Discussion Board in Learning Community Site

• The Discussion Board feature allows you to start discussion threads, share resources, and ask questions or seek input from the Care Partners community.• Make sure to set up your notifications (under “Settings”) such that you are notified when a discussion topic or response is posted.

Starting a Discussion Topic

1. Select “Discussions” from the left‐hand menu.

2. Click the                   button in the top‐right corner of the Discussions page.

Starting a Discussion Topic3. Enter a topic title.4. Enter your question or discussion topic.

Starting a Discussion Topic5. Attach files, if applicable.6. Choose whether or not to allow threaded replies.

a) If you are simply asking a question or sharing resources, you can leave all of the check boxes blank.

b) If you are starting a discussion, you should check the box for “Allow threaded replies.”c) When in doubt, choose to allow threaded replies.

5. Click the            button

Sonoma Care Collaborative Patient Recruitment Algorithm 

First Steps

March 23, 2016

Recruitment: Algorithm Overview• Primary Care Provider Buy‐In & Roll‐Out• Marketing Plan• Sonoma County Adult & Aging Services• Data and PCP entry points• Clinic Care Manager (CCM)

Assessment• Inclusion/exclusion• Referral to services

• Home Visiting Care Manager (HVCM)‐Action Assessment

• Motivational Interviewing• Referral to services

• Psychiatry• MDT

Participants review the case and trajectory Treatment planning  Referral to services

• Relapse prevention

Decrease Depression

6

Roll‐Out

• PHC establishes a Collaborative Care Model of Elder Depression Care PHC hired Social Worker Case Manager (CCM) Psychiatric Consultant appointed Physician Champion selected MDT and program management team established

• Sonoma County Adult and Aging (SCAA) SCAA hired Home Visiting Care Manager (HVCM)Weekly PHC/SCAA admin/innovation meetings occurred 

7

Primary Care Provider Buy‐In 

• Primary Care Provider Training Roll out of program at Primary Care All‐Provider meeting Description of empirical evidence, goals, referral process and work flow  Provider panels reviewed‐inclusion/exclusion/depression in general Patients who might have depression and meet criteria were flagged

• Referral Process Developed Referral process established through eCW 

• Care Managers and Operations attend on an ongoing basis  Team meetings QI meetings  Operations Meetings Team Huddles

• Warm hand offs and scheduled Consults referred by PCPs

8

Marketing Plan

• Developed Flow/Recruitment Algorithm chart to share with PHC’s collaborative team Communications plan regarding patient’s care How patients will be engaged in care if there are multiple points of entry How and when family members will be engaged 

• Developed “Post Card” summarizing the Sonoma Care Collaborative program• Literature available on each team and at the front desk

• Press Releases: Sonoma County Gazette Radio Spot Univision TV spot Plan May “mental health month” video for our website

9

Sonoma County Adult & Aging Services• The Human Services Department Adult and Aging Services Division provides assessment and support in‐home, coordinated with treatment in primary care to older adults with depressive symptoms.

• Utilizing the evidence based Healthy IDEAS (Identifying Depression, Empowering Activities for Seniors) intervention strategy, PHC patients receive support and greater access to care through in‐home services and referral to community resources. 

• Sonoma County has provided leadership and program management to facilitate a social worker (HVCM) and supervisor to be embedded in the PHC clinical teams and MDT, leading to innovation, improved care and better outcomes.

10

Sonoma Care CollaborativeElder Depression Care Team:  Treatment Algorithm 

ACO/EHR Data 

CCM or Operations schedules 

appointment with PCPFlagged for warm 

hand off

PCP will contact CCM for warm hand off

If CCM is not available a referral will be made through 

eCW

CCM schedules patient appointment

Patient does not meet criteria:• PCP notified via TE• Referred to other Services

Available Services:• Follow up visits with PCP• Psychiatry• Patient Navigator Assistance• Referral to Community 

Resources• Psychotherapy• Education regarding 

depression management• Behavioral Activation 

through Healthy IDEAS

CCM: Clinic Care ManagerHVCM:  Home Visiting Care ManagerLCM:  Lead Care ManagerTE:  Secured messaging

In Out

Primary Care VisitScreening/Introduction 

to Program

CCM screens patient using  PHQ‐9, GAD‐7, and rules out  Dementia/ Bipolar/Psychosis

HVCM & CCM collaborate to develop an initial care plan and LCM identified

Psych Consult/med review occurs with CCM and HVCM 

weekly

If program criteria is met, patient signs consent and is enrolled in Elder Depression Care Program.  TE is sent 

to the PCP informing them the patient will be part of the Elder 

Depression Care Program

HVCM is notified of new patient.  Home visit is scheduled and assessment completed

