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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

DIRETRIZES SBD 2009

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Reproduo autorizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes


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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes

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Diretrizes SBD 2009

Dra. Marlia de Brito Gomes

Presidente da SBD Gesto 2008/2009

Apresentao

O processo de aprendizagem ba-

seado em evidncias cientficas vem

ganhando cada vez mais espao na

medicina da atualidade. Sabe-se queo conhecimento encontra-se em cons-

tante mutao, sendo necessria uma

atualizao peridica. Foi pensando

nissto que surgiram as Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD),

que agora chegam a sua edio 2009.

A prescrio mdica deve ser reali-

zada de forma consciente. No processo

de tomada de deciso, devem ser con-

sideradas as preferncias do paciente,

aps esclarecimento dos riscos e be-

nefcios da teraputica , as circunstn-

cias do atendimento, o estadiamento

da doena e os recursos disponveis.

Alm dissto, a experincia profissional

fundamental e faz muita diferena na

conduta final, garantindo um melhor

acompanhamento do paciente.

essencial, portanto, entender que

as evidncias so apenas um dos compo-

nentes na tomada de deciso. Os mdi-

cos envolvidos na ateno a seus pacien-

tes utilizam as diretrizes como uma das

formas de constante atualizao perante

o avano extremamente rpido do co-nhecimento mdico e das opes farma-

colgicas disponveis como instrumento

de terapia. Especialistas de reconhecido

saber foram convidados a elaborar e

atualizar os temas apresentados desde

a primeira edio das Diretrizes da SBD.

Nesta edio, contamos tambm com a

participao de profissionais de outras

especialidades, permitindo uma aborda-

gem multidisciplinar, aspecto que deve

ser frequentemente enfatizado.

Finalizando, gostaria de agradecer

aos colegas que, generosamente, em-

prestaram seu tempo dedicando-se

produo deste importante e til tra-

balho. Com isso, estamos contribuin-

do para a misso da SBD, que servir

de instrumento de atualizao e reci-

clagem. Nosso objetivo final vale

a pena destacar a qualidade da

ateno ao paciente com diabetes.


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2009 Diretrizes SBD

SBDSociedade Brasileira de Diabetes

DIRETORIA

GESTO 2009

Presidente

Dra. Marlia de Brito Gomes

Vice-Presidentes

Dr. Balduno Tschiedel

Dr. Mario Jos A. Saad

Dr. Saulo Cavalcanti da Silva

Dr. Nelson Rassi

Dra. Reine Marie Chaves Fonseca

Secretrio-GeralDr. Sergio Atala Dib

Segunda Secretria

Dra. Rosane Kupfer

Tesoureiro

Dr. Antonio Carlos Lerario

Segundo Tesoureiro

Dr. Domingos Malerbi

Diretor para Assuntos Internacionais e Sociais

Dr. Antonio Roberto Chacra

Conselho Fiscal

Dr. Milton Csar Foss

Dr. Walter Minicucci

Dr. Marco Antnio Vvolo

Suplente

Dr. Adriana Costa e Forti


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Diretrizes SBD 2009

AUTORES

SBD/SBEM/ABESO

Adolpho MilechAdriana Perez Angelucci

Airton Golbert

Alexandre Jos Faria Carrilho

Ana Claudia Ramalho

Anita Sachs

Annelena Soccal Seyffarth

Antonio Carlos Lerario

Antonio Carlos Pires

Antonio Roberto Chacra

Antonio Rodrigues Ferreira

Augusto Pimazoni Netto

Balduino Tschiedel

Bernardo Leo Wajchenberg

Bruno Gelonese

Carlos Antnio Negrato

Celeste Elvira Viggiano

Claudia Piepper

Deise Baptista

Durval Damiani

Edgar D`vila Niclewicz

Gisele Rossi GoveaHermelinda Pedrosa

Ivan Ferraz

Joo Felipe Mota

Joo Roberto de S

Jose Egidio P. de Oliveira

Josefina Bressan

Larcio Joel Franco

Luciana Bruno

Luciano Oliveira

Luis H. Canani

Marcia Nery

Mrcio Mancini

Marcos Tadashi Kikitami Toyoshima

Marcos Tambascia

Maria Tereza Zanella

Marilia de Brito Gomes

Mrio Jos A. Saad

Marlene Merino Alvarez

Mauro Scharf

Milton Csar Foss

Mirela Azevedo

EDITORES

Marlia de Brito Gomes

Antonio Carlos Lerario

Mnica Gabbay

Nelson RassiPaula Pascalli

Paulo Henrique de vila Morales

Regina Clia Santiago Moiss

Reginaldo Albuquerque

Renata Szundy Berardo

Roberta Arnoldi Cobas

Roberta Coelho

Ruy Lyra

Saulo Cavalcanti da Silva

Srgio Vencio

Silmara Leite

Sonia Grossi

Walter Minicucci

SOCIEDADE BRASILEIRA DE

HIPERTENSO

Eduardo Tibiri


NEUROLOGIA

Gerson Canedo de Magalhes


PSIQUIATRIAMarco Andr Mezzasalma


REUMATOLOGIA

Mauricio Levy Neto


CARDIOLOGIA

Raul Santos


INFECTOLOGIA

Nanci Silva


ANGIOLOGIA E CIRURGIA VASCULAR

Carlos Eduardo Virgini Magalhes

OUTROS

Camila Barcia

Daniel Deluiz

Livia Ferreira da Costa


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2009 Diretrizes SBD

SUMRIO

Epidemiologia do diabetes mellitus

Classificao etiolgica do diabetes mellitusMtodos e critrios para o diagnstico de diabetes mellitus

Anlise dos marcadores de resistncia insulina na clnica diria

Princpios para orientao nutricional no diabetes mellitus

Como prescrever o exerccio no tratamento do diabetes mellitus

Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecion-los de acordo com as caractersticas clnicas do paciente

Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitusdo tipo 2

Tratamento combinado: drogas orais e insulina no diabetes mellitusdo tipo 2

Diabetes mellitusdo tipo 2 no jovem

Uso da insulina no tratamento do diabetes mellitusdo tipo 1

Tratamento de crianas e adolescentes com diabetes mellitusdo tipo 1

Alvos no controle clnico e metablico de crianas e adolescentes com diabetes mellitusdo tipo 1

Mtodos para monitorar o tratamento da hiperglicemia

Tratamento da hipertenso arterial no diabetes mellitus

Tratamento da dislipidemia associada ao diabetes mellitus

Uso de antiagregantes plaquetrios no tratamento do diabetes mellitus

Preveno primria e secundria da doena macrovascular no paciente com diabetes mellitus

Diagnstico de isquemia miocrdica silenciosa no paciente diabtico

Retinopatia diabtica

Tratamento da nefropatia diabtica

Neuropatia diabtica

Diagnstico precoce do p diabticoDiabetes mellitusgestacional: diagnstico, tratamento e acompanhamento ps-gestacional

Tratamento do paciente idoso diabtico

Crises hiperglicmicas agudas no diabetes mellitus

Avaliao da funo endotelial e marcadores laboratoriais de estresse oxidativo no diabetes

Aplicao de insulina

Tratamento com insulina em pacientes internados

Preparo pr e ps-operatrio do paciente com diabetes mellitus

Cirurgia baritrica no paciente diabtico

Transplante de pncreas

Indicaes e uso da bomba de infuso de insulina

Educao do paciente com diabetes mellitus

Transtornos alimentares no paciente diabtico: diagnstico e conduta

Avaliao do controle glicmico

Gerenciamento eletrnico do diabetes

Diabetes e drogas antipsicticas

Doena arterial obstrutiva perifrica no paciente diabtico

Diabetes mellitusps-transplante

Manifestaes reumatolgicas do diabetes

Diabetes e doena periodontal

Disglicemias na gestao

Cirurgia para diabetes

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33

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Diretrizes SBD 2009

SUMRIO

Indicao de vacinas ao paciente diabtico

Sndrome metablica em crianas e adolescentesHIV, diabetes e sndrome metablica

Depresso no paciente diabtico

Degenerao vascular cerebral

Definio de indicadores de desempenho dos programas de atendimento aos diabticos

Consenso brasileiro para avaliao da hemoglobina glicada

Todo o desenvolvimento, bem como suas respectivas fotos e imagens de contedo cientfico, de responsabilidade dos autores,no refletindo necessariamente a posio da editora e do laboratrio, que apenas patrocina sua distribuio classe mdica.

Esta publicao contm publicidade de medicamentos sujeitos a prescrio mdica, sendo destinada exclusivamente a

profissionais habilitados a prescrever, nos termos da Resoluo RDC Anvisa n. 96/08.

AC Farmacutica Diretores: Silvio Araujo e Andr Araujo Coordenadoras editoriais: Roberta Monteiro e Christina Araujo Designer grfico: Vincius Nuvolari e Gabriel Meneses | Revisora ortogrfica: Patrizia Zagni Comercial: Selma Brandespim, Wilson Neglia, Rosngela Santos, Karina Maganhini, Fabiola Pedroso, Sidney Azevedo e

Flvio CardosoSP Rua Dr. Martins de Oliveira , 33 - Jardim Londrina - CEP 05638-030 - So Paulo - SP - Tel.: (11) 5641-1870RJ Estrada do Bananal, 56 - Freguesia/Jacarepagu - CEP 22745-012 - Rio de Janeiro - RJ - Tel.: (21) 2425-1440

proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao,

fotocpia, distribuio na Web, entre outros), sem permisso expressa da Editora.

