Discours november 2012

juni 20111 discours

discoursmagazine voor de Onderwijs- en Opleidingsregio van het AMC

jAArgAng 4 | nuMMer 3 | nOveMber 2012

renée van der Leeuw

en het killing season

2 discours november 2012

Pagina 3De Huismeester

Paul Tolenaar, bovenIj Ziekenhuis

Pagina 6multitasken

Meer dan één bal in de lucht

Pagina 10tHe killing season

Hoe veilig is aios-zorg?

Pagina 12WacHten…

Dubbele instroom bij co-schappen

Pagina 14meer bevlogenHeiD

Omslag in onderwijs nodig

Pagina 16tijDens consult

Praten over seks en soa’s

Pagina 18emoties

Tussen hork en huilebalk

Pagina 20DeDicateD masterDocenten

AMC-onderwijsiconen wijzen de weg

Pagina 22FeeDback

Arts-assistent geeft cijfers

&RubRieken

Pagina 9 | column | Deel het!Pagina 23 | AgendaPagina 24 | uit De polDer | Inge in Kagoshima

Discours, het magazine voor co-assistenten, arts-assistenten en opleiders in de Onderwijs- en Opleidingsregio van het Academisch Medisch Centrum

inHouD

10

6

18

14

Colofon

Discours, november 2012jaargang 4, nummer 3verschijning: drie keer per jaaroplage: 4800

uitgave: Discours is een uitgave van het academisch medisch centrum (amc), amsterdam.

redactie: tim van den berg (onderwijsvoorlichter), Frank van den bosch (hoofdredactie), jasper enklaar (eindredactie), maas jan Heineman (decaan), Debbie jaarsma (hoogleraar evidence based education), simon knepper, mario maas (voorzitter onderwijsinstituut geneeskunde)

bijdragen: suzanne bremmers, goda choi, Daniëlle kraft, catrien spijkerman, tim Wong, arthur van Zuylen

art Direction en ontwerp: van lennep

Fotografie: anp, janus van den eijnden, anne Huijnen, sake rijpkema

illustraties: van lennep

Zet en drukwerk: drukkerij slinger, alkmaar

redactieadres:afdeling voorlichtingacademisch medisch centrummeibergdreef 9

1105 aZ amsterdamtelefoon: (020) 566 24 21email: [email protected]: www.amc.nl/discours

niets uit deze uitgave mag worden geproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande toestemming van de uitgever.

juni 20113 discours

Paul Tolenaar, bovenIj Ziekenhuis

‘We beschouwen die meisjes en jongens als tijdelijke collega’s’

De Huismeester

november 20123 discours


Het bovenij ZiekenHuis, een kleinscHalig streekZiekenHuis in amsterDamnoorD (313 bedden, 800 medewerkers, 26 specialis-men/60 medisch specialisten), heeft volgens Paul Tolenaar (64) alles wat een clinicus wenst. ‘Kleine vakgroepen, kleine teams, korte lijnen, goede sfeer, geen ellebogenwerk, up to date technologie, goed patiëntencontact en het hele scala aan diagnoses en ingrepen dat je als specialist scherp houdt. Dat is voor mij de kracht van dit ziekenhuis.’ Co-assistenten waar-deren die menselijke maat, stelt de chirurg vast. ‘Wij hebben het hier trouwens nooit over de co-assistenten. We noemen die jongens en meisjes bij hun naam, we beschouwen ze als tijdelijke collega’s.’ De jelles, Marits en elises worden door de afdeling Chirurgie van het bovenIj Ziekenhuis betrokken bij en, onder toezicht, ingezet in de dage-lijkse patiëntenzorg en op de OK. juist om die reden kwam het co-schap Chirurgie in het bovenIj Ziekenhuis dit jaar bij de beste Co-schap ver-kiezingen van de Coraad van het AMC als nummer één uit de bus. een paar jaar geleden kozen de huisartsen in Amsterdam-noord de afdeling Chirurgie van het bovenIj en Paul Tolenaar in het bijzonder ook als de beste op het gebied van samenwerking, toegankelijkheid en dienstverle-ning. Het vlijt hem, uiteraard, ‘maar de wachtkamer zit vol, dus handen uit de mouwen maar weer.’

DoenerHij praat zoals hij werkt: snel en alert, met tussendoor een geruststellende opmerking of relativerende kwinkslag. Tolenaar is een doener; papier-werk en vergaderingen beschouwt hij vooral als ballast. en het wordt vol-gens hem alleen maar erger. De maatschappen Chirurgie van het bovenIj, Onze Lieve vrouwe gasthuis en Sint Lucas Andreas Ziekenhuis zijn sinds januari dit jaar gefuseerd en dat betekent volgens Tolenaar automatisch meer en langer vergaderen en ‘een hoop gedoe’ buiten het echte werk. Dat zal hij volgend jaar, als hij met pensioen gaat, in elk geval niet missen. Paul Tolenaar maakt zich niet druk. Hij wordt nooit boos. Hij raakt hoog-uit geïrriteerd als er bijvoorbeeld als gevolg van een inefficiënt OK-sche-ma kostbare operatietijd verloren gaat. Dan wordt hij wat kortaf. voor hoogdravende visionaire gedachten over onderwijs en opleiding heeft de chirurg echt geen tijd. ‘een visie kunnen we ons in dit ziekenhuis niet permitteren. Wij draaien productie. Dat beetje extra tijd dat we heb-ben, besteden we liever aan persoonlijke aandacht aan de patiënt en inhoudelijke patiëntbesprekingen.’ Co-assistenten vallen wat dat betreft bij Tolenaar met hun neus in de boter. Of door de mand. ‘Co-assistenten mogen hier acht weken lang komen slurpen, maar ze moeten wel hun kansen pakken. Ik ben niet de commandant die ze controleert of op het matje roept.’ scHoenenDoosHij komt uit een warm katholiek brabants gezin, is de middelste van vijf kinderen, en de enige jongen tussen vier zussen. er was een tweeling-broer, maar die overleed tijdens of voor de geboorte. Tolenaar weet het niet. ‘vandaag de dag is zoiets bij voorbaat al een trauma en schrijven psychologen er allerlei latere problemen aan toe, maar destijds, in 1948, ging het leven gewoon door. Mijn vader kreeg de overleden baby in een schoenendoos mee naar het crematorium. Zo ging dat. en ik heb er zelf, dacht ik, ook niets aan overgehouden.’ Hij haalde op zijn 25e in utrecht zijn artsenbul en deed daarna de kort tevoren ingevoerde eenjarige huisartsenopleiding. Hij verhuisde daar-voor met zijn vriendin Margareth naar Zwolle, waar hij bij huisarts ben Kam in de praktijk kwam. ‘noem zijn naam alsjeblieft, een geweldige leermeester’, aldus Tolenaar, die nog steeds contact heeft met de nu 88-ja-

‘ Co’s waarderen de menselijke maat’tekst: Daniëlle kraft beeld: janus van den eijnden

De Huismeester

Hij heeft twee dochters en twee zoons en zijn hond lytzka, ‘mijn jongste kind’. ook jelle, marit, elise, annerie, jasper en al die andere coassistenten die onderwijscoördinator chirurgie paul tolenaar in de loop der jaren aan het vak liet snuffelen, zijn – tijdelijk – een beetje zijn kinderen. ‘Die acht weken die ze bij chirurgie meedraaien, zijn ze lid van ons team. bij het afscheid wordt er standaard gehuild.’


rige oud-huisarts. Met het vriendinnetje van toen is Tolenaar trouwens ook al weer 42 jaar samen. Ze kregen vier kinderen – ‘twee meisjes en daartussen twee hanen’ – en streken uiteindelijk in edam neer. Zeven jaar geleden, toen hun laatste kind het ouderlijk huis verliet, deed hond Lytzka, een pup nog, haar intrede in huize Tolenaar. een mooie, hoogpo-tige, donkerbruine kruising tussen labrador en Duitse staander.

ZambiaIn Zwolle werd het plan om tijdelijk in Afrika te gaan werken uitgewerkt. ‘een mens moet één keer in zijn leven echt iets zinnigs doen’, legt Tole-naar uit. De kersverse huisarts deed zijn tropenjaar in Arnhem en vertrok in 1976 met Margareth naar een medische post in de bush van Zambia. na drie jaar keerden ze terug, met hun eerste kind. niets in nederland was daarna nog vanzelfsprekend. ‘volle winkels, water uit de kraan, medicijnen bij een apotheek om de hoek; ik ben enorm gaan relativeren.’ Hij erkent het risico van cynisme, maar is, zegt hij, niet doorgeschoten. ‘Ik heb als chirurg gelukkig geen patiënten die zeuren om niks. In ons vakgebied krijgen we concrete en reële hulpvragen.’ na zijn specialisatie Chirurgie in het St. Antonius Ziekenhuis in nieu-wegein ging Tolenaar, in 1987, in het bovenIj Ziekenhuis werken. Als onderwijscoördinator neemt hij elke acht weken drie nieuwe co-assis-tenten, merendeels van het AMC, onder zijn hoede. Ook de afdelingen

De Huismeester

‘In mijn tijd betekende je als co-assistent nul komma nul. Het was achteraan aansluiten, kop

dicht en koffie halen voor de hoogleraar. Ik kies bewust voor

meedoen.’

