Diseño y consideraciones clínicas sobre el uso de óxido de ...culo... · clínicas sobre el uso de óxido de zirconio en prótesis fija sobre dientes y sobre implantes (I): Consideraciones

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Técnica de laboratorio

Diseño y consideracionesclínicas sobre el uso deóxido de zirconio en prótesis fija sobre dientesy sobre implantes (I):Consideraciones clínicasErnest Mallat CallísMédico-OdontólogoBalmes 193, 6º 3ª, 08006-BARCELONA

Javier de Miguel FigueroMédico-OdontólogoJosé del Hierro 50, esc.dcha 1ºB, 28027-MADRID

Juan Cadafalch CabaníMédico-EstomatólogoTelers 11 local 3, 08221-TERRASSA

En este segundo artículo de laserie, nos ocuparemos de lasconsideraciones clínicas funda-mentales sobre el uso del óxidode zirconio centrándonos en doscuestiones:• ¿Cuándo es posible realizar res-tauraciones de óxido de zirconioen los dientes anteriores?• ¿Qué aspectos hay que teneren cuenta en la manipulación clí-nica de la prótesis de óxido dezirconio?

¿Cuándo es posible rea-lizar restauraciones deóxido de zirconio en losdientes anteriores?La determinación del tipo de res-tauración a utilizar en el sectoranterior, metalcerámica o total-mente cerámica, depende entreotras cosas del grosor en sentidovestíbulolingual de los dientes apreparar. Es cierto que de forma

arbitraria se suele aconsejar unareducción del borde incisal de2mm, pero no es un dato correc-to. La magnitud del tallado delborde incisal dependerá siemprede dos factores: Del grosor deldiente a tallar y del tipo de res-tauración a colocar.

Cada material, para poder apor-tar la máxima estética y resisten-cia, requiere disponer de un míni-mo grosor. Estos mínimos groso-res son los siguientes:• Metalcerámica con aleaciónnoble: 1.5mm (1mm para la por-celana y 0.5mm para el metal)en cada pared dentaria, peropuede reducirse a 0.5mm en lacara palatina si ésta se hace to-talmente metálica.• Metalcerámica con aleación nonoble: 1.3mm (1mm para la por-celana y 0.3mm para el metal)en cada pared dentaria, pero

puede reducirse a 0.3mm en lacara palatina si ésta se hace to-talmente metálica.• Totalmente cerámica: de1.2mm a 1.5mm en cada pareddentaria, según se trate de cerá-micas de alta resistencia (p.e.óxido de zirconio) o E.max Pressrespectivamente. En este tipo derestauración no es planteable de-jar la cara palatina libre de porce-lana de recubrimiento. Si se dejaexpuesto el óxido de zirconio esaltamente abrasivo y desgastaríade forma marcada el antagonista(tiene una dureza de 1200VHNfrente a los 408VHN del esmal-te). Por otro lado, la unión de lacerámica de recubrimiento alóxido de zirconio puede versemenoscabada ya que se deja unaparte de la estructura de óxidode zirconio sin recubrir y, tal y co-mo vimos en el artículo anterior,no existe unión química entre la

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cofia de óxido de zirconio y la ce-rámica que la recubre.Estas dimensiones necesarias pa-ra cada tipo de restauración lastenemos que tener presentes an-tes de iniciar la planificación deltratamiento en los dientes ante-riores. A todo ello, hay que añadirlas dimensiones del muñón trasel tallado. La parte del muñónque nos condiciona más es elgrosor de su borde incisal. Nopuede ser excesivamente fino yaque de lo contrario se podráromper en el modelo de escayolapero, además, las máquinas quefresan óxido de zirconio no soncapaces de reproducir ángulosagudos. Si tenemos en cuentaeste hecho, podemos considerarque es necesario que el borde in-cisal del muñón tenga un grosorde alrededor de 1mm. De estamanera ya tenemos todos losdatos necesarios para poder de-cidir que tipo de restauración po-demos utilizar en un diente de-terminado. Para realizar el correcto diagnós-tico utilizaremos un calibradorde grosores y mediremos el gro-sor de los dientes anteriores a ta-llar. Por tanto, si el objetivo esuna restauración totalmente ce-rámica con cofia de óxido de zir-conio tendremos que reducir elborde incisal del diente en cues-tión hasta una altura en la que elgrosor del diente antes de tallarlas caras vestibular y palatina seade 3.4mm, es decir, para que a

este nivel nos quepan 1.2mm decorona por vestibular, 1mm delborde incisal del muñón y1.2mm de corona por palatino(figs.1a, 1b y 1c). Si, en cambio,optamos por una corona E.maxPress tendremos que ser másagresivos en el tallado del bordeincisal del mismo diente ya quedeberemos reducirlo hasta que elgrosor del diente antes de tallarlas caras vestibular y palatina seade 4.0mm, es decir, para que aeste nivel nos quepan 1.5mm decorona por vestibular, 1mm delborde incisal del muñón y