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CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

D635

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2009 / Sociedade brasileira de diabetes. - [3.ed.]. - Itapevi, SP : A. Arajo

Silva Farmacutica, 2009.400p. : il.

Inclui bibliografia

ISBN 978-85-60549-30-6

1. Diabetes Mellitus. 2. Diabetes - Tratamento. I. Sociedade Brasileira de Diabetes

09-5712. CDD: 616.462

CDU: 616.379-008.64

03.11.09 10.11.09 016092


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2009 Diretrizes SBD

Epidemiologia do diabetes mellitus

MAGNITUDE DO PROBLEMA

Uma epidemia de diabetes mellitus(DM) est em curso. Em 1985, estimava-se haver 30

milhes de adultos com DM no mundo; esse nmero cresceu para 135 milhes em 1995,

atingindo 173 milhes em 2002, com projeo de chegar a 300 milhes em 2030. Cerca de

dois teros desses indivduos com DM vivem em pases em desenvolvimento, onde a epide-

mia tem maior intensidade, com crescente proporo de pessoas afetadas em grupos etrios

mais jovens, coexistindo com o problema que as doenas infecciosas ainda representam (B)1.

O nmero de indivduos diabticos est aumentando devido ao crescimento e

ao envelhecimento populacional, maior urbanizao, crescente prevalncia de

obesidade e sedentarismo, bem como maior sobrevida de pacientes com DM.

Quantificar a prevalncia de DM e o nmero de pessoas diabticas, no presente e no

futuro, importante, pois permite planejar e alocar recursos de forma racional (D) 2.

No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se a prevalncia de DM na popula-

o adulta em 7,6% (A)3; dados mais recentes apontam para taxas mais elevadas, como

12,1% no estudo de Ribeiro Preto (SP) (A)4e de 13,5% em So Carlos (SP) (A)5.

O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil3 evidenciou a in-

fluncia da idade na prevalncia de DM e observou incremento de 2,7% na faixa etriade 30 a 59 anos para 17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes (A) 3.

H marcantes diferenas na prevalncia de DM entre diversos pases e grupos

tnicos. Descreveram-se taxas mais elevadas para Nauru, na Oceania, e para os n-

dios Pima, no Arizona, nos Estados Unidos, onde praticamente metade da popula-

o adulta apresenta DM (B)6.

Outros aspectos a destacar so as repercusses de mudanas no estilo de vida,

em curto perodo de tempo, em grupos de migrantes. No Brasil, um estudo reali-

zado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento vertiginoso na prevalncia

de DM, cuja taxa passou de 18,3%, em 1993, para 34,9%, em 2000, evidenciando o

impacto de alteraes no estilo de vida, em particular do padro alimentar, intera-

gindo com provvel suscetibilidade gentica (A)7.

difcil determinar a incidncia de DM do tipo 2 (DM2) em grandes populaes, pois en-

volve seguimento durante alguns anos, com medies peridicas de glicemia. Os estudos

de incidncia so geralmente restritos a DM do tipo 1 (DM1), pois suas manifestaes iniciais

tendem a ser bem caractersticas. A incidncia de DM1 demonstra acentuada variao geo-

grfica, apresentando taxas por 100 mil indivduos com menos de 15 anos de idade: 38,4 na

Finlndia, 7,6 no Brasil e 0,5 na Coreia, por exemplo (B)8. Atualmente, sabe-se que a incidncia

de DM1 vem aumentando, particularmente na populao infantil com menos de cinco anos

de idade (B)9.

Frequentemente, na declarao de bito no se menciona DM pelo fato de serem

suas complicaes, particularmente as cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da


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Diretrizes SBD 2009

morte. No incio do sculo XXI, estimou-se

que se atriburam 5,2% de todos os bi-

tos no mundo ao diabetes, o que torna

essa patologia a quinta principal causa demorte. Parcela importante desses bitos

prematura, ocorrendo quando ainda os

indivduos contribuem economicamente

para a sociedade (D)10.

Dados brasileiros de 2006 mostram que

as taxas de mortalidade por DM (por 100 mil

habitantes) apresentam acentuado aumento

com o progredir da idade, variando de 0,46 para

a faixa etria de 0 a 29 anos a 223,3 para a de 60

anos ou mais, ou seja, um gradiente prximo a

400 vezes (B)11. Na maioria dos pases desenvol-

vidos, quando se analisa apenas a causa bsica

do bito, verifica-se que o DM, entre as prin-

cipais, figura entre a quarta e a oitava posio.

Estudos brasileiros sobre mortalidade por DM,

analisando as causas mltiplas de morte, ou

seja, quando se menciona DM na declarao

de bito, mostram que a taxa de mortalidade

por essa enfermidade aumenta at 6,4 vezes

(B)12. Ao analisar a importncia do DM como

carga de doena, ou seja, o impacto da morta-lidade e dos problemas de sade que afetam a

qualidade de vida de seus portadores, por meio

do Disability Adjusted Life of Years (DALY), verifi-

ca-se que em 1999 DM apresentava taxa de 12

por mil habitantes, ocupando a oitava posio,

sendo superado pelo grupo das doenas infec-

ciosas e parasitrias, neuropsiquitricas, cardio-

vasculares, respiratrias crnicas, do aparelho

digestivo, neoplasias malignas e doenas mus-

culoesquelticas (C)13. Nessa comparao, deve-

se considerar que o DM, como nica entidade,

est sendo comparado a grupos de doenas e,

mesmo assim, pode-se notar sua importncia.

Sua natureza crnica, gravidade das

complicaes e os meios necessrios para

control-las tornam o DM uma doena

muito onerosa no apenas para os indiv-

duos afetados e suas famlias, mas tambm

para o sistema de sade (D)14. Nos Estados

Unidos, estimou-se que os custos dos cui-

dados de sade para um indivduo com tal

patologia eram o dobro ao triplo maiores

dos que os para um sem a doena (C)15.

Os custos do DM afetam todos, porm

no so apenas um problema econmi-co. Os custos intangveis (dor, ansiedade,

inconvenincia e perda de qualidade de

vida, por exemplo) tambm apresentam

grande impacto na vida das pessoas com

essa patologia e suas famlias, sendo dif-

ceis de quantificar.

Os custos diretos com DM variam entre

2,5% e 15% do oramento anual da sade,

dependendo de sua prevalncia e do grau

de sofisticao do tratamento disponvel. Es-

timativas do custo direto para o Brasil oscilam

em torno de 3,9 bilhes de dlares america-

nos, em comparao com 0,8 bilho para a

Argentina e 2 bilhes para o Mxico (C)16.

Muitos indivduos com diabetes so

incapazes de continuar a trabalhar em de-

corrncia de complicaes crnicas ou per-

manecem com alguma limitao no seu

desempenho profissional. Estimar o custo

social dessa perda de produtividade no

fcil. Entretanto, em algumas situaes nasquais se tem feito essa estimativa, tais cus-

tos so equivalentes ou mesmo superiores

aos diretos com a sade. Por exemplo, em

2007, as estimativas para os Estados Uni-

dos dos custos diretos para o tratamento

de DM foram de US$ 116 bilhes em com-

parao com US$ 58 bilhes para os custos

indiretos (C)15. Combinando as estimativas

para 25 pases latino-americanos, pode-se

inferir que os custos decorrentes da perda

de produo pela presena de DM podem

ser cinco vezes maiores que os diretos15.

Tal fato se deveria ao acesso limitado boa

assistncia sade, com consequente ele-

vada incidncia de complicaes, incapaci-

taes e morte prematura (D)16.

PREVENO

Preveno efetiva tambm significa

mais ateno sade de forma eficaz.

Isso pode ocorrer mediante preveno

do incio de DM (preveno primria) ou

de suas complicaes agudas ou crnicas

(preveno secundria).A preveno primria protege indiv-

duos suscetveis de desenvolver DM, ten-

do impacto por reduzir ou retardar tanto

a necessidade de ateno sade como

a de tratar as complicaes do DM.

Atualmente, a preveno primria de

DM1 no tem uma base racional que se pos-

sa aplicar a toda populao. As intervenes

populacionais ainda so tericas, necessitan-

do de estudos que as confirmem. As proposi-

es mais aceitveis baseiam-se no estmulo

do aleitamento materno e em evitar a admi-

nistrao do leite de vaca nos primeiros trs

meses de vida2. Entretanto, o recrutamento

de indivduos de maior risco para participar

de ensaios clnicos justificvel. As interven-

es propostas tm se baseado em imuno-

modulao ou imunossupresso (B)2,6.

Quanto ao DM2, condio na qual a

maioria dos indivduos tambm apresenta

obesidade, hipertenso arterial e dislipide-mia, as intervenes devem abranger essas

mltiplas anormalidades metablicas, o que,

alm de prevenir o surgimento de diabetes,

estaria tambm evitando doenas cardiovas-

culares e reduzindo a mortalidade (A)2.