‘Co-assistenten mogen hier acht weken lang komen

slurpen, maar ze moeten wel hun kansen pakken.’

neurologie en Interne geneeskunde bieden co-schappen aan, met elk hun eigen onderwijscoördinator. De co’s van Chirurgie lopen alleen mee op de afdeling en op de OK, later in hun masterfase krijgen ze nog een aparte stage poli-Chirurugie. De co’s van Tolenaar die al even meedraaien, maken de nieuwe co’s weg-wijs. ‘De eerste keer dat ik ze zie, is tijdens de grote visite. Later die dag houd ik mijn introductiepraatje, met twee belangrijke boodschappen: jullie zijn nakomelingen van de homo sapiens, van de denkende mens dus, met de nadruk op mens. en: ik wil geen onderling gerommel. Daarna mogen ze naar huis en gaan we de volgende dag met z’n allen aan het werk.’

nuttig gevoelAls Tolenaar dan toch iets van een visie moet formuleren, dan is het dat hij zijn co-assistenten een nuttig gevoel wil geven, hen een paar chirur-gische basisvaardigheden, zoals snijden en knopen, wil aanleren, en ze een reëel beeld van zijn vakgebied wil meegeven. ‘In mijn tijd betekende je als co-assistent nul komma nul. Het was achteraan aansluiten, kop dicht en koffie halen voor de hoogleraar. Ik kies bewust voor meedoen. en hopelijk ervaren de co’s dat wij snijders niet die arrogante plurken zijn, waarvoor chirurgen nog vaak worden aangezien. Ook als onze co’s straks, na hun studie, voor een ander specialisme kiezen, zullen ze met chirurgen te maken krijgen. Ook daarom is het dus belangrijk dat ze een reëel beeld van ons krijgen. Wij doen ons niet anders voor dan we zijn; wij zijn gewoon bezig, met ons vak en met onze patiënten.’


Sanne bartels (28 jaar) is artsonderzoeker bij Chirurgie en deed daarnaast de master evidence based Practice aan het aMC.

‘na mijn studie geneeskunde ben ik onder begeleiding van professor bemelman begonnen aan een promotieonderzoek naar kijkoperaties van de dikke darm. Daar komt veel bij kijken. als je begint, heb je nog niet zo veel verstand van onderzoek doen. Dat moet je eerst leren en dat kost tijd. Daarnaast moet je ontzettend veel regelen. ik werk in principe gewoon van maandag tot en met vrijdag en ben relatief vrij in mijn tijdsbesteding. al met al ben ik ongeveer 40 à 50 uur in de week bezig.

De afgelopen twee jaar heb ik als voorbereiding op mijn promotieonderzoek de twee jaar durende onderzoeksmaster evidence based practice gevolgd. als ik les had maakte ik wel lange dagen. Dan begon ik om half acht ’s ochtends en was ik om tien uur ’s avonds klaar. als ik tentamens had, moest er ook worden geblokt in de weekenden. af en toe schoot er wel eens een leuke avond bij in, omdat ik op zaterdag of zondag ’s ochtends vroeg in de bieb moest zitten. maar verder was het allemaal goed te doen.of ik het snel heb gedaan? misschien. van de 84 studenten die gelijk met mij waren begonnen hebben 14 studenten het ook in twee jaar gehaald. omdat ik al onderzoek

deed voor mijn promotietraject, kon ik mijn werk ook als masterscriptie gebruiken. Dat geldt niet voor iedereen.onderzoek doen kan heel druk zijn, maar je bent vrij om het zelf in te delen. kijk ik naar collegapromovendi, dan hebben we het allemaal druk. maar je leert daar snel goed mee om te gaan. eigenlijk zijn dit nu juist de jaren dat je nog wel eens een uurtje later op je werk kan verschijnen. veel promovendi willen daarna in opleiding tot specialist. Dan is het pas echt hard werken.’

Meer dan één bal in de lucht

tekst: tim Wong beeld: janus van den eijnden

De meeste mensen zouden hun handen vol hebben aan een studie geneeskunde, een medisch specialistische opleiding of een promotietraject. voor sommige amc’ers is één zo’n hoofdactiviteit niet genoeg. Zij houden meerdere ballen in de lucht. Hoe zorg je dat die niet vallen?

multitasken

7 discours

multitasken

november 2012

karel de bree (24 jaar) studeert geneeskunde en Psychobiologie. Daarnaast werkt hij twintig uur in de week. ‘ik snoep tijd af van mijn avonden om rond te komen.’

‘ik ben vijfdejaars geneeskundestudent en hoop snel te worden ingeloot voor mijn coschappen. verder maak ik de laatste restjes af van mijn tweede studie, psychobiologie, en werk ik op de afdeling anatomie, embryologie en Fysiologie. Daar maken ze een embryologieatlas in 3D, die straks als app beschikbaar is voor smartphones. omdat ik al best lang bij het project betrokken ben – ik heb er ook mijn wetenschappelijke stage gedaan

– vroegen ze of ik wilde helpen met het controleren van de data. gemiddeld ben ik er twintig uur in de week mee bezig. per week draai ik in totaal 50 à 60 uur.lastig balanceren? in de weekenden ben ik wel vaak gewoon vrij, maar ik snoep veel tijd af van mijn avonden om ‘rond te komen’. Door de overlap tussen geneeskunde en psychobiologie heb ik kunnen profiteren van de nodige vrijstellingen, al betekende dat soms wel wat uitzoekwerk. Wat ook heeft geholpen zijn de videostreams van psychobiologie. op die manier kon ik veel colleges thuis volgen. Dat scheelt een hoop tijd. in plaats van steeds de halve stad doorcrossen, hoefde ik alleen maar te pendelen tussen het amc en thuis.

of ik veel druk ervaar om alles snel af te hebben? niet heel erg. aan de andere kant hoop ik me later wel te specialiseren en je wordt natuurlijk niet juichend onthaald op de afdeling van je dromen als je heel erg lang over je opleiding hebt gedaan. een of twee jaar langer dan staat voorgeschreven is natuurlijk geen punt, maar dan moet je wel kunnen aantonen dat je je tijd nuttig hebt besteed.’


multitasken

Fedja Vos (26 jaar) is co-assistent. Ongeveer een jaar geleden besloot ze met haar vriend René dat ze een kind wilde. ‘Je bent jong en je hebt energie voor alles.’

‘ik ben al best ver in mijn studie. na de geboorte van cosima heb ik eerst een tijdje rust genomen, maar een maand of drie geleden heb ik de draad weer opgepikt. op dit moment loop ik mijn coschappen bij Huisartsgeneeskunde. Daarna hoef ik nog mijn oudste en keuzecoschap te doen en dan ben ik praktisch klaar. op zich is het allemaal wel te combineren. Het ligt er een beetje aan of je goed kunt organiseren. ik volg de normale coschappen, weliswaar

in deeltijd, wat een dag minder is dan normaal, maar uiteindelijk is de studiebelasting hetzelfde. thuis verdelen we de taken. mijn vriend zorgt een dag in de week voor de kleine, ik doe dat een andere dag. voor de rest kunnen we rekenen op onze moeders. Dat maakt natuurlijk veel uit, want het betekent dat we cosima nooit naar de crèche hoeven te brengen. Het is veel flexibeler qua planning.We wisten van tevoren dat onze moeders zouden helpen en dat is niet onbelangrijk geweest toen we besloten dat we een kind wilden. mijn vriend had toen al een baan, buiten de medische wereld. Dat maakt het ook makkelijker. ik kan me voorstellen dat het in de toekomst veel pittiger zou

zijn. De coschappen vallen nog wel mee, maar als je allebei artsonderzoeker of artsassistent bent is het veel lastiger om te passen en meten. veel mensen zitten met de handen in het haar als hun kind ziek is en ze geen oppas kunnen regelen. Dat hebben wij gelukkig niet.je weet natuurlijk nooit wanneer het gaat lukken als je besluit om een kind te krijgen, maar liever nu dan wanneer ik bijvoorbeeld als agnio zou beginnen. Dan moet je je echt bewijzen. als je dan een kind krijgt en er voor een tijdje uit moet… uiteindelijk is de timing bij het nemen van zo’n beslissing echter secundair. Het leek ons gewoon heel leuk. Het voelde goed. tja, je bent jong en je hebt energie voor alles.’

Deel het!Het is een onuitgesproken gedachte van menigeen in de zorg, realistisch edoch enigszins deprimerend: ik ben volstrekt vervangbaar. iedere hulpverlener waant zich bij voorkeur onmisbaar, maar dit is uiteraard niet het geval.

voor degenen in ontkenning, laat ik het bij mijzelf houden. na een lange studie en promotieonderzoek, trok ik de witte jas aan en begon aan het opwindende specialisatietraject tot internist. ik werkte me uit de naad, maakte lange uren tot zorgen en onvrede van familie en vrienden en ondertussen stapelde het werk zich op. om te ontkomen aan de dagelijkse hectiek maakte ik gaarne gebruik van de maandelijkse ‘snapperdag’, een soort snipperdag bedoeld voor scholing in de geest van oudhoogleraar isidore snapper (18891973). Het opvallendste aan de snapperdag was niet zozeer het onderwijs, maar vooral de mate waarin mijn afwezigheid werd gemist: niet. De eerste snapperdagen belde ik angstig de coassistenten die mij (sic!) moesten gerust stellen dat de afdeling niet was ingestort. De volgende dag bleken de meeste patiënten beter of ontslagen.

