I

FONDO DE MODERNIZACIÓN

DE LA GESTIÓN PÚBLICA

INFORME FINAL

“RECLAMO EN LÍNEA”

“Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a

través de Internet”

ELABORADA POR

SUPERINTENDENCIA DE SALUD

2009

II

RESUMEN EJECUTIVO

1. Nombre de la Propuesta:

“Reclamo en Línea: Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a través de Internet”

2. Institución(es) Ejecutora(s):

El diseño y desarrollo de esta propuesta de mejoramiento de la gestión corresponde a la Superintendencia de Salud, a través de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.

3. Monto requerido para implementar la propuesta:

Se estima en un total de 100 a 150 millones de pesos aproximadamente la implementación del Reclamo en Línea.

4. Descripción de él o los Procesos de Gestión que involucra la propuesta.

El proceso que incorporará la Superintendencia de Salud en la propuesta de mejoramiento de la gestión, es el de Resolución de Conflictos entre las Instituciones de Salud Previsional (Isapres) o el Fondo Nacional de Salud (Fonasa) y sus cotizantes o beneficiarios, en materias tales como incumplimiento de garantías (GES)1, bonificaciones, procesos de adecuación2, etc. Este proceso se concreta a través del Subdepartamento de Reclamo Administrativo, Subdepartamento de Reclamo Arbitral y Agencias Regionales, quienes son los encargados de conocer, tramitar y resolver los conflictos. La resolución de conflictos puede realizarse mediante tres procesos: mediación3, resolución de reclamo administrativo4 o resolución de reclamo arbitral5. El total de reclamos recibidos durante el 2008 fue de 5.487 casos (un 30% más que el año anterior), de ellos, un total de 4.960 (90%) fue resuelto en el año. Los plazos máximos de resolución de reclamos administrativos y arbitrales establecidos por

1 Garantías Explícitas en Salud (o AUGE), Garantía de Acceso, Oportunidad y Protección Financiera.

2 Proceso de adecuación de los precios de los planes por cumplimiento de anualidad, o cambio de tramo

etáreo. 3 Mediación: Proceso previo, voluntario y alternativo de menor duración y complejidad que las opciones

de resolución de reclamos que consta de dos etapas: Premediación (invitación a participar) y mediación (reunión para establecer acuerdos). En caso de no llegar a acuerdo, se prosigue con el proceso de resolución de reclamos. 4

Resolución de reclamo administrativo: Proceso a cargo de un profesional de la Superintendencia, quien recopila antecedentes, resuelve el conflicto y notifica a las partes. Consta de 5 etapas: Formación de expediente, estudio y prueba, resolución, cumplimiento y recursos. 5

Resolución de reclamo arbitral: Proceso en modo de juicio a cargo a un abogado de la Superintendencia, quien recopila antecedentes, emite una sentencia respecto al conflicto y valida una resolución con el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, y notifica a las partes. Consta de 5 etapas: Discusión, prueba, fallo, cumplimiento y recursos.

III

normas de la Superintendencia, son de 90 y 180 días respectivamente. Estos plazos durante el año 2008 fueron alcanzados en un 89% y 84% de los casos respectivamente.

5. Problema Identificado a Resolver con la Propuesta de Mejoramiento de

Gestión:

a. Principales brechas o debilidades identificadas.

El problema definido es la dificultad de acceso que enfrentan los beneficiarios del

sistema de salud en el país, al momento presentar un reclamo a la

Superintendencia de Salud.

Un estudio determinó que existe un bajo contacto entre la ciudadanía y la Superintendencia6, siendo el sitio web el único medio de contacto que ha aumentado su participación en el último año; dicho estudio identificó además, que la cualidad peor evaluada de la Superintendencia de Salud (en la cual se ubica por debajo de COMPIN, Fonasa, Minsal, entre otras) es la accesibilidad y cercanía. En base al análisis de encuestas y datos de presentación y tramitación de

reclamos, se identifican las variables principales que explicarían la dificultad de

acceso:

1) Institucional y de opinión pública:

En materia de reclamos, según la encuesta antes mencionada, los beneficiarios

encuestados que dicen recurrirían a la Superintendencia si no recibieran

respuesta de su aseguradora serían: 31% de los usuarios de Isapres y 19% de

los usuarios de Fonasa. Interpretándose esto como un desconocimiento de la

ciudadanía respecto a la función de la Superintendencia. Cabe señalar, que

existe una diferencia significativa en la cobertura por tipo de aseguradora de

salud en cuanto a beneficiarios, la población beneficiaria de Fonasa es

aproximadamente 4,5 veces mayor que la población beneficiaria de Isapres, sin

embargo sólo el 12% del total de reclamos tramitados en la Superintendencia en

2008 corresponden a beneficiarios Fonasa7.

6 Estudio de opinión realizado por Criteria Research, (estudio cuantitativo probabilístico, basado en

entrevistas en hogares, seleccionados mediante muestreo estratificado con asignación semiproporcional por sexo, tramo etario, nivel socioeconómico, sistema de salud y región, a realizado a 1728 usuarios de FONASA e ISAPRES abiertas, residentes en todas las regiones del país en enero 2009.), indica que sólo un 3% de los encuestados han recurrido a la Superintendencia, dentro de ellos un 78% acudió personalmente, un 11% llamó por teléfono, un 21% visitó la web y un 5% envió carta. 7 De los 14.855 reclamos presentados ante Fonasa, sólo el 4,5% es tramitado en segunda instancia por

la Superintendencia mientras que de los 10.598 reclamos presentados a las Isapres, cerca del 40% es tramitado en segunda instancia por la Superintendencia.

IV

2) Proceso de gestión de reclamos, las principales restricciones de acceso del

proceso actual son:

a. Entrega de documentación sólo durante el horario de funcionamiento de las

oficinas de la Superintendencia en las capitales regionales, constituye una

restricción de acceso a los usuarios en relación a las aseguradoras, que

pueden entregar antecedentes a las Superintendencia las 24 horas del día.

b. Imposibilidad que los reclamantes puedan aportar documentación a través de

la Internet, lo que afectaría la gestión de los servicios de atención presencial y

telefónica, que deben destinar tiempo a resolver dudas o recibir antecedentes

relacionados con la tramitación de reclamos administrativos y arbitrales (se

recibieron en 2008 8.351 atenciones presenciales y telefónicas asociadas a la

tramitación de 5.487 reclamos).

c. Todas las notificaciones hacia los usuarios son hechas por correo certificado,

ya que las normas así lo exigen8. Esto ha provocado que cada año un 4% de

los reclamos no fuese recibido por los usuarios9. “

b. Dimensionar efectos del problema identificado en los

usuarios/clientes/beneficiarios.

- Estadísticas de presentación de reclamos de la Superintendencia, reflejan que en la Región Metropolitana, la tasa de presentación de reclamos de los potenciales reclamantes es alrededor de 3,4 veces mayor que en el resto de las regiones.

- Usuarios enfrentan dificultades de acceso al momento de presentar reclamos,

requerir información y solicitar trámites ante la Superintendencia.

En algunos casos se generan problemas en el proceso de notificaciones de los reclamos, el cual es realizado por correo certificado, al no poder entregar efectivamente dicha notificación por cambio de domicilio o no se encuentra la dirección. Anualmente se cuentan alrededor de 200 devoluciones de correspondencia.

- La presentación de reclamos por parte de afiliados de Fonasa representa sólo el 12% del total del total tramitado en la Superintendencia durante el año 2008.

8 Ley N°19880 de 2003 “Ley de procedimiento administrativo y DFL N°1 SEGPRES 2001 fija texto

refundido, coordinado y sistematizado de la Ley Nº 18.575. 9 Esta situación genera que en casos de zonas alejadas de las capitales regionales, aisladas o extremas,

cambios de domicilios, domicilios mal informados o ausencia de alguien que reciba la correspondencia, las notificaciones no puedan ser entregadas, afectando la oportunidad de la respuesta al ciudadano, y afectando su posibilidad de apelar a resoluciones desfavorables o de estar informado debidamente en caso de un resultado positivo.

V

Esto es complejo dado que la población beneficiaria de Fonasa es aproximadamente 4,5 veces mayor que la población beneficiaria de Isapres.10

- Se genera un descontento con la gestión de la Institución, al percibirse que no

existe un acceso expedito a sus servicios, además que en algunos casos existe cierto desconocimiento de su labor.11

- Finalmente, se puede apreciar que el principal atributo evaluado negativamente por los usuarios del sistema, es la accesibilidad y la cercanía con las personas que tiene una percepción similar tanto en los usuarios de Fonasa e Isapres.12

c. Caracterizar y cuantificar población afectada.

Se puede estimar en aproximadamente 15 millones de personas los cotizantes y beneficiarios que participan en el Sistema Público y Privado y por ende, con derecho a usar los distintos servicios que presta la Superintendencia de Salud a lo largo del país.

Según datos del Fondo Nacional de Salud obtenidos del capítulo de su Informe Estadístico denominado “Estimación Número Beneficiarios del Seguro Público de Salud y su Participación Junto a Otros Sistemas en la Población Nacional, Años 1990-2008”, las personas adscritas a Fonasa a diciembre de 2008, fueron un total de 12.248.257. El dato de los beneficiarios al sistema Isapres a diciembre de 2008, es de 2.780.396 personas, el cual fue obtenido del Índice de las Estadísticas Básicas Mensual del Sistema Isapres, elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo de esta Superintendencia.

6. Estrategia de Solución o Propuesta de Mejoramiento

a. Objetivo general y específicos. Objetivo General Diseñar e implementar un sistema de gestión de reclamos a través de Internet, que permita mejorar el acceso y acercar los servicios prestados por la Superintendencia a un mayor número de ciudadanos, pertenecientes al Fonasa o las Isapres, para poder tramitar y gestionar cualquier reclamo u controversia a través de este sistema en línea, facilitando además el acceso a la información relacionada con este proceso.

10

Ver Anexo N° 13, Tramitación de Reclamos en Fonasa e Isapres 11

Ver Anexo N° 12, Resultados Estudios de Opinión Encuestas a Usuarios On Line y Telefónica 12

Ver Anexo N° 1, Estudio Criteria Research Febrero 2009, Asociación de Instituciones con Atributos.

VI

Objetivos Específicos

1. Generar un nuevo canal de acceso a nuestros beneficiarios para presentar reclamos on line en el Portal Web Institucional, y potenciar su utilización como herramienta de consulta del estado de los reclamos y entrega de nuevos antecedentes.

2. Mejorar y facilitar el acceso a toda la información que está incorporada en la gestión y tramitación del reclamo.

3. Incorporar tecnología que permita la acreditación de usuarios para presentar reclamos, aportar antecedentes y conocer la documentación que compone su expediente de tramitación

4. Mejorar los procedimientos de tramitación interna y de gestión de las unidades,

optimizando los recursos humanos y tecnológicos disponibles, en términos de optimizar los tiempos de tramitación sobre todo en las fases de intercambio o transferencia de información (notificaciones, solicitud o aporte de antecedentes adicionales)

b. Breve descripción de la propuesta de solución (conceptual, funcional y

estructural. Durante el segundo semestre del año 2009 y en la eventualidad que se cuente con los recursos presupuestarios necesarios, se desarrollarán los términos de referencia para el diseño en detalle del servicio de Reclamo en Línea.

c. Identificar las etapas y los tiempos para la implementación de la propuesta de

solución.

N°

Actividades 1er semestre 2010

2° semestre 2010

1er semestre 2011

2o semestre 2011

1 Diseño

x

2 Licitaciones

x

3 Implementación

x

4 Plan Piloto

x

5 Operación en Régimen

x

VII

d. Recursos Financieros requeridos Se ha estimado aproximadamente en 150 millones de pesos la inversión que se realizará a contar del año 2010 en el proyecto Reclamo en Línea.

e. Para cada etapa en la implementación de la propuesta, identificar:

Requerimientos (En miles de $ 2009)

2010 Etapa I

Diseño y Licitaciones

2011 Etapa II

Implementación, Plan Piloto y en Régimen

Sistema de Reclamo en Línea

Definición y desarrollo del servicio de reclamo

en línea

Proceso de licitación y de adquisición de

soporte tecnológico Sin estimar

50.000 100.000

Total 150.000 -

7. Factores Críticos de Riesgo y de Éxito de la Implementación de la Propuesta. Éxito: Compromiso Institucional y correcta transición hacía nuevo proceso de gestión de

reclamos (gestión del cambio) Alternativas tecnológicas del mercado Riesgo: Negativa al proceso de cambio Problemas en incorporar nuevas tecnologías a los usuarios

8. Resultados y Metas Esperadas de la Implementación de la Propuesta.

1. Mejorar y aumentar las vías de contacto de los ciudadanos con nuestra Institución, poniendo a disposición de una mayor cantidad de personas, los servicios de la Superintendencia de Salud, partiendo por el Reclamo en Línea.

2. Optimización del tiempo y costos financieros involucrados en la presentación y resolución del conflicto, disminuyendo la preparación administrativa de documentación formales para solicitar antecedentes relevantes a la partes involucradas y las exigencias formales para la presentación de documentos a los propios ciudadanos

3. Modificar la percepción ciudadana respecto a la exigencia de formalidades

excesivas para la tramitación de sus reclamos (presentaciones escritas en forma personal). Se pretende instalar el concepto de una institución cercana a las personas, de fácil acceso, moderna y con flexibilidad para acoger sus requerimientos por cualquier vía de acceso.

VIII

4. Permitir una integración real de los distintos servicios que entrega la Superintendencia (Atención presencial, telefónica, consultas Web, etc.), considerando que todos los canales o puntos de contacto deberán estar estrechamente vinculados y comunicados para permitir que el usuario conozca, comprenda, utilice y se familiarice con la posibilidad de interactuar con la institución por una vía no tradicional o poco difundida.

Otros Antecedentes

a. Ganancias Inmediatas:

Durante el proceso de elaboración de la propuesta de mejoramiento y específicamente, en la fase de elaboración del diagnóstico se ha revisado la forma de trabajo usada para experiencias y/o proyectos anteriores (por ejemplo, la implementación del Expediente Digital), detectando áreas que pueden ser objeto de mejora, básicamente en el tema de la participación del usuario interno (unidades ejecutoras, de apoyo, etc.). El tener mayor información y sobre todo la opinión y/o aportes de los usuarios internos genera mayores insumos en la búsqueda de la mejor solución para el problema diagnosticado.

b. Acciones Inmediatas:

Revisión y análisis de modelo actual y definición de especificaciones técnicas del sistema.

1

1. INDICE INFORME FINAL FONDO DE MODERNIZACIÓN DE LA GESTIÓN PÚBLICA 2009

1. INDICE 1 2. ANTECEDENTES E INFORMACIÓN GENERAL 2 2.1 Nombre de la propuesta de mejoramiento de la gestión 2 2.2 Responsable de la elaboración de la propuesta de mejoramiento de la gestión 2 2.3 Instituciones públicas vinculadas con la propuesta de mejoramiento de la gestión 2 3. DESCRIPCIÓN DE ÉL O LOS PROCESOS QUE REQUIEREN

PERFECCIONAMIENTO 2

3.1 Descripción de los procesos involucrados (Resolución de Reclamos) 2 3.2 Marco normativo que regula los procesos de gestión sujetos de mejoramiento 7 3.3 Estructura de la Superintendencia de Salud 9 3.4 Recursos disponibles para el proceso de Gestión del Conflicto (datos a diciembre

de 2008) 11

a) Dotación de recursos humanos 11 b) Infraestructura 11 c) Equipamiento tecnológico 11 d) Sistemas de información y redes actuales 12 e) Estimación de gastos relevantes vinculados al proceso 13

3.5 Flujograma actual 14 3.6 Caracterización y cuantificación de los clientes, usuarios o beneficiarios finales,

para los años 2006-2008 de los bienes y servicios asociados al o los procesos de gestión bajo estudio

15

4. PRINCIPALES ASPECTOS METODOLOGICOS UTILIZADOS 17 4.1 Procedimientos metodológicos utilizados en la elaboración del diagnóstico del

problema 17

a) Información Primaria 17 b) Información Secundaria 17

4.2 Aspectos metodológicos utilizados para el procesamiento y análisis de la información

18

5. DIAGNOSTICO DEL PROBLEMA A RESOLVER CON LA PROPUESTA DE MEJORAMIENTO DE LA GESTIÓN

20

6. ANALISIS DE ALTERNATIVAS DE SOLUCION 26 7. ESTRATEGIA DE SOLUCIÓN DE PROPUESTA DE MEJORAMIENTO 30 8. FACTORES CRÍTICOS DE RIESGO Y DE ÉXITO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE

LA PROPUESTA 36

9. RESULTADOS, METAS ESPERADAS 37 10. SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN 39 11. ANEXOS 40

2

2 ANTECEDENTES E INFORMACIÓN GENERAL 2.1 Nombre de la propuesta de mejoramiento de la gestión:

“Reclamo en Línea: Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a través de Internet”

2.2 Responsable de la elaboración de la propuesta de mejoramiento de la

gestión:

Ricardo González Rosales, Jefe de la Unidad de Análisis y Gestión de Información de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales, de la Superintendencia de Salud.