H evidncias de que alteraes no estilo

de vida, com nfase na alimentao e na re-

duo da atividade fsica, associam-se a acen-

tuado incremento na prevalncia de DM2. Os

programas de preveno primria do DM2

baseiam-se em intervenes na dieta e na

prtica de atividades fsicas, visando a com-

bater o excesso de peso em indivduos com

maior risco de desenvolver diabetes, particu-

larmente nos com tolerncia glicose dimi-

nuda. Os resultados do Diabetes Prevention

Program (DPP) demonstraram reduo de

58% na incidncia de casos de DM mediante

o estmulo a uma dieta saudvel e prtica

de atividades fsicas, sendo essa interveno

mais efetiva que o uso de metformina (A)17

.


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11

2009 Diretrizes SBD

OFinnish Diabetes Prevention Study (DPS)17

mostrou que reduo do peso em torno de 3

a 4 kg em quatro anos diminuiu a incidncia

de DM em 58% (A)18. Num estudo longitudi-nal com 84.941 enfermeiras e seguimento de

16 anos, o controle de fatores de risco modifi-

cveis, como dieta habitual, atividade fsica, ta-

bagismo e excesso de peso, associou-se re-

duo de 91% na incidncia de DM e de 88%

nos casos com histria familiar de DM (A)19.

Quanto preveno secundria, h evi-

dncias de que o controle metablico estrito

tem papel importante na preveno do sur-

gimento ou da progresso de suas compli-

caes crnicas, conforme evidenciou o Dia-

betes Control and Complications Trial (DCCT)

(A)20para o DM1 e o United Kingdom Prospec-

tive Diabetes Study (UKPDS) para o DM2 (A)21.

Outras medidas importantes na

preveno secundria so:

tratamento da hipertenso arterial edislipidemia, o que reduz substancialmen-

te o risco de complicaes do DM (A)2;

preveno de ulceraes nos

ps e de amputaes de membros

inferiores por meio de cuidados es-

pecficos que podem reduzir tanto a

frequncia e a durao de hospitali-

zaes como a incidncia de ampu-

taes em 50% (A)2;

rastreamento para diagnstico

e tratamento precoce da retinopatia,

que apresenta grande vantagem do

ponto de vista custo-efetividade, dada

a importante repercusso nos custos

diretos, indiretos e intangveis da ce-

gueira (B)2;

rastreamento para microalbumi-nria um procedimento recomend-

vel para prevenir ou retardar a progres-

so da insuficincia renal, permitindo

intervir mais precocemente no curso

natural da doena renal (B)2;

medidas para reduzir o consu-

mo de cigarro tambm auxiliam no

controle do DM, visto que o taba-

gismo se associa de modo intenso

a mau controle dessa patologia e

causalmente a hipertenso e doen-

a cardiovascular em pessoas com

ou sem DM (B)2.

Concluses finais

Grau de reco-mendao

Concluso

A frequncia do DM est assumindo propores epidmicas na maioria dos pases.

Na maioria dos pases em desenvolvimento, o incremento da incidncia do DM ocorre com maior intensidade nos grupos

etrios mais jovens.A incidncia do diabetes do tipo 1 est aumentando, particularmente na populao infantil com menos de cinco anosde idade.

As estatsticas de mortalidade e hospitalizaes por diabetes subestimam sua real contribuio.

As doenas cardiovasculares e cerebrovasculares so as principais causas de bito de portadores de diabetes.

Parcela importante de bitos em indivduos com diabetes prematura, ocorrendo quando ainda contribuem economi-camente para a sociedade.

Na atualidade, a preveno primria do diabetes do tipo 1 no tem uma base racional que se possa aplicar populao geral.

Intervenes no estilo de vida, com nfase em alimentao saudvel e prtica regular de atividade fsica, reduzema incidncia de diabetes do tipo 2.

Intervenes no controle da obesidade, hipertenso arterial, dislipidemia e sedentarismo, alm de evitar o surgi-mento do diabetes, tambm previnem doenas cardiovasculares.

O bom controle metablico do diabetes previne o surgimento ou retarda a progresso de suas complicaescrnicas, particularmente as microangiopticas.

Medidas de combate ao tabagismo auxiliam no controle do diabetes e na preveno da hipertenso arterial e dedoena cardiovascular.

A

B

B

B

B

D

B

A

A

A

B

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.C. Relatos de casos Estudos no controlados.

D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.


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Diretrizes SBD 2009

REFERNCIAS

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13/332

13

2009 Diretrizes SBD

Classificao etiolgica do diabetes

mellitus

Diabetes mellitus(DM) no uma nica doena, mas um grupo heterogneo de dis-

trbios metablicos que apresenta em comum a hiperglicemia, a qual o resultado de

defeitos na ao da insulina, na secreo de insulina ou em ambos.

A classificao atual do DM baseia-se na etiologia e no no tipo de tratamento, por-

tanto se deve eliminar os termos DM insulinodependente e DM insulinoindependente.

A classificao proposta pela Organizao Mundial da Sade (OMS) (D)1e Associao

Americana de Diabetes (ADA) (D)2e aqui recomendada inclui quatro classes clnicas: DM

tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), outros tipos especficos de DM e DM gestacional (Tabela

1). Ainda h duas categorias, referidas como pr-diabetes, que so a glicemia de jejum

alterada e a tolerncia glicose diminuda. Tais categorias no so entidades clnicas, mas

fatores de risco para o desenvolvimento de DM e doenas cardiovasculares (DCVs).

Tabela 1. Classificao etiolgica do DM

DM1

AutoimuneIdioptico

DM2

Outros tipos especficos de DM

DM gestacional

DIABETES MELLITUSDO TIPO 1

O DM1, forma presente em 5% a 10% dos casos, o resultado da destruio

de clulas betapancreticas com consequente deficincia de insulina. Na maioria

dos casos, essa destruio de clulas beta mediada por autoimunidade, porm

existem casos em que no h evidncias de processo autoimune, sendo, portan-

to, referida como forma idioptica de DM1. Os marcadores de autoimunidade so

os autoanticorpos anti-insulina, antidescarboxilase do cido glutmico (GAD 65) e

antitirosina-fosfatases (IA2 e IA2B) (A)3-7. Esses anticorpos podem estar presentes

meses ou anos antes do diagnstico clnico, ou seja, na fase pr-clnica da doena,

e em at 90% dos indivduos quando se detecta hiperglicemia. Alm do compo-

nente autoimune, DM1 apresenta intensa associao com determinados genes do

sistema antgeno leucocitrio humano (HLA), alelos esses que podem suscitar o

desenvolvimento da doena ou proteger contra esta (A)8,9.

A taxa de destruio das clulas beta varivel, sendo, em geral, mais rpida


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Diretrizes SBD 2009

entre as crianas. A forma lentamente

progressiva ocorre em adultos, sendo

referida como latent autoimmune dia-

betes in adults (LADA).O DM1 idioptico corresponde mi-

noria dos casos e caracteriza-se pela au-

sncia de marcadores de autoimunidade

contra as clulas beta e no associao

com hapltipos do sistema HLA. Os in-

divduos com essa forma de DM podem

desenvolver cetoacidose e apresentam

graus variveis de deficincia de insulina.

Como a avaliao dos autoanticorpos

no se encontra disponvel em todos os

centros, a classificao etiolgica do DM1

nas subcategorias autoimune e idiopti-

co pode no ser sempre possvel.

DIABETES MELLITUSDO TIPO 2

O DM2 a forma presente em 90% a

95% dos casos e caracteriza-se por defeitos

na ao e secreo da insulina. Em geral,

ambos os defeitos esto presentes quando

a hiperglicemia se manifesta, porm podehaver predomnio de um deles. A maio-

ria dos pacientes com essa forma de DM

apresenta sobrepeso ou obesidade, e ceto-

acidose raramente se desenvolve de modo

espontneo, ocorrendo apenas quando se

associa a outras condies como infeces.

DM2 pode ocorrer em qualquer idade, mas

geralmente diagnosticado aps os 40

anos. Os pacientes no dependem de insuli-

na exgena para sobreviver, porm podem

necessitar de tratamento com insulina para

obter controle metablico adequado.

Diferentemente do DM1 autoimu-

ne, no h indicadores especficos para

o DM2. H, provavelmente, diferentes

mecanismos que resultam nessa forma

de DM, e com a identificao futura

de processos patognicos especficos

ou defeitos genticos, o nmero de

pessoas com essa forma de DM ir di-

minuir custa de mudanas para umaclassificao mais definitiva em outros

tipos especficos de DM.

OUTROS TIPOS ESPECFICOSDE DM

Pertencem a essa classificao

formas menos comuns de DM cujos

defeitos ou processos causadores po-

dem ser identificados. A apresentao

clnica desse grupo bastante variada

e depende da alterao de base. Es-

to includos nessa categoria defeitos

genticos na funo das clulas beta,

defeitos genticos na ao da insulina,

doenas do pncreas excrino e outras

condies listadas na tabela 2.