De realiteit is dat er geen enkele associatie is met het aantal aanwezige uren en het welzijn van de patiënt. De machine van het ziekenhuis draait prima door zonder de kleine schakel van de individuele aios. Wie zich dit realiseert kan onherroepelijk gedesillusioneerd en gefrustreerd doorploeteren of het vak verlaten, maar het kan anders. topchirurg en schrijver atul gawande geeft in het nawoord van zijn boek Better: A surgeon’s notes on performance vijf suggesties om dagelijkse sleur te vermijden en je nimmer een vervangbare schakel op de werkvloer te voelen. Hij spoort collega’s aan to become a positive deviant, vrij vertaald: onderscheid jezelf op een positieve manier.

De open deuren don’t complain en change nemen we ons iedere dag voor, maar dat blijft voor velen lastig. gawande benoemt daarnaast ask an unscripted question (‘Wat vond u van ajax gisteren?’) en count something (If you count something you find interesting, you learn something interesting, refererend aan zijn eigen postoperatieve complicaties).

ik wilde stilstaan bij het laatste advies van gawande: write something. persoonlijk verwonder ik mij over dit advies, wetende dat veel collega’s totaal niet geïnteresseerd zijn in schrijven, of het nou haiku’s zijn of wetenschappelijke artikelen. ik zou het advies willen uitbreiden naar share something. Wij hebben het mooiste beroep dat er bestaat en wij worden iedere dag geconfronteerd met hevige emoties: zorgen, verdriet, angst, maar ook opluchting, blijdschap en geluk. Dit maakt ons werk bijzonder en daardoor verdient het om gedeeld te worden. Hoe u dit deelt, maakt eigenlijk niet uit, er zijn vele media beschikbaar: deel het op Facebook, twitter, of uw blog. columns, ingezonden brieven, gedichten, verhalen en romans, wat u wilt. aria’s en popsongs, ik hoor ze graag terug binnenkort. maar net zo waardevol is het delen van uw verhalen op de werkvloer. opleiders, deel uw verhaal met aios, aios met coassistenten, coassistenten met studenten, studenten met scholieren. Deel het en maak het positieve verschil.

Goda Choi is internist-hematoloog i.o.en twittert via @godaChoi

column


10 discours

killing season

november 2012

Het killing season. Dan kun je maar beter niet in het ziekenhuis belanden, met al die beginnende artsen die dan op de patiënten worden losgelaten. niets van waar, onderzocht renée van der leeuw. De zorg die aiossen bieden is even veilig als die van ervaren artsen. onder een aantal voorwaarden welteverstaan.

veilige zorg tekst: jasper enklaarbeeld: janus van den eijnden

killing season


passend bij het niveau van de assistent. Soms heeft een assistent het nodig dat er iemand naast staat, soms alleen iemand die gebeld kan worden. Adequaat is heel individueel. Als je kijkt naar de individuele competenties van arts-assistenten dan pas je de opleiding en de supervisie daar het best op aan. Hoe je dat vormgeeft is afhankelijk van het niveau van de assistent. en dat heeft niet per se alleen te maken met het opleidingsjaar waarin iemand zich bevindt.’

Wat zegt dat over rol van de supervisor?‘Die heeft een leidende rol. Toch heb je als arts-assistent zelf ook een verant-woordelijkheid: je moet aangeven in hoeverre je je bekwaam voelt. De su-pervisor moet daar alert op zijn, zich een beeld vormen van hoe iemand het doet, voordat hij kan zeggen: ik ben thuis en bel me maar als het nodig is.’

een van de voorwaarden is meer (operatie)tijd. botst dat niet met het lopend bedrijf, dat een ziekenhuis ook is. extra tijd is er niet altijd.‘Als opleidingsziekenhuis zou je die tijd moeten inplannen. je weet dat specialisten sneller zijn dan assistenten, maar als je ze goed wilt opleiden, dan is het ook belangrijk om die tijd in je organisatie expliciet te maken. De studies in de review laten zien dat assistenten met extra tijd dezelfde uitkomsten van zorg kunnen leveren. In de praktijk is die tijd er soms niet, daarom moet je die zoveel mogelijk proberen te maken. Dan hoeft de spe-cialist minder vaak te zeggen: ik neem het over, want de volgende patiënt staat voor de deur.’

u zou zelf nooit zeggen: liever niet in juli of augustus naar het ziekenhuis?‘nee, nooit. Ik heb zelf geneeskunde gedaan. Als er iemand is die iets moet leren: doe maar, je moet het toch ergens leren. Ik kan me wel voorstellen dat patiënten de gedachte van een killing season hebben, maar als de opleiding goed georganiseerd is, hoeft dat helemaal niet. Op basis van het review-onderzoek is dat de conclusie. Als patiënt moet je misschien eerder vragen: hoe zit het met je supervisie en neem genoeg tijd om mij te opereren. Maar het is vooral een boodschap aan de opleidingen: het resultaat van de zorg door assistenten is niet per se minder goed dan die van specialisten, als aan deze voorwaarden wordt voldaan.’

is deze studie een hart onder de riem van alle aiossen?‘Haha, dat ze nu kunnen denken ‘ik doe het heus niet zo slecht’. Het killing season klinkt misschien als een aantrekkelijke krantenkop, maar assis-tenten zijn juist heel gedreven in het leveren van goede zorg en begaan met patiënten. Het idee van een killing season is daarom bijna oneerlijk. De onderzoeksresultaten staven dat.’ —

in De Zorg spelen assistenten een grote rol. Ze draaien dage-lijkse productie, terwijl ze nog volop in opleiding zijn. Sterker nog, het ver-lenen van de dagelijkse zorg maakt onderdeel uit van hun opleiding, want uiteindelijk moet je het vak ook aan het bed leren. Maar is die zorg door artsen in opleiding eigenlijk wel veilig? renée van der Leeuw, die als pro-movenda werkt bij de Professional Performance onderzoeksgroep van het AMC, publiceerde in BMC Medicine een onderzoek naar de veiligheid van de zorg, geleverd door assistenten. Het onderzoek is een samenwerkingspro-ject van het AMC en de university of California in Los Angeles (uCLA). Het reviewartikel is gebaseerd op bijna 100 artikelen, verschenen tussen 2004 en 2011, over de gevolgen van de arts-assistentenopleiding op de uitkomsten van de patiëntenzorg. De conclusie: als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan, is de patiëntveiligheid en de kwaliteit van de zorg bij assistenten in even goede handen als bij ervaren specialisten. De publicatie past binnen het onderzoeksprogramma van de Professional Performance onderzoeksgroep van het Kenniscentrum evidence-based education van het AMC, vertelt van der Leeuw. ‘Wat is het effect van de opleiding op de patiëntenzorg? Dat is een beetje een zwarte doos. Daarin zijn natuurlijk de assistent, de opleider, maar ook het leerklimaat, de orga-nisatie en de context van belang. Mijn onderzoek richt zich op de opleider: welke invloed heeft een opleider? en hoe kun je als specialist optimaal functioneren in je rol als supervisor?’

De conclusie van het bMC-artikel is dat de zorg door aiossen even veilig is als door ervaren artsen. Was daar dan twijfel over?‘In engeland en de vS worden de maanden juli en augustus ook wel het killing season genoemd, want dan beginnen alle eerstejaars assistenten. Soms zijn ook hier patiënten die geen co-assistent aan hun bed willen heb-ben. Dat zou onveiliger zijn. Inderdaad zijn het geen mensen met jarenlange ervaring en een afgeronde opleiding. Wij hebben gekeken naar verschillen tussen jongerejaars- en ouderejaarsassistenten, en tussen assistenten en specialisten. er zijn slechts enkele studies waaruit naar voren komt dat het slechter zou zijn om behandeld te worden door een assistent dan door een ervaren specialist. Maar daarbij was niet duidelijk hoe de supervisie was georganiseerd. De meeste studies wijzen erop dat assistenten goede patiëntenzorg leveren, maar wat meer tijd nodig hebben. en dat adequate supervisie daarbij essentieel is. Dat klinkt logisch, maar dit onderzoek levert waardevolle informatie op over de omstandigheden: hoe moet je de opleiding organiseren zodat mensen zo snel mogelijk en zo veel mogelijk leren, maar wel op een veilige manier voor patiënten.’

