE LA MBE.

Todos aquellos estudios clínicos relevantes, especialmente

aquellos diseñados con una metodología que permita disminuir

los posibles errorres de sesgo, a través de una adecuada

aleatorización de los participantes en un grupo control y otro de

intervención, y mediante un diseño a ciegas. A estos estudios

se les llama Ensayos Clínicos Controlados (ECA).

Se encuentra también en forma de revisión sistemática como

resultado de la depuración de la mayor cantidad de

información disponible en la literatura

QUÉ ES LA EVIDENCIA?

Son aquellas revisiones de la literatura que utilizan de

manera sistemática métodos para identificar, evaluar y

sintetizar toda la información existente sobre un problema

determinado.

Ejemplo: Un meta-análisis

•“Integran resultados de estudios previos”

•“Aumentan el poder estadístico de los estudios originales”

•“Es un proceso más rápido y menos costoso que realizar

un nuevo estudio”

LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS

Ensayo controlado y aleatorizado (de muestra grande o

pequeña)

Ensayos prospectivo controlado no aleatorizado

Ensayos no aleatorizados con controles históricos

Estudios de cohortes

Estudios de casos y controles

Estudios transversales

Estudios descriptivos: encuestas, bases de datos, vigilancia

epidemiológica

Serie consecutiva de casos

Anécdotas o casos únicos

OTROS TIPOS DE EVIDENCIAS.

Aumento notable de Ensayos Clínicos Aleatorizados

publicados en revistas biomédicas

Requiere en ocasiones, la consulta de la mayor cantidad de

evidencias posibles.

Estudios clínicos publicados con las siguientes

características:

Validez interna pobre. Falta de rigor metodológico.

Precisión limitada. La mayoría son muy pequeños para

proveer respuestas válidas.

Relevancia limitada. No se tienen en cuenta las necesidades

y prefrencias de los pacientes, no se mide calidad de vida

Diversidad de idiomas en las publicaciones

ESCENARIO de desarrollo de la MBE

•El conocimiento sobre ella es bastante limitado y se necesita

práctica para el aprendizaje

•Falta de tiempo para estudiar y mantenerse actualizado en

un tema determinado

•Diferentes estándares de calidad metodológica de las

revistas

•Diferentes métodos de indización de las fuentes electrónicas

•Falta de financiamiento para invertir en suscripciones,

computadoras, bases de datos)

•Falta de motivación y de habilidades por parte de los

practicantes

•Convergencia de las Nuevas tecnología de Información

(internet) en función de la práctica de la MBE

ESCENARIO de desarrollo de la MBE…cont.

Delimitar el tema a investigar con la formulación de una

pregunta clínica concreta

Definir los tipos de publicación que pueden responder a la

pregunta (GPC, RS, Meta-análisis…)

Identificar, evaluar y seleccionar las fuentes disponibles y

buscar en ellas las mejores evidencias*

Valoración y evaluación crítica de la evidencia

*ver CÓMO BUSCAR EN INTERNET. En: Clase ““Internet como fuente de información: Optimización del proceso de búsqueda”Internet como fuente de información: Optimización del proceso de búsqueda”

CÓMO BUSCAR LA EVIDENCIA?

Evaluación de la Evidencia. Niveles de calidad

Existen varios esquemas que permiten la gradación de la

evidencia científica:

•Del U.S Preventive Task Force

•Propuesto por C. Goodman.

•De la Agencia D' Evaluación de Tecnologia Médica

Tal vez el más completo es el de la AATM que tiene en cuenta el

diseño del estudio y las denominadas condiciones de rigurosidad

científica lo que permite seleccionar cuando se producen

resultados dispares

Consultar el material : Evaluación de la evidencia científica

Netting the evidence (versión en inglés)

http:// www.shef.ac.uk/scharr/ir/netting/

Atrapando la evidencia (versión en español)

http://www.infodoctor.org/rafabravo/netting.htm

Ofrece recursos y da enlaces a todos, además de una breve

descripción de cada uno:

Bases de datos, Revistas, Valoraciones críticas, Softwares ,

Organizaciones

Contiene una Biblioteca con Bibliografía Básica sobre MBE,

Guías de usuarios, Revisiones sistemáticas, etc

Algunas fuentes de información sobre MBE

Revistas

ACP Journal Club

http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm

Evidence based medicine

http://www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm

Bandolier

http://www.jr2.ox.ac.uk:80/Bandolier

Bandolera (español) http://www.infodoctor.org/bandolera/

Algunas fuentes de información sobre MBE

DARE

(Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)(1)

http://www.york.ac.uk/inst/crd/darehp.htm

•Editada por el Centro de Revisiones y Diseminación (NHS)

de la Universidad de York

•Tiene un sistema de búsqueda fácil pues se basa en el uso

de los términos MESH

•Permite la búsqueda por campos (autor, título, tipo de

intervención, de estudio)

•Utiliza los operadores and, or, not, de adyacencia (s) (f)

•Utiliza el método de truncamiento automático al final de las

palabras, y para intermedios con el signo ?

Bases de datos sobre MBE

DARE

(Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness)(2)

Ofrece la opción de extender la búsqueda con términos más

específicos con la opción Subject Headings Exploded

Ofrece la opción de extender la búsqueda con términos

genéricos o relacionados con la opción User defined

Utiliza limitadores de fecha, tipo de registro (resúmenes citas

referencias)

Ofrece una Guía para la búsqueda (inglés)


PubMed, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed(1)

•Proyecto desarrollado por el National Center for Biotechnology

Information (NCBI) de la National Library of Medicine

•Integra Medline y las referencias de revistas de HealhSTAR,

AIDSLINE, HISTLINE, SPACELINE, BIOETHICSLINE y

POPLINE.

•Permite búsqueda por frases usando comillas.

•Utiliza operadores booleanos (and, or, not) que procesa de

izquierda a derecha.

•Combina estrategias de búsqueda usando paréntesis ej.

asthma/therapy [mh] AND review [pt] AND child, preschool [mh]

AND english [la]



•Permite el truncamiento al final del término con el símbolo *

•Permite búsqueda por campos y el uso de calificadores

•Usa limitadores para idiomas, edad, grupo de estudio, sexo.

•Limita también la búsqueda por tipo de publicación (ensayo

clínico aleatorizado, meta-análisis)

•Utiliza el Mesh y permite su consulta con la opción MeSH

Browser

•Permite seleccionar un formato, de 7 posibles, para mostrar

los resultados

•Ofrece enlaces a artículos relacionados y a los textos

completos cuando están disponibles



•Utiliza la opción clipboard o portapapeles para almacenar hasta

500 citas para luego grabar o imprimir

•Permite búsqueda de “evidencias” usando el filtro CLINICAL

QUERIES, terapia, diagnóstico, etiología o pronóstico obtenidos

de la búsqueda de los más altos niveles de evidencia en la

literatura.

•Permite consultar una revista con la opción Journal Browser.


TRIP Database (Turning Research into Practice) (1)

http://www.tripdatabase.com

Editada por el Centre for Research Support de Wales

Requiere suscripción, pero permite a los no suscritos hacer 5

búsquedas gratis por semana

Incluye información de revistas “peer-reviewed”, imágenes

médicas, libros de textos

Es una especie de metabuscador que rastrea varias fuentes

de MBE (Bandolier, Clinical Evidence, DARE, etc)

Tiene una opción de búsqueda directa en Pubmed a través de

las Clinical Queries



TRIP Database (Turning Research into Practice) (2)

http://www.tripdatabase.com

Sugiere un listado de términos para refinar las búsquedas

Usa operadores booleanos (AND, OR, NOT)

Permite buscar frases y hacer truncamientos automáticamente

Muestra los resultados por categorías y cronológicamente

Se actualiza mensualmente

La Colaboración Cochrane. “El mayor exponente de las

Revisiones Sistemáticas”

Organización internacional independiente cuyo nombre rinde

tributo a Archie Cochrane.

Se desarrolla desde 1993.

Objetivo: preparar, mantener y divulgar revisiones

sistemáticas y actualizadas

Está dividida en 49 grupos Cochrane de Revisión apoyados

por los Grupos de Metodología, la Red de Consumidores y los

Centros Cochrane.