1.5mm de corona por palatino(fig.2). Estas dimensiones son lasmismas necesarias para una co-rona de metalporcelana fabrica-da con aleación noble y dejandola cara palatina en porcelana.Este dato tan fácil de obtener an-tes de empezar el tratamientonos permitirá saber la reducciónincisal que deberemos realizar enfunción del material de la coro-na, si la reducción incisal nos lle-vará a un pilar excesivamentebajo y que no sea suficientemen-te retentivo y también, en casode realizar una restauración en

Fig.1a Incisivo central superior cuyo borde incisaldeberá ser reducido hasta el nivel que marca el cali-brador de grosores si queremos colocarle una coronade óxido de zirconio

Figs.1b y 1c El grosor del borde incisal a este nivel es de 3.5mm, el nece-sario para poder alojar 1.2mm de la cofia de óxido de zirconio y de laporcelana de recubrimiento tanto por vestibular como por palatino yque quede un grosor suficiente de borde incisal del muñón

Fig.2 Si en el mismo paciente de la fig.1a nos planteáramos poner unacorona de metalporcelana con aleación noble y cara palatina de porcela-na o una corona de E.max Press deberíamos reducir el muñón hasta laaltura que nos marca el calibrador de grosores ya que es en ese puntoque disponemos de 4mm de grosor. La altura del muñón residual seríadel todo insuficiente desde un punto de vista de retención de la restau-ración definitiva




metalporcelana, si dispondremosde suficiente estructura dentariapara poner cerámica por palatinoo, por el contrario, el acabado pa-latino deberá ser metálico (encaso de dientes excesivamentedelgados).En clínica, y ya en la primera cita,tomaremos el calibrador y medi-

remos el grosor del o de los dien-tes en cuestión, empezando en laporción media del tercio incisal ydesplazándolo hacia gingival. Seempezará en mitad del tercio in-cisal ya que al menos habrá quetallar el borde incisal dos milíme-tros. Nos iremos desplazando ha-cia gingival hasta que el calibra-

dor marque el grosor de la res-tauración en la que hemos pen-sado en primer lugar. Si viéramosque el muñón que queda es pocoretentivo tendremos que optar opor potenciar la retención conrieleras en proximal o incluso porotro tipo de restauración que nosobligue a una menor reduccióndel borde incisal.Cuando se trata de dientes quellevan unas coronas deficientes,lo que mediremos será el grosorde los provisionales una vez es-tén correctamente ajustados deoclusión (fig.3), es decir, cuandola guía anterior de la prótesisprovisional sea armónica con losfactores fijos de la oclusión (tra-yectoria condílea, movimientode Bennett, distancia intercondí-lea). En este momento, nos des-plazaremos desde el tercio incisalhacia gingival y, teniendo enmente el grosor requerido segúnel tipo de restauración, determi-naremos la magnitud de la re-

Fig.3 Puente provisional correctamente ajustado deoclusión y en el que la guía anterior es armónica conlos factores fijos de la oclusión

Fig.4 En el mismo caso de la fig.3 determinamos aque altura de la corona provisional tenemos un grosorde 3.4mm (los necesarios cuando realizamos restaura-ciones de óxido de zirconio)

Fig.5 Marcaremos con un rotulador de tinta indeleble una señalque indique la altura deseable del muñón

Fig.7 Una vez retirado el provisional, comprobamos que el muñón esdemasiado alto y conviene rebajarlo casi 1.5mm en altura

Fig.6 Medimos con una sonda periodontal la distanciaentre la encía marginal y la señal de la cara vestibular



ducción incisal según el tipo derestauración que queramos colo-car (fig.4). Marcaremos con unrotulador de tinta indeleble unaseñal que indique la altura dese-able del muñón en la cara vesti-bular del provisional (fig.5). Acontinuación, mediremos conuna sonda periodontal la distan-cia entre la encía marginal y esaseñal (fig.6) y, una vez retirado elprovisional, comprobaremos si laaltura del muñón tal y como estáes adecuada o conviene modifi-carla (fig.7). En este tipo de pa-cientes nunca nos podemoscomprometer de entrada a colo-car un tipo de restauración, p.e.óxido de zirconio, sin haber me-dido antes el grosor de los provi-sionales correctamente ajusta-dos de oclusión. De lo contrario,nos podremos encontrar en ladesagradable situación de haberprometido un tipo de restaura-ción que luego, por falta de gro-sor de los dientes en cuestión, noes posible utilizar.Otro aspecto fundamental es notomar la impresión definitivahasta que hayamos ajustado co-rrectamente la guía anterior delprovisional y midamos con uncalibrador el grosor del mismotanto por vestibular como porlingual. Un aspecto que marcaráel éxito de la restauración de los