Het onderzoek is gebaseerd op de analyse van een groot aantal artikelen, waarvan de meeste over de amerikaanse opleidingssituatie. Wat is dan de waarde van dit onderzoek voor nederland?‘De setting is anders, maar van de Amerikaanse studies uit de review zijn veel zaken toepasbaar op de nederlandse omstandigheden. er zijn context-verschillen, maar het belang van meer tijd voor assistenten bij operaties, en het aanpassen van de moeilijkheid van de casus op het niveau van de assistent zijn ook hier van toepassing.’

u komt tot een aantal voorwaarden: extra operatietijd, voldoende evaluatietijd en adequate supervisie. Die bepalen dat de zorg even goed is als bij ervaren artsen en dat de patiëntveiligheid is gewaarborgd. Wat is ‘adequaat’?‘er zijn verschillende vormen van supervisie. je kunt er als specialist naast staan, je kunt in huis zijn en oproepbaar, of alleen oproepbaar. Adequaat is

‘Als arts-assistent moet je zelf aangeven hoe bekwaam je je voelt.’

juni 201112 discours

De kunst van De Diagnostiek

Aantalwachtendenvoor u:

studenten moeten soms wel acht maanden wachten voordat ze aan hun coschappen kunnen beginnen. Frustrerend, vooral omdat er voor de zomer meer dan genoeg open plekken waren. ‘We hebben nog gewaarschuwd: kijk nou uit, straks wordt het druk!’

tekst: catrien spijkermanbeeld: anne Huijnen

108



WacHttijD voor coscHappen

meer plaats Dan ooitAangezien de opleiding dit probleem wel zag aankomen, besloot ze de capaciteit te verhogen, vertelt barbara Fienieg van de afdeling Onder-wijssupport. ‘elke twee weken kunnen nu veer-tien studenten beginnen aan de co-schappen, voorheen waren dat er tien per twee weken. We hebben meer plaatsen dan ooit.’Toch kunnen de extra plekken niet verhoeden dat in twee maanden de wachttijd opliep tot wel acht maanden. Frustrerend, vindt Fienieg. vorig jaar - toen de collegeperiode van de Curiusstu-denten afgelopen was en hun co-schapperiode begon - waren er lange tijd namelijk meer dan genoeg plekken. er was zelfs leegstand. ‘Het was verschrikkelijk’, zegt ze. ‘We hadden de grootste moeite om studenten te vinden die wil-den beginnen, terwijl we wisten dat er vanaf september een overschot zou zijn. Als ze zich in het voorjaar hadden ingeschreven, hadden ze meteen kunnen beginnen. Maar ze deden het niet.’ volgens Prins was het voorafgaande jaren in het voorjaar ook altijd rustiger met aan-meldingen, maar leegstand had hij nooit eerder meegemaakt. ‘Heel raar!’ Onderwijssupport onderzocht waarom de Curi-usstudenten niet aan hun co-schappen begon-nen. een deel bleek eerst de wetenschappelijke stage te willen doen, een ander deel wilde een pauze inlassen. Ze wilden eerst gaan reizen of even uitrusten, voor ze aan de zware co-schap-periode begonnen. Fienieg: ‘Het AMC heeft hier behoorlijk in geïnvesteerd, want de plaatsen worden structureel vergoed. Leegstand is bo-vendien schadelijk voor de zorgvuldig gewon-nen goodwill bij de afdelingen van onze geaffili-eerde ziekenhuizen, want ze hadden op de co’s gerekend.’ Als de Curiusstudenten wel allemaal meteen waren begonnen met hun co-schappen zouden er nu ook wachttijden zijn, geeft Fienieg toe. ‘Maar de pijn zou wel lichter zijn geweest. We hebben nog oproepen gedaan om de studen-ten te waarschuwen. Kijk nou uit, straks komen de bachelorstudenten en dan wordt het druk!’

rijkelijk laatHanneke Coumou (22) vindt dat die waarschu-wing rijkelijk laat kwam. ‘Toen we rond eind december een van de laatste grote tentamens hadden, kwamen ze met de mededeling dat het beter zou zijn om in februari met de co-schap-pen te beginnen in plaats van eerst de weten-schappelijke stage te doen. Aangezien het in

het Curiussysteem gebruikelijk was om eerst een wetenschappelijke stage te doen, hadden veel studenten op dat moment al een stageplek geregeld. Dat ga je niet ineens omgooien.’ Zelf deed Coumou mee met de loting van eind sep-tember. Op 28 januari kan ze met haar co-schap-pen beginnen. ‘In de zomer heb ik het laatste onderdeel van mijn honoursprogramma afge-rond, waarvoor ik twee en een halve maand in China ben geweest. Ik had in augustus kunnen loten, maar ik heb ervoor gekozen om nog even te wachten. Ik wilde nog een beetje acclimati-seren na China en wat geld verdienen. Ik had uitgerekend dat ik in december zou beginnen, het is januari geworden. Dat vind ik niet zo erg. Zo kan ik nog wat langer werken.’ Om de wond te verzachten, heeft het bestuur in ieder geval voor de bachelorstudenten een oplossing gevonden om de wachttijd nuttig op te vullen. Prins: ‘In tegenstelling tot voorheen mag de wetenschappelijke stage in de nieuwe structuur alleen na de co-schappen worden

gedaan. Maar studenten met een lange wacht-tijd krijgen toestemming om de stage tijdens de wachtperiode te doen.’ Dany Haroun (21) ziet dat nog niet zo zitten. ‘Ik heb net mijn bachelorthesis gemaakt - ook we-tenschappelijk onderzoek. Ik weet niet of ik zo’n zin heb om meteen weer iets soortgelijks te doen.’ Doordat hij nog één tentamen moet maken, en vervolgens vier weken moet wachten op de uit-slag, kan hij pas op 1 december meedoen met de loting. In het gunstigste geval kan hij daardoor in juli beginnen met zijn co-schappen. Als hij heel eerlijk is: hij had ook niet gewild dat hij na zijn laatste tentamen direct zou doorstomen en veer-tig uur per week in een ziekenhuis zou rondlopen. ‘Het idee van een paar maanden rust stond me wel aan: werken, en misschien reizen. Maar dit is wat veel van het goede. In het slechtste geval kom ik pas in september aan de beurt.’ Hij denkt even na. ‘Als ik zo lang moet wachten, ga ik natuurlijk wel een wetenschappelijke stage doen.’ —

een onaangename verrassing WacHtte laura De bever (23), toen Zij na een jaar in Het bestuur van De stuDievereniging Dit najaar WilDe beginnen aan Haar coscHappen. Ze wist dat ze niet zou mogen mee-loten in september: door haar bestuursjaar had ze vertraging opgelopen en moest ze voorrang geven aan studenten die wel op schema liepen. Ze had echter niet verwacht dat ze daardoor in de oktoberloting een van de 109 studenten zou zijn die met de co-schappen willen beginnen. ‘109! In het gunstigste geval kan ik op 11 maart beginnen, in het slechtste geval pas in juni.’ Ze zucht. ‘een lange wachttijd betekent later afstu-deren. Straks ben ik al 28 als ik eenmaal klaar ben - relatief oud. Dat vermindert mijn kansen op een promotie- en specialisatieplek.’ De lange wachttijden zijn grotendeels te wijten aan de dubbele instroom, legt professor jan Prins uit. Hij is bestuurslid van het Onderwijs-instituut geneeskunde. ‘Studenten uit het oude Curiusprogramma begonnen na drie en een half jaar college aan hun co-schappen. De studenten in de nieuwe bachelor-masterstructuur begin-nen na drie jaar. In september diende de eerste lichting studenten zich aan die hun bachelor hebben afgerond. Tegelijkertijd zijn er ook nog een hoop studenten uit het oude Curiuspro-gramma, die niet meteen zijn begonnen met hun co-schappen, en dit na de zomer wilden doen. Die twee groepen komen nu samen.’

‘Het idee van een paar maanden rust stond me wel aan. Maar dit is wat

veel van het goede.’

bevlogen Doceren, bevlogen leren


tekst: simon knepperbeeld: anp

De snel veranderende zorg vereist een fundamentele omslag in het zorgonderwijs, betoogt Debbie jaarsma. in de aula van de oude lutherse kerk schetste de nieuwe hoogleraar evidencebased education het toekomstperspectief van geneeskundeopleidingen waarin bevlogenheid en onderlinge samenwerking de dienst uitmaken.

waar het gaat om zaken als team-based learning, kennis van de zorgcontext en de zorgketen, aandacht voor eerstelijnszorg en de zorg voor chronisch zieken. De visitatiecommissie die vorig jaar haar ronde deed langs de acht nederlandse geneeskundefaculteiten, kwam tot vergelijkbare conclusies.Het medisch onderwijs moet fundamenteel veranderen, bevestigde jaarsma in de aula van de Oude Lutherse Kerk. Ook het medisch onderwijs in het AMC en zijn affiliatieziekenhuizen. Hoe pakken we dat aan? In jaarsma’s inaugurele rede was ‘bevlogenheid’ het overkoepelende motto. bevlogen-heid in de betekenis van ‘een toestand van opperste voldoening die wordt gekenmerkt door energiekheid, toewijding en opgaan in het werk’. Alleen zulke bevlogenheid, stelde de hoogleraar, garandeert een succesvolle ver-nieuwing van het curriculum en daarmee een optimale onderwijskwaliteit. optimismeWaar halen mensen hun bevlogenheid in de regel vandaan? volgens de lite-ratuur enerzijds uit ‘werkgerelateerde hulpbronnen’, waaronder feedback, ontplooiingsmogelijkheden en een gevoel van autonomie. Daarnaast putten ze uit persoonlijke hulpbronnen, zoals optimisme en stressbestendigheid. Dat de beide brontypen elkaar wederkerig beïnvloeden, zal geen verbazing wekken. voor blijvende bevlogenheid is in elk geval het gevoel waardevolle taken te vervullen onmisbaar. In het huidige AMC, noteerde jaarsma, staan patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek onmiskenbaar hoger in aan-zien dan onderwijs. De bevlogenheid in het onderwijs stimuleren zou bete-kenen dat AMC’ers meer ruimte voor dat onderwijs krijgen. Ze zouden ook op ongeveinsde waardering voor hun onderwijstaken moeten kunnen rekenen, zowel van collega’s en direct leidinggevenden als van de hogere echelons. Hun onderwijskundige prestaties verdienen evaluatie aan de hand van kwa-litatieve feedback, ‘gebaseerd op vertrouwen, observaties en gesprekken’. en competentieontwikkeling, gevoed door scholing in de breedste zin, zou bij hun ondersteuning een vanzelfsprekend credo moeten zijn.