2.3 Instituciones públicas vinculadas con la propuesta de mejoramiento de la

gestión:

Superintendencia de Salud, a través del Subdepartamento de Reclamo Arbitral, Subdepartamento de Reclamo Administrativo, Departamento de Clientes, Fiscalía y Agencias Regionales. Inicialmente no existirían vinculaciones con otros organismos o entidades del Estado.

3 DESCRIPCIÓN DE ÉL O LOS PROCESOS EN SU SITUACIÓN ACTUAL

3.1 Descripción de los procesos involucrados (Resolución de Reclamos)13 La presentación, tramitación y resolución de los conflictos entre usuarios y/o beneficiarios de Isapres y Fonasa, esta a cargo del Subdepartamento de Reclamo Administrativo, Subdepartamento de Reclamo Arbitral y Agencias Regionales, Esta facultad de resolución de conflictos se ejerce a través de un procedimiento administrativo o bien, mediante un procedimiento arbitral. Sin perjuicio de lo anterior, la Superintendencia contempla la posibilidad de someter el conflicto a un procedimiento alternativo de resolución (mediación), el cual tiene lugar en forma previa al inicio de alguno de los procesos mencionados. Las materias principales que tramita la Superintendencia son las siguientes:

1. Cobertura y bonificaciones (reembolsos, cobertura catastrófica, negativas por preexistencia, entre otras)

2. Suscripción y modificación de contratos 3. Términos de contrato (por preexistencia, no pago de cotizaciones, uso indebido

de beneficios, etc.)

13

La Superintendencia de Salud no tiene competencia en los casos de rechazo, reducción y/o cálculo de licencias médicas; casos de responsabilidad de prestadores por negligencia (sólo se intermedia un proceso de mediación previo).

3

4. Cotizaciones de salud 5. Adecuación de planes 6. GES

Para que los beneficiarios de Fonasa e Isapres puedan reclamar ante la Superintendencia de Salud, estos deben ser presentados en primera instancia a la aseguradora (Isapre o Fonasa), el que debe ser respondido en tiempo límite de 15 días hábiles. Si no recibe respuesta en ese plazo o no se encuentra conforme con su contenido, la persona podrá solicitar la intervención de este organismo.

Los términos de contrato de salud por parte de la Isapre, salvo aquellos en que la causal invocada es el incumplimiento de la obligación de pago de cotizaciones se eximen del reclamo en primera instancia en la aseguradora.

Estas presentaciones pueden ser realizadas en nuestras oficinas a lo largo del país (atención presencial) o a través de carta. Asimismo, este requerimiento debe contener los siguientes elementos:

1. Individualización de la parte reclamante y/o de quien le representa.

2. Identificación de la entidad contra la que se reclama.

3. Enunciación clara y precisa de de los hechos que motivan el reclamo y las peticiones concretas que se someten al conocimiento y resolución de este organismo. 4. Firma del reclamante y/o de quien le representa.

5. Si usted no fuera titular del contrato o uno de sus beneficiarios y representa a la parte reclamante, debe adjuntar un poder simple que autorice realizar el trámite ante la Superintendencia de Salud.

6. Copia del reclamo y la respuesta de la entidad aseguradora reclamada. Las respuestas a solicitudes o consultas hechas a la Isapres no son consideradas reclamos. 7. Para reclamos efectuados en forma telefónica al Fonasa, se requiere la presentación del N° de Folio que entregó dicha institución.

8. En algunas situaciones especiales, se requiere de la siguiente documentación: - Para el Incumplimiento de resoluciones COMPIN que ordenen el pago de los subsidios de licencias médicas, se debe adjuntar la Resolución del COMPIN que autoriza el pago.

Este proceso se puede realizar directamente en las oficinas de la Superintendencia de Salud en Santiago en Alameda 1449, Edificio Santiago Downtown 2, Local 12 y en Agencias Regionales cuyas direcciones se encuentran ingresando a

4

www.supersalud.cl, directamente a la sección "Agencias Regionales" que se encuentra en el home (portada) lado izquierdo arriba de ésta página. PROCESOS DE GESTIÓN DE RECLAMOS14 Las presentaciones son recibidas por la Oficina de Partes, digitalizadas y transferidas a través del Sistema de Documentación a la Unidad de Análisis y Gestión de Información (AGI), en Santiago. En regiones esta labor la realiza la Agencia respectiva. Esta presentación es revisada y analizada por los Profesionales de la Unidad quienes lo cotejan con los criterios y procedimientos definidos por las áreas de reclamos, para luego trasladarlos a la unidad que corresponda, con la vía tramitación respectiva. Existe la posibilidad de someter el conflicto a un procedimiento distinto de resolución, denominado Mediación que se ha implementado como una forma alternativa de resolver los problemas entre las isapres y sus beneficiarios, basada en el diálogo y la colaboración directa entre ellos.

En la mediación se reúnen el reclamante y un representante de la isapre, y a través de una conversación facilitada por un Mediador de la Superintendencia, los participantes tienen la oportunidad de exponer sus puntos de vista respecto al problema que los afecta y, en conjunto, buscar la mejor solución para ambos.

Si se llega a un acuerdo satisfactorio en la reunión de mediación, las partes firman un Acta que indica las condiciones del acuerdo y su cumplimiento. Dicha acta tiene la misma validez y exigibilidad que un oficio o una resolución arbitral emitida por la Superintendencia.

Si las partes no llegan a un acuerdo, el reclamo será resuelto por la vía administrativa o arbitral, según corresponda.

Ahora bien, una vez ingresado el reclamo a la Superintendencia ya sea porque se rechazó el proceso de mediación por alguna de las partes, no hubo acuerdo o se aplicó alguno de los criterios de selección, la Unidad de Análisis y Gestión de la Información (parte de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud) en Santiago o el profesional respectivo en las Agencias Regionales, desarrollan la gestión preliminar del mismo (anexo 3), la que consiste en verificar la admisibilidad de forma y fondo, la competencia territorial de la Intendencia o agencia y determinar la vía de tramitación que corresponda, atendida la materia sobre la que trata el conflicto.

14

Ver Anexo N° 5, Flujogramas del Proceso

5

Proceso de resolución de Reclamos Administrativos

Etapas de tramitación de un Reclamo Administrativo:

Formación de Expediente

Una vez recibido un reclamo, la Superintendencia solicita a la Isapre o al Fonasa, según corresponda, que envíe los antecedentes que se tuvieron en cuenta para dar respuesta a la solicitud del afiliado, formándose así el expediente respectivo.

Estudio y Prueba

Recibidos los antecedentes solicitados a la Isapre o al Fonasa, el expediente es analizado y estudiado, conjuntamente con los antecedentes aportados directamente por el reclamante, con el objeto de determinar cuál es la materia fundamental del conflicto y si existen hechos relevantes para la resolución del asunto que deban ser probados. Si se requieren otros documentos y/o diligencias no acompañados por las partes en conflicto, se solicitarán a quien corresponda: afiliado, prestadores de salud, Isapre, Fonasa, etc.

Resolución

Una vez analizados los antecedentes del caso, se redacta el Oficio definitivo que contiene el pronunciamiento sobre la materia reclamada, el que se despacha tanto al afiliado como a la Isapre o Fonasa, según corresponda.

Cumplimiento

En el evento que el Oficio definitivo instruya a la Isapre o al Fonasa, ésta deberá dar cumplimiento a lo ordenado en el plazo de 5 días hábiles desde su notificación.

Recursos

Todo Oficio puede ser impugnado por una o ambas partes, a través de la interposición de un recurso de reposición ante la misma Superintendencia, con el objeto de que se evalúe nuevamente el caso. La presentación del recurso -gestión que debe realizarse dentro del plazo de 5 (cinco) días hábiles contados desde la fecha de notificación del Oficio- será informada a la contraparte, para que formule las observaciones que estime pertinentes.

De ser necesario, esta Superintendencia podrá requerir nuevos antecedentes para mejor resolver. Finalmente se dictará una Resolución Exenta que resolverá el recurso presentado, enviándose copia de ésta a las partes.

El tiempo de tramitación del recurso de reposición dependerá de la naturaleza y complejidad del mismo y de la necesidad o no de requerir nuevos antecedentes para

6

resolver, en cuyo caso, se repiten algunas de las etapas individualizadas en el grupo Estudio y Prueba.

Proceso de resolución de reclamos arbitrales

Etapas de tramitación de un Reclamo Arbitral

Discusión

Una vez recibido el reclamo (demanda), el Tribunal notifica a la Isapre o Fonasa según corresponda, para que ésta tome conocimiento de él y se pronuncie respecto a las alegaciones formuladas por el reclamante, dentro de un plazo que se fija para tal efecto (contestación de la demanda).

Prueba

Una vez vencido el plazo que tiene la aseguradora (Isapre o Fonasa) para contestar la demanda, si el Árbitro estima que los hechos están debidamente acreditados, dictará sentencia de inmediato. En caso contrario, decretará un plazo para que las partes acrediten mediante los medios de prueba que establece la ley, la veracidad de sus argumentos. En todo caso, el Tribunal podrá decretar distintas diligencias para mejor resolver (Citación a agentes de ventas y/u otras personas; Solicitud antecedentes adicionales a las aseguradoras, al reclamante o a otras instituciones; etc.).

Fallo

Etapa del juicio en la que el Juez analiza los argumentos expuestos por las partes y las pruebas aportadas, resolviendo el conflicto a través de la dictación de una sentencia.

Cumplimiento

Una vez dictada la sentencia por parte del Árbitro, ésta es puesta en conocimiento de las partes con el objeto que se dé cumplimiento a lo resuelto, cuando corresponda, dentro del plazo de 10 días hábiles contado desde su notificación.

Recursos

Notificada la sentencia a las partes, éstas disponen del plazo de 10 días hábiles para interponer un recurso reposición, con el objeto que se evalúen nuevamente los antecedentes. De ser necesario, para mejor resolver, el Tribunal podrá requerir nuevos antecedentes.

El recurso de reposición se resolverá a través de una nueva sentencia, la que será notificada a las partes del juicio.

7

En contra de la sentencia que resuelve el recurso de reposición deducido, el afectado podrá apelar ante el Superintendente de Salud, en el plazo de 10 días hábiles, quien también se pronunciará como árbitro arbitrador. De ser necesario, el Superintendente podrá requerir nuevos antecedentes para mejor resolver. La Apelación se resolverá a través de la dictación de una sentencia, que será notificada enviándose copia de ésta a las partes.

Finalmente, cabe señalar que existen procesos15 que apoyan la gestión de Resolución de Reclamos: Atención Presencial: Consiste en entregar información y orientación verbal requerida personal y directamente por un(a) usuario(a) en su visita a las oficinas de la Superintendencia, tanto en Santiago como en Regiones, sobre información general del sistema y dónde efectuar sus sugerencias, quejas y reclamos a fin de obtener respuesta oficial por parte de la Superintendencia de Salud. Se entregan certificados de Afiliación al Sistema de Salud y de Reclamo en Trámite, cuando corresponda. Atención Telefónica: Consiste en entregar información y orientación telefónica requerida por una persona usuaria que se contacta telefónicamente con las oficinas de la Superintendencia, tanto en Santiago como en Regiones, solicitando información general del sistema y dónde efectuar sus sugerencias, quejas y reclamos.

Consulta Escrita: Corresponde a aquellas consultas recibidas de forma escrita en cualquier oficina de la Superintendencia, en forma personal o por carta, las cuales son respondidas por personal altamente capacitado en forma escrita mediante un oficio ordinario y remitidas al domicilio que se nos indica.

Consultas Web: Corresponde a consultas, opiniones, sugerencias, felicitaciones, quejas y requerimientos ingresados a través del portal Web de la Superintendencia de Salud, (www.superdesalud.cl). Para ello, se abre un formulario en donde se identifica a la persona usuaria y las características de la solicitud. Estas consultas son respondidas por personal altamente capacitado al correo electrónico que se nos indica.

3.2 Marco normativo que regula los procesos de gestión sujetos a mejoramiento

DFL Nº 1, del Ministerio de Salud, de 2005, fija texto refundido, coordinado y sistematizado del Decreto Ley Nº 2763 y de las leyes Nºs 18.933 y 18469. Regula las facultades y atribuciones de la Superintendencia en relación a las Isapres y Fonasa.

Ley Nº 19880, de 2003, Ley de Procedimiento Administrativo. Establece y regula las bases del procedimiento administrativo y los actos emanados de las instituciones del estado.

15

Como antecedente de contexto, actualmente no se cuenta con información que cuantifique la cantidad de consultas que derivan posteriormente en un reclamo administrativo o arbitral.

8

Siendo todos los principios relevantes y orientadores en la función que ejerce la Superintendencia, podemos señalar a modo de ejemplo los siguientes como marco de referencia para el proyecto: Principio de escrituración. El procedimiento administrativo y los actos

administrativos a los cuales da origen, se expresarán por escrito o por medios electrónicos, a menos que su naturaleza exija o permita otra forma más adecuada de expresión o constancia.

Principio de celeridad. El procedimiento, sometido al criterio de celeridad,

se impulsará de oficio en todos sus trámites. Las autoridades y funcionarios de los órganos de la Administración del Estado deberán actuar por propia iniciativa en la iniciación del procedimiento de que se trate y en su prosecución, haciendo expeditos los trámites que debe cumplir el expediente y removiendo todo obstáculo que pudiere afectar a su pronta y debida decisión. En el despacho de los expedientes originados en una solicitud o en el ejercicio de un derecho se guardará el orden riguroso de ingreso en asuntos de similar naturaleza, salvo que por el titular de la unidad administrativa se dé orden motivada en contrario, de la que quede constancia.

Principio de economía procedimental. La Administración debe responder a la máxima economía de medios con eficacia, evitando trámites dilatorios. Se decidirán en un solo acto todos los trámites que, por su naturaleza, admitan un impulso simultáneo, siempre que no sea obligatorio su cumplimiento sucesivo. Al solicitar los trámites que deban ser cumplidos por otros órganos, deberá consignarse en la comunicación cursada el plazo establecido al efecto. Las cuestiones incidentales que se susciten en el procedimiento, incluso las que se refieran a la nulidad de actuaciones, no suspenderán la tramitación del mismo, a menos que la Administración, por resolución fundada, determine lo contrario.

Principio de contradictoriedad. Los interesados podrán, en cualquier

momento del procedimiento, aducir alegaciones y aportar documentos u otros elementos de juicio. Los interesados podrán, en todo momento, alegar defectos de tramitación, especialmente los que supongan paralización, infracción de los plazos señalados o la omisión de trámites que pueden ser subsanados antes de la resolución definitiva del asunto. Dichas alegaciones podrán dar lugar, si hubiere razones para ello, a la exigencia de la correspondiente responsabilidad disciplinaria. Los interesados podrán, en todo caso, actuar asistidos de asesor cuando lo consideren conveniente en defensa de sus intereses.

