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Commission des relations avec les usagers
et de la qualité de la prise en charge (C.R.U.Q.P.E .C)
Rapport annuel 2015 (validé lors de la séance de la C.R.U.Q.P.E.C. du 5 février 2016)
Direction des usagers et de la qualité
05 59 80 90 14 – 05 59 80 90 28
— Janvier 2016 —
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SOMMAIRE
1 – Fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C ............ ............................................................................................ ...............................................................3
1.1 – Date de constitution et composition nominative ......................................................................................................................................................3 1.2 – Réunions et participations ......................................................................................................................................................................................4 1.3 – Organisation de la C.R.U.Q.P.E.C ..........................................................................................................................................................................6 1.4 – Information des usagers sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C......................................................................................................................6 1.5 – Information de l’ensemble des professionnels de santé et des personnels sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C. ........................................7 1.6 – Coordination avec les autres instances ..................................................................................................................................................................7 1.7 – Statut des représentants des usagers – personne chargée des relations avec les usagers ...................................................................................7 1.8 – Existence d’un comité de pilotage Qualité ..............................................................................................................................................................7 1.9 – Participation certification V2014 .............................................................................................................................................................................7
2 – Appréciation des pratiques .................... ................................................................................................... ...............................................................8
2.1 – Les plaintes et réclamations....................................................................................................................................................................................8 2.1.1 – Analyse quantitative .............................................................................................................................................................................................8 2.1.2 – Analyse qualitative ...............................................................................................................................................................................................9
2.2 – Questionnaires des « évaluations de satisfaction de votre séjour » ......................................................................................................................10 2.2.1 – Analyse quantitative : .........................................................................................................................................................................................10 2.2.2 – Analyse qualitative : ...........................................................................................................................................................................................14
2.3 – Demande de dossiers médicaux ...........................................................................................................................................................................16
2.4 – Fiches de déclaration d’évènements indésirables .................................................................................................................................................17 2.4.1 – Analyse quantitative ...........................................................................................................................................................................................17 2.4.2 – Analyse qualitative .............................................................................................................................................................................................19
3 – Bilan d’exécution ............................. .......................................................................................................... .............................................................22
3.1 Bilan 2015 PAQ 09 CRU du PAQSS 2012/2015 : ...................................................................................................................................................22
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1 – Fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C 1.1 – Date de constitution et composition nominativ e La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge est instituée par le décret n° 2005-213 du 2 mars 2005 qui modifie le code de la santé publique et plus précisément crée les articles R 1112-79 à R 1112-94. Au Centre Hospitalier des Pyrénées, elle s’est réunie pour la première fois le 20 septembre 2005.
- C O M P O S I T I O N -
Nom Fonction Service / Adresse
M. Roman CENCIC Mme Christine ANGLADE (au 1/09/15)
Directeur - Président de la C.R.U.Q.P.E.C – membre non délibérant Directrice par intérim – Présidente de la CRUQPEC – membre non délibérant
Direction générale
Direction des finances et du système s’information
Mme CLEMENT Maud Directeur adjoint Président suppléant – membre non délibérant Direction des usagers et de la qualité
Membres délibérants
Mme le docteur Claude LESAGE
M. le docteur Bartholomé Komivi AZORBLY (au 16/10/15)
Praticien hospitalier -Médecin médiateur - membre délibérant
Praticien hospitalier -Médecin médiateur - membre délibérant
Pôle 4
Pôle 3
Mme le docteur Sylvie MENGINOU
M. le docteur Alain BROCHARD (au 16/10/15)
Praticien hospitalier - Médecin médiateur suppléant - membre délibérant
Praticien hospitalier - Médecin médiateur suppléant - membre délibérant
Pôle 2
Pôle 1
M. Louis RIBEIRO Cadre supérieur de santé Médiateur non médecin -membre délibérant Pôle 5
Mme Catherine MAZEREAU Psychologue clinicienne Médiateur non médecin suppléant - membre délibérant Pôle 1
M. Alain ROGEZ Représentant des usagers – membre délibérant U.N.A.F.A.M. Pyrénées Atlantiques
18 bis, rue du Chassin 64600 ANGLET
M. André RAMON Représentant des usagers – membre délibérant Association « Alcool Assistance » Rue du 8 mai 1945 – 64000 PAU
Membres consultatifs
M. Jean-Claude TERCQ Attaché principal d'administration hospitalière Chargé des relations avec les usagers -membre consultatif Direction des usagers et de la qualité
M. Christophe BARBE Ingénieur qualité – gestion des risques - membre consultatif Direction des usagers et de la qualité
M. Marc DUMONT Cadre supérieur de santé, chargé de la coordination qualité et sécurité des soins – membre consultatif Direction des usagers et de la qualité
M. Christian LAINE Représentant du conseil de surveillance, titulaire Mairie de Lescar – Place Royale – 64230 LESCAR
M. Michel PLISSONNEAU Représentant du conseil de surveillance, suppléant Mairie de Sendets - 64320 SENDETS
Membres invités
M. Stéphane MACKE Directeur des soins Président de la commission du service des soins infirmiers - membre invité Direction des soins
Mme Adeline MENDES Cadre socio-éducatif – membre invité Direction des usagers et de la qualité
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1.2 – Réunions et participations
M. le docteur Bartholomé Komivi AZORBLY, praticien hospitalier au pôle 3, a été élu médecin médiateur, au cours de la commission médicale d’établissement du 16 octobre 2015 et M. le docteur Alain BROCHARD, praticien hospitalier au pôle 1, désigné suppléant.