en Weer kWam Hij Zijn olympiscHe bravourstukje vertonen, epke ZonDerlanD. en weer bracht hij het er nipt zonder kleerscheuren vanaf. Adembenemend divertissement, zeker in grootbeeld. Maar Debbie jaarsma vertoonde het turnhoogstandje niet bij wijze van verstrooiing. volgens de nieuw benoemde onderwijshoogleraar is de meesterproef die Zonderland zichzelf oplegde in hoge mate vergelijkbaar met de uitdaging waarvoor de huidige zorgopleidingen staan. Hoogstaande kwaliteit blijven leveren in een snel veranderende omgeving – het vereist niet minder dan een revolutionaire omslag in het onderwijs, be-toogde jaarsma in haar oratie. De urgentie daarvan kan nauwelijks iemand meer ontgaan. In The Lancet laakte een internationaal consortium twee jaar geleden de mismatch tussen de uitdagingen van de zorg en de opleidingen van toekomstige zorgprofessionals. Die opleidingen zouden tekort schieten

geen grensverleggers zonder bevlogenheid

bevlogen Doceren, bevlogen leren


Dat vereiste ‘gevoel van autonomie’ maakte jaarsma concreter door vast te stellen dat docenten al in een vroeg stadium daadwerkelijk betrokken moeten worden bij curriculumveranderingen. Met de introductie van Principal educators in het AMC, stelde ze vast, wordt in elk geval een belangrijke stap in de goede richting gezet. Daarbij draait het immers om bevlogen docenten die expliciet worden beoordeeld op hun innova-tieve en leidende rol in het onderwijs. Principal educators krijgen een belangrijke taak bij innovaties van het curriculum en het AMC biedt ze een duidelijk carrièreperspectief. Precies zoals het hoort.

leuker lerenen de studenten, waar moeten die hun bevlogenheid vandaan halen? jaarsma stelde leuker leren voor. Daarvoor zullen studenten zich allereerst verbonden moeten voelen met hun docenten en andere studenten. net als be-vlogen doceren vraagt bevlogen leren verder om autonomie: studenten moe-ten hun eigen leerproces kunnen inrichten en hun eigen interesses kunnen ontplooien. voortdurende feedback is daarbij onontbeerlijk. Informatierijke feedback, dus bij voorkeur niet de gemakkelijke weg van het cijfers uitdelen.Hoe ziet een curriculum eruit dat én rekening houdt met de toekomst van de zorg én de bevlogenheid stimuleert? In sneltreinvaart schetste jaarsma haar eigen toekomstvisioen: een ‘flipped’ curriculum, waarin studenten de noodzakelijke kennis opdoen via weblectures, YouTube-filmpjes van de Kahn Academy (www.khanacademy.org) of Massive Open Online Courses (www.tubechop.com/watch/507509). Op hun eigen tijd en in hun eigen tempo. In nederland zouden alle medische faculteiten en hogescholen moeten samenwerken om zulke weblectures vorm te geven, vond jaarsma. Ze zouden ingesproken kunnen worden door een select groepje van onze landelijk meest briljante hoorcollegegevers, ‘want er zijn er maar een paar die dat echt heel goed kunnen’. Het traditionele hoorcollege kan zo uit de curricula verdwijnen, om plaats te maken voor bijvoorbeeld het concept van team-based learning. binnen elk

studiejaar worden grotere cohorten daarvoor opgedeeld in kleinere units en interdisciplinaire samenwerking staat hoog genoteerd. Studenten van alle zorgopleidingen leren met elkaar en van elkaar door gezamenlijke on-derwijsmomenten, door samen te gamen, simulatieoefeningen te doen en door samen op de werkplek te staan. Op die manier is veelvuldige interactie met zowel medestudenten als docenten gewaarborgd.

ecHt participerenDFeedback en toetsing zouden daarbij moeten worden ingericht volgens een uitgekiend toetsingsprogramma. een programma dat niet alleen op kennis gericht is, maar evenzeer op in de praktijk geleverde prestaties. Om die reden krijgen geneeskundestudenten in jaarsma’s ideaalconcept al vroeg verantwoordelijkheden toebedeeld en worden ze betrokken bij belangrijke vraagstukken. Tijdens langdurige co-schappen zijn ze écht participerend en waardevol voor de afdeling. Coaching, intervisie of men-torbijeenkomsten kunnen de emotionele en professionele ontwikkeling van die studenten ondersteunen.Toekomstmuziek? niet per se. volgens jaarsma krijgen enkele van haar droombeelden al gestalte in de huidige master geneeskunde. jaarsma’s Centrum voor evidence-based education wil er graag aan bijdragen met onderzoek, ontwikkeling, advisering en training. Haar eigen rol ziet ze in-middels vooral in het maken van verbindingen en het bevorderen van de samenwerking tussen docenten/opleiders en ‘onze eigen afdeling’. Indachtig de woorden die hoogleraar Cardiologie ron Peters zijn nieuwe onderwijscol-lega al bij haar aantreden meegaf: ‘Steek alsjeblieft de glasstraat over’. Want het Centrum voor evidence-based education past bescheidenheid, erkende jaarsma. er valt veel te leren over de context van de zorg, het ziekenhuis, over het onderzoek en het leven van docenten, opleiders en studenten. Welke laatste drie groepen ze op haar beurt van harte uitnodigde om meer te komen leren van de onderwijskundige perspectieven ‘door bijvoorbeeld te parti-ciperen in onze scholing of onze projecten’. Kon het welgevoegelijker? —

‘Tijdens langdurige co-schappen zijn ze écht participerend

en waardevol voor de afdeling.’


praten over soa’s

‘Vindt u het goed als ik u een aantal intieme vragen

stel?

Heeft u seks met mannen, met vrouwen, of

met beiden?

‘Bent u dan de actieve of de passieve

partner?’

‘Heeft u ook anale seks?

Hoe begin je over seks?

praten over seks en soa’s blijkt nog altijd lastig te zijn, vinden studenten geneeskunde. Daar moet wat aan gedaan worden,

zegt jan van bergen, de kersverse bijzonder hoogleraar Hiv en soa in de eerste lijn. De leerstoel is ingesteld door soa aids

nederland en het aids Fonds. ‘Durf te vragen naar wat zich werkelijk afspeelt in de slaapkamer.’

tekst: suzanne bremmers

beeld: van lennep

‘Heeft u wel eens seks met

mannen?

bij toeval bij een 57-jarige man ontdekt dat hij hiv heeft.’

begineen belangrijke voorwaarde om over seks te kun-nen praten, is het kennen van je eigen normen en waarden. een open deur, maar wel belangrijk. ‘Als je homoseksualiteit eng vindt, is het ook las-tig om er over te praten. Als je zorgverlener wilt worden, moet je toch leren om erover te praten.’ van bergen raadt studenten aan om op een open manier over seks te beginnen, bijvoorbeeld door bij een patiënt die komt voor een soa-test te vragen: ‘vindt u het goed als ik u een aantal intieme vragen ga stellen’. belangrijk is dan om goed door te vragen; heeft de patiënt seks met mannen of met vrouwen of met beiden? Heeft de patiënt ook anale seks en is hij dan de actieve of de passieve partner? ‘Zeg daarbij dat het nood-zakelijke vragen zijn, omdat je anders niet weet waar de monsters moeten worden afgenomen.

De patiënt heeft het recht om te weten waarom de vragen gesteld worden. Anders lijkt het al snel op voyeurisme. Hoe moeilijk het ook is, je hebt die vragen nodig om een goede diagnose te stel-len. Dat is het grote knelpunt. Als je niet durft te praten over seks en wat er feitelijk gebeurt in de slaapkamer, kun je geen goede anamnese afne-men, geen goede diagnose stellen en geen goede therapie geven.’