dientes anteriores será nuestracapacidad de ajustar la cara pala-tina de los provisionales de ma-nera que la guía anterior sea ca-paz de discluir los dientes poste-riores y a la vez armonice con laguía posterior (articulacionestemporomandibulares). El cami-no a seguir en estos casos se ini-ciará con la confección de unosprovisionales con una guía ante-rior estándar (que dé lugar a unadisclusión de 1mm a nivel de losdientes posteriores en cualquiermovimiento excursivo), seguirácon el ajuste del propio provisio-nal en boca hasta conseguir unaguía anterior funcional y armóni-ca, a continuación tomaremosuna impresión de los provisiona-les ajustados y, por último, trans-feriremos esa guía anterior a latabla incisal del articulador conayuda de una resina autopolime-rizable (en este caso Duralay®). Es fundamental saber interpretarlos signos de un mal ajuste oclu-sal de la guía anterior de la pró-tesis provisional durante las citasde seguimiento. En primer lugar,colocaremos en boca el puenteprovisional que nos ha confec-cionado el laboratorio e iniciare-mos el control de la oclusión conel test táctil del golpe traumáti-co. Para llevarlo a cabo se pone layema del dedo índice a nivel cer-vical del diente a valorar mante-niendo una parte sobre la encía yotra sobre el diente. Se le pide alpaciente que, en primer lugar yrepetidamente, abra y cierre enmáxima intercuspidación. Si no-tamos un golpeteo con el dedoindicará que hay golpe traumáti-co y deberemos retocar los con-tactos de máxima intercuspida-ción hasta que desparezca. En se-gundo lugar, le pediremos al pa-ciente que realice movimientosexcéntricos y valoraremos con eldedo si se detecta o no un golpetraumático. En caso afirmativo,retocaremos la cara palatina delos dientes implicados hasta quefinalmente desaparezca el golpetraumático. También es indicati-vo de golpe traumático si obser-

vamos un vaivén del puente o lacorona que estamos probando alrealizar los movimientos contac-tantes citados. La clave de laoclusión es el golpe traumático y,la ausencia del mismo en máxi-ma intercuspidación o durantelos movimientos contactantes,garantizará el éxito de nuestrotratamiento.Durante las siguientes semanashabrá que verificar la oclusión dela prótesis provisional y, sobretodo, estar atentos a una serie designos que nos indicarán que lacara palatina no está en armoníacon la guía condílea. El primersigno es el ya comentado golpetraumático. Mientras notemosgolpe traumático en el puenteprovisional durante la protrusióno la lateralidad, la inclinación dela cara palatina será excesiva-mente elevada en relación a latrayectoria condílea o, también,que habrá que dar más concavi-dad a esa cara palatina. Por lotanto, tendremos que aplanar lacara palatina hasta notar un des-plazamiento suave. Un segundosigno será la disolución del ce-mento provisional de alguno delos pilares en un periodo corto detiempo (fig.8). Siempre que elajuste marginal del puente provi-sional sea correcto, la disoluciónparcial del cemento en cuestiónde una o dos semanas sólo pue-de ser debido a la presencia deuna sobrecarga. Esto es así yaque las propiedades mecánicasde los cementos provisionalesson muy limitadas y rápidamen-te, en caso de sobrecarga, se de-terioran. Por tanto, verificaremosla oclusión a nivel del pilar cuyacorona provisional presente unadisolución parcial del cemento.Un tercer signo será el desce-mentado del puente provisional(de hecho, ocurre cuando la diso-lución del cemento provisionales prácticamente completa den-tro de las coronas del puente).Todo puente provisional que sedescementa, mientras no se de-muestre lo contrario, presentauna sobrecarga oclusal en algún


Fig.8 Uno de los signos que nos indicará que la cara palatina no está enarmonía con la guía condílea es la disolución del cemento provisional dealguno de los pilares en un periodo corto de tiempo. El 22 es el que cla-ramente presenta golpe traumático, ya que en el se ha disuelto total-mente el cemento. Tendremos que aumentar la concavidad de su carapalatina