Par arrêté du 23 avril 2012, M. Michel PLISSONNEAU, a été désigné suppléant de M. Christian LAINE, pour siéger à la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, en sa qualité de membre du conseil de surveillance et de représentant des collectivités territoriales.
La C.R.U.Q.P.E.C. a été convoquée 4 reprises en 201 5 sur les ordres du jour suivants :
� Réunion 1 du 16 janvier 2015
• Validation du compte-rendu de la réunion du 10 octobre 2014
• Bilan du 4ème trimestre 2014 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.
• Point sur la certification V2014.
• Indicateurs nationaux sur la qualité et la sécurité des soins.
• Bilan de la semaine sécurité patients, édition 2014.
• L’espace socio-culturel/maison des usagers et des familles : - Bilan d’activité 2014, - Présentation de la nouvelle plaquette ESC/MDUF - Présentation du recueil de poésie, - Point sur les animations,
� Réunion 2 du 7 avril 2015
• Validation du compte-rendu de la réunion du 16 janvier 2015
• Renouvellement des membres de la CRUQPEC (médiateurs et représentants des usagers).
• Bilan de la visite de certification de Mars 2015.
• Bilan du 1er trimestre 2015 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.
• L’espace socio-culturel/maison des usagers et des familles : - Point sur les animations de mai et juin 2015.
• Livret d’accueil actualisé
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� Réunion 3 du 18 septembre 2015
• Validation du compte-rendu de la réunion du 17 avril 2015
• Bilan 2014 des actions GHIN présenté par Dr Benoît HUC ;
• Bilan du 1er avril au 1er septembre 2015 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.
• L’espace socio-culturel : - Bilan des activités de l’été 2015 et activités à venir.
� Réunion 4 du 18 décembre 2015 :
• Validation du compte-rendu de la réunion du 18 septembre 2015.
• Accueil des médecins médiateurs titulaires et suppléant.
• Bilan du 1er septembre au 1er décembre 2015 : - analyse des plaintes et réclamations, - demande de dossiers médicaux, - analyse des questionnaires d’évaluation de satisfaction de séjour.
• PAQSS CRU – avancement du livret d’accueil en pédo-psychiatrie.
• Bilan de la semaine sécurité patients édition 2015 – atelier des erreurs.
• Revue d’évènement indésirable grave – vol et disparition d’argent.
• Procédure d’information en cas de dommages associés aux soins (version 2).
• L’espace socio-culturel : activités à venir jusqu’à fin 2015.
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Taux de participation des membres de la C.R.U.Q.P.E .C. :
� Taux de participation des représentants des usagers :
• Réunion 1 du 16 janvier 2015 : 50%(Présence d’un membre invité M.André RAMON)
• Réunion 2 du 17 avril 2015 : 100%
• Réunion 3 du 18 septembre 2015 : 100%
• Réunion 4 du 18 décembre 2015 : 50%
� Taux de participation des autres membres :
• Réunion 1 du 16 janvier 2015 : 50%
• Réunion 2 du 17 avril 2015 : 75%
• Réunion 3 du 18 septembre 2015 : 75%
• Réunion 4 du 18 décembre 2015 : 60%
Nombre de saisines du médiateur médical / du médiat eur non médical :
Il n’y a pas eu de saisine concernant le médiateur médical ni le médiateur non médical.
1.3 – Organisation de la C.R.U.Q.P.E.C :
Conditions matérielles d’exercice :
Le secrétariat de la C.R.U.Q.P.E.C. est assuré par la direction des usagers et de la qualité.