Tabela 2. Outros tipos especficos de DM

Defeitos genticos na funo das clulas betaMODY 1 (defeitos no gene HNF-4 alfa)

MODY 2 (defeitos no gene da glicoquinase)

MODY 3 (defeitos no gene HNF-1 alfa)

MODY 4 (defeitos no gene IPF-1)

MODY 5 (defeitos no gene HNF-1 beta)

MODY 6 (defeitos no gene Neuro D1)

DM mitocondrial

Outros

Defeitos genticos na ao da insulina

Resistncia insulina do tipo A

Leprechaunismo

Sndrome de Rabson-Mendenhall

DM lipoatrfico

Outros

Doenas do pncreas excrino

Pancreatite

Pancreatectomia ou trauma

Neoplasia

Fibrose cstica


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2009 Diretrizes SBD

Tabela 2. Outros tipos especficos de DM

Continuao - Tabela 2

Pancreatopatia fibrocalculosa

Outros

Endocrinopatias

Acromegalia

Sndrome de Cushing

Glucagonoma

Feocromocitoma

Somatostinoma

Aldosteronoma

Outros

Induzido por medicamentos ou agentes qumicos

Determinadas toxinas

Pentamidina

cido nicotnico

Glicocorticoides

Hormnio tireoidiano

Diazxido

Agonistas betadrenrgicos

Tiazdicos

Interferon alfa

Outros

Infeces

Rubola congnita

Citomegalovrus

Outros

Formas incomuns de DM auto-imune

Sndrome stiff man

Anticorpos antirreceptores de insulina

Outros

Outras sndromes genticas por vezes associadas a DM

Sndrome de Down

Sndrome de Klinefelter

Sndrome de Turner

Sndrome de Wolfram

Ataxia de Friedreich

Coreia de Huntington

Sndrome de Laurence-Moon-Biedl

Distrofia miotnica

Sndrome de Prader-Willi

OutrosMODY = maturity onset diabetes of the young.


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16

Diretrizes SBD 2009

DIABETES MELLITUSGESTACIONAL

Trata-se de qualquer intolerncia glicose, de magnitude varivel, com

incio ou diagnstico durante a ges-

tao. No exclui a possibilidade de

a condio existir antes da gravidez,

mas no ter sido diagnosticada. Simi-

lar ao DM2, o DM gestacional associa-

se tanto resistncia insulina quan-

to diminuio da funo das clulas

beta (B)10-12. O DM gestacional ocorre

em 1% a 14% de todas as gestaes,

dependendo da populao estudada,

e relaciona-se a aumento de morbi-

dade e mortalidade perinatais (B)13-16.

Deve-se reavaliar pacientes com DM

gestacional quatro a seis semanas

aps o parto e reclassific-las comoapresentando DM, glicemia de jejum

alterada, tolerncia glicose diminu-

da ou normoglicemia. Na maioria dos

casos, h reverso para a tolerncia

normal aps a gravidez, porm existe

10% a 63% de risco de desenvolver

DM2 dentro de cinco a 16 anos aps

o parto (B)17-19.

PRDIABETESRefere-se a um estado interme-

dirio entre a homeostase normal

da glicose e o DM. A categoria gli-

cemia de jejum alterada refere-se

s concentraes de glicemia dejejum inferiores ao cr itr io diag-

nstico para DM, porm mais ele-

vadas que o valor de referncia

normal. A tolerncia glicose di-

minuda representa uma anorma-

lidade na regulao da glicose no

estado ps-sobrecarga, que diag-

nosticada por meio de test e oral de

tolerncia glicose (TOTG), o qual

inclui a determinao da glicemia

de jejum e de duas horas aps a so-

brecarga com 75 g de glicose.

Concluses finais

Grau de recomendaoConcluso

Classificao atual baseada na etiologia e no no tipo de tratamento D

Classes clnicas: DM 1, DM 2, DM gestacional e outros tipos especficos de DM

Pr-diabetes: glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda

D

D

REFERNCIAS

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Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.C. Relatos de casos Estudos no controlados.D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.


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17

2009 Diretrizes SBD

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18

Diretrizes SBD 2009

Mtodos e critrios para o diagnstico

de diabetes mellitusA evoluo para o diabetes mellitustipo 2 (DM2) ocorre ao longo de um perodo

de tempo varivel, passando por estgios intermedirios que recebem a denomina-

o de glicemia de jejum alterada e tolerncia glicose diminuda. Tais estgios se-

riam decorrentes de uma combinao de resistncia ao insulnica e disfuno de

clulas beta. J no diabetes mellitusdo tipo 1 (DM1), o incio geralmente abrupto,

com sintomas indicando, de maneira slida, a presena da enfermidade1,2.

Em 1997, o critrio diagnstico foi modificado pela American Diabetes Associa-

tion (ADA), posteriormente aceito pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pela

Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)1,2.

As modificaes foram realizadas com a finalidade de prevenir, de maneira eficaz,

as complicaes micro e mascrovasculares do DM3-5.

Atualmente, so trs os critrios aceitos para o diagnstico de DM:

sintomas de poliria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual

acima de 200 mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qual-

quer hora do dia, independentemente do horrio das refeies (A)1,2;

glicemia de jejum igual ou superior a 126 mg/dl (7 mmol). Em caso de

pequenas elevaes da glicemia, deve-se confirmar o diagnstico pela repe-

tio do teste em outro dia (A)1,2; glicemia de duas horas ps-sobrecarga de 75 g de glicose acima de 200 mg/dl (A)1,2.

Deve-se efetuar o teste de tolerncia glicose com os cuidados preconizados pela OMS,

com colheita para diferenciao de glicemia em jejum e 120 minutos aps a ingesto de glicose.

Reconhece-se um grupo intermedirio de indivduos em que os nveis de glicemia no

preenchem os critrios para o diagnstico de DM. So, entretanto, muito elevados para

serem considerados normais6. Nesses casos, consideraram-se as categorias de glicemia de

jejum alterada e tolerncia glicose diminuda, cujos critrios so apresentados na tabela 1.

Tabela 1. Valores de glicose plasmtica (em mg/dl) para diagnstico de diabetes mellituse seus estgios pr-clnicos

Glicemia normal

Categoria Jejum* Duas horas aps 75 g de glicose Casual

Menor que 100 Menor que 140 -

Tolerncia glicosediminuda

Maior que 100 amenor que 126

Igual ou superior a 140 amenor que 200

Igual ou superior a 200(com sintomas clssicos)***

Diabetes mellitusIgual ou superior a

126Igual ou superior a 200

-

*Define-se jejum como a falta de ingesto calrica por, no mnimo, oito horas.**Glicemia plasmtica casual a realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio.***Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda no explicada de peso.Nota: deve-se sempre confirmar o diagnstico de DM pela repetio do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequvoca

com descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM.


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19

2009 Diretrizes SBD

GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA

Glicemia de jejum acima de 100 mg/

dl e abaixo de 126 mg/dl A OMS ain-da no oficializou esse critrio, porm

j existe uma recomendao da Fede-

rao Internacional de Diabetes (Inter-

national Diabetes Federation [IDF]) aca-

tando o ponto de corte para 100 mg/dl.

Tolerncia glicose diminuda

Quando, aps uma sobrecarga de 75 g de

glicose, o valor de glicemia de duas horas

se situa entre 140 e 199 mg/dl (B)2-7.

O mtodo preferencial para deter-

minar glicemia sua aferio no plas-

ma. Deve-se coletar sangue em um

tubo com fluoreto de sdio, centrifu-

gado, com separao do plasma, que

dever ser congelado para posterior

utilizao. Caso no se disponha desse

reagente, a determinao da glicemia

dever ser imediata ou o tubo mantidoa 40C por, no mximo, duas horas8.

Para realizar o teste de tolerncia

glicose oral, deve-se levar em conta al-

gumas consideraes:

perodo de jejum entre 10 e 16 horas;

ingesto de pelo menos 150 g de

glicdios nos trs dias anteriores reali-

zao do teste;

atividade fsica normal;

comunicar a presena de infec-

es, ingesto de medicamentos ou

inatividade;

utilizar 1,75 g de glicose por quilo-

grama de peso at o mximo de 75 g8.

As fitas com reagentes no so to

precisas quanto as dosagens plasmti-

cas, no se devendo utiliz-las para o

diagnstico.Em julho de 20099, props-se a uti-

lizao de hemoglobina glicada como

critrio de diagnstico para diabetes

mellitus. A alegao que a medida da

A1c avalia o grau de exposio glice-

mia durante o tempo e os valores se

mantm estveis aps a coleta. As re-

comendaes so as seguintes:

Diabetes: A1c acima de 6,5% a ser

confirmada em outra coleta. Dispens-

vel em caso de sintomas ou glicemia

acima de 200 mg%.

Indivduos com alto risco para de-

senvolver diabetes: A1c entre 6% e 6,5%.

Concluses finais

Grau de recomendao

DM Glicemia de jejum acima de 126 mg% A

DM Glicemia acima de 200 mg% aps duas horas no TOTG*

DM Sintomas de diabetes: poliria, polidipsia, perda ponderal e glicemia ao acaso acima de 200 mg%

A

A

Concluso

DM A1c superior a 6,5% B

IGT Glicemia aps duas horas no TOTG entre 140 e 199 mg% B

IFG Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg% B

Risco para desenvolver diabetes mellitus A1c entre 6% e 6,5% D

*TOTG: teste oral de tolerncia glicose; IGT: tolerncia glicose diminuda; IFG: glicemia de jejum alterada.

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.

B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.C. Relatos de casos Estudos no controlados.D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

REFERNCIAS

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diabetes. Diabetes Care. 2009;32(7):1327-34.