momento, ya sea en máxima in-tercuspidación o durante los mo-vimientos excéntricos. Como eneste caso no había tramos pónti-cos, la disolución del cemento nopodía deberse a la flexión de laprótesis provisional. Es muy importante ajustar co-rrectamente el puente provisio-nal ya que lo que estamos ha-ciendo en realidad es irlo indivi-dualizando, armonizándolo conla guía condílea (inclinación de latrayectoria condílea, movimientode Bennett y distancia intercon-dílea) y recoger información decómo deberá ser la guía anteriorde la prótesis definitiva. De estamanera, en el momento en queno haya golpe traumático, que elprovisional no se descemente nise disuelva parcialmente el ce-mento provisional, sabremos quecopiando la anatomía funcionalde esa cara palatina en la próte-sis definitiva tendremos el éxitogarantizado de nuestro trata-miento. Así pues, una vez ajusta-do el provisional tomaremos unaimpresión de la prótesis provisio-nal en boca, tomaremos el regis-tro del arco facial con los provi-sionales en boca, montaremos elmodelo de provisionales en el ar-ticulador y utilizaremos este mo-delo para individualizar la tablaincisal del articulador. A conti-nuación, montaremos el modeloinferior con el registro interoclu-sal correspondiente y, por último,desmontaremos el modelo deprovisionales y montaremos elmodelo superior de los dientesanteriores tallados. De esta manera, que el pacientetenga una trayectoria condíleamás o menos aplanada, o quetenga un movimiento de Bennettdel tipo que sea o una distanciaintercondílea mayor o menor, nonos afectará ya que la repercu-sión de todos estos factores fijosde la oclusión así como toda lainformación relativa a ellos sehabrá incorporado a la cara pala-tina del puente provisional y, porextensión, a la tabla incisal delarticulador. De ahí la importancia

de tener la suficiente pacienciapara ajustar correctamente losprovisionales.Mientras el provisional no estébien ajustado de oclusión no po-demos tomar las impresionesdefinitivas ya que el ajuste siem-pre conlleva una reducción pro-

gresiva del grosor de la cara pala-tina. Si ese ajuste no lo comple-tamos en el puente provisional yesperamos hacerlo con la próte-sis acabada, con toda seguridaddejaremos en ésta grosores esca-sos de porcelana por palatino oincuso llegaremos a exponer el

Fig.9a Prótesis de óxido de zirconio con hombros cerámicos

Fig.9b Prueba en boca del ajuste de los hombros cerámicos

Fig.9c La silicona fluida nos marcará la presencia de alguna zona delhombro que impida el correcto asentamiento de la restauración


metal o la cofia de óxido de zir-conio. En el momento en que elajuste de los provisionales seacorrecto, y antes de tomar lasimpresiones definitivas, medire-mos con un calibrador el grosordel provisional a lo largo de todala cara palatina en cada uno delos dientes tallados y tambiénpor toda la cara vestibular. De es-ta manera comprobaremos si he-mos tallado lo suficiente o si enalguna zona debemos profundi-zar más el tallado con el objetode garantizar el mínimo grosorde material restaurador. Esta ma-niobra tan sencilla es fundamen-tal si no queremos comprometerel éxito estético y/o funcional dela prótesis. Mediremos el grosorsin retirar el cemento provisionalya que el espacio que ocupa éstetambién será utilizado en partepor el material de la corona. Enaquellas zonas donde el grosorsea inferior al de la corona defini-tiva volveremos a tallar.

¿Qué aspectos hay quetener en cuenta en lamanipulación clínica dela prótesis de óxido dezirconio?

En primer lugar, durante la fase

de prueba de las cofias y puentesde óxido de zirconio, será conve-niente valorar si asientan com-pletamente en los dientes pilaresasí como el ajuste marginal. A ve-ces nos encontramos con que lacorona está a punto de asentarcompletamente pero le faltamuy poco. La causa puede serque, a pesar de que generalmen-te los modelos sobredimensio-nan el original por efecto de lacontracción del material de im-presión hacia las paredes de lacubeta, se ha comprobado quepuede ocurrir que no sólo nomodifiquen las dimensiones delos pilares en boca sino que in-cluso los infradimensionen (Mar-cinak y Draughn 1982, Johnson yCraig 1985, Price y col. 1991, Pa-nichuttra y col. 1991), con lo queel muñón del modelo maestrotendrá un tamaño ligeramentemenor que el real. Otro motivo,relacionado éste con el espacia-dor, es que en la unión entre lasparedes axiales y la cara oclusal oel borde incisal es donde el gro-sor de espaciador siempre es me-nor (Campbell 1990), por lo quesu efecto es menor pudiendotropezar la cofia con la unión en-tre las paredes axiales y el bordeincisal. Una tercera posibilidad esque el hombro cerámico interfie-ra en algún punto con el margende la preparación e impida queasiente correctamente la restau-ración. Para detectar qué partedel hombro cerámico interfierepodemos utilizar siliconas fluidaspara toma de impresiones, quecolocaremos en las cofias y nosla hará evidente (figs.9a, 9b y 9c).En cualquier caso, si falta muypoco para que la corona asientepodemos recurrir a ligeros reto-ques con fresa de diamante finode turbina, pero ¿qué retoca-mos?, ¿la corona?, ¿el muñón?.En ningún caso retocaremos lacorona de óxido de zirconio yaque se ha podido comprobar co-mo se generan fisuras por acción