1.4 – Information des usagers sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C. :
Livret d’accueil :
Le livret d’accueil est conforme à la législation en vigueur et comporte notamment un chapitre de présentation de la C.R.U.Q.P.E.C.
Mention des lieux d’affichage des informations :
La charte de la personne hospitalisée « usagers, vos droits » est affichée dans les unités de soins et dans les centres de gestion médicale. Les indicateurs qualité et sécurité des soins sont affichés dans les unités. Une affiche sur le rôle du C.R.U. est également présente dans ce tableau d’affichage.
Le site Internet de l’établissement comprend une rubrique sur le fonctionnement et les missions de la C.R.U.Q.P.E.C.
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1.5 – Information de l’ensemble des professionnels de santé et des personnels sur le fonctionnement de la C.R.U.Q.P.E.C. :
La gestion documentaire de l'établissement repose sur l'outil Qualios, connu est utilisé des professionnels et personnels de l'établissement. Y figurent la procédure de traitement des plaintes et réclamations, la procédure de traitement des questionnaires de satisfaction et procédures applicables pour la communication du dossier médical. Les comptes-rendus de réunion et les bilans annuels sont également diffusés sur qualios.
1.6 – Coordination avec les autres instances :
Le bilan de la C.R.U.Q.P.E.C. est présenté aux différentes instances de l’établissement :
- conseil de surveillance,
- commission médicale d’établissement,
- commission de soins infirmiers de rééducation et médico-techniques.
1.7 – Statut des représentants des usagers – person ne chargée des relations avec les usagers :
La personne chargée des relations avec les usagers est identifiée : M. Jean-Claude TERCQ, attaché principal d’administration hospitalière à la direction des usagers et de la qualité, pôle usagers/loi.
Le président de l’UNAFAM 64, représentant des usagers, siégeant à la CRUQPEC est indemnisé sur les frais engagés lors de ses déplacements occasionnés par les convocations à la C.R.U.Q.P.E.C., selon les dispositions réglementaires du code de la santé publique.
1.8 – Existence d’un comité de pilotage Qualité :
Ce comité de pilotage a pour vocation de définir la stratégie de l’établissement en matière de qualité. M. BARBE et M. DUMONT sont chargés de préparer les axes de la politique d’amélioration de la qualité en lien avec le référentiel établi par l’H.A.S. M. ROGEZ et M.RAMON, en leur qualité de représentants des usagers, sont été invités à rejoindre la composition de ce comité.
Un document intitulé « programme d’actions qualité, sécurité des soins » est construit ; il reprend l’ensemble des critères du manuel de certification, mesure les écarts et comprend les améliorations ou actions à mener par l’établissement et les travaux formalisés des groupes institutionnels présentés au cours de la commission qualité et sécurité des soins, issue de la C.M.E. Véritable outil global, le P.A.Q.S.S. centralise, au 31 décembre 2015, 368 actions d’amélioration et rassemble l’ensemble des actions validées par les bureaux qualité des pôles de soins, les directions fonctionnelles et les groupes dédiés. Le comité de pilotage qualité s'est réuni 1 fois en 2015.
1.9 Participation certification V2014 :
Les représentants des usagers ont été rencontrés lors de la visite de certification V2014 du 24 au 27 mars 2015.
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2 – Appréciation des pratiques
2.1– Les plaintes et réclamations :
2.1.1 – Analyse quantitative :
Nombre de plaintes, réclamations, éloges, recours :
91 plaintes et réclamations ont été enregistrées (57 en 2014).
Qualité du plaignant Qualité de la plainte Caractère de la plainte 32
43
11 5Pôle 1
Pôle 2
Pôle 3
Pôle 4
Nombre
Patient Famille Extérieur Ecrite Orale Médicale Non médicale
Total des plaintes par
pôle
Pôle 1 32 19 9 4 24 8 25 7 32
Pôle 2 43 33 6 4 27 16 39 4 43
Pôle 3 11 9 2 0 8 3 9 2 11
Pole 4 5 0 5 0 5 0 5 0 5
Totaux 91 61 22 8 64 27 78 13 91
Répartition des plaintes par secteurs de pôles :
Pôle 1
26
1114
41111
CMP BillèreSaulesESA 2MarronniersGéronto-psyErablesCMP ArudyCMP NayHJ BillèreUMS
Pôle 2
8
3
1416
31
7
Chênes
Pins
Esa 1
Autres
Cmp Duchêne
USR
HJ Bernadotte
Jonquilles 2
Pôle 3
9
2
USIP
SAAU
Pôle 4
31
1CMPEA ArudyHJ Maison verteHJ Oloron
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2.1.2 – Analyse qualitative :
Sources issues de l’expression des usagers : Une procédure afférente à la gestion des plaintes, des réclamations et des demandes d’informations relative aux droits des patients a été rédigée en juin 2010.