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21

2009 Diretrizes SBD

Anlise dos marcadores de resistncia

insulina na clnica diria

A resistncia insulina, definida como uma resposta biolgica subnormal a uma

determinada concentrao desse hormnio, uma condio fisiopatolgica de grande

repercusso clnica. Estudos epidemiolgicos demonstram que indivduos que apresen-

tam resistncia insulina tm chance maior de desenvolver diabetes mellitusdo tipo 2

(DM2), alguns tipos de dislipidemia, hipertenso arterial, esteatoepatite no alcolica,

doenas neurodegenerativas, algumas neoplasias, como de mama, pncreas e clon, e

risco cardiovascular aumentado em duas a quatro vezes. Assim, tornou-se importante,

na prtica clnica, estabelecer se um paciente apresenta ou no resistncia insulina.

Os bons mtodos utilizados para avaliar a resistncia insulina so:

teste de infuso qudrupla;

teste de tolerncia endovenosa glicose (modelo mnimo de Bergman);

teste de tolerncia oral glicose (TOTG);

teste de tolerncia insulina (KITT);

clampde glicose (clampeuglicmico hiperinsulinmico).

H mtodos mais simples, que s usam a dosagem basal de insulina e/ou glicose.

Desses, o mais amplamente utilizado o ndice homeostasis model assessment insulin

resistance (HOMA-IR), calculado por meio da frmula glicemia de jejum (mmol/l = mg/dl 18) insulinemia de jejum (U/ml)/22,5.

CRITRIOS PARA DEFINIR RESISTNCIA INSULINA

Estudo recente realizado por Stern et al.1utilizou a maior coleo de resultados de

clampeuglicmico associando dados de diferentes populaes. Permitiu o desenvolvi-

mento de critrios clinicamente viveis e rotineiros, tendo como base a definio de re-

sistncia insulina no mtodo padro-ouro (clampeuglicmico). Foram avaliados 2.321

resultados de clamp, sendo 2.138 em indivduos no diabticos. Os resultados prticos

resumidos desse estudo definem resistncia insulina na prtica clnica por meio de trs

modelos. Veja-os a seguir.

Critrios para diagnstico de resistncia insulina

Modelo 1 utiliza ndice de massa corporal (IMC) e/ou HOMA-IR

a) IMC > 28,9 kg/m2; ou

b) HOMA-IR > 4,65; ou

c) IMC > 27,5 kg/m2e HOMA-IR > 3,6

Esses critrios do modelo 1 tm sensibilidade de 84,9% e especificidade de 78,7%.


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22

Diretrizes SBD 2009


Modelo 2 utiliza s critrios clnicos

a) IMC > 28,7 kg/m2; ou

b) IMC > 27 kg/m2e histria familiar de DM

Os critrios do modelo 2 tm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.


Modelo 3 utiliza variveis clnicas e determinaes de lipdios

a) IMC > 28,7 kg/m2; ou

b) IMC > 27 kg/m2

e histria familiar de DM; ouc) histria familiar de DM negativa, mas triglicrides (TG) > 2,44 mmol/l

Os critrios do modelo 2 tm sensibilidade de 78,7% e especificidade de 79,6%.Os critrios do modelo 3 tm sensibilidade de 81,3% e especificidade de 76,3%.

Esse estudo certamente ser um

marco na transio da pesquisa de

resistncia insulina para a prtica

clnica, por ter avaliado diferentes po-

pulaes, pelo grande nmero de in-

divduos analisados e, principalmente,

por usar como parmetro de definio,

para efeitos de comparao, o clamp

euglicmico. Os trs modelos deriva-

dos desse estudo devem ser difundidos

como critrios para se definir resistn-

cia insulina em estudos clnicos ou na

prtica mdica (B, 1), mas o modelo 1

apresenta melhor sensibilidade e deve,

sempre que possvel, ser utilizado.

Concluses finais

Grau de recomendao

Pode-se definir que um paciente tem resistncia insulina, na prtica clnica, quando se enquadra nos crit-rios dos modelos 1, 2 ou 3 propostos por Stern et al.1 A

Concluso

Legenda

A. Estudos experimentais e observacionais de melhor consistncia.B. Estudos experimentais e observacionais de menor consistncia.C. Relatos de casos Estudos no controlados.D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consenso, estudos fisiolgicos ou modelos animais.

REFERNCIAS

1. Stern SE, Williams K, Ferrannini E, DeFronzo RA, Bogardus C, Stern MP. Identification of individuals with insulin resistance

using routine clinical measurements. Diabetes. 2005;54:333-9.


23/332

23

2009 Diretrizes SBD

Princpios para orientao nutricional a

pacientes com diabetes mellitus

A orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes

com diabetes mellitus(DM) em associao a mudanas no estilo de vida, incluindo

atividades fsicas, so considerados terapias de primeira escolha (A)1-4.

Comprovou-se que essa associao provoca melhora na sensibilidade insuli-

na, diminui os nveis plasmticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferncia

abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metablico com reduo nos

nveis de colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) e triglicerdeos e

aumento de colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-C)2,5.

Diversos estudos em pacientes com DM fundamentam as condutas referentes

terapia nutricional e a exerccios fsicos como tratamento, as quais sero apresen-

tadas a seguir.

TERAPIA NUTRICIONAL

A terapia nutricional desempenha papel preponderante na preveno do DM,

no gerenciamento da doena j existente e na preveno do desenvolvimento das

complicaes decorrentes dessa doena crnica4,6.As diretrizes nutricionais publicadas por importantes rgos como American

Diabetes Association (ADA)6, European Association for Study of DM (EASD) e Dia-

betes Care Advisory Comitee of DM (UK)7sobre o tratamento do DM enfatizam que

alcanar as metas de tratamento propostas nessa doena crnica requer esforo

envolvendo a equipe de sade com educadores em DM, nutricionista especializa-

do e o portador de DM.

A conduta nutricional dever ter como foco a individualizao, considerando

todas as fases da vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e sociocultu-

rais, no diferindo de parmetros estabelecidos para populao em geral, conside-

rando tambm o perfil metablico e o uso de frmacos6.

A importncia do controle de peso corporal, na reduo dos riscos relaciona-

dos ao DM, de grande importncia. O risco de comorbidades associadas ao ex-

cesso do tecido adiposo aumenta com o ganho ponderal. Em razo dos efeitos

da obesidade na resistncia insulina, a perda de peso um importante objetivo

teraputico para indivduos com risco de desenvolver DM6.

O componente diettico desempenha importante papel para o desenvolvimen-

to da obesidade, devendo-se considerar os macronutrientes e micronutrientes do

plano alimentar, alm da energia, como fatores de aumento de risco para o desen-

volvimento da obesidade. Ateno especial deve-se dar s gorduras, envolvidas no

balano energtico da dieta e na alterao do perfil lipdico, quando consumidas de

forma desbalanceada. Ainda no se estabeleceu a melhor distribuio de macronu-


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Diretrizes SBD 2009

trientes da dieta para promover o ema-

grecimento, entretanto sabe-se que a

conduta nutricional deve-se basear na

promoo da perda de peso gradual,manuteno do peso saudvel e pre-

veno de ganho de peso6.

Programas estruturados que enfa-

tizam mudanas no estilo de vida, in-

cluindo educao nutricional, reduo

de gorduras (menos de 30% da inges-

to energtica) e ingesto energtica,

atividade fsica regular e contato regu-

lar com profissionais, podem ocasionar

perda de peso em longo prazo em tor-

no de 5% a 7% do peso corporal (A)3-6.

Dessa forma, exerccios e modificao

comportamental so muito teis comoadjuntos a outras estratgias para per-

da e manuteno de peso (A)2,4,6.

A interveno nutricional direcio-

nada a portadores de DM tipo 1 (DM1)

aponta a importncia de integrar insuli-

na, dieta e atividade fsica, reforando o

ajuste da terapia insulnica ao plano ali-

mentar individualizado como chave para

adequado controle metablico (A)6.

A nutrio equilibrada, estabeleci-

da segundo concentraes adequadas

de macronutrientes e micronutrientes

prescritos de forma individualizada,deve-se basear nos objetivos do trata-

mento. A ingesto diettica recomen-

dada segue recomendaes semelhan-

tes s definidas para a populao geral,

considerando todas as faixas etrias8.

As recomendaes de ingesto de

calorias e macronutrientes esto suma-

rizadas na tabela 1.

Carboidratos (CHOs)1

Sacarose

Frutose

Fibra alimentar2

Gordura total (GT)3

cidos graxos saturados (AGSs)4

cidos graxos poli-insaturados (AGPIs)5

cidos graxos monoinsaturados (AGMIs)6

Colesterol7

Protena8

Tabela 1. Composio nutricional

Ingesto recomendada

Considerar as necessidades individuais

Utilizar parmetros semelhantes aos da populao geral em todas

as faixas etrias

Carboidratos totais (45% a 60%)

At 10%

No se recomenda adio nos alimentos

Mnimo de 20 g/dia ou 14 g/1.000 kcal

At 30% do VET

Menos de 7% do VET

At 10% do VET

Completar de forma individualizada

Menos de 200 mg/dia

15% a 20% (VET)

Valor energtico total (VET )

Macronutrientes

CARBOIDRATOS

A adoo do modelo diettico Die-

tary Approaches to Stop Hypertension

(DASH) associado interveno no es-

tilo de vida pode aumentar a sensibili-

dade insulina. Para os carboidratos,

recomenda-se o uso de hortalias, le-

guminosas, gros integrais e frutas, que

devem ser consumidos segundo uma

dieta saudvel (A).