de las fresas de diamante sobrela superficie de óxido de zirconio,lo que conlleva una reducción enla resistencia a la flexión de hastael 40% (Kosmac y col. 1999),además de que el aumento im-portante de la temperatura debi-do a la fricción provoca la trans-formación del óxido de zirconiode la fase tetragonal a la mono-clínica, perdiéndose el mecanis-mo de refuerzo por transforma-ción (fig.10). Por este motivocuando se quiera mejorar elasiento de una corona de óxidode zirconio retocaremos siemprelos dientes. Para detectar los puntos de pre-sión tenemos a nuestra disposi-ción detectores de contacto co-mo el Fitt-Checker de Kerr, el Oc-clude de Pascal, el Accufilm deParkel o incluso podemos utilizaruna silicona de impresión fluida.Estos sistemas de detección sólonos señalan los puntos de pre-sión en la cofia y no en el pilar.Cuando utilizamos metal o cual-quier otra porcelana no es pro-blemático ya que estos materia-les se pueden retocar siempreque dispongamos de grosor sufi-ciente, pero con el óxido de zir-conio es diferente ya que sabe-mos que no es aconsejable reto-carlo. En este caso utilizar papelde articular es idóneo ya que esel único sistema que tambiénnos marcará en el pilar. Así, colo-caremos una hoja pequeña depapel de articular de 20 micrassobre el muñón y trataremos deasentar a continuación la cofia. Elpapel marcará aquellas zonasque interfieran en el correctoasentamiento de la cofia y las re-tocaremos con una fresa de dia-mante de grano fino (figs.11a a11d). Estos ligeros retoques sóloson planteables cuando la faltade asentamiento de la cofia espequeña. Si el desajuste es cerca-no a 1mm o más, es preferibletomar otra impresión.A efectos prácticos, podemos



Fig.10 Si se retoca el óxido de zirconio con turbina se puede observarcomo saltan continuamente chispas, lo que indica las altas temperaturasque se generan. Esto puede provocar la transformación del óxido de zir-conio de la fase tetragonal a la monoclínica




concluir que, siempre que poda-mos, hemos de evitar retocar elóxido de zirconio, pues aunquealgunos autores lo ponen en du-da, otros sí afirman que el fresa-do disminuye la resistencia a laflexión y a la fractura. En caso deque no quedara más remedio,usaremos fresas nuevas de dia-mante con alta refrigeración. Esimportante que el laboratorioconozca estos criterios y el riesgoque conlleva retocar la zirconia,para que huya de ello en lo posi-ble, ante la eventualidad de em-peorar las propiedades del mate-rial, sin que se advierta macros-cópicamente, habiendo transfor-mado nuestra restauración enuna “bomba de relojería” dis-puesta a fracasar en cualquiermomento. Así que a las dos razo-nes que señalábamos para no de-jar óxido de zirconio expuesto enlas caras palatinas de dientes an-teriores (excesiva abrasividad pa-ra el antagonista y mayor proba-bilidad de desprendimiento de laporcelana de recubrimiento),añadimos ahora una tercera: la

inconveniencia de retocar eseóxido de zirconio en caso de quefuera necesario para el ajuste de-finitivo de la oclusión.

Un segundo aspecto de interésque se ha citado con anterioridades la posibilidad de reajustarhombros cerámicos en prótesisde óxido de zirconio. A veces, enel momento de probar la coronao el puente, podemos constatarla presencia de pequeños desa-justes marginales en la zona delhombro de porcelana o inclusoque se haya producido una ligerarecesión gingival alrededor deldiente a restaurar. Si se da estoúltimo, será necesario modificarla preparación del margen des-plazándolo más hacia gingival,apareciendo entonces un desa-juste con la porcelana del hom-bro. En ambos casos, tomaremosun registro del margen con com-posite fluido fotopolimerizable.No es necesario realizar ningúntipo de preparación previa de laporcelana del hombro con el ob-jeto de mejorar la retención del

composite fluido ya que la distri-bución en el interior de la próte-sis en un espacio tridimensionalya genera la suficiente retención.Luego, se aplica el composite só-lo en la zona marginal de la pró-tesis y se inserta en boca. Paraconseguir una correcta fotopoli-merización es preferible recurrir aun composite de un color claro(los colores más oscuros dificul-tan la difusión de los fotones através del composite). Despuésde fotopolimerizar 40 segundosen boca, se retira la prótesis, fo-topolimerizamos 40 segundosmás fuera de la boca desde gingi-val y comprobamos que el com-posite fluido reproduce todo elmargen (figs.12a, 12b y 12c).Aunque pueda sorprender, elcomposite fluido del interior dela corona fotopolimeriza, segura-mente debido a fenómenos derefracción ya que la polimeriza-ción directa es imposible a causade la opacidad de las cofias deóxido de zirconio. Ya en el labora-torio, se puede vaciar con silico-na de alta dureza y se sustituye