Elle s’accompagne de trois logigrammes : plaintes et réclamations écrites, orales et saisine du médiateur. Les plaintes et réclamations orales ou écrites sont enregistrées dans le tableau de bord d’analyse et de suivi des événements indésirables.
� Plaintes et réclamations :
Plaintes ou réclamations d’ordre médical Nombre
Plainte à l'encontre d'un psychiatre 3 Souhaite changer de médecin 11 Demande un éclaircissement sur une situation 2 Plainte sur le motif de son hospitalisation 4 Plainte au sujet de la prise en charge 11 Plainte concernant le mode de placement où demande une levée 9 Plainte sur les conditions d'admission 2 Plainte sur le fonctionnement d’une unité ou comportement du personnel 7 Annulation de rendez-vous répétitif d’un médecin 3 Violence/altercation avec un patient 3 Demande son dossier médical 1 Demandes de sorties de l’hôpital 1 Inquiétude concernant le suivi administratif (renouvellement AAH…) 2 Mécontentement de son traitement médical/ refus de le prendre 7 Circulation de drogues 1 Dénonciation de maltraitance dans sa maison de retraite 1 Mécontentement divers du CHP 5 Difficulté d’une mère de faire venir ses enfants à ESA 2 1 Demande l’aide d’un avocat pour une affaire personnelle 1 Plainte car ne peut pas téléphoner à son ami à l’étranger 1 Plainte car une assistance sociale de lui donne pas de réponses concernant une mutuelle 1 Demande liste des psychiatres 1 Souhaite changer d’unité ou d’hôpital 3
� Les recours gracieux et juridictionnels : Néant.
Plaintes ou réclamations d’ordre non médical Nombre
Vols, disparitions d’objets ou affaires personnelles 3 Plainte concernant une pratique religieuse 1 Plainte d’un voisin/propriétaire d’un patient hospitalisé pour divers motifs 4 Plainte contre une personne inconnue au CHP 1 Plainte vis- vis de la facturation 1
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2.2– Questionnaire des « évaluations de satisfactio n de votre séjour » :
2.2.1 – Analyse quantitative :
Du 1er janvier au 31 décembre 2015, 894 ont été analysés. Les copies des questionnaires sont adressées chaque mois au cadre supérieur de santé de chaque pôle avec copie aux cadres de santé des unités.
� Taux de retour des questionnaires :
Le taux de retour des questionnaires pour l’année 2015 s’élève à 34%. L'objectif fixé pour 2015 d'un taux de retour de 30% est donc atteint.
2010 2011 2012 2013 2014 2015
21% 11% 28% 30% 36% 34%
11/23
12/23
13/23
630 livrets d’accueil et 602 questionnaires d’évalu ation de la satisfaction de séjour ont été envoyés dans les unités en 2015.
14/23
2.2.2 – Analyse qualitative :
2013 2014 2015EVOLUTION 2014/2015
2015
SOURCECritères
HAS760 942 894
entre -2% et + 2% : stabilité
1000
IND 1Satisfaction des patients relative à la
disponibilité du médecin11a 84% 88% 87% 80%
IND 1.1Satisfaction des patients relative aux
relations avec le personnel11a 95% 95% 95% 90%
IND 1.2Satisfaction des patients relative aux
pratiques du personnel pour respecter leur intimité
10b 84% 89% 93% 85%
IND 1.3Satisfaction des patients relative à la
qualité des soins reçus11a 84% 91% 95% 85%
IND 1.4Satisfaction des patients relative à la
prise en charge de la douleur12a 85% 89% 80%
IND 2Satisfaction des patients relative à
l'explication sur leur traitement 20a bis 65% 74% 73% 80%
IND 2.1Satisfaction des patients relative à
l'information sur l'hospitalisation et les droits
1d 87% 88% 89% 90%
IND 3Satisfaction des patients relative au
confort de leur chambre16a 71% 83% 90% 80%
IND 3.1Satisfaction des patients relative à la
qualité des repas servis6c 55% 71% 83% 80%
IND 3.2 Satisfaction des patients relative à la
propreté des locaux de l'unité7d 84% 91% 94% 80%
IND 4Satisfaction des patients relatives aux informations sur la poursuite des soins
24a 93% 94% 94% 90%
IND 4.1 Taux de retour des QS 9b 30% 36% 34% 30%
Indice de satisfaction générale du patient sur leur
séjourIND 5