• Patient improves• PHQ‐9 < 10    Relapse Prevention

MDT Depression Continues

Regular Patient appointment scheduled with PCP

MDT Participants:Clinic Care ManagerHome Visiting Care ManagerPCP ChampionHVCM Supervisor Director of MH/BH ServicesClinical GeropsychologistMH/BH Team ManagerProject Manager

LCM Coordinates care and tracks progress

11

Acronyms

Clinic Care Manager ‐ CCM Home Visiting Care Manager ‐ HVCMLead Care Manager ‐ LCMSecured Messaging ‐TEChief Medical Informatics Officer – CMIOeClinical Works – eCW – Electronic Medical Record

12

Actuarial Data Mining and PCP visits for 

DepressionOur Data Miner and CMIO created a list of all patients over 65

These were sorted by medical provider panel 

Each medical provider reviewed their list and reflected on who might be appropriate for the program

Separately, the original data set was cross referenced with diagnoses of depression

This was not used as the sole method due to the under diagnosis of depression in the elderly

The Clinic Care Manager in a coordinated effort with operations, schedules targeted visits with the PCP to review depression

The visits are scheduled at a time when the CCM can be available for a warm hand off

13

Primary Care Visit

In the course of a normal primary care visit…The PCP suspects or diagnoses depression

1. PCP introduces the program to the patient

2. Alerts medical assistant/flow coordinator and MH operations to contact CCM for warm hand off

If CCM is not available then a referral is made and TE sent to CCM to schedule an intake with patient. 

14

Clinic Care Manager(Vicki)

Meets with Patient

Screens for Exclusion Criteria Bi‐polar Dementia Psychosis

Screens for Inclusion Criteria Depression (PHQ‐9>10)

Notifies the PCP

15

Services Include

And others that become apparent as the need arises

16

IN/OUT

17

Clinical Care Manager determines if the patient meets inclusion criteria

IN

Patient meets criteria: Patient signs consent Is enrolled in Elder Depression Care 

Program! TE is sent to the PCP informing them the 

patient will be part of the Elder Depression Care Program

Referred to appropriate services

OUT

Patient does not meet criteria: PCP notified via TE Referred to other services

Home Visiting Care Manager (Diane)

Notified of newly enrolled patientHome visit is scheduledIn‐Home assessment is completed including:

Psychosocial assessment Functional assessment Environmental safety Social support Legal financial assessment Initiates Healthy IDEAS Referral to services

18

Initial Care Plan

CCM and HVCM (Vicki and Diane)

Meet in person or virtually/telemedicine Discuss patient’s needs Make appropriate referrals Update eCW Update CMTS Send TE to psychiatrist Send TEs to any appropriate 

member of the team

Lead Care Manager is identified to coordinate care and track compliance. 

Referral to services

19

Psych

Psychiatric Consultant  Receives TE Reviews chart Makes medication 

recommendations Contacts PCP Referral to services

CCM, HVCM and psychiatrist meet weekly as separate MDT

Appropriate actions are taken (see above) Referral to services

20

Lead Care ManagerTracks Progress

Reviews chart

Looks at recent encounters

Contacts patient on a regular basis

Sends TEs to any appropriate entity

Tracks PHQ‐9 scores

Tracks inclusion criteria

Tracks overall wellbeing 

Refers to services 

Preps case for MDT

21

Positive Feedback Care Cycle

MDT members  Meet weekly Review each patient

Think together about treatment plan Adjust, advance and evolve plan

Refer to servicesLead Care Manager continues to track progressIf depression continues:The patient continues to be tracked and reviewed on a weekly basis to:

Optimize care coordination Treatment planning  Access to services

22

MDT Participants:

Clinic Care ManagerHome Visiting Care ManagerPCP ChampionHVCM Supervisor Director of MH/BH ServicesClinical GeropsychologistMH/BH Team Manager‐OperationsProject Manager

23

Access to Services

At every point in the flow of treatment the patient has the opportunity to be referred for services that are assessed to be appropriate by:

Any individual member of the team The MDT 

Communication optimizes:

Treatment planning and  Referral to services

24

Graduation

When the patient improves:  PHQ‐9 < 10 Behavioral observations show 

decrease in symptoms

Lead Care Manager identifies patient for Relapse Prevention

MDT reviews Relapse Prevention

Patient is informed and engaged in Relapse Prevention

25

Questions?

Thanks!

26