תאריך: __________

לכבוד המכללה לחינוך, לטכנולוגיה ולאמנויות –סמינר הקיבוצים

)להלן: "סמינר הקיבוצים"(

שיעורים מעשייםב שתתפותה - שיפוי והתחייבות בלתי חוזרויתור, כתב הנדון:

ובהתנסות בהוראה בבית הספר _____________, מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה אני הח"מ, _________ ת.ז. _________ מ

כדלקמן:

דלקמן: )לסמן את הנכון(ביום __________ הודעתי לכם כ .1

;י הנני בהריוןכ ;י נפצעתי ב ____________________כ

. __________________________ :כי יש לי מגבלות רפואיות כדלקמן .(""מצבי הבריאותי)להלן: )להשלים את החסר(

/ה שנפצע /יתו/או סטודנט סטודנטית בהריון ,ומשרד החינוך בהתאם להנחיות המכללה .2הדורשים מלהשתתף בשיעורים המעשיים יםמנוע ו/או סטודנט/ית עם מגבלות רפואיות

מרופא תקף אישור ומציאיהתנסות בהוראה בבית ספר, אלא אם כן בכן ופעילות גופנית ., וכן יחתמו על כתב ויתור על כל תביעהכאמור השתתפותהם מתיר לאשר בלבד, מוסמך

והאסורות על הרופא המוסמך לאשר באופן מפורט את הפעילויות המותרותידוע לי, כי

הקיימות בתכנית הלימודים שלי.

.בריאותיאני מתחייב בזאת לדווח לכם, באופן מיידי, על כל שינוי ו/או הרעה במצבי ה

להמציא אישור רפואי עדכני ותקף, מרופא _______, לפיו בהתאם להנחיותיכם הריני .3הנני רשאי/ת להשתתף בשיעורים המעשיים הדורשים פעילות גופנית, מכל מין וסוג

לפיו הפעילויות המותרות לי הינן לחילופין: / שהוא, וכן בהתנסות בהוראה בבית הספרכדלקמן: כדלקמן: __________________, והפעילויות האסורות לי הינן

.__________________________________ .

אני רשאי/ת להשתתף במסגרת לימודיי אך ורק בפעילויות ידוע לי, כיהובהר לי ו .4וקבלת אישור רפואי מרופא בריאותיהמותרות כאמור לעיל, וכי לאחר הטבת מצבי ה

אדרש להשלים את החסר. מוסמך,

כי לאור החלטתי להשתתף בפעילויות המותרות כאמור, לאחר הבאת האישור , ידוע לי, כולל תרגולים והכנת ים אלוהנדרשות בשיעור בכל המטלותלעמוד עליי -הרפואי הנדרש

שיעורים לכיתת ההתנסות.

ביטוחי שייגרם חו"ח, מכל סוג ומין שהוא, במקרה של כל ארוע, בריאותיעקב מצבי ה .5להחמרה ואשר עלול לגרום בין היתר, בריאותיה יהקשור במישרין או בעקיפין למצב

יחול הכיסוי הביטוחי של לא כי ליוברור נמסר לי – הקיים בריאותיה יכלשהי במצב .לימודיי במכללהשייגרמו לי, במסגרת ו/או החמרה במצבי לכל נזק ו/או פגיעה מכללהה

פעילויות להשתתף בברצוני ולמרות האמור לעיל, הריני להודיעכם כי במצב דברים זה, .6מכל ים פעילות גופנית שהדורשיעורים המעשיים המותרות בהתאם לאישור הרפואי/ ב

)במידה שאושר כמפורט לעיל כאמור וכן בהתנסות בהוראה בבית הספרמין וסוג שהוא על ידי הרופא כאמור(.

השתתף בכל הנוגע להחלטתי ל המלאה והבלעדית אני לוקח/ת על עצמי את האחריות .7 .כאמור לעיל /בפעילויות המותרותבשיעורים המעשיים ובהתנסות בהוראה בבית הספר

ת בזאת, באופן מוחלט ובלתי חוזר, כלפי סמינר הקיבוצים, כי אשא /אני מתחייב .8באחריות מלאה, מוחלטת ובלעדית לכל נזק גוף ו/או פגיעה שיגרמו לי, במישרין או

לרבות נזק תוצאתי ו/או נזק שיוחמר ,בריאותימצבי הבעקיפין, הקשורים באופן כלשהו לוזאת במהלך השתתפותי בשיעורים, קורסים, פעילויות וכל מסגרת ,בריאותיעקב מצבי ה

.אחרת הקשורה לסמינר הקיבוצים

ידוע לי כי חתימתי על כתב שיפוי והתחייבות זה מהווה תנאי יסודי להסכמת סמינר .9 ותיו ו/או כל הקשור אליו.ויהקבוצים לשלב אותי במסגרותיו ו/או פעיל

ת לא לתבוע את סמינר הקיבוצים ו/או כל גוף הקשור אליו ו/או מסונף אליו /אני מתחייב .10

ו/או ו/או פגיעה מי מטעמו בקשר לכל נזק גוף ו/או ו/או מי ממנהליו עובדיומי ו/או להגרם לי במהלך השתתפותי במסגרות השונות של יםהעלול בריאותיהחמרה במצבי ה

סמינר הקיבוצים ו/או במסגרות של מי מטעמו ו/או בכל פעילות המאורגנת על ידי סמינר מצבי ל הקיבוצים ו/או מי מטעמו, ו/או הקשורה אליו, נזק שיהיה לו קשר כלשהו

.בריאותיה

בכל מקרה שתוגש תביעה נגד סמינר הקיבוצים ו/או נגד כל גוף הקשור אליו ו/או מסונף .11ו/או מי מטעמו על ידי ו/או על ידי צד שלישי אחר, ו/או מי ממנהליו אליו ו/או עובדיו בריאותי,מצבי השיגרם לי ושיש לו קשר ל ו/או פגיעה ו/או החמרה, שעניינה נזק גוף

ת לשפות ולפצות את סמינר הקיבוצים /או כל גוף הקשור אליו ו/או מסונף אליו /יבמתחיו/או עובדיו ו/או מי מטעמו, בכל סכום בו הוא יחויב, לרבות הוצאות משפטיות וכן לשלם

לו את שכר טרחת עורך דין בו נשא, מייד עם קבלת דרישתו הראשונה.

ובהבנה מלאה של משמעויותיה, ולאחר התחייבותי זו נחתמה על ידי מרצוני החופשי .12 שניתנה לי מלוא האפשרות להתייעץ עם כל גורם לפי בקשתי.

ת בזאת כי התחייבותי בכתב התחייבות זה הינה בלתי חוזרת. /ה ומתחייב/הריני מצהיר .13 לא תהייה לי רשות לבטלה או לשנותה.

______________ _____________ ריךתא

אישור עו"ד:

ם/ה, ת.ז.__________ חת___________אני הח"מ_____________עו"ד מאשר כי בפני על כתב שיפוי והתחייבות בלתי חוזר הנ"ל.

_________________ ________________ חתימה וחותמת תאריך