9

En cualquier caso, el órgano instructor adoptará las medidas necesarias para lograr el pleno respeto a los principios de contradicción y de igualdad de los interesados en el procedimiento.

DFL Nº 1, SEGPRES, de 2001, fija texto refundido, coordinado y sistematizado de la Ley Nº 18.575, de 1986, Ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de Administración del Estado Regula la acción de los órganos de la administración del estado y el modo en que deben ejercer sus actos procurando la simplificación y rapidez de los trámites. Los procedimientos administrativos deberán ser ágiles y expeditos, sin más formalidades que las que establezcan las leyes y reglamentos (artículo 8º).

Circulares emitidas por la Superintendencia:

Circular IF Nº 8, de 2005; Imparte instrucciones sobre el Procedimiento de Arbitraje para el conocimiento, tramitación y resolución de controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Provisional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios.

Circular IF Nº 54, de 2007; Imparte instrucciones sobre Procedimiento Administrativo para el conocimiento, tramitación y resolución de reclamos interpuestos por los cotizantes y beneficiarios en contra de las Instituciones de Salud Provisional o el Fondo Nacional de Salud.

Circular IF Nº 89, de 2008; Instruye a las aseguradoras respecto al expediente electrónico y la notificación electrónica de resoluciones de juicios arbitrales y reclamos administrativos.

3.3 Estructura de la Superintendencia de Salud El proceso de resolución de reclamos de la Superintendencia de Salud en Santiago está radicado en la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, en particular en los Subdepartamentos de Reclamo Administrativo y Arbitraje. En regiones se enmarca dentro de las actividades propias de las Agencias Regionales, las cuales dependen del Departamento de Gestión de Clientes. Cabe destacar que si bien las Agencias Regionales dependen del Departamento de Gestión de Clientes, tanto el proceso como los criterios de resolución de reclamos, son definidos por la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud.

10

Organigrama Superintendencia de Salud

Organigrama Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud

11

3.4 Recursos disponibles para el proceso de Gestión del Conflicto (datos a diciembre de 2008)

a) Dotación de recursos humanos

La Superintendencia de Salud cuenta con 249 funcionarios, de los cuales un 16,5% corresponden a funcionarios de planta, el 80,7% son de contrata y el 2,8% a honorarios. (Detalle Anexo N°1) Por su parte, la dotación de funcionarios que realiza funciones relacionadas directamente con la Resolución de Conflictos, asciende en Santiago a 45, mientras que en Agencias Regionales es de 41 personas.

b) Infraestructura En cuanto a su infraestructura organizacional, la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud esta conformada por 4 Subdepartamentos y 2 Unidades, de los cuales 5 se encuentran directamente relacionados con el proceso de resolución de conflictos, a saber, Subdepartamento de Recamo Administrativo, Subdepartamento de Reclamo Arbitral, Subdepartamento Médico, Unidad de Análisis y Gestión de Información y Unidad de Gestión Alternativa de Conflictos. Además, la Superintendencia cuenta con 14 Agencias Regionales que dependen de Departamento de Clientes.16 Por su parte, los Subdepartamentos y Unidades citados en el párrafo precedente cuentan con 26 oficinas cerradas, 20 módulos y 2 salas para efectuar mediaciones, mientras que en el caso de las Agencias, las oficinas cerradas, módulos y salas de mediación totalizan 24, 19 y 9, respectivamente.

c) Equipamiento tecnológico La siguiente es la descripción del equipamiento tecnológico, con el que cuenta la Superintendencia de Salud a nivel nacional, para desarrollar el proceso de gestión de reclamos. Estaciones de trabajo:

Tipo de Equipo Ubicación Marca Total

PC - Desktop Stgo/Regiones DELL 86

Impresoras Alto Rendimiento

Stgo. HP LaserJet 2

Impresoras Regiones HP Mod.4350 14

Scanner Stgo./Regiones Canon 16

16

Ver Anexo N° 2.

12

Plataforma de Servidores:

Tipo de Equipo Ubicación Marca Total

Servidor Lotus Domino Stgo. SUN FIRE 2

Servidor Lotus Domino Web

Stgo. DELL 1

d) Sistemas de información y redes actuales

La Superintendencia cuenta con un sistema de información denominado Sistema Único de Reclamos (S.U.R.), que permite el monitoreo en línea –en todo el país- de las etapas en las que se encuentra un reclamo y los tiempos de tramitación involucrados, todo lo cual permite, por una parte, gestionar cada uno de los reclamos y, por otra, facilita la entrega de información veraz y oportuna a los usuarios, tanto internos como externos. En este mismo sentido, cabe destacar que el S.U.R. está relacionado con los siguientes sistemas de información: Sistema de Atención presencial y telefónica Sistema que registra las atenciones otorgadas en forma presencial y telefónica, entrega estadísticas y ayuda a la gestión interna de tramitación tanto de reclamos como de consultas presentadas. Este sistema consulta los reclamos tramitados para responder a los usuarios que acuden personalmente a solicitar información sobre el estado de sus reclamos. Este sistema cuenta con vistas de gestión que informan el total de atenciones presenciales y telefónicas que registra una persona, clasificadas por la región de origen, isapre y la materia objeto de la consulta. Sistema de consultas escritas17 Registra y controla la tramitación de consultas recibidas de forma escrita en cualquier oficina de la Superintendencia, en forma personal o por carta. Se traspasan presentaciones que han sido clasificadas originalmente como consulta pero que luego se convierten en reclamo y viceversa. Actualmente no existe un sistema de seguimiento a reclamos que han surgido de consultas.

17

Durante el segundo semestre del año 2009, entrará en funcionamiento el Sistema Integral de Atención de Clientes, que dispondrá toda la información histórica de los usuarios de la Superintendencia, registrando los distintos servicios que haya solicitado (reclamos, consultas, atenciones telefónicas o presenciales, etc.), lo que permitirá tener en una sola vista información de todos los sistemas que interactúan dentro de la Institución, tanto en Santiago como en Agencias Regionales.

13

Sistema de documentación. Registra y controla el flujo de todos los documentos recibidos en Oficina de Partes, digitaliza los documentos y los distribuye internamente en forma electrónica. Apoya la administración, control y gestión de una biblioteca física de los documentos originales. Gestiona y controla el despacho de los documentos oficiales que genera la Superintendencia. Este sistema provee al Sistema Único de Reclamos con las presentaciones recibidas en Oficina de Partes. DataWarehouse. El Sistema Único de Reclamos alimenta el datawarehouse institucional, con todos los datos registrado en el sistema. Publicación a reclamantes del estado de su reclamo. Anexo al Sistema Único de Reclamos existe una aplicación que permite a los usuarios reclamantes consultar a través de Internet, sobre el estado de tramitación de su reclamo presentado en la Superintendencia. Durante el año 2008, este sitio del nuestro portal web recibió un total de 32.783 consultas. Como dato adicional, el link “Guía para saber donde reclamar” durante el mismo período tuvo un total de 28.495 visitas.

e) Estimación de gastos relevantes vinculados al proceso.

El costo de la resolución de un reclamo, se estimará considerando sólo los gastos asociados a los Subdepartamentos y Unidades de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud que participan directamente en el proceso. Asimismo, en el caso de las Agencias Regionales, atendido que éstas realizan otras funciones además de la resolución de reclamos, como por ejemplo: atención presencial, responder consultas escritas y recibidas en el portal web, difusión, etc.; el costo total de la resolución de reclamos se prorrateó, en virtud del tiempo estimado para cada una de las citadas actividades (25%).

Ítem Centro de Costo Descripción Monto $

21 Intendencia de Fondos Personal y Recursos Humanos 900.535.906

22 Intendencia de Fondos Gastos Generales 258.696.660

29 Intendencia de Fondos Activos 24.759.651

21 Agencias Regionales Personal y Recursos Humanos 183.517.256

22 Agencias Regionales Gastos Generales 86.344.835

29 Agencias Regionales Activos 451.865

Total 1.454.306.173

Por su parte, el total de reclamos resueltos a nivel nacional durante el año 2008, ascendió a 4.960, lo cual implica que el costo promedio de un reclamo, considerando la

14

utilización de materiales, infraestructura, equipos, más la remuneración de los funcionarios que participan en el proceso, es de $293.207.- 3.5 Flujograma actual Los flujos de los actuales procesos de resolución de reclamos administrativos y arbitrales.18 A continuación se presentan una breve síntesis de las principales fases de tramitación: Proceso de resolución de Reclamos Administrativos

Actividad Objetivo Plazo (días)

Gestión Preliminar del Reclamo

Proceso de revisión de los antecedentes presentados por el reclamante, para determinar la admisibilidad del mismo o requerir la documentación que corresponda.

3

Formación del expediente

Se inicia en el momento que el usuario presenta el reclamo y está destinada a recopilar los antecedentes del caso en poder de la Aseguradora.

25

Estudio y Prueba

En esta etapa se analiza detalladamente el reclamo y se realizan todos los trámites y gestiones que la Superintendencia considere necesarias para el esclarecimiento del caso.

42

Resolución Se elabora respuesta al reclamo, emitiéndose el respectivo Oficio Ordinario que da cuenta de ella.

20

Total 90 aprox.

Proceso de resolución de Reclamos Arbitrales

Actividad Objetivo Plazo (días)

Gestión Preliminar del Reclamo

Proceso de revisión de los antecedentes presentados por el reclamante, para determinar la admisibilidad del mismo o requerir la documentación que corresponda.

3

Discusión

Se inicia en el momento que el usuario presenta el reclamo y está destinada a que cada una de las partes dé a conocer por escrito sus respectivos planteamientos y descargos.

30

Prueba

En esta etapa las partes deben acreditar sus planteamientos y descargos y el Tribunal puede solicitar las diligencias que estime necesarias para el total esclarecimiento de los hechos discutidos.

107

Fallo Se elabora respuesta al reclamo, emitiéndose una sentencia judicial.

40

Total 180 aprox.

18

Ver Anexo N° 5, Flujogramas del Proceso

15

3.6 Caracterización y cuantificación de los clientes, usuarios o beneficiarios finales, para los años 2006-2008 de los bienes y servicios asociados al o los procesos de gestión bajo estudio

La Superintendencia de Salud es la encargada de supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. Asimismo, debe supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tienen los beneficiarios de la ley N° 18.469 en las modalidades de atención institucional, de libre elección, y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud.19

Se puede estimar en aproximadamente 15 millones de personas los cotizantes y beneficiarios que participan en el Sistema Público y Privado y por ende, con derecho a usar los distintos servicios que presta la Superintendencia de Salud a lo largo del país.

Según datos del Fondo Nacional de Salud obtenidos del capítulo de su Informe Estadístico denominado “Estimación Número Beneficiarios del Seguro Público de Salud y su Participación Junto a Otros Sistemas en la Población Nacional, Años 1990-2008”, las personas adscritas a Fonasa a diciembre de 2008, fueron un total de 12.248.257.

El dato de los beneficiarios al sistema Isapres a diciembre de 2008, es de 2.780.396 personas, el cual fue obtenido del Índice de las Estadísticas Básicas Mensual del Sistema Isapres, elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo de esta Superintendencia.

Del total de usuarios potenciales en el caso de Fonasa, un 38,11% de los beneficiarios se encuentra en la Región Metropolitana, un 12,75% en la VIII Región, un 10,31% en la V Región y, sumando las regiones restantes un 38,83%.20

En el caso de las Isapres, del total de afiliados del año 2008, un 57,3% esta en la Región Metropolitana, un 7,0% en la VIII Región, un 7,2% en la V Región y el resto suma un 28,5%.21

La cifra de reclamos recibidos y tramitados (resueltos y pendientes) por la Superintendencia de Salud entre los años 2006 y 2008 fue la siguiente22 de 7.403 en el año 2006; 7.809 reclamos en el año 2007 y de 10.358 en el 2008.23

19

Se excluyen de este segmento de usuarios a todas las personas particulares y de las FF.AA., que no están afiliadas a los seguros descritos anteriormente 20

Fuente Departamento de Planeamiento Institucional – Estudios Fonasa 21

Ver Anexo N° 6, Cuadro N° 2 Estadísticas Básicas Comparadas del Sistema Isapre

22 En este cuadro también se incluyen las Derivaciones a Isapres y a Derivaciones a Otras Entidades

(tramitación en primera instancia en aseguradora). Las Derivaciones a las aseguradoras son generadas cuando se verifica que el usuario no ha reclamado en primera instancia ante dicha Institución, siendo en ese caso trasladadas a la aseguradora respectiva para que esta responda el requerimiento. Este es un

16

Ahora bien, durante el año 2007 se ingresaron a resolución de la Superintendencia un total de 4.221, resolviéndose en el mismo período 4.108 reclamos. En el año 2008 la cifra fue de 5.487 ingresos y 4.960 resueltos.24

Es preciso aclarar que las diferencias que surgen entre el total de ingresos y resueltos para un período, como por ejemplo para el año 2008 (5487 ingresos y 4960 resueltos), se deben a los siguientes factores:

De acuerdo a los plazos de tramitación estimados tanto para la vía administrativa y arbitral, no es posible resolver casos que, por ejemplo, hayan sido ingresados en los últimos meses del período, por lo que dichas presentaciones aparecerán resueltas en el período siguiente (en este caso año 2009).

En casos puntuales se requieren antecedentes médicos, peritajes o cualquier otro dato relevante para la resolución de un reclamo, a instituciones externas sobre las cuales no existen facultades para fijar plazos perentorios (Hospitales, Policías, Empresas Privadas, etc.), lo que puede extender la tramitación de un reclamo.

En la tramitación de reclamos se verifican 2 estados: Pendiente y Terminado.

Por otra parte, del total de reclamos tramitados durante el año 2008, un 59% fue ingresado en Santiago, un 5,6% en Viña del Mar, 5,6% en Concepción, un 5% en Antofagasta, teniendo el resto de las regiones un 25% aproximadamente del total de reclamos ingresados.25

En relación a las visitas al Portal Web de la Superintendencia (www.superdesalud.cl), durante el año 2008 se recibieron un total de 775.644 visitas a nuestro sitio26. Asimismo, se recibieron un total de 4.365 consultas vía Web, en la plataforma de Atención de Usuarios de Santiago, en tanto que en Regiones las consultas por esta vía alcanzaron las 2.831 para el mismo período.27

Finalmente, en relación a la cantidad de sucursales a nivel nacional, cabe señalar que la Superintendencia de Salud tiene Agencias Regionales en todas las capitales respectivas, incluyendo las nuevas regiones de Los Ríos y Arica y Parinacota. No obstante, en las ciudades aledañas a la capital regional o zonas rurales, no existen

requisito para su ingreso a tramitación en segunda instancia (reclamo administrativo o arbitral).Las Derivaciones a Otra Entidad son presentaciones sobre las cuales la Superintendencia de Salud no tiene competencia y deben ser respondidas por otras instituciones, por lo que son trasladadas para su respuesta a la entidad respectiva.

23 Ver Anexo N° 7, Reclamos Tramitados en Superintendencia.

24 Datos obtenidos del Informe de Demanda, Resultados y Gestión de la Intendencia de Fondos y

Seguros Previsionales de Salud, período Enero – Diciembre 2008. Ver Anexo N° 4. 25

Ver Anexo N° 7, Reclamos Tramitados en Superintendencia. 26

Ver Anexo N° 8, Visitas Realizadas al portal Web 27

Ver Anexo N°9, Gestión de Clientes Año 2008.

17

oficinas u otro tipo de infraestructura (sucursales móviles por ejemplo) de este Organismo Fiscalizador.