O acar de mesa ou produtos con-

tendo acar (fonte de frutose) podem

eventualmente ser ingeridos no contex-

to de um plano alimentar saudvel (A),

contudo se recomenda no ultrapassar

10% do valor calrico total (D)9. Como a

sacarose no aumenta a glicemia mais

do que quantidades isocalricas de ami-

do, pessoas com DM no necessitam

restringir sacarose nem alimentos con-

tendo sacarose, no entanto devem subs-

titu-la por outra fonte de carboidrato ou,

se adicionada, compens-la com doses

adicionais de insulina ou outro medica-

mento hipoglicemiante (A). Adoantes

no nutritivos so seguros quando con-

sumidos at o nvel dirio aceitvel de in-

gesto estabelecido pela Food and Drug

Administration (FDA) (A)1,2,4,10,11

.


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25

2009 Diretrizes SBD

Em relao ao efeito do ndice glic-

mico dos carboidratos, pode-se afirmar

que a quantidade do carboidrato na re-

feio ou lanche mais importante quea fonte ou tipo dele (A)12. O mtodo de

contagem de carboidratos considera-

do pela ADA a chave do tratamento nu-

tricional do DM1 (A)1.

A aplicao clnica do ndice glic-

mico na preveno e tratamento das

doenas crnicas controversa. No h

indcio da implementao de planos ali-

mentares com baixo ndice glicmico na

reduo da morbidade e mortalidade

por doenas cardiovasculares e na re-

duo da glicemia em DM. Estudos ob-

servacionais no evidenciam o papel da

dieta de baixo ndice glicmico e o risco

de desenvolvimento de doena cardio-

vascular. Estudos clnicos relatam modesta

reduo no colesterol total (- 6,6 mg/dl) com

a ingesto de alimentos de baixo ndice

glicmico em comparao com alimentos

de elevado ndice glicmico, porm no re-

duzem outros fatores de risco como LDL-C,colesterol total, triacilgliceris, glicemia

de jejum, insulina e peso corporal. No

se encontraram evidncias suficientes

para recomendar o uso de alimentos de

baixo ndice glicmico como estratgia

primria no plano alimentar (B)1,11,13.

Carboidrato e gordura monoinsatu-

rada juntos devem perfazer 60% a 70%

da ingesto energtica14. Entretanto,

deve-se considerar o perfil metablico e

a necessidade de perda de peso quando

se determina a quantidade de gordura

monoinsaturada da dieta (B)3,4,6,14,15.

FIBRAS

Deve haver oferta adequada e su-

ficiente de fibras. Recomenda-se o

consumo de, no mnimo, 20 g ao dia

ou 14 g/1.000 kcal6. As fibras solveis

podem interferir na absoro da gli-

cose alimentar, proporcionando picos

glicmicos ps-prandiais menores16.

Como para todas as pessoas, o con-

sumo de fibras alimentares deve serencorajado, porm no h razo para

recomend-lo em maior quantidade

aos portadores de DM (A)6. Alto teor de

fibras na alimentao pode afetar sig-

nificativamente os hbitos alimentares

e a palatabilidade desta, no havendo

evidncias de que o alto consumo in-

terfere na glicemia e no perfil lipdico

de forma diferenciada. As fibras devem

ter origem diettica, no sendo neces-

sria suplementao se na alimenta-

o diria estiverem presentes cereais

integrais, hortalias, leguminosas e

frutas em pores recomendadas pela

pirmide alimentar para a populao

brasileira17.

GORDURAS

A primeira meta para portadores de

DM limitar a ingesto de cido graxosaturado, cido graxo trans e colesterol

com a finalidade de reduzir o risco car-

diovascular6. A recomendao para o

cido graxo saturado atingir menos

de 7% do total de calorias (A).

A ingesto de gorduras saturada e

trans positivamente se associa a mar-

cadores inflamatrios e inversamente

sensibilidade insulina18. Os cidos

graxos trans devem ter seu consumo

reduzido (D). De acordo com a Organi-

zao Mundial da Sade, no se deve

ultrapassar 2% do total de calorias.

Os cidos graxos saturados e trans

tambm so os principais determi-

nantes dietticos das concentraes

de LDL-C. Dessa forma, a reduo na

ingesto desses cidos graxos e de co-

lesterol pode reduzir as concentraes

de LDL-C. A recomendao para inges-

to do colesterol alimentar inferior a

200 mg (D). Todavia, a reduo de ci-

do graxo saturado tambm pode dimi-

nuir as concentraes de HDL-C. Pou-

cos estudos com portadores de DMdemonstram os efeitos das porcenta-

gens de cidos graxos saturado, trans

e do consumo de colesterol diettico

sobre os lipdios plasmticos. Por essa

razo, as metas dietticas para porta-

dores de DM so as mesmas que para

indivduos com doena cardiovascu-

lar, j que ambos os grupos apresen-

tam risco cardiovascular idntico6.

Alguns estudos mostram que pla-

nos alimentares com quantidades re-

duzidas de cido graxo saturado e altas

em carboidrato ou cido graxo cis-mo-

noinsaturado diminuem as concentra-

es de LDL-C de maneira equivalente3.

Entretanto, planos alimentares com ele-

vada quantidade de carboidrato (apro-

ximadamente 55% do total de calorias)

aumentam a glicemia, insulinemia e

trigliceridemia ps-prandial quando

comparados ao maior consumo de ci-do graxo monoinsaturado (30% a 40%

do total de calorias). Alm disso, o plano

alimentar rico em cido graxo monoin-

saturado, quando comparado ao hiper-

glicdico, pode repercutir em melhora

na glicemia de jejum, sem promover

ganho de peso quando isocalrico.

Planos alimentares ricos em cido

graxos poli-insaturados parecem ter

efeitos similares aos cidos graxos mo-

noinsaturados sobre os lipdios plasm-

ticos. A suplementao com cidos gra-

xos poli-insaturados n-3 pode reduzir

as concentraes de triacilgliceris em

diabticos19, bem como modular a res-

posta inflamatria nesses indivduos20.

Embora a suplementao possa provo-

car pequeno aumento nas concentra-

es de LDL-C, o incremento de HDL-C

pode compensar esse efeito.

O consumo de cido graxo n-3 de


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Diretrizes SBD 2009

fontes como peixes ou por meio de su-

plementos mostra reduo nos riscos

cardiovasculares21. Uma recente reviso

indicou que o consumo de n-3 pode re-duzir a resistncia insulina22. Pode-se

recomendar consumo de duas ou mais

pores de peixes por semana, com ex-

ceo dos fils de peixe fritos (B)21,23.

Em estudos recentes com esteris

de plantas e steres de estanol, veri-

ficou-se que esses componentes blo-

queiam a absoro intestinal de coles-

terol diettico e biliar. Em portadores de

DM, a ingesto de 2 g/dia de esteris de

plantas e steres de estanol demonstra

reduo nas concentraes de coleste-

rol total e LDL-C24,25.

PROTENA

As necessidades proteicas variam de

acordo com as fases da vida e a oferta

deve ser suficiente para atender s de-

mandas. Essa oferta deve constituir-se

de um tero de protena de alto valorbiolgico e as protenas vegetais, como

as leguminosas, devem ser includas a

fim de suplementar a necessidade de

aminocidos para a sntese e manuten-

o dos tecidos. Alm disso, esses gros

oferecem fibras solveis e amido resis-

tente, que favorecem a resposta glic-

mica ps-prandial.

Pode haver catabolismo proteico

aumentado em portadores de DM tra-

tados com esquema de insulinizao

convencional, sugerindo ser necessrio

aporte proteico suficiente, assim como

monitorar as reservas corporais de pro-

tena, de forma a aumentar a demanda

alimentar, se necessrio. Indivduos ex-

postos cetoacidose podem necessitar

de correo do estado nutricional por

meio do aumento da oferta de energia

e protenas na dieta (B).

Para pessoas com DM, no h evi-

dncias que sugiram que se deva mo-

dificar a ingesto habitual proteica

(15% a 20% das necessidades dirias

de energia) caso a funo renal estejanormal (A)3,4,6.

Desconhecem-se os efeitos a longo

prazo de dietas com contedo proteico

elevado e baixo em carboidrato. Embo-

ra tais dietas possam promover perda

de peso a curto prazo e melhorar o per-

fil glicmico, ainda no se estabeleceu

se essa perda de peso ser mantida por

um perodo mais prolongado de tempo.

O efeito de tais dietas no perfil de LDL-C

plasmtico tambm um ponto inte-

ressante (B)6.

VITAMINAS E MINERAIS

DM uma doena que frequente-

mente se associa deficincia de micro-

nutrientes26, por isso os indivduos com

DM devem ter um suporte de vitaminas

e minerais atingido diariamente por

meio de fontes alimentares e plano ali-mentar balanceado27. O plano alimen-

tar deve prover a recomendao para

o consumo dirio de duas a quatro por-

es de frutas, sendo pelo menos uma

rica em vitamina C (frutas ctricas), e de

trs a cinco pores de hortalias cruas

e cozidas. Recomenda-se, sempre que

possvel, dar preferncia aos alimentos

integrais6.