Satisfaction des patients relative à l'impression générale sur l'établissement
9b 93% 93% 93% 95%
TABLEAU GLOBAL INDICATEURS QUALITE SECURITE DES SOI NS
Echantillon Nbre Questionnaires analysés
La qualité des prestations hôtelières
L' organisation de la sortie des patients
L'information délivrée aux patients
QU
ES
TIO
NN
AIR
E D
E S
OR
TIE
La qualité de la prise en charge
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• Analyse qualitative par pôles :
2015 CHP Pole 1 Pole 2 Pole 3 Pole 4Objectif
2015
894 367 347 180 NA 1000
IND 1Satisfaction des patients relative à la
disponibilité du médecin87% 90% 82% 91% NA 80%
IND 1.1Satisfaction des patients relative aux
relations avec le personnel95% 95% 94% 98% NA 90%
IND 1.2Satisfaction des patients relative aux
pratiques du personnel pour respecter leur intimité
93% 94% 89% 96% NA 85%
IND 1.3Satisfaction des patients relative à la
qualité des soins reçus95% 97% 92% 97% NA 85%
IND 1.4Satisfaction des patients relative à la
prise en charge de la douleur89% 91% 79% 91% NA 80%
IND 2Satisfaction des patients relative à
l'explication sur leur traitement 73% 77% 66% 78% NA 80%
IND 2.1Satisfaction des patients relative à
l'information sur l'hospitalisation et les droits
89% 89% 84% 97% NA 90%
IND 3Satisfaction des patients relative au
confort de leur chambre90% 91% 88% 94% NA 80%
IND 3.1Satisfaction des patients relative à la
qualité des repas servis83% 82% 80% 88% NA 80%
IND 3.2 Satisfaction des patients relative à la
propreté des locaux de l'unité94% 94% 92% 97% NA 80%
IND 4Satisfaction des patients relatives aux informations sur la poursuite des soins
94% 98% 90% 95% NA 90%
IND 4.1 Taux de retour des QS 34% 28% 40% 39% NA 30%
Indice de satisfaction générale du patient sur leur
séjourIND 5
Satisfaction des patients relative à l'impression générale sur
l'établissement93% 93% 90% 98% NA 95%
DUQ / Service Qualité gestion des Risques / Bilan 2 015
Echantillon Nbre Questionnaires analysés
L'information délivrée aux patients
La qualité des prestations hôtelières
L' organisation de la sortie des patients
La qualité de la prise en charge
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2.3– Demande de dossiers médicaux :
94 demandes de dossiers médicaux ont été enregistrées soit une augmentation de 19% par rapport à l’année 2014.
Nombre de demandes de dossiers médicaux
76
92
79
94
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2012
2013
2014
2015
nombre de demandes
Evolution des demandes
0102030405060708090
100
2012 2013 2014 2015
Qualité du demandeur
74
13 5 20
20
4060
80
Patients Familles demineurs
Famille et/ouAyant droits
Tuteur
Conformité des demandes des patients
90%
95%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
> 5 ans
< 5 ans
2015
Les patients peuvent accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voies réglementaires au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans. Délai moyen 2015: 5 jours pour les dossiers de < de 5 ans et 38 jours pour les dossiers de > de 5 ans.
Sur l’ensemble des 94 demandes :
- 70 étaient conformes, soit 93%: - 61 de < de 5 ans - 9 de > de 5 ans
- 5 étaient non-conformes, soit 7% : - 4 de < de 5 ans - 1 de > de 5 ans
- 6 ont été refusées ou annulées
- 13 demandes étaient au 31 décembre 2015 en cours de traitement (en attente de justificatifs réglementaires, en attente d'envoi par le praticien hospitalier ou état clinique du patient non compatible avec la remise/consultation de son dossier médical).
- 60 ont fait l’objet d’un envoi, 15 dossiers ont été consultés sur place.
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2.4 – Fiches de déclaration d’évènements indésirabl es :
2.4.1 – Analyse quantitative :
En 2015, 553 déclarations sont parvenues à la direction des usagers et de la qualité (610 FDEI en 2014). Les événements indésirables relatifs aux patients représentent 27% en 2015 contre 28% en 2014.