En comparación a otras instituciones públicas como Fonasa o el INP hay una importante diferencia entre el número de sucursales de que disponen una y otra entidad.28

4 PRINCIPALES ASPECTOS METODOLOGICOS UTILIZADOS

4.1 Procedimientos metodológicos utilizados en la elaboración del diagnóstico

del problema Las metodologías contempladas para la elaboración del diagnóstico, fueron las siguientes: a) Información primaria

Focus Group: Se estableció la necesidad de realizar un proceso de investigación con nuestros Clientes Externos (Reclamantes y Aseguradoras) para validar las hipótesis de trabajo planteadas. Asimismo, se realizará el mismo proceso con los clientes o usuarios internos, para generar información útil para la introducción de cambios en los procesos de resolución de conflictos.

Encuestas a Usuarios de los subprocesos de “Derivación Digital” “Resolución de reclamos administrativos” y “Resolución de reclamos Arbitrales”: Indagación sobre la percepción de los usuarios que han experimentado la utilización de medios electrónicos para recibir sus notificaciones, así como la de aquellos que aún mantienen una comunicación mediante cartas certificadas.

Benchmarking: Conocimiento de las experiencias de servicios que se encuentran avanzando en procesos de modernización, incorporando tecnologías de información en sus relaciones con sus usuarios. Ej: Servicio de Impuestos Internos, Municipalidad de Peñalolén y Superintendencia de Servicios Sanitarios.29

b) Información Secundaria30

Estudio 1: Desarrollo de un estudio de opinión con las Jefaturas, Encargados de áreas de reclamos, analistas resolutores de reclamos y Unidades de Apoyo, utilizando la metodología de Entrevistas en profundidad y Focus Groups. Informe con análisis de 10 entrevistas en profundidad de clientes internos.

28

Ver Anexo N° 10, Comparación con otras entidades 29

Ver Anexo N° 11, Informes Benchmarking 30

Ver Anexo N° 12, Resultados Estudios de Consultoras

18

Estudio 2: Desarrollo de un estudio de opinión con las aseguradoras (Isapres), incorporadas al uso del Expediente Digital en la gestión de reclamos con la Superintendencia de Salud y con algunas que no están participando de este proceso, utilizando la metodología de Entrevistas en profundidad. Informe entrevistas con aseguradoras. Estudio 3: Desarrollo de una Encuesta On Line con los Clientes externos de la Superintendencia de Salud, que han presentado reclamos, los cuales han sido Derivados en 1era instancia a las aseguradoras utilizando el mecanismo de la notificación electrónica para conocer la gestión de su presentación, obteniendo una validación del diagnóstico del Servicio de Reclamo en Línea, créditos de accesibilidad, interoperabilidad y notificación electrónica. Informe encuesta On Line clientes externos. Estudio 4: Desarrollo de una Encuesta telefónica con los Clientes externos de la Superintendencia de Salud, que han presentado reclamos para gestión y resolución en esta Institución, utilizando tanto el mecanismo de la notificación electrónica, como el de la notificación por correo certificado, obteniendo para ambos segmentos una validación del diagnostico del Servicio de Reclamo en Línea y aproximación a la solución a implementar. Informe encuesta telefónica clientes externos Estudio 5: Diagnostico Preliminar para el desarrollo de un Diseño de Servicio de Reclamos en Línea

4.2 Aspectos metodológicos utilizados para el procesamiento y análisis de la

información. Para efectos de procesar la información obtenida, se determinó constituir una comisión de trabajo conformada por profesionales de los Subdepartamentos de Reclamo Administrativo y Arbitral, de las Unidades de Análisis y Gestión de Información y de Gestión Regional, quienes, coordinados por el Jefe del Proyecto, están encargados de recolectar y procesar la información y de emitir los informes sobre los distintos aspectos que abarca la implementación del Proyecto de “Reclamo en Línea: Implementación de un Sistema de Gestión de Reclamos a través de Internet”. Asimismo, se constituyó un Comité Asesor multidisciplinario, integrado por profesionales de Fiscalía, Subdepartamento de TIC y Unidad de Planificación Estratégica y Control de Gestión, quienes tendrán el rol de apoyar al equipo en todos aquellos temas en que se requiera de una visión institucional. Este equipo de trabajo en su conjunto es el responsable de realizar todos los análisis exploratorios necesarios para efectuar un acabado diagnóstico de la problemática que se pretende solucionar con esta iniciativa y además, servir de contraparte técnica en todos aquellos informes o estudios que deban realizar profesionales externos para validar las distintas alternativas o hipótesis de solución,

19

considerando que para estos efectos, se constituyen en la “Opinión de Experto” sobre los aspectos relacionados con la gestión de reclamos. Para este efecto se contemplaron los siguientes aspectos que sirvieron para analizar la temática en comento:

Revisión y análisis de la Base de Datos de Reclamos de Superintendencia de Salud: La mantención de los datos de reclamos en el Datawarehouse institucional, permitió la generación de información mediante el cruce de distintas bases a nivel nacional. En este punto la Superintendencia cuenta como soporte para todo el registro y seguimiento del proceso de reclamos, con el Sistema Único de Reclamos, el cual cuenta con vista estadísticas y de gestión que permiten cuantificar el volumen de tramitación generado en la Superintendencia.

Revisión y análisis estadísticas demográficas y estudios del sistema Isapre - FONASA: Se utilizaron las investigaciones y estudios de la Superintendencia relacionados con las distribuciones demográficas de la población beneficiaria del sistema de salud privada y las investigaciones y estudios disponibles en la Página Web del FONASA.

Revisión y análisis de encuestas de satisfacción – Usuarios Reclamos: Dentro del contexto del Sistema de Gestión de Calidad implementado por la Superintendencia, los procesos de resolución de reclamos se encuentran certificados bajo la norma ISO 9001-2000, por lo que desde el año 2006 se están realizando encuestas a los usuarios para obtener información detallada acerca de su grado de conformidad y disconformidad sobre el proceso, información, plazos, calidad de la respuesta y atención, etc.

Revisión y análisis de encuestas de opinión - Servicios de Orientación Presencial: Permite medir atributos relacionados con la calidad de la atención entregada por los orientadores u otros aspectos de interés para la gestión del Departamento de Clientes. Dentro de ellas, se establece la posibilidad que el usuario realice sugerencias sobre los servicios de la Superintendencia.

Estudios y encuestas de opinión: A raíz de este proyecto se solicitaron estudios de opinión en relación a obtener la mirada del cliente interno y externo, a través de entrevistas con los involucrados, focus group y otras herramientas metodológicas, como asimismo, se solicitó un diagnóstico del proyecto y los puntos a tener en cuenta para su correcta implementación.

Benchmarking en entidades públicas: Se visitaron 3 instituciones, Servicio de Impuestos Internos, Ilustre Municipalidad de Peñalolen y Superintendencia de Servicios Sanitarios. A través de estas visitas se pudieron constatar distintas aplicaciones tecnológicas y de distinto nivel de complejidad, que dependía tanto de los productos o servicios que ofrece cada institución, como del nivel

20

de público objetivo de cada uno. Se pudo comprobar que la aplicación de reclamo on line y la realización de transacciones por la vía digital es una realidad y que propende a intensificarse aún más.31

5 DIAGNÓSTICO DEL PROBLEMA A RESOLVER CON LA PROPUESTA DE

MEJORAMIENTO DE LA GESTIÓN

El principal problema que se desea abordar con esta propuesta es el de mejorar el acceso de la ciudadanía para la presentación de reclamos en la Superintendencia, concretada esencialmente en su plataforma de tramitación de reclamos que es uno de los productos que proporciona esta Institución más relevantes y de alto impacto en los usuarios del sistema. Este problema de acceso se puede verificar en las siguientes variables: Variable Institucional La primera es que actualmente la Superintendencia, a pesar de contar con oficinas en todas las regiones del país (incluidas las nuevas regiones de Los Ríos y Arica y Parinacota), sólo apuntan a los grandes centros urbanos dejando sin opción de reclamar a usuarios que están en zonas rurales o distantes de dichos núcleos. Asimismo, existe una evidente disparidad entre el volumen de reclamos que se tramitan en aseguradoras (primera instancia) y los que llegan a resolverse en la Superintendencia (segunda instancia o apelación a la resolución inicial de la aseguradora), lo que podría tener un componente asociado a la falta de vías de comunicación y de acceso a nuestra Institución. En relación a lo anterior, se puede señalar que durante el año 2008, las Isapres tramitaron un total de 10.598 reclamos de usuarios en primera instancia32. Durante, ese mismo período la Superintendencia tramitó en segunda instancia 4.534 reclamos de afiliados a Isapres.33 En tanto que Fonasa tramitó en primera instancia un total de 14.855 reclamos, mientras que la Superintendencia recibió y tramitó 645 reclamos de afiliados de dicha Institución.34 De estos datos se puede obtener que la diferencia entre lo que se tramitó en primera instancia (en Isapres y Fonasa) y lo que se resolvió en segunda instancia (en la Superintendencia) es de -60,5% en Isapres y de un -95,6% en Fonasa.

31

Ver Anexo N° 11, Informes Benchmarking 32

La Circular IF N°4, de 2005 señala que antes de reclamar ante la Superintendencia, el reclamo debe ser conocido en primera instancia por la aseguradora 33

Ver Anexo N° 13, Tramitación de reclamos en Fonasa e Isapres 34

Ver Anexo N° 13, Tramitación de reclamos en Fonasa e Isapres

21

Se podría aseverar que gran parte de los afiliados que reclamaron en primera instancia en las Isapres, tuvo un resultado favorable a su presentación y sería por eso que no reclamo en segunda instancia en la Superintendencia. No obstante, esta conclusión en el caso de Fonasa resulta compleja de reafirmar cuando de un universo de casi 15.000 presentaciones, sólo ingresaron a segunda instancia 645 reclamos, lo que permite deducir que gran parte de esos usuarios no presentaron su reclamo ante la Superintendencia por no poder acceder a nuestra institución de manera ágil y expedita para poder presentar su requerimiento. Variable Opinión Pública35 Como otra variable importante es que puede constatar un cierto desconocimiento por parte de la población, de la labor que desempeña la Superintendencia de Salud, que se ve acentuado en los beneficiarios de Fonasa. Esto se puede ejemplificar en un bajo nivel de contacto entre los ciudadanos y la Institución, lo cual se ha mantenido estable en los últimos dos años. No obstante, el canal de contacto que si ha significado un aumento del uso por parte de los usuarios ha sido el sitio web de la Superintendencia. Dentro de este contexto, la Superintendencia continuamente desarrolla campañas comunicacionales buscando no sólo informar a la ciudadanía sobre sus derechos en salud, sino también invitándolos a presentar sus requerimientos ante esta Institución, focalizándose en cada ocasión en temas específicos (por ejemplo: GES, devolución de excedentes y excesos, bonificaciones, planes de salud, etc.) Variable del Proceso de Gestión de Reclamos Dentro de este punto, es preciso señalar que la Superintendencia de Salud implementó para el procedimiento de resolución de reclamos entre usuarios y Aseguradoras, un Sistema de Gestión Electrónica de Expedientes, que comprende al conjunto de procedimientos, medios informáticos y/o electrónicos definidos y destinados para administrar los reclamos arbitrales y/o administrativos sometidos a su resolución y que en términos generales, puede resumirse en las siguientes tres particularidades: a) Los profesionales encargados de los procesos de resolución de reclamos, conocen

y manejan la documentación que conforman los expedientes a través de archivos en formato PDF.

35

Ver Anexo N° 1, Estudio Criteria Research Febrero 2009, Top of Mind (1ª mención espontánea) 35

Ver Anexo N° 1, Estudio Criteria Research Febrero 2009, ¿Qué significa “Superintendencia de Salud?,

Red Semántica 35

Ver Anexo N° 12, Resultados Estudios de Opinión Encuestas a Usuarios On Line y Telefónica

22

b) Los procesos de notificaciones de resoluciones administrativas y arbitrales a las Aseguradoras y la recepción de respuestas o cumplimiento de instrucciones, es realizada mediante el uso de una extranet institucional.

c) La firma de oficios y sentencias se efectúa electrónicamente a través de Firma

Electrónica Avanzada. La implementación de este sistema de gestión electrónica de reclamos a nivel nacional implicó una transformación cultural respecto a la forma como se desarrollaba el procedimiento operativo en todas las unidades, por lo que se debieron desarrollar una serie de actividades destinadas a racionalizar administrativamente las distintas fases o etapas de tramitación, se introdujeron tecnologías de la información para optimizar el desempeño de los sistemas informáticos, se capacitó a los usuarios internos para que pudiesen adaptarse a este nuevo modelo de trabajo y se emitió una instrucción general respecto al expediente electrónico y la notificación electrónica de resoluciones. Respecto a las aseguradoras, se modificó el procedimiento de notificación, el que pasó de un proceso de notificación de actos administrativos y resoluciones judiciales, vía carta certificada o personal, a un proceso de notificación por medios electrónicos, en el que la institución recibe un aviso vía correo electrónico que le informa de la emisión de una resolución judicial o acto administrativo, el cual puede ser consultado, en conjunto con todo el expediente, en la extranet institucional dispuesta para tales efectos. Asimismo, cada requerimiento de información o cumplimiento de instrucción de las aseguradoras, puede ser respondido a través de la extranet, a través de archivos en formato PDF. Dentro de este contexto, los avances tecnológicos incorporados a los procesos operativos internos y la innovación en la forma de comunicarse con las aseguradoras correspondieron a una primera fase de desarrollo que requiere ser complementada con un proceso de características similares que incorpore a los beneficiarios que interponen reclamos. En efecto, de acuerdo a la actual configuración del sistema de gestión electrónica de reclamos, la presentación de reclamos, antecedentes complementarios, recursos u otros documentos, deben ser presentados por los beneficiarios personalmente o remitidos por correo tradicional, lo que genera asimetrías respecto a la forma como se está operando con las aseguradoras, afectando principalmente a usuarios que no disponen de una oficina de la Superintendencia o no pueden acceder a ella de la forma que lo estiman (por tiempo, por lejanía, etc.) Esto genera una disparidad o inequidad en términos del acceso al proceso de resolución de reclamos ya que mientas las aseguradoras pueden adjuntar antecedentes, responder a requerimientos o efectuar otras gestiones durante las 24 horas del día (incluso sábado y domingo), los usuarios que están tramitando un reclamo administrativo o arbitral sólo puede presentar nuevos antecedentes, escritos durante los horarios de oficina (funcionamiento de Oficina de Partes), quedando rezagados

23

aquellos usuarios que por distintas razones no pueden ir a las oficinas de la Superintendencia. Finalmente, el usuario continuará recibiendo los oficios, sentencias o cualquier documento emitido por la Superintendencia, sólo vía correo, que si bien es certificado muchas veces no asegura que sea recibido. Se ha estimado en un total de 200 documentos al año aproximadamente, que no han podido ser recepcionados por los usuarios lo que puede provocar un proceso incompleto y en algunos casos obstaculiza o retrasa la realización de gestiones posteriores (recursos, aclaraciones, etc.) Por tanto, se puede concluir que el problema que se pretende mejorar con la propuesta es la dificultad en el acceso de los usuarios a los servicios de la Superintendencia, especialmente en la gestión y tramitación de reclamos. El sistema de gestión de reclamos se basa en expedientes digitales conformados por archivos digitalizados en formato PDF; comunicación y recepción de antecedentes con Fonasa e Isapres a través de extranet institucional y, finalmente, la firma de oficios y sentencias con Firma Electrónica Avanzada. En la actualidad la única manera de interactuar con este sistema es de manera presencial en Santiago y Agencias Regionales o enviando antecedentes por medio de correos, los que son digitalizados por funcionarios de la Superintendencia. No obstante, para quienes no puedan ejercer estas acciones o deseen reclamar y gestionar de forma On Line su reclamo, no existe actualmente tal alternativa por lo que se genera un importante obstáculo para acceder de forma expedita al servicio. En relación al proceso de implementación del Expediente Digital a nivel interno se pudo concluir a partir de los estudios encargados a las profesionales, que existe cierta preocupación con la implementación inmediata y no gradual de esta aplicación, además de manifestar que esta aplicación no está acompañada de suficiente tecnología lo que lo hace menos eficiente y provoca más trastornos que mejoras en el trabajo de las áreas de reclamos. Finalmente, para mayor detalle se analizaron los principales problemas o dificultades que podrían generarse durante la tramitación de reclamos administrativos o arbitrales, el cual se presenta a continuación:

24

Árbol de Problemas

Análisis de los problemas Oficinas de la Superintendencia sólo se localizan en las capitales regionales En la actualidad, los ciudadanos que requieren presentar reclamos, antecedentes complementarios, recursos u otros documentos a esta Superintendencia, deben concurrir personalmente a sus dependencias o remitirlos por correo para poder ejercer su derecho a gestionar de buena manera su reclamo. Esta situación implica que en muchas ocasiones, los usuarios que viven en zonas aisladas o fuera de las capitales regionales donde existen oficinas de este organismo, deben incurrir en gastos de traslado y de tiempo, para presentar sus antecedentes o conocer en detalle el estado de tramitación de sus reclamos, debido a que no cuentan con una vía distinta o alternativa para remitirlos. A pesar de la campaña permanente de la Institución en difundir su rol y acercar cada vez más a los usuarios de Fonasa e Isapres, hay zonas geográficas que directamente no están en condiciones de acceder a nuestras oficinas. Asimismo, la tecnología existente actualmente sólo considera a las aseguradoras para interactuar por la vía digital, lo que se puede considerar una desigualdad en el acceso a los servicios. Como dato de contexto en relación a la gestión interna, cada vez que un ciudadano remite documentación a esta Superintendencia, ésta debe ser digitalizada por la Oficina de Partes en Santiago o las Agencias Regionales, lo que en el caso de Santiago durante el año 2008 alcanzó a 9.243 documentos. Por ello, los objetivos primordiales del desarrollo de este proyecto son garantizar la igualdad de acceso de las partes a nuestros servicios y el mejorar la accesibilidad a los servicios.