Estudos longitudinais so necess-

rios para avaliar a segurana e os benef-

cios da suplementao de cromo, mag-

nsio, antioxidantes e outras terapias

complementares no manejo do DM228.

Em alguns grupos como idosos, gestan-

tes ou lactentes, vegetarianos restritos

ou aqueles em restrio calrica, a su-

plementao de multivitamnicos pode

ser necessria3. Outras excees so

feitas ao folato, para prevenir doenas

congnitas, e ao clcio, para prevenir

doena ssea. Contudo, no h evidn-

cias suficientes quanto ao benefcio da

suplementao de vitaminas e minerais

em portadores de DM que no pos-suem deficincia desses nutrientes (A).

Em razo de o DM aumentar o es-

tresse oxidativo, a terapia com antioxi-

dantes tem despertado interesse dos

pesquisadores, mas infelizmente no h

estudos que examinaram os efeitos da

interveno diettica sobre as concen-

traes plasmticas de antioxidantes e

biomarcadores inflamatrios em dia-

bticos. Alguns estudos mostram be-

nefcios com a utilizao de alimentos

funcionais com potenciais efeitos an-

tioxidantes, tais como caf, ch, cacau e

canela29-31. No entanto, ressalta-se que a

suplementao rotineira de antioxidan-

tes com vitaminas E, C e caroteno no

recomendada, devido carncia de

estudos sobre a eficcia e segurana a

longo prazo (A).

Deficincias de cromo, potssio,

magnsio e zinco podem agravar a in-tolerncia glicose. Nveis sricos de

potssio e magnsio so facilmente

detectveis, todavia a verificao da

deficincia de zinco e cromo difcil32.

Recentes estudos sinalizam que a suple-

mentao de cromo pode apresentar

importante papel na manuteno da

homeostase glicmica33,34. Entretanto,

a ADA enfatiza que os benefcios com

a suplementao de cromo em diabti-

cos ou obesos no tm sido claramen-

te demonstrados, por isso no se deve

recomend-los (D).

Da mesma maneira, no h evi-

dncias suficientes que demonstram

a eficcia de suplementos herbceos

em pessoas com DM35. Suplementos

comercialmente disponveis para ven-

da no so padronizados e variam em

quantidade de ingredientes ativos, logo

no so recomendados. Preparaes


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2009 Diretrizes SBD

herbceas tambm podem apresentar

interaes com outros medicamentos36.

Portanto, importante que profissio-

nais da sade estejam atentos ao usodesses produtos por pessoas com DM

devido a possveis efeitos colaterais e

interaes erva-droga ou erva-erva.

SAL DE COZINHA

O consumo de sdio deve-se limitar

a 2.400 mg por dia, o que equivale a 6 g

de sal de cozinha. Segundo o Ministrio

da Sade, o consumo populacional aci-

ma dessa meta causa importante de

hipertenso arterial. Deve-se evitar pro-

dutos alimentcios que, alm de conter

sal, so ricos em ingredientes fontes de

sdio, os quais incluem conservantes e

acidulantes, entre outros. So ricos em

sdio, porm, ao contrrio do sal, no

agregam sabor salgado aos alimentos,

o que pode favorecer o consumo inade-

quado. So exemplos desses alimentos

no recomendados: embutidos, conser-vas, enlatados, defumados, salgados de

pacote, macarro instantneo, pipoca

para micro-ondas, temperos em cubos

ou sache e molhos prontos9.

Por outro lado, plano alimentar rico

em temperos naturais, frutas, vegetais,

laticnios magros e outros alimentos

saudveis, associado a menor teor de

sdio (menos de 2.300 mg/dia), pode

auxiliar a reduzir a presso arterial. Esse

padro alimentar reflete o preconizado

pela dieta DASH (A). As recomenda-

es da ADA ressaltam que portadores

de DM e doena cardaca sintomtica

podem ter os sintomas reduzidos com

consumo de sdio de 2.000 mg/dia (C)1.

LCOOL

O excesso de bebida alcolica

perigoso e pode induzir hipoglicemias

prolongadas (at 16 horas aps sua

ingesto). Deve-se sempre enfatizar a

educao quando adolescentes e adul-

tos iniciam a ingesta de lcool na rotinadiria37. Ao fazerem uso da bebida alco-

lica, a ingesto diria deve-se limitar a

uma quantidade moderada (uma dose

ou menos por dia para mulheres e duas

doses ou menos por dia para homens).

Uma dose definida como 360 ml de

cerveja, 150 ml de vinho ou 45 ml de be-

bida destilada (D)3,4,6,38. Deve-se encora-

jar o uso de algum tipo de identificao,

como tenho DM37.

O consumo de carboidratos coin-

gerido com lcool em drinques mistos,

por exemplo, pode elevar a glicemia

(B)11. Deve-se tomar cuidado especial

para prevenir a hipoglicemia noturna.

Nesse sentido, carboidratos devem ser

ingeridos antes e/ou durante e/ou aps

a ingesto da bebida alcolica. Tambm

pode ser necessrio ajustar a dose de

insulina ou secretagogos de insulina,

particularmente se houver a associaode exerccio fsico no perodo da inges-

ta da bebida alcolica (ex.: festas com

dana). Deve-se incentivar a monito-

rao da glicemia durante a noite e no

dia seguinte, aps a ingesto de bebida

alcolica (D)6.

RECOMENDAES ALIMENTARES

COMPLEMENTARES

Recomenda-se fracionar o plano

alimentar em seis refeies, sendo trs

principais e trs lanches. Quanto for-

ma de preparo dos alimentos, deve-se

preferir grelhados, assados, cozidos no

vapor ou at mesmo crus. Pode-se in-

dicar alimentos diet e light no contexto

do plano alimentar, no os utilizando

de forma exclusiva. Deve-se respeitar as

preferncias individuais e o poder aqui-

sitivo do paciente e da famlia (C)4,6

.

SITUAES ESPECIAIS

CRIANAS E ADOLESCENTES

Planos alimentares individualizados

e regimes intensivos de insulina podem

fornecer flexibilidade a crianas e ado-

lescentes com DM para acomodar o

tempo e os horrios de refeies irregu-

lares, em situaes de variao de apeti-

te e nveis de atividade fsica (A). As ne-

cessidades de nutrientes para crianas

e adolescentes com DM1 e 2 parecem

ser similares s de outros indivduos de

mesma idade (B)1,3,4.

Dessa forma, sugere-se, para o cl-

culo do plano alimentar de crianas e

adolescentes com DM, o uso das reco-

mendaes nutricionais por faixa etria

e com as mesmas caractersticas para

macronutrientes indicadas na tabela 1.

Ressalta-se que o objetivo prioritrio da

conduta nutricional nessa faixa etria

manter crescimento e desenvolvimento

adequados e, posteriormente, adequaraos aspectos relacionados ao controle

glicmico (D)39.

Recomenda-se o uso do mtodo de

contagem de carboidrato como estra-

tgia para individualizar e flexibilizar a

ingesto alimentar para obter bom con-

trole glicmico (A)6. O mtodo de conta-

gem de carboidrato prioriza o total de

carboidratos por refeio, considerando

que sua quantidade determina a res-

posta glicmica ps-prandial. Tal fato

ocorre em razo de os carboidratos se

converterem totalmente glicose, no

perodo que varia de 15 minutos a duas

horas, enquanto apenas parte das pro-

tenas (35% a 60%) e somente 10% das

gorduras podem ser convertidas gli-

cose, no perodo de trs a quatro horas

e cinco horas, respectivamente40.

A hipoglicemia em crianas e ado-

lescentes pode ocasionar danos seve-


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Diretrizes SBD 2009

nutricional pr-gestacional determina

o ganho de peso, assim a interveno

precoce deve considerar IMC 19,8 kg/

m2 como ponto de corte mnimo paraeutrofia no perodo pr-gestacional. No

primeiro trimestre, as necessidades nu-

tricionais so semelhantes s do pero-

do pr-gestacional. Para amenizar nu-

seas e vmitos, mais incidentes nesse

perodo, recomendam-se seis a oito re-

feies/dia pequenas e mais freqentes,

alimentos com baixo teor de gordura e

na forma de purs.

Para o segundo e o terceiro trimes-

tre, a determinao de energia ser

pelo clculo de energia por quilograma

de peso, tomando-se como referncia o

IMC correspondente eutrofia.

A distribuio energtica deve-se ba-

sear nas recomendaes de alimentao

saudvel e balanceada, com base na pi-

rmide alimentar para a populao bra-

sileira, suprindo o aporte de vitaminas e

minerais e contendo 50% a 55% de car-

boidratos, prioritariamente complexos,20% de protenas e 25% a 30% de gor-

duras17. Deve-se estimular o consumo de

fibras alimentares e o aumento da inges-

to de gua como medidas corretivas ou

preventivas da obstipao intestinal.

Quanto distribuio do VET duran-

te o dia, recomendam-se 10% no caf

da manh, no lanche da manh e da

noite e 30% no almoo e no jantar. Po-

rm, ao considerar as condies clnicas

e a insulinoterapia, o fracionamento de-

ve-se ajustar individualmente, de forma

a no permitir oscilaes glicmicas im-

portantes ao longo das 24 horas do dia.