Répartition des fiches par pôle Déclarations domaine "Patient" par pôles
Pôle 1 172 31.1%
Pôle 2 174 31.5%
Pôle 3 50 9.0%
Pôle 4 126 22.8%
Pôle 5 26 4.7%
Externe 4 0.7%
Pôle 1 et Pôle 2 1 0.2%
Total 553 100.0%
31.1%
31.5%
9.0%
22.8%
4.7%
0.7%
0.2%
Niveau de criticité - Domaine "Patient"
Risque mineur 48
Risque peu acceptable 99
Risque inacceptable 1
Total 148
32.4%
66.9%
0.7%
Pôle 1 61 41.2%
Pôle 2 31 20.9%
Pôle 3 5 3.4%
Pôle 4 46 31.1%
Pôle 5 3 2.0%
Externe 2 1.4%
Total 148 100.0%
41.2%
20.9%
3.4%
31.1%
2.0%
1.4%
Déclarations domaine patient et déclarations totales
510
553
610
148171
137
2013 2014 2015
Total déclarations
Déclarations domainepatient
18/23
UF du Pôle 1
Les Montbrétias-Oliviers 35 57.4%
Les Saules 7 11.5%
Les Marronniers 6 9.8%
ESA 2 5 8.2%
Les Erables 2 3.3%
CMP-HJ Mourenx 2 3.3%
CMP Billère 2 3.3%
HJ-CATTP Orthez 1 1.6%
UMS 1 1.6%
Total 61 100.0%
57.4%
11.5%
9.8%
8.2%
3.3%3.3% 3.3%
1.6%1.6%
UF du Pôle 3
USIP 4 80.0%
SAAU 1 20.0%
Total 5 100.0%
80.0%
20.0%
UF du Pôle 2
Les Pins 10 32.3%
Les Jonquilles 2 6 19.4%
Les Amandiers 6 19.4%
Les Chênes 4 12.9%
Les Passereaux 2 6.5%
UDVS 2 6.5%
Foyer Bernadotte 1 3.2%
Total 31 100.0%
32.3%
19.4%19.4%
12.9%
6.5%
6.5% 3.2%
UF du Pôle 4
Les Capucines 12 26.1%
Le Mont-Vert 10 21.7%
HJ enfants Oloron 5 10.9%
Les Lavandes 3 6.5%
Les Gentianes 3 6.5%
HJ Nive 3 6.5%
Les Pensées 2 4.3%
CMPEA Oloron 2 4.3%
Les Campanules 1 2.2%
CMPEA Garlin 1 2.2%
HJ Oloron 1 2.2%
HJ Maison verte Orthez 1 2.2%
Les Clématites 1 2.2%
Les Jacinthes 1 2.2%
Total 46 100.0%
26.1%
21.7%
10.9%
6.5%
6.5%
6.5%
4.3%
4.3%2.2%
2.2%2.2%
2.2%2.2%
2.2%
UF du Pôle 5
Direction des Usagers, de la Qualité et des Soins 2 66.7%
Direction des Achats et de la Logistique 1 33.3%
Total 3 100.0%
66.7%
33.3%
19/23
2.4.2 – Analyse qualitative :
Sources issues de l’expression des professionnels :
Quand la fiche a-t-elle été éditée ?
Janv
ier
19
Fév
rier
15
Mar
s9
Avr
il10
Mai
8
Juin
18
Juille
t14
Aoû
t11
Sep
tem
bre
18
Oct
obre
8
Nov
embr
e7
Déc
embr
e11
Catégorie professionnelle
I.D.E. 78 52.7%
Cadre de Santé 30 20.3%
Equipe soignante 14 9.5%
Aide-soignant 12 8.1%
Personnel socio-éducatif 3 2.0%
Educateur spécialisé 2 1.4%
Praticien Hospitalier 2 1.4%
Psychomotricien 2 1.4%
Equipe pluriprofessionnelle 1 0.7%
Interne 1 0.7%
Personnel logistique 1 0.7%
A.M.P. 1 0.7%
Orthophoniste 1 0.7%
Total 148 100.0%
52.7%
20.3%
9.5%
8.1%
2.0%
1.4%
1.4%
1.4%
0.7%
0.7%
0.7%
0.7%
0.7%
Typologie de l'incident
Soins et prise en charge 91 61.5%
Risque infectieux 26 17.6%
Sécurité biens et personnes 21 14.2%
Médicament, D.M. 9 6.1%
Logistiques et maintenance 1 0.7%
Total 148 100.0%61.5%17.6%
14.2%
6.1%0.7%
20/23
• Détail des typologies :
Soins et prise en charge
Chute 52 57.1%
Trangression du règlement intérieur 12 13.2%
Autres 10 11.0%
Consommation de toxiques pendant le séjour 5 5.5%
Suicide ou tentative 5 5.5%
Problème sur le processus imagerie 2 2.2%
Automutilation 2 2.2%
Défaut de coordination en UF du CHP 1 1.1%
Problème sur une urgence vitale 1 1.1%
Absence/erreur sur l'identif ication du patient 1 1.1%
Total 91 100.0%
57.1%
13.2%
11.0%
5.5%
5.5%
2.2%
2.2%
1.1%
1.1%
1.1%
Autres, précisez
Escarre 4 40.0%
Suspicion d'actes de maltraitance 1 10.0%
Sortie sans autorisation 1 10.0%
Réaction allergique 1 10.0%
Problème lors d'une permission 1 10.0%
Mise en isolement dans un lieu non réglementaire 1 10.0%
Violence verbale/menace (par un autre patient) 1 10.0%
Total 10 100.0%
40.0%
10.0%
10.0%
10.0%
10.0%
10.0%
10.0%
Risque infectieux
Parasitose contagieuse 21 80.8%
Autres 3 11.5%
Suspicion de cas groupés dans un service 2 7.7%
Total 26 100.0%
80.8%
11.5%
7.7%
Autres, précisez
Morsure par un animal 2 66.7%
Infections nosocomiales 1 33.3%
Total 3 100.0%
66.7%
33.3%
Sécurité biens et personnes
Agression physique 8 38.1%
Disparition ou vol de biens 6 28.6%
Agression verbale 4 19.0%
Autres 2 9.5%