25

Desconocimiento y bajo contacto de los usuarios con la Superintendencia En algunos casos, debido a la falta de conocimiento por parte de los usuarios de la gestión de la Superintendencia de Salud, los requerimientos son solicitados a otras instituciones que a pesar de pertenecer al área de salud, no tienen atribuciones para resolver sobre conflictos entre los beneficiarios y las aseguradoras. Esto puede derivar en que muchas solicitudes de servicios no sean recibidos por la Institución. Sistemas actuales sólo permiten efectuar transacciones en línea a las aseguradoras La actual configuración de los sistemas de información y de gestión de reclamos no permite a los usuarios poder interactuar en línea con este organismo, debiendo limitarse solo a recibir información, sin poder efectuar transacciones vía electrónica. En este sentido, se han detectado varias situaciones que pueden afectar la calidad de los servicios entregados y que deben ser abordadas por este proyecto: a) Entrega de documentación dentro de un determinando horario de funcionamiento:

Constituye una restricción al principio de igualdad de acceso a los servicios, por cuanto las aseguradoras, a través del uso de la extranet institucional, pueden entregar antecedentes o cumplir con las instrucciones de la Superintendencia las 24 horas del día (incluidos Sábado y Domingo)

b) Imposibilidad que los reclamantes puedan aportar documentación a través de la

Internet: Tiene un impacto en la gestión de los servicios de atención presencial y telefónica, considerando que durante el año 2008 se recibieron 8.351 atenciones relacionadas con la tramitación de reclamos administrativos y arbitrales.

c) Comunicaciones formales sólo a través de papel: Reclamantes que aceptan la

tramitación de reclamos mediante el sistema de gestión electrónica de reclamos y que son notificados vía correo electrónico de los actos o resoluciones, se ven imposibilitados de poder responder o aportar nuevos antecedentes por la misma vía.

En términos generales se puede visualizar un proceso con alta tecnología de soporte con expedientes digitales, notificaciones e intercambio de documentación con la aseguradora por la vía digital, pero con una contraparte como el usuario que no puede hacer uso de ninguna de estas alternativas, lo que genera una desigualdad evidente en el proceso de gestión de reclamos. Árbol de objetivos Conforme a la descripción de los problemas que enfrenta actualmente la Superintendencia de Salud en sus procesos de tramitación de reclamos administrativos y Arbitrales, se generó el siguiente Árbol de Objetivos, que debería ser cumplido por la propuesta que se diseñe:

26

6 ANALISIS DE ALTERNATIVAS DE SOLUCION Por tanto, se proponen las siguientes alternativas de solución para el tema en comento:

1. Aumentar e integrar en los equipos de la Superintendencia que efectúan las actividades de difusión a lo largo del país, a profesionales encargados de orientar, informar y gestionar la presentación de un reclamo de forma inmediata.

Objetivo: Diversificar los servicios que se ofrecen en las difusiones y permitir que a través de estos profesionales se pueda iniciar la gestión del reclamo. Asimismo, se busca aumentar la cantidad y cobertura de las actividades de difusión. Resultado: Mejor orientación al usuario y aumentar el volumen de reclamos 2. Aumentar la cobertura de la Superintendencia de Salud creando nuevas

agencias en las comunas más pobladas del país.

Objetivo: Ampliar la cobertura territorial para la atención de usuarios de Fonasa e Isapres. Resultado: Mayor acceso, cobertura y aumento de plataforma de resolución de reclamos. 3. Implementar un sistema de “Superintendencia Móvil”, que puede recorrer las

distintas zonas y si se requiere ir a lugares más apartados, a solicitud de organizaciones o entidades municipales que requieran estos servicios.

Objetivo: Prestación de servicios en zonas de difícil acceso. Resultado: Más y mejor orientación al usuario y aumentar el volumen de reclamos

27

4. Gestionar convenios con instituciones públicas, privadas, ONG´S y otras, con la

finalidad de instalar telecentros en dichas entidades para la gestión de reclamos, que contengan toda le tecnología necesaria para la generación y envío de antecedentes del reclamo.

Objetivo: Ampliar la plataforma de servicios de la Superintendencia coordinando acciones de cooperación entre instituciones. Resultado: Mayor conocimiento de la labor de la Superintendencia, más información y por ende, mejor capacidad de ejercer su derecho a reclamo ante resoluciones de aseguradoras.

5. Implementar un sistema de Reclamo en Línea en el cual el beneficiario puede

efectuar presentaciones y aportar antecedentes desde cualquier lugar que posea conexión a Internet a lo largo del país.

Objetivo: Poner a disposición de los usuarios de la Superintendencia los servicios de nuestra Institución, en lo referido a la gestión, tramitación y resolución de reclamos las 24 horas del día, teniendo la facilidad de acceder a él por cualquier conexión de Internet desde cualquier punto del país. Resultado: Poder captar un mayor número de presentaciones de usuarios y cerrar la brecha de personas que no pueden acceder a la Superintendencia de manera expedita.

28

Solución Descripción Ventajas Desventajas 1. Incluir en las actividades de difusión a profesionales que pueden gestionar reclamos.

Que en cada lugar donde se realice difusión, se incluyan a profesionales abocados especialmente a recibir reclamos de parte de los usuarios, para que puedan ser tramitados en la agencia zonal respectiva.

Se puede acceder a distintos lugares de manera fácil y expedita, sin requerir de mayores herramientas. Aumentar el número de ciudadanos educados y orientados sobre sus derechos en salud.

Se puede recibir el reclamo y generarlo de manera expedita, no obstante, si el reclamante necesita adjuntar nuevos antecedentes, consultar sobre el estado de su reclamo deberá acudir personalmente a la agencia lo que origina el problema inicial

2. Ampliar la cobertura de la Superintendencia a lo largo del país, creando nuevas agencias.

Aumentar el número de agencias enfocándose en las comunas que tengan mayor población y una mayor distancia de las capitales regionales que actualmente disponen de nuestros servicios.

Coloca a disposición de un mayor número de usuarios la plataforma de reclamos de la Superintendencia, además de tener información más directa y clara.

Se necesita de una alta inversión, partiendo en determinar que lugares necesitarían una nueva agencia hasta la implementación de la oficina misma, lo que repercute en que el tiempo del proyecto se extienda en demasía.

3. Implementar sucursales móviles que recorran el país prestando los servicios de la Superintendencia, al igual que otras entidades públicas.

Móviles que recorran el país acudiendo básicamente a zonas rurales o más alejadas de los centros urbanos. La idea es que organizaciones comunitarias soliciten a la Superintendencia este servicio, de forma de acudir directamente donde los usuarios.

Al ir a zonas alejadas o lugares solicitados por organizaciones comunitarios, se resuelve directamente el problema del acceso, ya que se esta acercando la Superintendencia a la ciudadanía, lo que repercutirá directamente en que la Institución se verá como un servicio público en sintonía con las necesidades de la población.

Si bien se resuelve en primer término el hecho de que la persona presente su reclamo, el seguimiento, las notificaciones, consultas o cualquier antecedente adicional deberá hacerlo de forma presencial en la Agencia, salvo que la sucursal móvil vaya cada vez que se tenga que hacer alguna gestión de este tipo, lo que términos de costos elevaría sustancialmente el servicio.

4. A través de convenios con otras entidades, instalar telecentros de atención en cada una de esas instituciones, con funcionarios que puedan orientar en la formulación del reclamo a los usuarios

Instalar telecentros con orientación de funcionarios de la Superintendencia, en instituciones que tengan algún tipo de convenio con la Superintendencia, de manera de abordar la mayor cantidad de beneficiarios. La idea es generar estos convenios con entidades con alta convocatorio de usuarios (Fonasa, INP, Hospitales, etc.)

Aprovechar la infraestructura de que disponen otras instituciones del área de la salud, previsión social o municipal, para instalar módulos de atención, lo que resolvería de manera inmediata el tema del acceso a reclamar en la Superintendencia. Se puede lograr captar una mayor cantidad de usuarios, sobre todo de Fonasa al tener telecentros en hospitales públicos, consultorios o instituciones de la red primaria de atención.

Para aprovechar la potencialidad del sistema se requeriría una aplicación que tenga directa conexión con la base de la Superintendencia, además del costo que implica tener personal en cada lugar de atención.

5. Implementar un sistema de reclamo en línea a través de Internet.

Actualmente se tiene implementado un proceso de gestión de reclamos altamente tecnologizado, por lo que resulta óptimo poder aprovechar Internet como herramienta no sólo de consulta, sino también para el seguimiento, tramitación, notificación y envío de documentos por parte del reclamante

Acceso directo desde cualquier lugar del país, ya que sólo se requiere una conexión a Internet para el uso del sistema lo que además concordaría con la plataforma digital de reclamos de la que dispone la Superintendencia

Que algunos usuarios por su baja capacitación en tecnologías o uso de Internet no puedan ocupar a cabalidad esta aplicación

29

Ahora bien, como dato complementario están las actividades de benchmarking36 efectuadas en 3 instituciones públicas, que abordan distintos públicos objetivos y con distinta cobertura territorial, pero que apuntaron a una solución similar en términos generales. Las instituciones visitadas fueron:

1. Municipalidad de Peñalolen Actualmente cuenta con una aplicación tecnológica que permite a los habitantes de la comuna presentar reclamos, formular consultas o cualquier otra gestión a través del sitio Web de la institución, que esta a cargo de la Oficina de Informaciones, Reclamos y Sugerencias (OIRS).

Cada presentación es gestionada en primera instancia para derivarla a la unidad respectiva, las que deberán dar respuesta por vía digital al requerimiento. Esta aplicación cuenta con un workflow del sistema, vistas de seguimiento y de control para mantener informado al ciudadano del estado de su consulta. 2. Servicio de Impuestos Internos Esta institución es la que presenta un mayor grado de desarrollo en el tema de tramitación en línea de distintos servicios, disponiendo de un sistema de acreditación presencial y en línea, que permite identificar al usuario que efectúe cualquier operación o transacción en este Servicio. Existe información permanente y actualizada de los datos personales de cada contribuyente, que es reforzada con bases de datos externos (Servicio de Registro Civil e Identificación). El éxito de la aplicación SII Online se puede graficar en que año a año aumenta el número de usuarios que usa esta alternativa con un nivel de seguridad cada vez mayor.

3. Superintendencia de Servicios Sanitarios

Existe un procedimiento de reclamo on line desde mediados del año 2008, que permite a los usuarios de cualquier lugar del país efectuar presentaciones, las que de acuerdo a la región, son resueltas por la oficina regional respectiva. Existe un sistema de control interno que mide los plazos de tramitación, el responsable y la fecha estimada de resolución. Otro aspecto destacable de este sistema es que le permite al usuario poder enviar archivos con información para adjuntar al reclamo, en distintos formatos (pdf, Excel, jpg, etc.).

36

Ver anexo N°11: Informes Benchmarking

30

A continuación se señalan las conclusiones más relevantes obtenidas de las visitas a estas instituciones:

Se requiere de un importante nivel de tecnología y de soporte tecnológico que permita la implementación de una plataforma de reclamo en línea, ya que un proyecto de esta envergadura si no tiene dicho respaldo, puede generar más dificultades que ventajas.

Según lo revisado existirían distintas tecnologías en el mercado que podrían ajustarse a nuestros requerimientos técnicos.

Es relevante contar con un buen sistema de autentificación de usuarios, que

permite tener certeza de que quien llegue a reclamar por nuestro sitio web sea realmente el cotizante o beneficiario. Dentro de este contexto es fundamental disponer de bases de datos de mayor envergadura asociándose con otras instituciones del estado (por ejemplo, el Servicio de Registro Civil e Identificación).

En la implementación de este tipo de proyectos aparte de informar a los usuarios de esta nueva aplicación, es relevante que se genere un importante plan de difusión y capacitación que busque masificar el buen uso del sistema, lo que debería realizarse y evaluarse continuamente para ver los resultados del mismo.

7 ESTRATEGIA DE SOLUCIÓN DE PROPUESTA DE MEJORAMIENTO

La implementación del servicio de Reclamo en Línea viene a reforzar la actual plataforma de servicios que posee la Superintendencia de Salud, teniendo como norte potenciar y aumentar las vías de acceso que dispone la Institución para sus usuarios. Este sistema no busca que las instancias actuales de formulación de reclamos (atención presencial o correo tradicional) se vean disminuidas, sino que apunta a complementar y ampliar las opciones del usuario que requiere nuestros servicios. La idea es que la suma e interacción que pueda tener el ciudadano con todas las vías de contacto, generen un servicio más integral y de mejor calidad.

Generar una un nuevo canal de acceso a nuestros beneficiarios para presentar reclamos on line. La ampliación de las vías de comunicación y de acceso a los servicios es clave y tiene sustento en las más de 700 mil visitas que tuvo nuestro portal el año 2008, por lo cual entregar la alternativa de reclamo on line ampliaría en términos importantes los ciudadanos (si sólo un 1% de ese público objetivo reclamará por esta vía, serían más de 7000 nuevas atenciones por este concepto, lo que implicaría duplicar el actual nivel de ingresos).

31

En este punto existen opiniones positivas de los usuarios, sobre la posibilidad de efectuar todo el proceso de reclamos a través de internet, como se evidencia en las encuestas vía mail y telefónicas efectuadas por las consultoras, en el cual a pesar de haber cierto desconocimiento de la labor de la Superintendencia, si hay aprobación a un sistema de este tipo que se adecuaría mucho a las necesidades de esos consultados.

Incorporar tecnología que permita la acreditación de usuarios para presentar reclamos, aportar antecedentes y conocer la documentación que compone su expediente de tramitación. Este punto esta en la vía de lograr la acreditación y enrolamiento de los usuarios al nivel de seguridad y confiabilidad37 que requiere un proceso como éste, lo que generaría información clara y actualizada de nuestros usuarios para entregarle nuevos servicios aparte del ya mencionado proyecto.