oeFenenDat er te weinig gesproken wordt over seks is eigenlijk vreemd, want er zijn allerlei standaar-den en richtlijnen waar artsen zich aan moeten houden. ‘Wat artsen behoren te doen, weten we. Toch blijkt dat niet genoeg te zijn. Als het gaat

over seks is er een wereld van verschil tussen wat men zegt en wat men doet, ook in de spreek-kamer. Daarom wil ik me in het onderwijs rich-ten op de praktijk. Ik vraag studenten om een consult na te doen. Welke vragen stel je, hoe verloopt het gesprek? een veelgemaakte fout is aan mannelijke patiënten vragen of ze homosek-sueel zijn. Dan zie je die man verbijsterd kijken en heel resoluut ontkennen. Is dat wel de goede vraag, vraag ik de student dan. Sommige man-nen hebben seks met mannen, maar noemen zich niet homoseksueel. De vraag die je moet stellen is dus: heeft u wel eens seks met man-nen? Dan krijg je ineens een heel ander verhaal.’ essentieel volgens van bergen als het gaat over seksualiteit is dan ook: oefenen, oefenen en nog eens oefenen, waarbij hij uiteraard doelt op het oefenen van hiv- en soaconsulten met patiënten. van bergen ontwikkelt naar aanleiding van de nieuwe soa-standaard die volgend jaar uitkomt een online nascholingsprogramma voor huis-artsen en huisartsen in opleiding. Aan de ene kant zijn er veel filmpjes te zien zodat huisartsen kunnen beoordelen wat ze goed vinden gaan bij een consult en wat ze zelf anders zouden doen. Aan de andere kant is er ook groepsonderwijs met simulatietraining. na afloop wordt weten-schappelijk onderzocht of deelnemers betere resultaten boeken tijdens hun echte consulten. Het blijft niet alleen bij plannen maken. Afge-lopen zomer heeft van bergen een e-learning module van anderhalf uur over seksualiteit op-geleverd. verplichte kost voor studenten die zich aan het voorbereiden zijn op de co-schappen. er moet in de studie geneeskunde meer aan-dacht voor seksualiteit en soa’s komen. Daarbij zijn er volgens van bergen twee mogelijkhe-den: of die aandacht komt vanuit het vakge-bied van de seksuologie of seksualiteit wordt meer geïntegreerd in alle disciplines. De voor-keur van van bergen gaat uit naar het laatste. ‘Als je in het blok maag-darm-leverziekten praat over anale klachten is het raar om alleen aan het anuscarcinoom te denken. Het zou bij homomannen net zo goed kunnen gaan om een HPv-gerelateerde tumor. Seksualiteit ter sprake brengen, hoor je eigenlijk ook te doen bij diabetici en als iemand net een operatie heeft gehad. bij patiënten met een hoge bloeddruk kunnen medicijnen effect hebben op de seksu-aliteit. Seksualiteit is eigenlijk een onderwerp waar alle specialisten rekening mee zouden moeten houden.’ —

‘Zowel artsen als patiënten beginnen niet

graag over seks, maar de arts is de professional

en hij zou op allerlei manieren moeten

aangeven dat het een veilig onderwerp is.’

van bergen HeeFt De aFgelopen vijFtien jaar veel onDerZoek geDaan naar soa’s en Hiv. een belangrijk deel van dat onderzoek speelde zich af in de huisart-senpraktijk, want daar vinden de meeste soa-gerelateerde consulten plaats. Maar juist bij de huisarts worden vaak nog niet de goede vragen gesteld. ‘bij navraag in drie grote regionale la-boratoria blijkt dat huisartsen nauwelijks anale monsters insturen bij chlamydia-testen. van de 12.000 testen waren er vier anale monsters. Dat is raar, aangezien anale seks bij homomannen een belangrijk onderdeel is van het repertoire. Als je weet dat vijf procent van de mannen het afgelopen jaar seks heeft gehad met an-dere mannen, dan mist de huisarts dus veel.’ Om daar verandering in te brengen denkt van bergen na over de scholing van artsen en heeft hij antwoorden gevonden op vra-gen als: hoe begin je over seks en wat zijn de goede vragen om te stellen? ‘Zowel artsen als patiënten beginnen niet graag over seks, maar de arts is de professional en zou op allerlei manieren aan moeten geven dat het een vei-lig onderwerp is. Het lastigste is als patiënten langskomen met een verzwikte enkel en je zelf denkt dat het belangrijk is om te testen op hiv.’ van bergen werkt een dag in de week als huis-arts in een praktijk in Zuidoost. Hiv komt rela-tief vaak voor bij zijn patiëntenpopulatie. Als iemand bijvoorbeeld naar hem toekomt voor de jaarlijkse meting van de bloeddruk stelt hij meteen voor om ook op hiv te testen. Dat gaat tenslotte in een moeite door. ‘Sommige mensen zouden dat discriminatie vinden, maar geen en-kele huisarts heeft problemen om obese Hin-doestaanse patiënten regelmatig te controleren op diabetes. bij die groep weten we namelijk dat diabetes relatief vaak voorkomt. Het is eerder oneerlijk om het niet te doen. Laatst nog heb ik


praten over soa’s


emotionele acHtbaan

Tussen hork en huilebalk

als Wij Haar HalF oktober spreken is estHer HelmicH (1975) bijna in Between joBs. na een kleine twintig jaar nijmegen – waar ze geneeskunde studeerde, haar opleiding tot specialist ouderenge-neeskunde volgde en parttime docent/onderzoeker was bij de afdeling eerstelijnsgeneeskunde – gaat ze het uMC St radboud verruilen voor het AMC. vanaf december werkt ze daar twee dagen per week bij het Centrum voor evidence-based education, naast haar andere baan als specialist en opleider in het Amsterdamse verpleeghuis vreugdehof.In het AMC zal Helmich als senior onderzoeker de expertise gaan ge-bruiken die ze de afgelopen tien jaar opbouwde in het radboud. Daar begeleidde ze co-assistenten die tijdens hun nijmeegse master een ver-plicht co-schap lopen in een verpleeghuis, en was ze één van de coördi-natoren voor de verpleeghulpstage van bachelorstudenten. bovendien deed Helmich vanaf 2007 kwalitatief onderzoek naar de ervaringen van deze groep. Dit culmineerde in een proefschrift dat ze eind september verdedigde aan de radboud universiteit en waarvan de titel boekdelen spreekt: ‘Becoming a doctor: the early emotional and professional deve-lopment of medical students’.

impactrode draad in haar proefschrift is de relatie tussen emoties en gedrag. ‘We kennen allemaal wel het fenomeen van overdracht en tegenover-dracht in de spreekkamer – zeg maar de wisselwerking tussen arts en patiënt’, vertelt Helmich. ‘Maar volgens mij realiseert niet iedereen zich hoe groot de impact van emoties in deze setting kan zijn. Wanneer een arts tijdens een consult bijvoorbeeld geïrriteerd raakt of boos wordt, is de kans groot dat dit de medische besluitvorming beïnvloedt. Maar ook emoties tussen collega’s op de werkvloer kunnen enorme impact hebben. je moet als arts dus heel goed je negatieve – en positieve – emoties kun-nen hanteren. Dat is één van de verantwoordelijkheden die je dokterstitel met zich meebrengt. Sterker nog: het is naar mijn mening een kern van je professionaliteit.’Helaas is het leren omgaan met emoties een ondergeschoven kindje bin-nen de opleiding, aldus Helmich. ‘Ik vind dat er bij geneeskunde te weinig aandacht is voor emoties, ook in de verpleeghulp- of praktijkstage van het eerste jaar. Terwijl dat een geschikte periode is om er bij stil te staan, omdat studenten dan voor het eerst echt in aanraking komen met patiënten. Ze worden dan vaak geconfronteerd met heftige emoties. Maar de emotionele aspecten van hun professionele ontwikkeling krijgen vrij weinig aandacht, ook niet tijdens de co-schappen. Dan komt er zoveel tegelijk op studenten af, dat de aandacht voor emoties onder dreigt te sneeuwen. Terwijl het een cruciale fase is in de ontwikkeling tot dokter, want de meeste co’s spiegelen zich aan het gedrag van de artsen die ze dagelijks zien.’

Het geneeskundecurriculum is nog niet volmaakt. studenten moeten tijdens hun opleiding bijvoorbeeld beter leren omgaan met emoties, zo poneerde esther Helmich in haar proefschrift waarop ze eind september promoveerde in nijmegen. Daarbij is niet alleen een cruciale rol weggelegd voor studenten zelf, maar ook voor docenten en opleiders. Zij fungeren immers als belangrijkste rolmodel voor aankomend artsen.

tekst: arthur van Zuylenbeeld: anne Huijnen


emotionele acHtbaan

Daar ligt volgens Helmich nog een schone taak voor de opleidingen. ‘Die zouden hun artsen en docenten bewuster moeten maken van de voorbeeldfunctie die ze hebben. Ze zijn een rolmodel voor studenten. niet alleen qua medische vaardigheden, maar ook qua communicatie en het omgaan met emoties. Ik denk dat opleidingen via teach-the-teacher-programma’s nog behoorlijke vooruitgang kunnen boeken op dit terrein.’

explicietvolgens Helmich valt de aandacht voor emoties prima te integreren in de opleiding tot arts. Wat haar betreft hoeft dat niet per se via nog meer zelfreflectie. ‘begrijp me goed: het is belangrijk dat daar aandacht voor blijft, want zelfreflectie helpt studenten kritisch te blijven op hun eigen gedrag. en dat helpt weer om een completere dokter te worden. Maar het is wel een beetje een besmet woord, dus daarmee komen we niet. emotietraining bereik je ook door meer onderwijs te geven over emoties, met aandacht voor overdracht en tegenoverdracht. verder kun je het im-plementeren in de bestaande communicatietrainingen, al dan niet met simulatiepatiënten. belangrijk blijft expliciete aandacht voor emoties op de werkvloer. niet alleen door er als begeleider explicieter naar te vragen bij studenten, maar ook via je eigen gedrag: door te laten zien hoe jij er zelf mee omgaat. Ook zou je kunnen denken aan Grand Rounds met speciale aandacht voor het omgaan met emoties, zoals ze dat in de vS op bepaalde plekken doen. er leiden meerdere wegen naar rome.’Daarnaast pleit Helmich er voor dat het contact met de praktijk gedurende de hele geneeskundeopleiding een rol gaat spelen. bijvoorbeeld door

studenten een langere periode te verbinden aan een vast team en hen zorg te laten geven aan eenzelfde groep patiënten. ‘Het verpleeghuis vormt de ideale plek om zelf actief te participeren in zo’n community of prac-tice’, vertelt de arts-onderzoeker. ‘Patiëntgerichtheid en samenwerking staan daar immers centraal. Door gedurende hun opleiding vaker in een verpleeghuis mee te draaien kunnen studenten al vóór de co-schappen kennis en vaardigheden opdoen in de praktijk. Dit is belangrijk voor de ontwikkeling van hun professionele identiteit. Ze krijgen dan beter zicht op de verschillende rollen op de werkvloer – arts, verpleegkundige, pa-tiënt – en leren hoe ze zich daar toe moeten verhouden. Die ervaringen kunnen ze vervolgens meenemen in hun ontwikkeling tot arts.’