Los resultados de su trabajo se exponen en la Biblioteca

Cochrane

La Cochrane

http://www.update-software.com/cochrane/about-cochrane.html

Editada por la Colaboración Cochrane y actualizada

trimestralmente

Se adquiere por suscripción en CD Rom o vía Internet

Contiene 4 importantes Bases de datos

_The Cochrane Database of Systematic Reviews. Revisiones

completas y en proceso elaboradas por los Grupos.

_The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.

Organizada y mantenida por el NHS contiene comentarios

críticos y resúmenes estructurados de revisiones, conforme a

criterios explícitos de calidad.

La Cochrane Library(1)

The Cochrane Controlled Trial Register. Incluye citas

bibliográficas y resúmenes de cerca de 225.000 ensayos

clínicos controlados, incluyendo comunicaciones a congresos y

otros tipos de publicación no incorporados a otras bases de

datos bibliográficos.

The Cochrane Review Methodology Database. Contiene

referencias bibliográficas de artículos y libros sobre

investigación en revisiones.

La Cochrane Library(2)

La Cochrane Library. Otros accesos.

Gratishttp://cochrane.bireme.br

A través de la BVS para los países de América Latina y El Caribe exclusivamente, gracias a un contrato entre su proveedor y el Centro BIREME de Brasil

HINARI (Health InterNetwork Access to Research Initiative) a

través de Infomed.

Biblioteca COCHRANE de BIREME, http://cochrane.bireme.br

•Disponible a través de la BVS (Infomed)•Producto de un contrato firmado entre Bireme y Update softwares (UK), con el apoyo de la Colaboración Cochrane y del Centro Cochrane de Brasil•Dispone de varias bases de datos:

•Base de datos Cochrane de Revisiones sistemáticas•Base de datos Cochrane de Resúmenes de revisiones sobre efectividad•Base de datos Cochrane de Ensayos Clínicos Controlados de la Colaboración Cochrane•Base de datos Cochrane de Revisiones de Metodología•Base de datos Cochrane de citaciones de metodología•Base de datos Cochrane Sobre la Colaboración Cochrane•Base de datos Cochrane sobre Evaluación Tecnológica en Salud•Base de datos Cochrane Sobre evaluación económica del NHS


Biblioteca COCHRANE de BIREME, http://cochrane.Bireme.br

•Tiene 3 interfases: inglés, portugués, español•Periodicidad trimestral•Contiene los originales en inglés y la traducción al español de las revisiones sistemáticas completas cuando estas están disponibles.•Ofrece las opciones de:

•Búsqueda avanzada. Buscar por texto.

•Búsqueda restringida. Buscar por períodos de fechas, por tipo de registro (nuevo, actualizado, comentado), restringir por campos (título, autor, resumen, tipo de publicación, asunto)


Glosario de términos de Medicna Basada en la Evidencia.

Disponible en: http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/glossary.html

Jovell J, navarro María D. Evaluación de le evidencia. En:

Investigación Médica en Medicina Clínica: Aspectos

metodológicos. Barcelona: Ediciones Doya, 1998.

Guerra L. La medicina basada en la evidencia: uin intento de

acercar la cicncia al arte de la práctica médica. En:

Investigación Médica en Medicina Clínica: Aspectos

metodológicos. Barcelona: Ediciones Doya, 1998.

Bibliografía Recomendada

Para aprender a buscar la evidencia.

Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Hayward R.

Searching for the best evidence. En: Evidence based

medicine. How to practice and teach EBM. Nueva York;

Churchill Livingstone, 1997;37’78.

Haynes RB, Wilezynski N, Mc Kibbon KA, Walker-Dilks CJ,

Sinclair JC. Developing optimal search strategies for

detecting clinically sound studies in MEDLINE. J Am Med

Inform Assoc 1994;1:447-58.

Dickersing K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant

studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91.


Para realizar lecturas críticas de las revisiones sistemáticas.

User's guide of medical Literature. Evidence Based Medicine

Working Group. JAMA.

http://www.cche.net/principles/content_all.asp

How to read a paper. The basics of evidence-based medicine.

Trisha Greenhalg. BMJ.

http://www.bmj.com/collections/read.htm


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