Mejorar los procedimientos de tramitación interna y de gestión de las unidades, optimizando los recursos humanos y tecnológicos disponibles.

El Servicio de Reclamo en Línea al tener la posibilidad de que actividades del proceso -tales como las notificaciones, envío de solicitudes, oficios y sentencias u otras de índole administrativa-, sean informadas a través de correo electrónico, permitirá a los funcionarios que efectuaban esas labores mayor disponibilidad de tiempo, lo que debería traducirse en mayor control en la gestión del reclamo en sí, a través de vistas de seguimiento y estado del reclamo que sean insumos para informar en cada fase al usuario. El tener a un usuario informado genera en él mayor control sobre su solicitud, pudiendo en cualquier momento aportar nuevos antecedentes, solicitar gestiones al profesional a cargo o incluso pedir entrevistas ante dudas sobre la gestión de sus antecedentes.

Mejorar el Portal Web Institucional en todo lo referente al acceso al banner de resolución de reclamos, empezando en primer lugar en que la información de contexto y de orientación de que allí se dispone sea útil, clara y fácil de obtener para quien consulta el portal. Dentro de este esquema surge como una herramienta muy práctica diagramar el proceso de reclamo en línea, con las fases y lo que debe realizar el usuario para participar de la aplicación.

La implementación de este proyecto implica reformular el acceso a nuestro portal, de manera de facilitar la entrada a los distintos links de servicio, con información clara y didáctica que permita al usuario ahorrar tiempo y evitar

37

Proceso de acreditación o “autenticación” que actualmente desarrolla de manera exitosa el Servicio de Impuestos Internos.

32

“perderse” ante exceso de contenido que podrían terminar por desorientar y hacer desistir a ese usuario de consultar nuestro portal.

Incorporar a todas las aseguradoras a la tramitación de reclamos administrativos y arbitrales mediante el Sistema de Gestión Electrónica de Expedientes. Este punto tiene especial relevancia en el sentido de uniformar el proceso de tramitación actual de reclamos a todas las aseguradoras y, especialmente permitir que cotizantes de las aseguradoras que hasta el momento no se han integrado al sistema, puedan interactuar a través de la vía digital, considerando que algunas de ellas tienen fuerte presencia en regiones.

Modelo Preliminar Servicio de Reclamo en Línea

De acuerdo a la experiencia en la gestión de reclamos se elaboró este modelo preliminar del Servicio de Reclamo en Línea. En primer lugar este modelo contempla lograr que el usuario puede acreditarse a

través del sistema ante la Superintendencia, lo que sería similar al proceso de autenticación que realiza el Servicio de Impuestos Internos. Esto implica disponer de bases de datos que permitan efectuar cruce de información para poder tener certeza de que quien efectúa esa presentación on línea, sea efectivamente el cotizante y no otra persona. El planteamiento inicial es tener bases de datos que provean las aseguradoras (Fonasa e Isapres), pero además establecer convenios que nos permitan ampliar la información contrastable, como por ejemplo, con el Servicio de Registro Civil, lo que permitiría poder validar de manera más segura a ese afiliado.

Se asignaría una clave de acceso a ese usuario la que puede obtener directamente desde la web o solicitándola de manera presencial (lo mismo que la recuperación a través de preguntas claves). Con esta clave se puede acceder a la aplicación de Reclamo en Línea.

Como segunda fase se contempla el acceso al formulario de reclamos propiamente tal, en el que el afiliado en primer lugar debe corroborar que los datos personales que despliegue el sistema estén correctos, pudiendo actualizarlos o modificarlos si correspondiere.

Posteriormente, se debe ingresar el reclamo o requerimiento formal que se pide a este Organismo Fiscalizador. Dentro de este mismo formulario estará la opción de anexar antecedentes en los formatos respectivos, para finalmente aceptar enviar la solicitud. El sistema generará de inmediato un folio que corresponderá al número de ingreso, con el cual será identificado a lo largo de todo el proceso el reclamo que resolverá la Superintendencia.

33

De acuerdo a la región donde se encuentra el domicilio del cotizante, este ingreso será derivado automáticamente a la Agencia de la Superintendencia respectiva, donde el profesional a cargo revisará los antecedentes para definir la vía de tramitación, informando a través de un mail de cortesía que la presentación ingreso a tramitación.

Finalmente, con la vía de tramitación definida comienza el proceso de análisis del caso, con todo lo que involucra en relación a las notificaciones respectivas, intercambio de documentación, ingreso de antecedentes adicionales por parte del usuario, consulta sobre el estado de su reclamo, entre otras funcionalidades que pretende abarcar el sistema, hasta el momento de la resolución o sentencia del caso en cuestión.

Por otra parte, dada la envergadura e importancia del proyecto para la Institución, es que se hace necesario revisar y analizar las opiniones emanadas de los estudios de opinión, específicamente los referidos a los clientes internos en donde se presentaron algunas críticas al modelo que se uso para la implementación del expediente digital además de algunos temores ante la implementación de esta iniciativa que es continuadora del mismo Expediente Digital. Por tanto, es que se debe generar un importante esfuerzo de reforzamiento en primer lugar, de las aplicaciones que actualmente se trabajan en el Expediente Digital, como asimismo, instruir y preparar correctamente a todos los participantes del proceso en los nuevos usos y funcionalidades del mismo.

34

Como corolario a este punto, tal como la Superintendencia de Salud ha desplegado para otros temas campañas a través de radio, televisión y medios escritos, es indispensable que la implementación de este proyecto deba ir acompañado de un despliegue informativo y educativo, que invité a los usuarios a participar mostrando las bondades del sistema. Esta educación a los usuarios debe ser a través de medios de difusión masivo (radio, tv, redes de metro, etc.), entrega de trípticos, difusión en instituciones, organizaciones sociales y a través de convenios con entidades relacionadas que permitan abarcar la mayor cantidad de usuarios, capacitando con monitores comprometiendo a los usuarios con la activación inmediata de sus claves de acceso.

Etapas y Objetivos

Institución Etapa Diseño

Etapa Licitaciones

Etapa Implementación

Etapa Plan Piloto

Etapa Operación en

Régimen

Objetivo(s) Superintendencia de Salud

Definir los objetivos del proyecto, componentes de la solución tecnológica y su descripción detallada, modalidad de operación.

Poner en marcha de manera eficiente y expedita el proceso de licitación

Establecer toda la plataforma tecnológica en los sistemas de la Superintendencia

Poner en ejercicio la aplicación tecnológica incorporando a usuarios e Isapres en proceso de marcha blanca

Poner en marcha en un 100% el sistema de reclamo en línea a disposición de todos los usuarios y aseguradoras

Producto(s) y/o resultados

Superintendencia de Salud

Definición y desarrollo del servicio de reclamo en línea, incluidas las especificaciones técnicas del sistema de autentificación requerido

Definición de términos de referencia, elaboración de bases de licitación, resoluciones, adjudicación y firma de contratos

Sistemas y aplicaciones

Plan de ajustes y/o modificaciones al proyecto

Instalación del proyecto en usuarios y aseguradoras con un plan de difusión y de comunicaciones incluido

Tiempo de duración

Superintendencia de Salud

6 meses

6 meses 6 meses 6 meses

3 meses

N°

Actividades 1er semestre 2010

2° semestre 2010

1er semestre 2011

2o semestre 2011

1 Diseño38

x

2 Licitaciones

x

3 Implementación

x

4 Plan Piloto

x

5 Operación en Régimen

x

38

Se está gestionando a nivel de Estrategia Digital, del Ministerio de Economía, financiamiento para el 2° semestre del año 2009, para las actividades de “Diseño”. De ser obtenidos estos recursos se podrían adelantar algunas tareas presupuestadas. Esto implicaría además una reducción de los recursos solicitados al Fondo de Modernización.

35

Requerimientos (En miles de $ 2009)

2010 Etapa I

Diseño y Licitaciones

2011 Etapa II

Implementación, Plan Piloto y en Régimen

Sistema de Reclamo en Línea

Definición y desarrollo del servicio de reclamo

en línea

Proceso de licitación y de adquisición de

soporte tecnológico Sin estimar

50.000 100.000

Total 150.000 -

Propuesta de Recursos Físicos Este punto no fue considerado atendido que su desarrollo requería necesariamente de un mayor tiempo de ejecución, lo que no era viable según los plazos estipulados para el uso del Fondo de Modernización.

Tipo de Recursos Disponibilidad actual en la

institución(es) Adicionales necesarios para logro de la etapa

Ejemplos:

Personal (número de personas y H/H destinadas

Bienes y Servicios

Adquisición Activos No Financieros (Ej: Vehículos, Equipos y Programas Computacionales, etc.)

Iniciativas de Inversión (Estudios Básico, Proyectos, etc.)

Otros

Propuesta Uso de Recursos Financieros (miles de $ 2009) Un cuadro por cada institución pública sujeto de la propuesta

36

8 FACTORES CRÍTICOS DE RIESGO Y DE ÉXITO DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LA PROPUESTA

Factores de Éxito Factores de Riesgo Plan de Contingencia Internos Compromiso institucional

y disposición a generar un proceso de gestión del cambio, que pueda evitar problemas ante el nuevo escenario en las labores diarias

Que no existe una real disposición para llevar eficientemente este proceso, falta de cooperación o negativa al cambio.

Incentivar a la participación y generación de aportes para la mejora de la aplicación. Revisar y analizar con los distintos estamentos los problemas y definir en conjunto los ajustes requeridos. Motivar la gestión del cambio a través de actividades de difusión y jornadas de conversación. durante el plan piloto

Externos Disponibilidad de alternativas tecnológicas en el mercado, para implementar el proyecto de Reclamo en Línea

Falencias en el uso de tecnologías por parte de los usuarios, lo que provocaría un desaprovechamiento o uso parcial de esta nueva aplicación

Capacitar a usuarios en el uso de la aplicación en línea, a través de talleres prácticos dictados por monitores de la Superintendencia en los lugares de mayor asistencia de beneficiarios (hospitales, consultorios, clínicas, etc.)

37

9 RESULTADOS, METAS ESPERADAS

1. Mejorar y aumentar las vías de contacto de los ciudadanos con nuestra Institución, poniendo a disposición de una mayor cantidad de personas, los servicios de la Superintendencia de Salud, partiendo por ejemplo con el Reclamo en Línea.

2. Como consecuencia de la implementación y la mejora continua del proceso de

Reclamo en Línea, se espera en una segunda fase una disminución gradual de los tiempos de los procedimientos administrativos (despacho, notificaciones, etc.) que podría verse concretado durante el segundo trimestre del año 2011, momento en el cual se llevarían varios meses de operación plena del sistema.

Dentro de este contexto, con el sistema actual se han generado nuevos indicadores para el período 2009. El hecho de que con el sistema actual se estén cumpliendo dichas metas, implicaría que una vez que el sistema entré en régimen, se analicen nuevas mediciones que permitan optimizar aún más los resultados positivos que se tienen en la actualidad. Es evidente que el nuevo sistema de reclamo en línea no puede perjudicar estos indicadores que son la base desde donde partir para medir nuestra gestión y productividad.

100%Porcentaje de reclamos administrativos resueltos en

un tiempo máximo de 150 días

80%Porcentaje de reclamos administrativos resueltos en

un tiempo menor o igual a 90 días

Indicador Meta 2009

70%

100%

Indicador Meta 2009

Porcentaje de controversías resueltas en un tiempo

máximo de 300 días

Porcentaje de controversías resueltas en un tiempo

menor o igual a 180 días

38

Resultado Variable clave identificada

Nombre del indicador

Dimensión y ámbito de medición

Fórmula del indicador

Meta Período

de Medición

% de reclamos tramitados en Santiago que fueron ingresados a través de Sistema de Reclamo en Línea

Ingreso de reclamos a través de Portal Web

Participación de Canal On Line en tramitación de reclamos Santiago

Sistema Único de Reclamos

(Nº de Reclamos ingresados On Line Santiago / Total Nº de Reclamos Ingresados Santiago) *100

15% Semestral

% de reclamos tramitados en Regiones que fueron ingresados a través de Sistema de Reclamo en Línea

Ingreso de reclamos a través de Portal Web

Participación de Canal On Line en tramitación de reclamos Regiones

Sistema Único de Reclamos

(Nº de Reclamos ingresados On Line Regiones / Total Nº de Reclamos Ingresados Regiones) *100

15% Semestral

% de reclamos on line que pasaron por solicitud de antecedentes adicionales

Ingreso de reclamos a través de Portal Web

Cantidad de reclamos sometidos s solicitud de antecedentes adicionales a nivel nacional

Sistema Único de Reclamos

(Nº de Reclamos on line con solicitud adicional de doctos. / Total Nº de Reclamos on line Ingresados Nacional) *100

90% Semestral

% de reclamos resueltos en Santiago que fueron ingresados a través de Sistema de Reclamo en Línea

Ingreso de reclamos a través de Portal Web

Participación de Canal On Line en resolución de reclamos Santiago

Sistema Único de Reclamos

(Nº de Reclamos resueltos On Line Santiago / Total Nº de Reclamos resueltos Santiago) *100

15% Semestral

% de reclamos resueltos en Regiones que fueron ingresados a través de Sistema de Reclamo en Línea

Ingreso de reclamos a través de Portal Web

Participación de Canal On Line en resolución de reclamos Regiones

Sistema Único de Reclamos

(Nº de Reclamos resueltos On Line Regiones / Total Nº de Reclamos resueltos Regiones) *100

15% Semestral

39

10 SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN A través de la plataforma del Sistema Único de Reclamos se pretende efectuar el seguimiento a la gestión del proceso de Reclamo en Línea. Es preciso indicar que este Sistema será revisado y mejorado conforme a los requerimientos detectados en la fase del diseño detallado y de los términos de referencia del Sistema de Reclamo en Línea. Asimismo, la evaluación será complementada con los indicadores con los que se cuenta actualmente (Metas de Hacienda por ejemplo).

40

11 ANEXOS

41

Anexo N° 1: Estudios de Opinión39

39

estudio cuantitativo probabilístico, basado en entrevistas en hogares, seleccionados mediante muestreo estratificado con

asignación semiproporcional por sexo, tramo etario, nivel socioeconómico, sistema de salud y región, a realizado a 1728 usuarios

de FONASA e ISAPRES abiertas, residentes en todas las regiones del país en enero 2009.

42

43

44

45

46

47

48

Anexo N° 2:

49

Anexo N° 3: Agencias Regionales

Región Dirección /comuna Dotación Mt

2

Para atención

Arica y Parinacota

Av. 18 de Septiembre 147, Arica.

2 81,0

Tarapacá Serrano Nº145, Oficina 202 (Edificio

Econorte), Iquique. 3 110,5

Antofagasta Coquimbo N° 888, Oficina 402, Antofagasta.

4 125,0

Atacama Dirección:

Atacama N°581, Oficina 204, (Edificio Alcazar), Copiapó.

2 92,0

Coquimbo Cordovez N°588, Oficina 310, La Serena 3 75,0

Valparaíso 1 Norte N° 525, Oficinas 402 y 403,

Viña del Mar. 5 95,2

Lib. Gral. Bernardo O’higgins

Calle Coronel Santiago Bueras Nº359, Oficina 809, Edificio Génesis, Rancagua.

2 55,0

Maule Uno Norte Nº 963, Oficina 201, Talca. 3 100,0

Bío- Bío Av. Arturo Prat N°321, Oficina 4, Concepción.

5 110,0

Araucanía Antonio Varas Nº979, Oficina 403, Temuco. 3 81,0

Los Ríos Calle Caupolicán Nº364, Oficinas 1 y 2, Galería

Benjamín, Valdivia. 2 60,0

Los Lagos Concepción Nº120, Oficinas 705 y 706, Puerto

Montt 4 112,0

Gral. Carlos Ibáñez del Campo

Bilbao Nº323, Oficina 213, Edificio Don Antonio, Coyhaique.