Dégradation de matériels ou de locaux 1 4.8%
Total 21 100.0%
38.1%
28.6%
19.0%
9.5%
4.8%
Autres, précisez
Geste inadapté d'un patient envers un professionnel 1 50.0%
Geste inadapté d'un patient envers un proche 1 50.0%
Total 2 100.0%
50.0%
50.0%
Médicament, DM
Problème sur le processus administration 9 100.0%
Total 9 100.0%
100.0%
Logistiques et maintenance
Transport de personnes prestataire externe 1 100.0%
Total 1 100.0%
100.0%
21/23
• Comparatif des années 2013-2014-2015 :
Comparatif 2013 - 2014 - 2015 des items Sécurité des biens et des personnes
5
59
5
10
3 41
5
70
2
20
73
96
52
48
52 1
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Disparition ouvol de biens
Chute (patient) Agressionverbale
Agressionphysique
Suicide outentative
Automutilation Détériorationde locaux
2013
2014
2015
22/23
3 – Bilan d’exécution
3.1 Bilan 2015 PAQ 09 CRU du PAQSS 2012-2016 :
N° Action
Origine de
l'actionEntité pilote
Objectifs/Thématiques
Intitulé de l'action PAQSSCritère H.A.S.
Etape du
critère
EA de l'étape
ResponsablePôle/service/
groupe concerné
Échéance Début
Échéance Fin
Etat d'avancement
Date deréalisati
on
Evaluation: Modalités de suivi / Indicateurs
Commentaires éventuels
76COPIL
QUALITE
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Mettre à jour les informations relatives aux droits du patient, à son séjour et à sa prise en charge
Actualisation du livret d'accueil et du questionnaire de satisfaction puis mise à disposition des patients
PAQSS 09CRU
1.d E2 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ avr-12 déc-12 Fait déc-12Enquête spécifique sur le livret d'accueil PAQ
CRU 2013
Diffusion complètée par une présentation dans chaque unité du livret
d'accueil par le responsable des relations
avec les usagers
77Projet Socio-
éducatif
Pôle 5C.DUROS
DUQS
Favoriser la coopération avec les acteurs associatifs
Mise en place de la Maison des usagers et des familles
PAQSS 09CRU
2.b E2 2Pôle 5
C.DUROSDUQ
DUQ avr-12 déc-12 Fait nov-12Bilan annuel d'activité
de la MDUF
Diaporama présenté aux instances 4ième trimestrePlaquette/livret d'accueil
78COPIL
QUALITE
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Diversifier le recueil des attentes des usagers
Réalisation d'enquête téléphonique des patients sortis
PAQSS 09CRU
9.b E2 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ avr-12 déc-14 Ajourné
Aucune société n' a voulu répondre à un cahier des charges
spécifiques à la psychiatrie
Questionnaire à élaborer à partir du questionnaire
MCO; proposition à présenter à la prochaine
CRU + organisationEnquête téléphonique prestataire extérieur
79CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Accès du patient à son dossier
Amélioration du tableau de bord afin de différencier les dossiers < et > à 5 ans et de noter la conformité ou la non-conformité du respect du délai de chaque demande
PAQSS 09CRU
14.b E2 2Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14Vérification de la
pertinence du tdb lors de chaque bilan annuel
Présentation du nouveau tableau de bord à la CRU
du 21/03/2014
254CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Satisfaction des usagers
Amélioration des parties "appréciation du patient" sur le questionnaire de séjour
PAQSS 09CRU
9.b E2 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14
Vérification de la pertinence du
questionnaire lors de chaque bilan annuel
Présentation des modifications du
questionnaire à la CRU du 21/03/2014
255CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Accès du patient à son dossier
Modification du document utilisé par les secrétariats médicaux permettant la traçabilité d'envoi ou de mise à disposition du dossier au patient ou à un ayant droit
PAQSS 09CRU
14.b E3 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14Bilan du respect des délais réglementaires
Présentation du nouveau support à la CRU du