Figs.11a a 11d Para verificar el ajuste de las cofias de óxido de zirconio utilizaremos papel de articular y nuncaretocaremos la cofia, si no que siempre trataremos de mejorar el ajuste con ligeros retoques del muñón




el composite fluido con porcela-na dentina de baja fusión que-dando el margen de porcelanadefinitivamente ajustado(fig.13).El tercer aspecto fundamental encuanto a la manipulación clínicadel óxido de zirconio es la relati-va al cementado. En este sentido,nos tenemos que plantear quécemento es más idóneo y comopreparar las diferentes superfi-cies a cementar. En cuanto al ti-po de cemento, en las situacio-nes en las que predominen fuer-zas transversales (con combina-ción de fuerzas de compresiónpor vestibular y fuerzas de trac-ción por palatino), como ocurreen los dientes anteriores, serápreferible utilizar cementos cuyaresistencia a la tensión diametralsea elevada. En este sentido, lamayor indiscutiblemente es laque se consigue con los cemen-tos de resina (Li y White 1999),

siendo su resistencia a la tensióndiametral diez veces superior a lade los cementos convencionalesy triplica la de los ionómeros devidrio modificados con resina(IVMR). Por su parte, los IVMRsuperan de forma clara a los io-nómeros de vidrio convenciona-les gracias a la matriz de resinaque da lugar a un descenso claroen el módulo de elasticidad.Aparte de las razones meramen-te mecánicas hay otro hecho im-portante que condiciona la utili-zación de cementos de resinacon técnica adhesiva y es queconstatamos que en la prueba delas cofias y coronas de óxido dezirconio es frecuente que no no-temos una clara fricción entreéstas y las paredes del muñón, adiferencia con lo que ocurre alprobar cofias y coronas metáli-cas. Quizás sea porque los fabri-cantes no han conseguido com-pensar correctamente la con-

tracción que se produce al sinte-rizar el óxido de zirconio, no losabemos. De todos modos estafalta de fricción es sinónimo demayor holgura de la corona y, portanto, de mayor espacio entreésta y el muñón. En estas condi-ciones será fundamental utilizarun cemento de resina que podrápaliar la pérdida de retención porfricción.Recientemente han aparecidocementos de resina autoadhesi-vos/autograbantes (p.e. ClearfilSA Cement de Kuraray, MaxcemElite de Kerr, RelyX Unicem de3M-ESPE, G-Cem de GC, BisCemde Bisco) como alternativa a loscementos de resina que podría-mos llamar convencionales (conprimer autograbante y adhesivoprevios a su aplicación). El objetode estos nuevos cementos essimplificar pasos, pero no siem-pre la simplificación conllevamejorar los resultados si no que

Figs.12a y 12b Para corregir desajustes de los hombros cerámicos tomaremos un registro del margen con composi-te fluido fotopolimerizable utilizando la propia corona como matriz

Fig.13 Caso acabado después de corregir el ajuste marginal con porcela-na de baja fusión

Fig.12c Se puede observar la fielreproducción del margen de lapreparación obtenida con el com-posite fluido




incluso puede llevar a empeorar-los. La adhesión, tal y como laentendemos hoy en día, se basaen la presencia de capa híbrida (anivel de la dentina intertubular yde la dentina peritubular) y detags de resina en el interior de lostúbulos dentinarios. Para que seforme la capa híbrida es necesa-rio utilizar un ácido que no des-mineralice en exceso la dentinapero a la vez que sea capaz de di-solver o eliminar el barrillo denti-nario, exponiendo fibras coláge-nas y túbulos dentinarios, y a lavez utilizar una resina suficiente-mente líquida o fluida para queimpregne bien ese delgado estra-to de fibras colágenas expuestas.El adhesivo, además de formarparte de la capa híbrida, la esta-bilizará. Siempre se ha considera-do que la mayor parte de la re-tención que aportan los adhesi-vos dentinarios es a expensas dela capa híbrida aunque la queaportan los tags de resina tienetambién un papel relevante(Gwinnett 1994). Al manipularlos cementos de resina autogra-bantes/autoadhesivos podemoscomprobar como tienen una vis-cosidad excesivamente elevadapara poder impregnar correcta-mente las fibras colágenas y pe-netrar en los túbulos dentinarios.De hecho, de Munck y col. (2004)han podido comprobar cómo alaplicar estos cementos no seaprecia ni la presencia de capahíbrida ni la presencia de tags deresina. Por último, cuando se hacomparado la fuerza de adhesióna dentina de los cementos auto-adhesivos/autograbantes con lade los cementos de resina con-vencionales, éstos últimos obtie-nen unos resultados claramentesuperiores (Reality 2007). Por to-do ello, comprenderemos que noson una buena alternativa al ce-mentado adhesivo convencional,si no a los cementos convencio-nales (ionómero de vidrio y fos-fato de zinc).Las coronas de óxido de zirconiocon hombros cerámicos requie-ren de una preparación separada