1 31,3

Magallanes Calle Roca Nº817, Oficina 69, Edificio el

Libertador, Punta Arenas. 2 31,0

50

Anexo N° 4: Estadísticas Generales

Variación

N° Reclamos Participación N° Reclamos Participación 2007 - 2008

3.186 75% 3.730 68% 17,1%

Santiago 2.214 69% 2.549 68% 15,1%

Regionales 972 31% 1.181 32% 21,5%

854 20% 1.449 26% 69,7%

Santiago 677 79% 1.118 77% 65,1%

Regionales 177 21% 331 23% 87,0%

181 4% 308 6% 70,2%

Santiago 154 85% 214 69% 39,0%

Regionales 27 15% 94 31% 248,1%

4.221 5.487 30,0%

Mediación

Total Nacional

Enero - Diciembre 2007 Enero - Diciembre 2008

Reclamos Administrativos

Reclamos Arbitrales

Reclamos Ingresados

Variación

N° Reclamos Participación N° Reclamos Participación 2007 - 2008

3.071 75% 3.648 74% 18,8%

Santiago 2.132 69% 2.484 68% 16,5%

Regionales 939 31% 1.164 32% 24,0%

863 21% 1.034 21% 19,8%

Santiago 699 81% 824 80% 17,9%

Regionales 164 19% 210 20% 28,0%

174 4% 278 6% 59,8%

Santiago 151 87% 199 72% 31,8%

Regionales 23 13% 79 28% 243,5%

4.108 4.960 20,7%

Mediación

Total Nacional

Enero - Diciembre 2007 Enero - Diciembre 2008

Reclamos Administrativos

Reclamos Arbitrales

Reclamos Resueltos

51

En relación a los datos sobre reclamos resueltos, cabe señalar que estos procesos están sujetos a metas comprometidas con la Dirección de Presupuesto (Ministerio de Hacienda), que tienen relación con los tiempos promedios de resolución, registrándose hasta el momento un cumplimiento de las mismas.

52

Anexo N° 5: FLUJOGRAMAS PROCESOS DE RECLAMOS

53

SUBDEPARTAMENTO DE RECLAMO ADMINISTRATIVO

Procedimiento de Tramitación Reclamos Administrativos Digital (Etapas SUR)

FASE RESOLUCIÓN

GACAGIAseguradora ProfesionalSubdepto.

Médico

Jefa

Subdepto.

Encargado de

ÁreaSecretariaCoordinador

Revisa y

Asigna

Profesional

Recepción

Respuesta

Aseguradora

Solicitud de

Expediente

Envío

Expediente

Resuelve

reclamo

Revisión

respuesta

reclamo

Revisión

respuesta

reclamo

Visación

Médica

Si

Visación

Médica

Análisis

del

Reclamo

Envía

Cumplimiento o

Recurso

Recepción

Cumplimiento

Aseguradora

No

Recurso de

Reposición

Si

No

Visación

Médica

Gestión

Preliminar

Reclamo

Premediación Definición Vía

de

Tramitación

Despacho

Instrucción

Aseguradora

Verifica

cumplimiento

Archivo

Transitorio

Archivo

Definitivo

Mediación sin

acuerdo

Traslado a

Unidad

Resolutora

SiNo

Deriva

reclamo a

otra entidad

Evaluación

Cumplimiento

Aseguradora

Despacho

oficio

Reclamante

Elabora

Informe Médico

Formación del expediente

Resolución

Estudio y Prueba

54

55

56

SUBDEPARTAMENTO DE RECLAMO ARBITRAL

Procedimiento de Tramitación Reclamos Arbitrales

CoordinadorIntendente de

FondosAGIAseguradora Profesional

Jefa

Subdepto.Secretaria

Gestión

Preliminar

Reclamo

Revisa y

Asigna

Profesional

Firma

Traslado

Demanda

Envía

respuesta

demanda

Recepción

Respuesta

Aseguradora

Análisis

del

reclamo

Revisión

Jefatura

Revisión

respuesta

reclamo

Firma

Sentencia

SiNo

Recurso de

Reposición

Despacho

Sentencia

Aseguradora

Despacho

Sentencia

Reclamante

Envía

cumplimiento o

Recurso

Verifica

Cumplimiento

Resuelve

reclamo

Traslado a

Unidad

Resolutora

Definición Vía

de

Tramitación

Traslado de

demanda

Archivo

TransitorioArchivo

Recepción

Cumplimiento

Aseguradora

Elabora

Resolución

Traslado

Evaluación

Respuesta

Aseguradora

En espera

Documentos

originales

Discusión

Fallo

Prueba

57

58

59

Anexo N° 6

60

61

62

63

64

65

Anexo N° 7

RECLAMOS TRAMITADOS EN SUPERINTENDENCIA

POR REGIÓN Y PARTICIPACIÓN

Fuente: Datos obtenidos de Sistema Único de Reclamos de la Superintendencia de Salud.

66

Anexo N° 8

PERFIL DE USUARIOS – ATENCIONES AÑO 2008

Enero de 200940

1. Antecedentes Generales

El presente documento detalla las principales características de los usuarios que contactaron esta Superintendencia durante el año 2008, mediante la atención presencial, atención telefónica y las consulta web a nivel nacional (Santiago y Regiones), además de las visitas realizadas al portal web de nuestra Institución. Cabe señalar que la presente minuta se elaboró sólo con la información disponible en los Sistemas de apoyos: “Personal y Telefónica” y “Consultas Web” de la Superintendencia de Salud y con la información existente en el “Sistema Statistics for www.supersalud.cl”, de la Empresa encargada del soporte y mantención del portal web, debidamente elaborado para estos fines.

2. Atenciones por Zonal y Género 2.1 Atención Presencial período enero a diciembre 2008:

40

Corresponde a los datos registrados en los sistemas de información al 7 de enero de 2009.

Zonal Femenino Masculino

Iquique 36% 64%

Antofagasta 25% 75%

Copiapó 32% 68%

La Serena 37% 63%

Viña del Mar 38% 62%

Rancagua 32% 68%

Talca 49% 51%

Concepción 35% 65%

Temuco 46% 54%

Puerto Montt 40% 60%

Coyhaique 50% 50%

Punta Arenas 32% 68%

Valdivia 31% 69%

Arica 40% 60%

Santiago 39% 61%

Total Nacional 37% 63%

67

2.2 Atención Telefónica período enero a diciembre 2008:

2.3 Consultas Web período enero a diciembre 2008:

Zonal Femenino Masculino

Iquique 46% 54%

Antofagasta 44% 56%

Copiapó 38% 62%

La Serena 56% 44%

Viña del Mar 46% 54%

Rancagua 47% 53%

Talca 43% 57%

Concepción 51% 49%

Temuco 55% 45%

Puerto Montt 49% 51%

Coyhaique 58% 42%

Punta Arenas 45% 55%

Valdivia 56% 44%

Arica 19% 81%

Santiago 48% 52%

Total Nacional 47% 53%

Zonal Femenino Masculino

Iquique 52% 48%

Antofagasta 36% 64%

Copiapó 35% 65%

La Serena 33% 67%

Viña del Mar 40% 60%

Rancagua 50% 50%

Talca 51% 49%

Concepción 40% 60%

Temuco 51% 49%

Puerto Montt 47% 53%

Coyhaique 41% 59%

Punta Arenas 57% 43%

Valdivia 76% 24%

Arica 15% 85%

Santiago 50% 50%

Total Nacional 45% 55%

68

3. Atenciones por Zonal y Edad

3.1 Atención Presencial período enero a diciembre 2008:

Zonal 18-24 años 25-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81-90 años

Iquique 4% 12% 28% 27% 17% 9% 2% 0%

Antofagasta 4% 9% 30% 27% 18% 8% 2% 0%

Copiapó 4% 15% 25% 25% 21% 10% 0% 0%

La Serena 4% 9% 23% 28% 22% 10% 5% 0%

Viña del Mar 1% 5% 16% 23% 22% 21% 10% 1%

Rancagua 2% 14% 25% 23% 17% 11% 6% 0%

Talca 2% 10% 23% 25% 19% 15% 6% 0%

Concepción 1% 8% 20% 28% 25% 14% 4% 0%

Temuco 3% 8% 21% 24% 23% 16% 4% 2%

Puerto Montt 5% 16% 31% 23% 14% 6% 5% 0%

Coyhaique 1% 11% 31% 20% 14% 10% 7% 5%

Punta Arenas 9% 9% 22% 19% 21% 16% 5% 0%

Valdivia 1% 7% 19% 17% 14% 24% 16% 1%

Arica 0% 14% 28% 20% 22% 15% 1% 1%

Santiago 4% 11% 23% 24% 17% 14% 7% 1%

Total 3% 11% 24% 24% 19% 13% 5% 1%

69

3.2 Atención Telefónica período enero a diciembre 2008:

Zonal 18-24 años 25-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81-90 años

Iquique 4% 12% 37% 26% 13% 7% 1% 0%

Antofagasta 3% 12% 38% 23% 14% 9% 1% 0%

Copiapó 2% 16% 26% 23% 22% 7% 4% 0%

La Serena 0% 14% 31% 25% 17% 10% 1% 0%

Viña del Mar 0% 11% 24% 28% 21% 12% 4% 0%

Rancagua 2% 20% 36% 24% 10% 5% 2% 0%

Talca 1% 18% 38% 18% 17% 6% 1% 0%

Concepción 3% 9% 32% 30% 19% 3% 3% 0%

Temuco 2% 11% 25% 31% 20% 8% 2% 0%

Puerto Montt 1% 15% 33% 24% 17% 5% 5% 0%

Coyhaique 2% 12% 41% 27% 12% 6% 0% 0%

Punta Arenas 2% 9% 34% 22% 20% 11% 2% 0%

Valdivia 0% 15% 8% 57% 6% 10% 3% 0%

Arica 8% 27% 23% 32% 6% 3% 0% 0%

Santiago 3% 15% 29% 23% 15% 9% 5% 1%

Total 2% 14% 30% 28% 15% 7% 2% 0%

70

3.3 Consultas Web período enero a diciembre 2008:

Zonal 18-24 años 25-30 años 31-40 años 41-50 años 51-60 años 61-70 años 71-80 años 81-90 años

Iquique 1% 21% 32% 24% 17% 6% 0% 0%

Antofagasta 2% 21% 46% 15% 9% 3% 2% 1%

Copiapó 1% 11% 47% 26% 11% 0% 0% 4%

La Serena 0% 18% 50% 17% 5% 10% 0% 0%

Viña del Mar 1% 9% 38% 31% 10% 10% 1% 0%

Rancagua 4% 11% 45% 17% 14% 8% 1% 0%

Talca 1% 11% 37% 23% 18% 7% 2% 1%

Concepción 3% 13% 38% 20% 19% 7% 0% 0%

Temuco 1% 14% 36% 18% 18% 12% 0% 0%

Puerto Montt 1% 18% 40% 22% 13% 6% 1% 0%

Coyhaique 0% 56% 29% 15% 0% 0% 0% 0%

Punta Arenas 1% 3% 31% 34% 23% 8% 0% 0%

Valdivia 0% 3% 38% 41% 15% 3% 0% 0%

Arica 1% 13% 41% 9% 18% 17% 1% 0%

Santiago 7% 17% 32% 22% 24% 6% 2% 0%

Total 2% 16% 39% 22% 14% 7% 1% 0%

71

4. Perfil de Usuarios y Resultados de las Visitas al Portal Web 4.1 Visitas realizadas al portal web:

Visitas Realizadas Port@l WebEnero - Diciembre

2007 - 2008

44.678

63.54168.270

57.07458.65552.647

36.555

00

42.985

53.575 55.536

52.732

67.01568.95664.60464.883

72.408

62.778

44.05349.832

77.41271.305

79.666

0

20000

40000

60000

80000

100000

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Año 2007 Año 2008

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

N° Visitas realizadas 0 0 36.555 42.985 53.575 55.536 52.647 58.655 57.074 68.270 63.541 44.678 533.516 53.352

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

N° Visitas realizadas 49.832 44.053 62.778 77.412 71.305 79.666 72.408 64.883 64.604 68.956 67.015 52.732 775.644 64.637

Promedio

Mensual 2008

Nº de Visitas Port@l Web

año 2008

Año 2008Total 2008

Total 2007Promedio

Mensual 2007

Nº de Visitas Port@l Web

año 2007

Año 2007

Total Total Variación

Diciembre Diciembre %

2007 2008 2007-2008

44.678 52.732 18%

Total Total Variación

Ene - Dic Ene - Dic %

2007 2008 2007-2008

533.516 775.644 45%Nº Visitas acumulado

Nº Visitas Mes

72

4.2 Contenidos más visitados en el portal web:

Del total de visitas realizadas a nuestro portal web, durante el mes de enero y Diciembre de 2008, los 5 (cinco) contenidos más visitados fueron:

Del total de visitas realizadas a nuestro portal web, durante el mes de diciembre de 2008, los 5 (cinco) contenidos más visitados fueron:

N° Contenido % de participación

(Diciembre) Cantidad visitas

1 Beneficiarios Isapre 12% 6.078

2 Centro de Preguntas Frecuentes 8% 4.132

3 Concursos Públicos 7% 3.723

4 Aseguradoras 7% 3.551

5 Consulte el Estado de su Reclamo 6% 3.114

N° Contenido % de participación

(Ene – Dic) Cantidad visitas

1 Beneficiarios Isapre 13% 102.927

2 Aseguradoras 7% 51.734

3 Centro de Preguntas Frecuentes 6% 50.253

4 Prestadores 6% 46.462

5 Beneficiarios Fonasa 6% 45.302

73

4.3 Encuesta de satisfacción del portal web y Perfil de sus Usuarios:

El total de encuestas de satisfacción de los contenidos del portal web respondidas, en el período comprendido entre el mes de enero y diciembre de de 2008 es de 6.541. Sólo en el mes de diciembre de 2008, 453 visitantes respondieron la encuesta.

Del total de encuestas respondidas en el período comprendido entre el mes de enero y diciembre de 2008, el perfil de los usuarios que evaluaron es el

siguiente:

Tipo de Beneficiario % de participación Total encuestas

Isapre 60,1% 3.931

Fonasa 39,9% 2.610

Total 100% 6.541

Sexo % de participación Total encuestas

Femenino 58,1% 3.802

Masculino 41,9% 2.739

Total 100% 6.541

Edad % de participación Total encuestas

21 y 30 años 26,5% 1.733

31 y 40 años 29,4% 1.926

41 y 50 años 20,4% 1.337

Total (21 -50 años) 76,3% 4.996

Región % de participación Total encuestas

V Región de Valparaíso 8,1% 533

VIII Región del Bío-Bío 8,7% 572

Región Metropolitana 56,6% 3.700

Total (V, VIII, RM) 73,4% 4.805

74

4.4 Notas por atributo en la Encuesta de Satisfacción del Portal Web

Del total de encuestas respondidas, en el período comprendido entre el mes de enero y diciembre de 2008, los siguientes atributos fueron calificados con nota igual o superior a 5,0:

Atributo % de participación Total encuestas

Utilidad de los contenidos 76,7% 5.016

Claridad de los contenidos 75,7% 4.950

Didáctico de los contenidos 70,7% 4.624

Del total de encuestas respondidas, en el período comprendido entre el mes de enero y diciembre de 2008, los encuestados califican en promedio con un 5,4 los contenidos del portal web.

5,5 por la utilidad 5,4 por la claridad 5,2 por lo didáctico

Sólo en el mes de diciembre de 2008, los encuestados califican en promedio con un 5,5 los contenidos del portal web.