As mesmas recomendaes a lac-

tantes no diabticas devem ser segui-

das pelas portadoras de DM.

PESSOAS IDOSAS

As necessidades energticas para

ros, sobretudo nos menores de cinco

anos6. A orientao alimentar de quan-

tidades consistentes de carboidratos

em horrios frequentes (trs em trshoras) de suma importncia para

evitar essa complicao aguda. Nos

episdios de hipoglicemia em que a

criana esteja lcida, sugere-se o uso

de 15 g de carboidratos de rpida ab-

soro (uma colher de sopa de acar

para 200 ml de gua ou 200 ml suco

de laranja, ou 200 ml de refrigerante,

ou cinco sachs (3 g) de mel, ou cinco

balas macias)40. No se recomenda a

ingesta de biscoitos doces ou chocola-

tes para corrigir a hipoglicemia porque

esses alimentos contm alto contedo

de gorduras, que retardam a absoro

do carboidrato, acarretando aumento

exacerbado da glicemia mais tarde (D).

Para crianas e adolescentes que j

apresentam presso arterial igual ou su-

perior a percentil 90 para idade, sexo e es-

tatura, deve-se promover interveno nu-

tricional adicional, objetivando o controledo peso e restrio do excesso de sdio6.

Deve-se priorizar a restrio do uso exces-

sivo de produtos industrializados (exs.:

macarro instantneo, biscoitos salgados,

enlatados, embutidos etc.) (D).

Crianas e adolescentes com DM1

necessitam ser triados para doena ce-

laca, uma vez que apresentam maior

prevalncia dessa doena em relao

populao em geral. Deve-se atentar

para dficit de crescimento, perda pon-

deral ou sintomas gstricos (diarreias,

dor abdominal, m absoro) sem ex-

plicao e, caso se confirme o diagns-

tico da doena, deve-se retirar todo o

glten do plano alimentar. Casos de DM

devem ser encaminhados de imediato a

nutricionista6, para se substituir alimen-

tos com glten (pes, bolos, macarro,

biscoitos) por outros que apresentem

funes similares (D).

Nas ltimas dcadas, tm-se verifi-

cado, no mundo todo, aumento da inci-

dncia de sndrome metablica41e DM2

em adolescentes, que, em geral, se as-sociam a excesso de peso e resistncia

insulina1. No Brasil, verificou-se, em

amostra representativa de adolescentes

brasileiras de escolas pblicas, presen-

a de alteraes metablicas naquelas

com maior resistncia insulina e com

sobrepeso42. Recomenda-se a incluso

de hbitos alimentares saudveis e a

reduo progressiva da ingesto ener-

gtica, de maneira a assegurar as re-

comendaes nutricionais para idade8

no tratamento nutricional da sndrome

metablica ou DM2 em jovens. A dimi-

nuio de alimentos ricos em gorduras

saturadas e trans, colesterol, sdio e o

aumento da atividade fsica promovem

benefcios no controle glicmico, na dis-

lipidemia e na presso arterial (D)1.

A teraputica nutricional direciona-

da a crianas e adolescentes precisa ser

realizada por nutricionista especialmen-te treinado para essa faixa etria. Deve-

se dar ateno especial identificao

precoce dos transtornos alimentares,

sobretudo na fase da adolescncia.

A nfase na educao nutricional da

criana e da famlia fundamental para

nortear todo o tratamento (D)6.

GESTAO E LACTAO

As necessidades nutricionais duran-

te a gestao e a lactao so similares

para mulheres com ou sem DM. O diag-

nstico nutricional da gestante abrange

a anlise conjunta do consumo alimen-

tar, da bioqumica, da clnica e da antro-

pometria por meio da utilizao de cur-

vas que considerem a idade gestacional,

o peso atual e a estatura de acordo com

o IMC43, colocados em curva de acor-

do com a idade gestacional. O estado


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2009 Diretrizes SBD

pessoas idosas so menores que para

adultos jovens (B). Deve-se encorajar

atividades fsicas (A). Na idade avana-

da, principalmente aps os 75 ou 80anos de idade, a desnutrio mais co-

mum que o excesso de peso, portanto

se deve dar ateno quando se prescre-

ver dietas para perda de peso (B)1,3,4.

HIPERTENSO

Uma modesta perda de peso afeta,

de forma benfica, a presso sangunea

(A). A meta deve ser reduzir a ingesto

de sdio para 2.400 mg ou de cloreto de

sdio para 6.000 mg por dia (B)1,3,4,10.

DISLIPIDEMIAS

Para indivduos com concentraes

plasmticas de LDL-C elevadas, deve-

se limitar os cidos graxos saturados e

trans da alimentao a menos de 7% e

reduzir a ingesto de cido graxo trans

(ADA, 2009). O acrscimo de esteris deplantas favorece a reduo do coleste-

rol total e LDL-C24. Para indivduos com

triacilgliceris plasmticos elevados,

recomendam-se ingesto adequada

de fibras, reduo de carboidratos na

contribuio total de calorias e aumen-

to na quantidade de cidos graxos n-3e cis-monoinsaturado18,22. Para melhor

controle metablico, indicam-se perda

de peso modesta (5% a 10%) para in-

divduos acima do peso e aumento da

prtica de exerccios fsicos44.

NEFROPATIAS

A reduo da funo renal contribui

para depleo de reservas de gorduras

e protenas, especialmente de tecido

muscular, o que requer ateno para o

diagnstico nutricional a partir de an-

tropometria e parmetros laboratoriais,

a fim de se conhecer as reservas corpo-

rais. No diagnstico de distrofia nutri-

cional, dever haver correo por meio

de oferta suficiente de energia. Na fase

no dialtica, carboidratos constituem-

se no principal substrato energtico,

considerando-se haver ocorrncia fre-quente de dislipidemia e restrio pro-

teica, que posterga o incio da terapia

dialtica e reduz a sintomatologia ur-

mica. Na presena de microalbuminria

e indivduos com taxa de filtrao glo-

merular superior a 70 ml/min, a oferta

de protenas dever manter-se em 0,8 a1 g/kg/dia, a mesma que para a popula-

o saudvel. Quando a taxa se encon-

tra entre 70 e 30 ml/min, recomenda-se

restrio proteica de 0,6 g/kg/dia (B)45.

Na prescrio nutricional, necessrio

ainda considerar as recomendaes de

eletrlitos, minerais, vitaminas e lqui-

dos, que, dependendo da fase da doen-

a, devero seguir conduta nutricional

especfica.

DOENAS CATABLICAS

Pode-se encontrar a energia ne-

cessria para a maioria dos pacientes

hospitalizados quando se fornecem

25 a 30 calorias por quilo de peso

atual ao dia (ingesto de 150 a 200

g de carboidratos) (A). A necessida-

de proteica oscila entre 1 e 1,5 g por

quilo de peso corporal atual ao dia,sendo esse o limite superior forneci-

do a pacientes em estado de maior

estresse metablico (A)3,6,46.

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

O estabelecimento de um plano alimentar para controlar pacientes com DM associado a mudanasno estilo de vida, incluindo atividade fsica, considerado terapia de primeira escolha

Deve-se incentivar o consumo de carboidratos oriundos de hortalias, leguminosas, gros integrais,frutas e leite desnatado segundo os preceitos de uma dieta saudvel

Pode-se substituir a sacarose por outros carboidratos e utiliz-la no contexto de um plano alimentarsaudvel

Recomenda-se que o total de sacarose no ultrapasse 10% do valor calrico total

Adoantes no nutritivos so seguros quando consumidos at o nvel dirio aceitvel de ingestoestabelecido pela FDA

A carga glicmica oferece um modesto benefcio adicional em relao contagem de carboidrato

No se verificam evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo ndice glic-mico como estratgia primria no plano alimentar

A

A

A

D

A

B

B


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30

Diretrizes SBD 2009

Continuao - Concluses finais

Concluses finais

Concluso Grau de recomendao

O mtodo de contagem de carboidratos considerado a chave do tratamento nutricional do DM1

Carboidrato e gordura monoinsaturada juntos devem perfazer 60% a 70% da ingesto energtica.Entretanto, deve-se considerar o perfil metablico e a necessidade de perda de peso quando sedetermina a quantidade de gordura monoinsaturada da dieta

Como para todas as pessoas, o consumo de fibras alimentares deve ser encorajado (20 g/d ou 14g/1.000 kcal), mas no h razo para recomendar aos portadores de DM maior consumo de quan-tidade de fibras

A recomendao para o cido graxo saturado atingir menos de 7% do total de calorias

Os cidos graxos trans devem ter seu consumo reduzido

A recomendao para ingesto do colesterol alimentar inferior a 200 mg

Deve-se recomendar o consumo de duas ou mais pores de peixes por semana, com exceo dosfils de peixe fritos

No h evidncias que sugiram que se deva modificar a ingesto habitual proteica (15% a 20% dasnecessidades dirias de energia) caso a funo renal esteja normal

No h evidncias suficientes quanto ao benefcio da suplementao de vitaminas e minerais emportadores de DM que no possuem deficincia desses nutrientes

O consumo

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Diretrizes09 Final