del margen de porcelana y delresto de la corona. Por un lado, searena la superficie interna de lascoronas con partículas de óxidode aluminio de 50 micras a unapresión de 1-2 atmósferas(fig.14). No es aconsejable que lapresión sea mayor ya que puedeinducir la transformación del óxi-do de zirconio pasando de fasetetragonal a cúbica, perdiéndoseel mecanismo de refuerzo portransformación. Las irregularida-des creadas son mucho menosacentuadas en comparación concuando se trata de cerámicas enbase a sílice pero la mayoría deautores coinciden en que mejorala retención mecánica tanto si setrata de coronas aluminosas (Isi-dor y col. 1995, Kern y Thompson1995) como de coronas de óxidode zirconio (Kern y Wegner 1998,Dérand y Dérand 2000, Özcan yVallitu 2003, Borges y col. 2003,Blatz y col. 2004, Gernhardt ycol. 2005, Palacios y col. 2006,Wolfart y col. 2007, Phark y col.2009, Blatz y col. 2009, Caval-canti y col. 2009, Kern y col.2009, Yang y col. 2010). Por otrolado, son varios los estudios quehan hallado que el arenado au-menta la resistencia a la flexióndel óxido de zirconio (Kosmac ycol. 1999, Guazzato y col. 2005,Papanagiotou y col. 2006, Hjerp-pe y col. 2009). Por todo ello,siempre arenaremos la superficieinterna de las coronas de óxidode zirconio antes de cementarlas.

No es planteable realizar un gra-bado con ácido fluorhídrico yaque al tratarse de cofias de óxidode zirconio en las que hay ausen-cia de sílice en su composición y,por tanto, de fase vítrea la accióngrabadora por parte del ácido se-rá nula (Özcan y Vallitu 2003,Borges y col. 2003). Reciente-mente, Nobel Biocare ha lanza-do una nueva superficie de óxidode zirconio que presenta unagran microporosidad con el obje-to de mejorar la unión microme-cánica. Estos microporos tienenuna anchura de 27.3-69.9 micrasy una profundidad que oscila en-tre 19.9 y 46.9 micras y han de-mostrado aportar una retenciónsuperior a la que se consigue conel arenado con partículas de óxi-do de aluminio (Phark y col.2009). La ventaja de una superfi-cie de este tipo radica en que re-duce la importancia de la utiliza-ción de cementos que se adhie-ran químicamente al óxido dezirconio, por lo que, en estos ca-sos cualquier cemento de resinade fraguado auto o dual sería vá-lido.En cuanto a la retención química,no es factible conseguir unaunión química mediante la utili-zación de silanos convencionalesya que los silanos se unen a losgrupos hidroxilo libres del síliceque forma la matriz vítrea, peroel sílice no está presente en lascerámicas de óxido de zirconio.Para solventar este problema se

Fig.14 El primer paso en la preparación de la superficie interna de lacorona es el arenado de la misma con partículas de óxido de aluminiode 50 micras




han planteado dos opciones, laprimera de las cuales es el Clear-fil Ceramic Primer de Kuraray(fig.15) que contiene, además delos silanos convencionales, elmonómero MDP que sí que escapaz de unirse a los óxidos me-tálicos y, el óxido de zirconio alfin y al cabo es un óxido metálico(es, por tanto, un silano univer-sal). Este monómero es el mismoque contiene el propio cementoPanavia, Panavia F o el más re-ciente Clearfil Esthetic Cementde Kuraray y ha demostrado quemejora ostensiblemente la fuer-za de adhesión al óxido de zirco-nio (Wolfart y col. 2007). Asípues, antes de aplicar el adhesivoen el interior de la corona, lo pin-celaremos con este primer de ce-rámica.La segunda opción es la utiliza-ción de primers de metal para

promover la unión química alóxido de zirconio, como óxidometálico que es. Un ejemplo sonel Alloy Primer de Kuraray, el Me-tal/Zirconia Primer de Ivoclar Vi-vadent o su versión más recienteel Monobond Plus de Ivoclar Vi-vadent (es un silano universalque consigue unión a todo tipode cerámicas –fig.16-), el MetalPrimer II de GC o el Metaltite deTokuyama. Estos primers parametal consiguen solventar elproblema de aquellos cementosadhesivos que no contienen mo-nómeros capaces de unirse a losóxidos metálicos, como es el ca-so del Multilink de Ivoclar Viva-dent que consigue mejorar deforma clara la fuerza de adhesiónal óxido de zirconio por mediodel Metal/Zirconia Primer (Leh-mann y Kern 2009). Otros pri-mers de metal han demostradosu eficacia al ser utilizados parapromover la adhesión al óxido dezirconio (Lindgren y col. 2008,Cavalcanti y col. 2009). Cuandose compara la eficacia de los pri-mers de metal y la de los primersde cerámica para promover laadhesión al óxido de zirconioconsiguen indistintamente resul-tados similares (Yang y col.2010).Por lo que se refiere a la porcela-na del hombro, se graba con áci-do fluorhídrico para conseguirretención micromecánica (elácido fluorhídrico reacciona conel sílice de la porcelana forman-do hexafluorosilicatos –fig.17-).