5,6 por la utilidad 5,5 por la claridad 5,4 por lo didáctico

75

ANEXO N° 9: Gestión de Clientes

76

77

ANEXO N° 10: Comparación con otras entidades

78

ANEXO N° 11: Informes Benchmarking

REPORTE SOBRE BENCHMARKING EN INSTITUCIONES PÚBLICAS PROYECTO RECLAMO EN LÍNEA

Institución Ilustre Municipalidad de Peñalolén

Fecha de Visita 31 de marzo de 2009

Asistentes Paula Jaramillo

Ricardo González

Miguel Cantillana

Erick Arriagada

Javier Saavedra

Objetivo Visita Conocer aplicación "OIRS Digital ", servicio de reclamo en línea disponible en portal Web. http://www.penalolen.cl/

Temas tratados

La Secretaria Municipal Luz Marina Román y el Director de Informática de

Comuna Digital, Enzo Bustamante Müllendorff, efectuaron una presentación en

la cual se mostró la aplicación que usa esta entidad para la tramitación de

reclamos y sugerencias a través de su OIRS.

En primer lugar se explicaron en líneas generales las características del software

que usa la Municipalidad, el financiamiento del mismo, el uso de licencias y los

pasos previos efectuados para su implementación.

Por otra parte, mediante un caso ficticio se explicó la funcionalidad del sistema,

mostrando el flujo interno de tramitación, los plazos de resolución, su sistema de

monitoreo de reclamos y la forma de notificar al reclamante (a través de consulta

en la Web).

Finalmente, se presentó el acceso al sistema, el cual no requiere de mayores

formalidades, sólo informar más que entregar el rut, dirección y un mail que

genera una clave de acceso para el usuario.

79

80

REPORTE SOBRE BENCHMARKING EN INSTITUCIONES PÚBLICAS PROYECTO RECLAMO EN LÍNEA

Institución Servicio de Impuestos Internos

Fecha de Visita 6 de abril de 2009

Asistentes Paula Jaramillo

Ricardo González

Osvaldo Varas

Rafael Torres

Carlos Fernández

Erick Arriagada

Javier Saavedra

Objetivo Visita Conocer sistema de acreditación de contribuyentes, formas de acceso y requisitos de fondo y forma para el proceso.

Temas tratados

Aurea Hervias Jefa Departamento de Informática, Registro, Atención y Asistencia

de Contribuyentes nos presentó el sistema que actualmente ocupa el Servicio de

Impuestos Internos.

En primer lugar nos mostró la evolución que ha tenido el sistema sobre todo

desde el punto de vista de la acreditación del reclamante (desde llamada

telefónica hasta la acreditación en línea).

Actualmente cuentan con 2 modalidades de acreditación y obtención de clave:

La primera es en modo presencial, es decir, acudiendo a las oficinas de SII; la

segunda opción es a través de Internet en donde a través de datos personales

(base de datos del Registro Civil) o tributarios se puede acreditar al quien solicita

el servicio.

Existen 2 sistemas para recuperar la clave, a través de preguntas claves o en la

oficina del SII.

81

La aplicación cuenta con un control de acceso y de visitas a los distintos

servicios.

Por otra parte, se usa el Certificado Digital, que tiene una similitud con la Firma

Electrónica Avanzada, en el sentido de acreditar con mayor seguridad al usuario

(aunque es menos masivo y difícil de obtener).

Una de las claves en el sistema es el convenio con el Registro Civil e

Identificación y el intercambio de información sobre empresas y personas

naturales (plataforma de interoperabilidad del estado).

82

REPORTE SOBRE BENCHMARKING EN INSTITUCIONES PÚBLICAS PROYECTO RECLAMO EN LÍNEA

Institución Superintendencia de Servicios Sanitarios

Fecha de Visita 7 de mayo de 2009

Asistentes Ricardo González

Miguel Cantillana

Erick Arriagada

Javier Saavedra

Objetivo Visita Conocer sistema de reclamo en línea de la institución

Temas tratados

Dora Campos y Aurora San Martín nos presentaron la aplicación del Reclamo en

Línea de que dispone la Superintendencia de Servicios Sanitarios.

En primer lugar el sistema de acreditación no implica mayores requisitos que el

nombre del reclamante (sin rut), siendo el principal dato el domicilio en donde se

genera el problema ya que para efectos de este tipo de reclamaciones ese es el

dato relevante.

Cuentan con un sistema de evaluación de tiempos que permite priorizar los

reclamos más urgentes o de mayor complejidad, otorgándoles un tiempo máximo

de resolución.

Dentro de la aplicación esta permitido a los usuarios el envío de distintos

documentos y formatos (pdf, Word, Excel y jpg) a fin de complementar los

antecedentes del reclamo.

Existe una plataforma de seguimiento y control de los reclamos en desarrollo.

83

84

Anexo N° 12: Resultados Estudios de Opinión Consultoras

Estudio 1: Desarrollo de un estudio de opinión con las Jefaturas, Encargados de áreas de reclamos, analistas resolutores de reclamos y Unidades de Apoyo, utilizando la metodología de Entrevistas en profundidad y Focus Groups. Informe con análisis de 10 entrevistas en profundidad de clientes internos.

Conclusiones:

Del análisis generado se puede señalar lo siguiente:

Las percepciones, principales aprehensiones y críticas respecto del Proyecto

reclamo en línea se realizan en base a la experiencia y los resultados el

Proyecto Expediente digital.

La transición al sistema digital implica un paralelismo entre el formato papel y

el digital, lo cual genera ruido, ya que se asocia con malgasto de recursos,

siendo que esta simultaneidad de formatos es parte del proceso de

adecuación.

Se reconoce que el proyecto reclamo en línea se asocia a la

modernización y a la incorporación de tecnología en el proceso, lo cual

significará beneficios concretos para el cliente externo, tales como

accesibilidad, transversalidad a lo largo del país, visualización y

seguimiento del proceso por parte del reclamante, disminución de

volúmenes de papel, visualización simultánea de documentos.

Las principales críticas o aprehensiones se relacionan con que el proyecto no

nace de una necesidad interna ni externa, sino más bien se percibe como una

imposición un tanto ajena a las necesidades sobretodo del cliente interno.

Relacionado a lo anterior, si bien la incorporación del reclamo en línea, es

percibida como un aporte, sin embargo se considera a la vez un tanto

inoportuna, en la medida en que no se solucionen los problemas actuales con

el sistema de expediente digital tales como, lentitud, engorroso del sistema,

carencia de soporte tecnológico, entre otros.

Se perciben diferencias en las percepciones respecto al proyecto, en tanto las

jefaturas y los cargos que estuvieron mayormente involucrados y han sido

partícipes de la génesis del proyecto, tienden a evaluar de mejor forma el

sistema, los cargos intermedios y menores sienten mayores aprehensiones ya

que su experiencia con el expediente digital ha tenido bastantes dificultades en

la práctica.

85

Además se percibe una gran diferencia respecto al departamento de atención a

clientes, quienes evalúan positivamente y sin mayores reparos el proyecto de

reclamo en línea, esto puede atribuirse a una desconexión o incomunicación

de dicho departamento o desconocimiento del proceso en profundidad

respecto del resto de las unidades. Además esto puede atribuirse a que por la

naturaleza de su labor, el departamento de Atención a clientes tiene su foco

efectivamente en el cliente externo, el cual se vería sumamente beneficiado

con el nuevo sistema. (en esto concuerdan la generalidad de los

entrevistados).

Además, debido a la gran expertise y responsabilidad del RRHH interno, el

proyecto en gran medida es percibido como una amenaza, en términos de

sobrecarga de trabajo, con lo cual requieren una adecuación de las metas a la

realidad del periodo de adecuación al nuevo sistema y un soporte tecnológico a

la altura del proyecto, de modo de poder mantener los estándares de calidad

de servicio que tienen en la actualidad, y no, que el proyecto se transforme en

un obstáculo para poder entregar un buen servicio. Temen tener que suplir

nuevamente las carencia internas para mantener el servicio al cliente externo

Las principales recomendaciones respecto de la implementación del Proyecto,

se relacionan con la gradualidad, tanto en materias diferentes como en

regiones, incorporando un aprendizaje continuo, idealmente realizar una

marcha blanca con casos específicos, de modo de detectar problemas claves

de mejorar en primera instancia.

Se menciona también la importancia de la difusión y de dar a conocer la

Superintendencia, de modo de preparar a la población para la implementación

del nuevo proyecto.

Se requieren mejoras en

o Recursos Humanos, primero, que es apoyo de secretaría.

o Apoyo tecnológico

o Comunicación, difusión, y articulación.

Estudio 2: Desarrollo de un estudio de opinión con las aseguradoras (Isapres), incorporadas al uso del Expediente Digital en la gestión de reclamos con la Superintendencia de Salud y con algunas que no están participando de este proceso, utilizando la metodología de Entrevistas en profundidad. Informe entrevistas con aseguradoras.

Conclusiones:

86

Del análisis generado se puede señalar lo siguiente:

En general las aseguradoras tienen una visión positiva de la modernización de los procesos, ya que se reconoce que la tecnologización es inminente, por tanto los mecanismos deben estar a la altura de la circunstancia y del contexto.

Si bien tienen reparos con el funcionamiento digital tales como: 1. Paralelismo entre formato digital y papel 2. Dificultades para mantener el rigor en la confidencialidad 3. Dificultades de adaptación por parte del usuario interno 4. Desfase en el envío de información y plazos comprometidos 5. Escasez de recursos dificulta el buen funcionamiento e implementación de

la digitalización 6. Brechas generacionales dificultan la adaptación

Se percibe que el proyecto Reclamo en línea va a permitir una mayor accesibilidad de los afiliados a la aseguradora y a la superintendencia, lo cual es positivo, en el contexto de brindar un servicio de calidad.

Además en la misma línea el proyecto se asocia a una segunda derivada del expediente digital, es un proceso de modernización, por lo tanto se reconoce que va en una línea de evolución y tecnologización ad hoc a los tiempos y necesidades.

Las aprehensiones derivan de la escasez de recursos en términos tecnológicos (ausencia de máquinas de digitalización, capacitación del personal, barreras generacionales)

Por otro lado se percibe que si bien el proyecto busca estandarizar procesos y un alineamiento entre Santiago y regiones, el control que se tiene en la actualidad de las entidades regionales ya es bajo, con la cual esta incorporación de mayor dificultad o aprendizaje se haría complejo y un tanto difícil de controlar.

Por lo tanto las aseguradoras exigen que se les sensibilice e incorpore en el proyecto, de forma activa y que la superintendencia actúe e implemente el sistema de forma gradual y en conjunto con las aseguradoras, de modo de ir solucionando problemas en el camino.

En un caso aislado se percibe que el proyecto busca desenfocar la relación aseguradora - afiliado, minimizando y debilitando el vínculo, ya el acento se moviliza a que el reclamante se comunique con la superintendencia, antes que con su aseguradora.

87

Estudio 3: Desarrollo de una Encuesta On Line con los Clientes externos de la Superintendencia de Salud, que han presentado reclamos, los cuales han sido Derivados en 1era instancia a las aseguradoras utilizando el mecanismo de la notificación electrónica para conocer la gestión de su presentación, obteniendo una validación del diagnóstico del Servicio de Reclamo en Línea, créditos de accesibilidad, interoperabilidad y notificación electrónica. Informe encuesta On Line clientes externos.

Resultados Principales:

88

Estudio 4: Desarrollo de una Encuesta telefónica con los Clientes externos de la Superintendencia de Salud, que han presentado reclamos para gestión y resolución en esta Institución, utilizando tanto el mecanismo de la notificación electrónica, como el de la notificación por correo certificado, obteniendo para ambos segmentos una validación del diagnostico del Servicio de Reclamo en Línea y aproximación a la solución a implementar. Informe encuesta telefónica clientes externos

Resultados Principales:

Dentro de los resultados arrojados por el estudio destacan los siguientes ámbitos:

1. Desconocimiento de la Superintendencia de Salud

2. Desconocimiento de la labor y servicio que presta la Superintendencia de

Salud

3. Desconocimiento del proceso de reclamo que se efectúa a través de esta

entidad

4. La tramitación (papeles, plazos, actores involucrados, etc.) que se requiere

Sin embargo, a pesar de este desconocimiento, las personas evalúan positivamente la iniciativa “Reclamos en línea” y atribuyen evaluaciones y expectativas higiénicas del mundo “web”. Es decir, traspasan automáticamente características propias de sus experiencias con otros portales web a lo que ofrecería la Superintendencia de Salud. Dado lo anterior, asumen que un proyecto como “Reclamos en Línea” es sinónimo de rapidez, eficiencia, buen uso del tiempo y otros recursos disponibles, posibilidad de respuesta inmediata y en definitiva, un mejor servicio. Este punto es de vital importancia dado que el desconocimiento del proceso que implica hacer un reclamo puede generar una expectativa de resolución que no se ajusta con la realidad dado que el proceso no es trivial, es decir, el punto acá es que antes de conocer “Reclamos en Línea” las personas deben estar al tanto del protocolo de los procesos y duración de la tramitación, especialmente cuando es un reclamo arbitral. Una iniciativa como esta siempre será bien valorada y generará expectativas. Para evitar que se conviertan en debilidades, es decir, se queden en el plano de “colapso del sistema”, “no funciona”, “no es fácil de usar” debe existir consenso (instrucción) acerca del tipo de proceso que se está llevando a cabo. Los resultados de la encuesta apuntan directamente a una gran aprobación del proyecto en sí, sin embargo, también dejan entrever que las personas no saben muy bien qué es lo que están evaluando dado que no conocen a la organización detrás del proyecto. Es más, vinculan el rol que le corresponde a la Superintendencia de Salud con otras entidades.

89

Por último, en la medida que las personas viven en provincia se observa mejor evaluación acerca de su utilidad para quienes no viven en la Región Metropolitana y a su vez, en la medida que disminuye la edad de los encuestados, aumenta la disposición a realizar un reclamo sólo a través de Internet, sin tener que pasar por las oficinas de la Superintendencia.

Estudio 5: Diagnostico Preliminar para el desarrollo de un Diseño de Servicio de Reclamos en Línea

Conclusiones:

Existen varios casos de servicios de reclamos en línea que han sido

implementados y están en funcionamiento por lo tanto no es necesario "reinventar

la rueda", sino que hay que tomar lo mejor de cada caso estudiado y aprender de

las malas prácticas detectadas en estos sistemas con el propósito de evitar

cometer los mismos errores. En relación a esto, es importante que la institución

que desea implementar un servicio de estas características logre el óptimo en

relación a la interacción entre los diversos canales de comunicación que ésta

tiene: lo ideal es ofrecer las mismas funcionalidades del sistema a través de todos

los canales de contacto, con ello se da libertad al usuario de escoger el canal que

le resulte más cómodo.

90

Al momento de implementar por vez primera cualquier sistema en línea se hace

necesario y obligatorio la revisión de los procesos asociados a él, a fin de detectar

aquellas tareas propensas de ser automatizadas con la consiguiente reducción de

tiempo y orden en las funciones de los empleados, como ocurrió en el caso de la

Subsecretaría de Telecomunicaciones.

A fin de mitigar el rechazo por parte de los usuarios es importante educarlos sobre

el curso que seguirá su reclamo una vez hecho, a través de información que sea

fácil de entender, y la duración de cada de las etapas que lo conforman, esto con

el objeto de ayudar a “armar de paciencia” al usuario, en especial ante aquellos

procesos complejos y de larga duración. En estos casos también resulta de gran

utilidad permitir al usuario saber en cualquier momento el estado en que se

encuentra su reclamo. Otra acción importante para reducir el rechazo es el de

identificar el perfil del usuario del sistema, adecuando el sitio web a dicho perfil

(por ejemplo ofreciendo instructivos en múltiples idiomas).

Es de real importancia destacar que este no es un proyecto tecnológico, por lo que

no basta con diseñar e implementar la arquitectura informática para el sistema,

este proyecto implica un gran cambio para los usuarios y para la institución, por lo

mismo debe considerarse todos los factores que inciden, donde los factores de

personas y procesos serán los que determinen finalmente el éxito o fracaso y los

factores tecnológicos sólo serán el apoyo necesario para que el sistema funcione.

91

Anexo N° 13: Tramitación de reclamos en Fonasa e Isapres