beoorDelenrest de vraag of – en hoe – je studenten goed kunt beoordelen op hun om-gang met emoties. ‘Dat lijkt op het eerste gezicht misschien lastig, omdat emoties van een heel andere orde zijn dan feitenkennis’, aldus Helmich. ‘Harde feiten kun je makkelijk meten en toetsen via tentamens. emoties kun je niet berekenen, maar je kunt studenten er wel op afrekenen. Want zoals gezegd behoort het goed hanteren van emoties tot de competenties van een goede arts. In nijmegen deelden we studenten daarbij off the record in twee uitersten in: de huilebalken en de horken. Mensen uit de eerste groep kun je via training en ondersteuning goed bijsturen en beter leren omgaan met hun emoties, maar bij de tweede groep lukt dat helaas minder. In de praktijk blijken dit gelukkig allebei vrij kleine groepen. De meeste studenten vallen er precies tussenin.’ —

tekst: tim van den bergbeeld: sake rijpkema


Mentoren wijzen de wegDe nieuwe masteropleiding geneeskunde luidt de komst in van een nieuw fenomeen: Dedicated masterdocenten. Deze amconderwijsiconen begeleiden drie jaar lang een aantal coassistenten bij hun eerste echte stappen in het artsenbestaan. ‘Dit moet echt een erebaan worden.’

InternIst-nefroloog dr. lIffert Vogt legt geduldIg uIt hoe een nIerbIopsIe In zIjn werk gaat. Om hem heen buigen acht geneeskundestudenten zich voorover en stellen gericht vragen. ‘Mogen we straks tijdens de co-schappen zelf een biopsie doen of moeten we altijd de nefroloog bellen? En wanneer haal je de radioloog erbij?’ De studenten, net begonnen aan de master Geneeskunde, zijn niet zomaar nieuwsgierig naar de handeling. De kennis kan straks van groot belang zijn wanneer ze zelf voor een patiënt staan. Na een inleiding van twee weken starten ze met hun co-schappen. Gelukkig staan ze er niet alleen voor: Dedicated Masterdocent Vogt gaat ze er doorheen slepen.Bij de laatste evaluatie van de studie Geneeskunde kwam als een van de kritiekpunten naar voren dat de begeleiding van co-assistenten be-ter kon. Kindernefroloog Jaap Groothoff en kinderendocrinoloog Paul van Trotsenburg, coördinatoren van de masterfase Geneeskunde, beamen dat. ‘Co-assistenten hopten van co-schap naar co-schap met verschillende wijzen van begeleiding’, zegt Groothoff. ‘We misten hierdoor een lijn in de ontwikkeling van de student tot arts.’

IntensIef contactMet ingang van het huidige academische jaar is de studie Genees-kunde aan het AMC/UvA opgedeeld in een bachelor- en masterfase. De masterfase bestaat uit de co-schappen, aangevuld met een weten-schappelijke stage en enkele onderwijsmomenten. Nieuwe masterstu-denten worden begeleid door een Dedicated Masterdocent (DMD). De 52 DMD’s krijgen ieder een groepje van zeven of acht studenten onder

hun hoede, die ze gedurende de drie jaren van de master begeleiden. In het eerste half jaar is het contact intensief en treedt de DMD vooral op als docent bij het aanleren van medische, communicatieve en or-ganisatorische vaardigheden. Geleidelijk verandert die rol meer in begeleiding en reflectie, zowel via persoonlijk gesprekken als door uitwisseling van ervaring en groepsintervisie. De bijeenkomsten vinden plaats tijdens terugkomdagen. De studen-ten kunnen dan praten over medisch inhoudelijke zaken. Hoe breng je bijvoorbeeld een tube in? Maar ze praten vooral over andere pro-blemen die bij een co-schap komen kijken. Hoe om te gaan met een lastige specialist? De DMD dient een rolmodel te zijn voor de student.

acteursVoordat ze aan hun co-schappen beginnen, krijgen studenten eerst twee weken training in het voeren van een medisch consult. Deze training wordt afgesloten met een assessment, waarin hun medische kennis en handelen nog een laatste keer zijn getest. De studenten van DMD Liffert Vogt hebben dit assessment zojuist achter de rug. Twee acteurs met onder andere vervelende jeuk, falende nieren en complicaties tijdens de zwangerschap, testten de toekomstige artsen. De consulten werden opgenomen met video en achteraf besproken door de groep. Een goede voorbereiding op de co-schappen, vindt DMD Vogt. ‘In voorgaande studiejaren werden voorafgaand aan de co-schappen ook twee voorbereidingsweken gegeven, maar deze waren nog vrij algemeen. Nu focussen we op de patiënt die de co-assistent vanaf het eerste co-schap wegwijs zal maken in de theorie.

DeDicateD masterDocenten


Met praktische voorbeelden krijgen de studenten een idee van wat ze straks te wachten staat.’Deze vorm van just-in-time-learning zal tijdens de gehele masterpe-riode worden aangehouden, zodat de studenten de juiste informatie precies op het goede moment voor hun kiezen krijgen. Hierin speelt de Dedicated Masterdocent een belangrijke rol. ‘De studenten komen telkens weer samen met hun mentor,’ zegt Van Trotsenburg. ‘De DMD kent daardoor de sterke en zwakke punten van de studenten en kan ze daardoor gericht begeleiden.’

Niet de miNsteNVoor de post van DMD zijn niet de minsten ingeschakeld. Zo staan onder meer Raad van Bestuursleden Marcel Levi en Maas-Jan Heine-man op de kandidatenlijst. Groothoff: ‘Het is bijzonder dat mensen aan de top hier aan mee doen. We willen dat de DMD een erebaan is. Hij of zij moet een zekere uitstraling hebben waar de studenten tegenop kunnen kijken.’ De nadruk van de bijeenkomsten ligt daarbij vooral in het eerste jaar, wanneer de studenten nog relatief onervaren zijn. De DMD is gemiddeld ongeveer dertig uur per jaar bezig met de werkzaamheden.Hoewel ze nog niet aan haar eerste co-schap is begonnen, ziet mas-terstudent Julie de Graaf de mentorsessies met de DMD al wel zitten. ‘Als we straks problemen hebben tijdens de co-schappen, dan kunnen we er in deze groep mee terecht. Dat is wel een fijn idee.’ Ook de twee weken voorbereiding op de co-schappen vielen in de smaak. Julie: ‘Hiermee komen we alvast in de medische sfeer. Het helpt om wat

zelfvertrouwen op te doen. Dat is voor patiënten straks ook fijner.’ Wanneer de co-schappen eenmaal echt beginnen, komen de studen-ten elke donderdag bijeen voor onderwijs. In voorgaande jaren waren de onderwijsactiviteiten van co-assistenten meer verspreid over de week. ‘Daardoor lag onderwijs voor studenten vaak in de weg van het patiëntcontact’, zegt Vogt. ‘Het was onduidelijk voor artsen wanneer de studenten er wel of niet waren. Nu is de co-assistent elke donderdag afwezig, maar weet iedereen wel waar hij aan toe is. Dat geeft een bepaalde rust.’

De opzet van de nieuwe master, met de Dedicated Masterdocenten, wekelijkse terugkomdagen en het just-in-time-learning, is onderdeel van een nieuw type onderwijs, zo merkt Vogt op. ‘Uit onderzoek blijkt dat persoonlijker onderwijs in groepjes beter werkt dan het oude fron-tale onderwijs. Massaal onderwijs in hoorcolleges kan wel werken, maar leren in de context van een actueel patiëntenprobleem blijkt effectiever om medisch handelingen aan te leren. De opgedane ken-nis dient uiteraard wel getoetst te worden. Het vraagt om een nieuw soort denken. Hopelijk kunnende Dedicated Master Docenten daar ook een bijdrage aan leveren.’ —

‘De Dedicated Masterdocent moet een rolmodel zijn voor

de student’

FeeDback


een landelijke vergelijking van medisch specialistische opleidingen aan de hand van SeTQ-scores gebeurde nog niet eerder. ‘Daar is het eigenlijk ook niet voor bedoeld’, zegt Lombarts. ‘De rapporten zijn echt bedoeld als feedback voor de opleiders. Met deze landelijke vergelijking wilden we zichtbaar maken welke opleidingen het goed doen, in de hoop dat anderen daar iets van kunnen leren.’ De scores van verschillende opleidingen in nederland ontlopen elkaar overigens niet veel. Het zijn vooral de cijfers van de specialisten zelf die soms behoorlijk van elkaar verschillen. ‘Dat zie je bij vrijwel alle opleidingen’, zegt Lombarts. ‘De uitdaging ligt er juist in om ook de opleiders die het in de ogen van aiossen wat minder doen, uit te nodigen om zich te verbeteren.’