21/03/2014
256CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Gestion des plaintes et réclamations
Amélioration du tableau de bord sur la question de l'accusé de réception faite au plaignant lors d'une plainte ou réclamation écrite: réalisation et traçabilité, délai de réponse -8j
PAQSS 09CRU
9.a E3 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ janv-14 mars-14 Fait mars-14Vérification de la
pertinence du tdb lors de chaque bilan annuel
Présentation du nouveau tableau de bord à la CRU
du 21/03/2014
ACTUALISE LE 12 janvier 2016
CRUPAQSS 2012/2016
23/23
3.1 Bilan 2015 PAQ 09 CRU du PAQSS 2012-2016 (suite ) :
N° Action
Origine de
l'actionEntité pilote
Objectifs/Thématiques
Intitulé de l'action PAQSSCritère H.A.S.
Etape du
critère
EA de l'étape
ResponsablePôle/service/
groupe concerné
Échéance Début
Échéance Fin
Etat d'avancement
Date deréalisati
on
Evaluation: Modalités de suivi / Indicateurs
Commentaires éventuels
257CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Gestion des plaintes et réclamations
Elaboration d'un document précisant au plaignant le dispositif de médiation du CHP:- remise en main propre lors d'une plainte ou réclamation orale, - envoi avec l'accusé de réception lors d'une plainte ou réclamation écrite
PAQSS 09CRU
9.a E1 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
DUQ janv-14 juin-14 Fait juin-14
314CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Gestion des plaintes et réclamations
Actualisation de la procédure plainte/réclamation
PAQSS 09CRU
9.a E1 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
Tous services juin-14 déc-14 Fait déc-14Procédure générale et 3
logigrammes, diffusés sous qualios
312CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Information sur les droits et devoirs des usagers
Etat des lieux et réajustement / harmonisation des informations mises à disposition des usagers dans les unités de soins
PAQSS 09CRU
1d E3 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
Services de soins
juin-13 déc-14 Fait oct-14
Mise en place des panneaux d'affichage dans
les UF intra et extra en octobre
319CRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Gestion des questionnaires d'évaluation de séjour
Actualisation de la procédurePAQSS 09
CRU9.b E1 1
Pôle 5J.C TERCQ
DUQTous services juin-14 déc-14 Fait déc-14
Procédure générale et questionnaire réactualisés
diffusés sous qualios
320BilanCRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Accès du patient à son dossier
Réalisation d'un reporting semestriel aux PH chefs de pôle concernant les demandes d'accès au dossier et le respect des délais réglementaires
PAQSS 09CRU
14.b E3 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
Tous services janv-15 juin-15 Fait juil-15
Proposition retenue et validée en CRUQPEC du
16/01/2015Démarche débutée pour le
premier semestre 2015
321BilanCRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Evaluation de la satisfaction des usagers
Réalisation de fiches de présentation de la pédopsychiatrie dans le livret d'accueil et d'un questionnaire d'évaluation de séjour spécifique au pôle 4 (pédopsychiatrie)
PAQSS 09CRU
9.b E1 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
Pôle 4 (pédopsychiatri
e)janv-15 déc-15 En cours
Proposition retenue et validée en CRUQPEC du
16/01/2015Rédaction de la première version avec le groupe de
travail, présentation en bureau du pôle 4 et
CRUQPEC de décembre 2015
369BilanCRU
Pôle 5J.C TERCQ
DUQ
Sécurité des biens et valeurs des patients hospitalisés
Réalisation d'un état des lieux des modalités de gestion en place dans les unités
PAQSS 09CRU
6.a E1 1Pôle 5
J.C TERCQ DUQ
Tous services janv-16 déc-16 Non faitProposition retenue et
validée en CRUQPEC du 18/12/2015
Nbre d'actions Fait En cours Non fait13 11 1 1
85% 8% 8%
PAQSS 09 CRU
CRUPAQSS 2012/2016
ACTUALISE LE 12 janvier 2016