A continuación, se sumergen lascoronas en agua destilada dentrode una cuba de ultrasonidos du-rante 4 minutos con el objeto deeliminar los restos del grabadocon ácido fluorhídrico así comolas partículas de óxido de alumi-nio que hayan podido quedar enla superficie interna de las coro-nas tras el arenado. De esta ma-nera se eliminan unos restos quedificultan el acceso del silano y eladhesivo a la superficie grabada(Magne y Cascione 2006). La re-tención química de la porcelanamarginal se obtiene mediante unsilano, que puede ser tanto un si-lano convencional (ya que la por-celana del hombro es feldespáti-ca) como el Clearfil Ceramic Pri-mer de Kuraray o el MonobondPlus de Ivoclar Vivadent. La ven-taja de utilizar el Clearfil CeramicPrimer de Kuraray o el Mono-bond Plus de Ivoclar Vivadent esque se puede pincelar toda la co-rona sin hacer distinciones enfunción de si se trata de la porce-lana del hombro o de la cofia deóxido de zirconio. Se aconseja re-alizar un secado con calor del si-lano una vez lo hemos aplicadoen la corona. Los estudios de-muestran que si se seca confuente de calor (p.e con un seca-dor de pelo profesional) se consi-gue aumentar de forma signifi-cativa la fuerza de adhesión(Shen y col. 2004, Monticelli ycol. 2006, Papacchini y col. 2007,Fabianelli y col. 2010). Al ser launión del silano a la cerámica y a

Fig.17 La porcelana del hombro se graba con ácido fluorhídrico paraconseguir retención micromecánica

Fig.15 Clearfil Ceramic Primer deKuraray, un primer universal paratodo tipo de porcelana

Fig.16 Monobond Plus de IvoclarVivadent, otro primer universalpara todo tipo de porcelana




la resina débil durante las prime-ras 24 horas, durante este perio-do será conveniente no someterlas restauraciones a cambios detemperatura extremos (bebi-das/comidas muy frías o muy ca-lientes).Tras la prueba en boca de la res-tauración se limpiará la superfi-cie interna de la misma con el finde evitar que la saliva interfieraen la adhesión. Una opción escon ácido ortofosfórico durante20-30 segundos aunque pareceser que es más eficaz el arenadocon partículas de óxido de alumi-nio de 50 micras (Yang y col.

2007, Yang y col. 2008), que al finy al cabo haremos igualmentepara preparar la superficie delóxido de zirconio de cara al ce-mentado.Por último, colocamos una férulaoclusal de uso nocturno para evi-tar el desgaste de los antagonis-tas como consecuencia de la ma-yor dureza de la cerámica de re-cubrimiento de las coronas deóxido de zirconio en compara-ción con la del esmalte de losdientes anteroinferiores(figs.18a, 18b y 18c). Siempre esimperativo que el paciente utili-ce una férula oclusal cuando se

rehabilita total o parcialmente elgrupo anterosuperior con porce-lana ya que de lo contrario gene-rará un desgaste excesivo en losdientes antagonistas que se ma-nifestará al cabo de unos años.

ConclusiónEn estos dos artículos hemosquerido abordar todos aquellosaspectos que son de interés enprótesis de óxido de zirconio yque pueden condicionar el éxitoo el fracaso de nuestros trata-mientos. Hemos hecho especialénfasis en el diseño, un tema quesuele ser obviado por los propios

Figs.18a y 18b Imágenes de antes y después de tratar a un paciente por un problema estético en el sector anterior. El 22 era una corona deficientesobre implante y el 21 se tuvo que exodonciar por una fisura y se colocó un implante. En ambos casos se utilizaron pilares mecanizados ceramizadosy se restauraron con coronas de óxido de zirconio. El 11 y 12 se restauraron con coronas de óxido de zirconio.

Fig.18c Por último,colocamos unaférula oclusal deuso nocturno paraevitar el desgastede los antagonistas




fabricantes, pero que nos parecefundamental, por cuanto los fra-casos que van apareciendo enclínica y en la propia literaturanos inclinan a pensar que el pro-

blema radica en un diseño defi-ciente. La importancia de esteaspecto es tal que, si no se tieneen cuenta, el profesional puedellegar a pensar que el fallo está

en el sistema o el material cuan-do en realidad el fallo está en eldiseño y que el material, utiliza-do correctamente, es perfecta-mente válido.

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