van elkaar lerenDaarvoor zijn voldoende mogelijkheden. Lombarts: ‘De SeTQ-rapporten worden steeds vaker meegenomen in het jaarlijkse functioneringsgesprek van specialisten. Daarmee wordt de opleiding net zo belangrijk als het medisch handelen en het doen van onderzoek.’ verder kent Lombarts ver-halen van afdelingen die de SeTQ-scores openlijk met elkaar bespreken, soms zelfs met andere afdelingen uit de regio. ‘Men kan dan van elkaar leren wat wel en niet werkt.’Olivier busch denkt dat ook de afdeling Chirurgie de SeTQ-rapporten nog beter kan oppakken. ‘er blijven genoeg verbeterpunten. We zouden bijvoorbeeld nog iets strenger kunnen worden wanneer dezelfde kritiek elk jaar weer terugkomt. Dan is het niet vreemd om aan een specialist te vragen: “Wat ga je doen om dit punt te verbeteren?” Staat de afdeling met meer vervolgstappen dan straks helemaal bovenaan de lijst met best be-oordeelde opleidingen? busch: ‘Ach, het is leuk om te zien dat we het goed doen, maar het gaat natuurlijk niet om rapportcijfers. Het gaat er vooral om dat we aiossen een goede opleiding bieden.’ —

goed rapportcijfer van de leerling

Wat is Het geHeim van een goeDe meDiscH specialistiscHe opleiDing? Prof. dr. Olivier busch, hoofdopleider chirurgie in het AMC, zoekt het vooral in het draagvlak binnen de afdeling. ‘er zijn altijd een paar spe-cialisten die wat minder affiniteit hebben met onderwijs. Het is dan aan de groep om die mensen er toch bij te betrekken.’ De aanpak lijkt te werken. De afdeling Chirurgie eindigt in de landelijke vergelijking van SeTQ bij de eerste drie, net als de AMC-afdeling neurologie.De meting voor SeTQ gebeurt elke zomer. Aiossen beoordelen dan anoniem hun opleiders op twintig punten en kunnen daarnaast nog goede en zwak-ke punten (verbeterpunten) van hun opleiders aan dit lijstje toevoegen. Dit resulteert in een evaluatierapport voor elke opleider, die per eigenschap kan zien hoe goed hij of zij het doet binnen de afdeling. ‘Dat was in het begin wel even wennen’, herinnert busch zich. ‘Het krijgen van feedback was niet gebruikelijk onder specialisten. Maar na de eerste schok begon het wel te leven. Chirurgen zijn meestal competitief ingesteld en willen niet als nummer 16 van de 22 eindigen. uiteindelijk gaan veel specialisten toch nadenken over hoe ze bepaalde eigenschappen kunnen verbeteren.’

moeilijk meetbaarDat het AMC goed scoort in de landelijke vergelijking is niet zo vreemd, vindt Kiki Lombarts, coördinator van het evaluatiesysteem. ‘De opleidin-gen binnen het AMC werken al vanaf het begin met SeTQ en plukken daar nu de vruchten van. Het is moeilijk meetbaar te maken, maar vijf jaar SeTQ heeft de opleidingscultuur in huis zeker beïnvloed. De kwaliteit van op-leiden is nadrukkelijker een punt van aandacht, transparanter en beter bespreekbaar. De centrale opleidingscommissie van het AMC heeft zich daarvoor actief ingezet. Ook de clusterbrede aanpak, waarbij alle oplei-dingen gelijktijdig meten en de resultaten regionaal bespreken, draagt positief bij aan de kwaliteit van de opleidingen.’

artsassistenten kunnen sinds vijf jaar hun opleiders beoordelen met het evaluatieprogramma setQ. voor het eerst zijn nu alle setQcijfers van medisch specialistische opleidingen in nederland met elkaar vergeleken. twee opleidingen van het amc staan in de top drie. tekst: tim van den bergbeeld: van lennep

15 en 16 nOVeMbeR

Onderwijscongresnvmocongres. thema:

assessment for learning

Plaats mecc, maastricht

Inlichtingen www.nvmo.nl

20 nOVeMbeR

Ruyschlezingprof. alexander tarakhovsky

(rockefeller university new york) over

‘epigenetic control of inflammation’

Plaats amc, collegezaal 1

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen mw. s. van vliet,

[email protected],

020 566 7806

29 nOVeMbeR

Opleiden voor opleiderscoachen bij leren op de werkplek

Tijd 15:00 19:00 uur

Inlichtingen coby baane,

[email protected],

020 566 50 63

29 nOVeMbeR

De Anatomische lesterrie moffitt (Duke university,

king’s college) en avshalom caspi

(king’s college) over ‘groter worden

met zelfbeheersing’

Plaats concertgebouw amsterdam

Tijd 13.30 16.00 uur

Inlichtingen

www.amc.nl/anatomischeles

10 DeCeMbeR

Speeddate 2012jaarlijkse speeddate met specialisten

Plaats amc, voetenplein

Tijd 16:00 18:00 uur

Inlichtingen

www.coraaduva.nl/speeddate

10 JanuaRi

Opleiden voor opleidersstartmodule communicatie (andere

data 26, 28 februari en 13 juni)

Plaats boerderij langerlust,

amsterdam


[email protected], 020 566 50 63

15 JanuaRi

Ruyschlezingprof. Helen Hobs (university of

texas southwestern medical

center) over ‘nature, nurture and

nonalcoholic fatty liver disease’

Plaats amc, collegezaal 1

Tijd 17.00 – 18.00 uur

Inlichtingen mw. s. van vliet,

[email protected],

020 566 7806

24 JanuaRi

Masterclassmasterclass solliciteren na

afronding van je specialisatie

Plaats nog niet bekend

Tijd 13.30 21.00 uur

Inlichtingen: http://knmg.artsennet.nl

4 FebRuaRi

Training

training solliciteren naar een

opleidingsplaats


Tijd 9.30 17.00 uur

Inlichtingen

knmg.artsennet.nl

19 FebRuaRi

Masterclassmasterclass solliciteren naar een

opleidingsplaats

Plaats Domus medica utrecht

Tijd 19.00 22.00 uur

Inlichtingen

knmg.artsennet.nl

26 FebRuaRi

Opleiden voor opleidersstartmodule modernisering (ook

op 12 april en 13 juni)

Plaats boerderij langerlust,

amsterdam


[email protected],

020 566 50 63

7 MaaRt

Workshop

Workshop solliciteren voor

coassistenten


Tijd 19.00 22.00 uur

Inlichtingen

http://knmg.artsennet.nl

agenDa


ag enda

Helemaal thuis in japaninge Muntjewerff loopt haar wetenschappelijke stage in de Japanse stad kagoshima. Ze verzamelt daar gegevens met

behulp van een Holter eCg voor een statistische analyse van patiënten met het aangeboren lange-Qt-syndroom.

uit De polDer

Samen met een kinderarts, een diabetesverpleeg-kundige en de secretaresse van mijn Japanse begeleider

onderneem ik in het weekend allemaal uitjes. We bezoeken dan schrijnen en tempels, beklimmen bergen en drinken

Japanse thee. Vaak krijg ik nieuwe soorten Japans eten voorge-schoteld, wat meestal erg lekker is. Tussen hun diensten door wil

ik ook nog wel eens met de eerste- en tweedejaars artsen uit eten gaan. Dat is ontzettend leuk.

ik loop mijn cardiologische wetenschappelijke stage in kagoshima, Japan, op de afdeling kindergeneeskunde. Ik werk hier omdat in dit ziekenhuis een grote database beschikbaar is met 24-uurs ECG’s van patiënten. Negen maanden ben ik bezig geweest met het regelen van deze stage. Nu ik hier eindelijk ben voel ik me helemaal thuis.

kagoshima Medical Center is een klein lokaal ziekenhuis dat een beetje in de schaduw staat van het grote universiteitsziekenhuis verderop in de stad. Veel Japanse stafleden spreken slecht Engels. Ik leer het personeel hier Engels en zij leren mij Japans en Japanse gewoontes.

ik heb mijn eigen bureautje waar ik aan kan werken, in een kamer die ik deel met twaalf

mensen: twee secretaresses, één ervaren arts en voor de rest eerste- of tweedejaars artsen. Meestal een gezellige boel. Mijn Japanse kennis wordt dagelijks op de proef gesteld door de

taal, maar ook door programma’s op mijn computer die hoofdzakelijk uit Japanse karakters bestaan.

Vlak voor de kust van kagoshima ligt de actieve vulkaan Sakurajima, die om de zoveel tijd een aswolk de lucht in spuwt waardoor het as regent in de stad. Overal waar je kijkt ligt zwarte as op straat of in zakjes bij elkaar geveegd, wachtend om te worden op-gehaald door de opruimingsdienst. Als er te veel as in de lucht zit loopt iedereen met mondkapjes en met paraplu’s in de hand. Wanneer een tyfoon weer voor regen zorgt, dan spoelt alle as weg en krijgen we grote blubberplassen.

Japan is beroemd om zijn onsens, waarin je in een heet bad plonst en daar een paar uur in blijft weken. In Ibusuki wordt je eerst buiten begraven onder warm zand en lavasteen, om alle onreinheid eruit te zweten voordat je het bad in gaat. Dit wordt soms zelfs om therapeutische redenen voorgeschreven. Ik vond het vooral erg ontspannend nadat ik vlak ervoor 4,5 uur lang een berg had beklommen.

Documents

Discours november 2012