Upload
riniadriani6817
View
9
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
DISFAGIA
PENDAHULUAN
Disfagia berasal dari bahasa Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya merujuk
kepada gangguan dalam makan sebagai gangguan dari proses menelan. Disfagia dapat mejadi
ancaman yang serius terhadap kesehatan seseorang karena adanya resiko pneumonia aspirasi,
malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan sumbatan jalan napas.
Gangguan yang menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi fase oral, faringeal, atau esofageal
dari fase menelan. Anamnesa yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang seksama adalah penting
dalam diagnosis dan pengobatan dari disfagia. Pemeriksaan fisik di tempat tidur harus
menyertakan pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring.
EPIDEMIOLOGI
Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan, dan dapat digolongkan sebagai
neurologis dan non neurologis. meskipun disfagia mencakup banyak variabel, juga sangat
berpengaruh terhadap hasil pengobatan.
Gangguan menelan neurologis ditemui lebih sering pada unit rehabilitasi medis daripada
spesialisasi kedokteran lainnya. Stroke adalah penyebab utama dari disfagia neurologis. Sekitar
51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor resiko bermakna
berkembangnya pneumonia; hal ini dapat juga menunda pemulihan fungsional pasien.
Pneumonia terjadi pada sekitar 34% dari seluruh kematian terkait stroke dan merupakan
penyebab kematian ketiga terbanyak pada bulan pertama setelah mengalami stroke, meskipun
tidak seluruh kasus pneumonia berkaitan dengan aspirasi makanan. Oleh karenanya, deteksi dini
dan pengobatan disfagia pada pasien yang telah mengalami strokes adalah sangat penting.
NEUFISIOLOGI MENELAN
Dalam proses menelan akan terjadi hal-hal seperti berikut :
1. pembentukan bolus makanan dengan bentuk dan konsistensi yang baik,
2. usaha sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan,
3. kerja sama yang baik dari otot-otot di rongga mulut untuk mendorong bolus makanan ke
arah lambung,
4. mencegah masuknya bolus makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring,
5. mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi,
6. usaha untuk membersihkan kembali esofagus.
Tiga Fase Menelan
Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan dari mulut
menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal adalah suatu proses halus
terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit kontraksi neuromuskuler valunter dan
involunter dan dan dibagi menjadi bagian yang berbeda: 1. oral, 2. faringeal, dan 3. esophageal.
Fase Oral
Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan untuk ditelan,
dan fase propulsif oral berarti pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam orofaring.
Prosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot bekerja dengan
cara yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan mendorong bolus
makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam orofaring, dimana reflek menelan
involunter dimulai.
Cerebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis V (trigeminal), VII
(facial), dan XII (hypoglossal).
Dengan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik. Untuk menelan
makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin terjadi ketika bolus berkumpul di
orofaring.
Fase Faringeal
Fase faringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan faringeal yang utuh,
aspirasi paling sering terjadi pada fase ini. Fase ini melibatkan rentetan yang cepat dari beberapa
kejadian yang saling tumpang tindih. Palatum mole terangkat. Tulang hyoid dan laring bergerak
keatas dan kedepan. Pita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat ke belakang untuk
menutupi jalan napas. Lidah mendorong kebelakang dan kebawah menuju faring untuk
meluncurkan bolus kebawah. lidah dubantu oleh dinding faringeal, yang melakukan gerakan
untuk mendorong makanan kebawah.
Sphincter esophageal atas relaksasi selama fase faringeal untuk menelan dan membuka oleh
karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. Sphincter akan menutup setelah makanan lewat,
dan struktur faringeal akan kembali ke posisi awal.
Fase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah reflek, jadi tidak
ada aktivitas faringeal yang ter jadi sampai reflek menelan dipicu. Reflek ini melibatkan traktus
sensoris dan motoris dari nervus kranialis IX (glossofaringeal) dan X (vagus).
Fase Esophageal
Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik. Sphincter esophageal
bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus makanan mecapai
lambung. Tidak seperti shincter esophageal bagian atas, sphincter bagian bawah membuka bukan
karena pengaruh otot-otot ekstrinsik.
Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan volunter mungkin
dimulai oleh korteks serebri.
Suatu interval selama 8-20 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam menodorong bolus
ke dalam lambung.
PATOFISIOLOGI
Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang
dipengaruhinya.
Fase Oral
Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan oral
biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki kesulitan
dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan. Ketika meminum cairan, psien
mungki kesulitan dalam menampung cairan dalam rongga mulut sebelum menelan. Sebagai
akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kadalam faring yang belum siap, seringkali menyebabkan
aspirasi.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan
gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut:
Tidak mampu menampung makanna di bagian depan mulut karena tidak rapatnya
pengatupan bibir
Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena berkurangnya
pergerakan atau koordinasi lidah
Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan
koordinasinya
Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula
Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena
berkurangnya tonus otot bibir.
Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan lidah
atau pengurangan pengendalian lidah
Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya
sensibilitas mulut
Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena apraxia
untuk menelan
Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.
Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah
Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah
Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah
Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas
Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan
lidah
Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease
Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada faring
karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar
Piecemeal deglutition
Waktu transit oral tertunda
Fase Faringeal
Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasienmungkin tidak akan mampu menelan
makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup. Pada orang tanpa dysphasia,
sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus pyriform setelah menelan.
Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal, atau pembukaan
yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah besar makanan
pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan
gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:
Penundaan menelan faringeal
Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal
Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) – lipata mukosa pada dasar lidah
Osteofit Cervical
Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi
bilateral faringeal
Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah
Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan faringeal
Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring
penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas
Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring
Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal anterior.
Fase Esophageal
Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman didalam
esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi mekanis, gangguan
motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan tanda dan
gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai berikut:
Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal
Tracheoesophageal fistula
Zenker diverticulum
Reflux
Klasifikasi
Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu :
Disfagia orofaring
Disfagia esophageal
ETIOLOGI
Anamnesa yang lengkap membantu dokter dalam menentukan bermacamp enyebab dari disfagia.
Penyebab yang sering dari disfagia adalah sebagai berikut:
Stroke atau cedera otak traumatik (TBI)
Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis [ALS])
Parkinson disease dan penyakit degeneratif lainnya (apraxia)
Poliomyelitis
Multiple sclerosis
Myasthenia gravis
Myopathy (dermatomyositis, myotonic dystrophy)
Laryngectomy
Faringectomy, esophagectomy rekonstruksi dengan penarikan gastric
Pembedahan kepala dan leher
Collar Cervical, spondilosis cervical
Ventilator-dependent patient
Pasien tua
Cerebral palsy
esophageal-faringeal backflow, tracheoesophageal [T-E] fistula, Zenker diverticulum,
reflux.
GEJALA DAN TANDA
Disfagia Oral atau faringeal
Batuk atau tersedak saat menelan
Kesulitasn pada saat mulai menelan
Makanan lengket di kerongkongan
Sialorrhea
Penurunan berat badan
Perubahan pola makan
Pneumonia berulang
Perubahan suara (wet voice)
Regusgitasi Nasal
Disfagia Esophageal
Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan atau dada
Regurgitasi Oral atau faringeal
Perubahan pola makan
Pneumonia rekuren.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus
V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.
Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah,
elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.
Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan menelan
dan kemampuan kompensasinya.
Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada
menelan.
Periksa mukosa dan gigi geligi mulut
Periksa reflek muntah.
Periksa fungsi pernapasan
Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati
pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda
DIAGNOSA
1. Esofagogastroskopi (pemeriksaan endoskopi esophagus dan lambung)
2. Barium Meal (esofagografi)
3. Manometri Esophagus
PEMERIKSAAN PENUNJANG PENTING
Pemeriksaan spesifik utk menilai adanya kelainan anatomi atau sumbatan mekanik :
Penunjang Kegunaan
Barium swallow (esofagogram) Menilai anatomi dan fungsi otot
faring/esofagus,
deteksi sumbatan o/k tumor, striktur,
web, akalasia,
divertikulum
CT-Scan Kelainan anatomi di kepala, leher dan
dada
MRI Deteksi tumor, kalainan
vaskuler/stroke, degeneratif
proses diotak
Laringoskopi direk Menilai keadaan dan pergerakan otot
laring
Esofagoskopi Menilai lumen esofagus, biopsy
Endoskopi ultrasound Menilai lesi submukosa
PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa
Terapi terbaik untuk disfagia adalah terapi langsung pada penyebab disfagia itu sendiri,
dapat diberikan obat seperti pada gangguan disfagia akibat radang esophagus.
Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat diberikan. Jika
dengan mengobati penyebab disfagia tidak membantu, pasien dapat dikirim kepada ahli
patologi holigist yang terlatih dalam mengobati masalah gangguan menelan.
Pengobatan dapat melibatkan latihan otot-otot untuk memperkuat otot-otot facial atau
untuk meningkatkan koordinasi.
Pada gangguan menelan akibat massa yang menekan biasanya digunakan terapi bedah :
Pembedahan gastrostomy
Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy dengan
anestesi umum ataupun lokal.
Cricofaringeal myotomy
Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk mengurangi
tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi komponen otot utama
dari PES.
Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari CPM.
2. Gizi
Modifikasi diet
Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet makanan
yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase oral, atau bagi
mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.
Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-padat
sampai konsistensi normal.
Suplai Nutrisi
Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan malnutrisi
Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan
pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair oral. Jika
asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.
Hidrasi
Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien sangat
penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi
PROGNOSIS
Dengan semakin meningkatnya kejadian disfagia persisten yang
berarti semakin meningkatnya perburukan keadan klinis pasien
disfagia (pneumonia aspirasi, kematian, lamanya perawatan di rumah
sakit) dan banyaknya jenis rehabilitasi yang dapat diberikan kepada
pasien disfagia,
KESIMPULAN
Disfagia didefenisikan sebagai kesulitan yang didasarinya dalam mengalirkan makanan padt atau
cair dari mulut melalui esophagus. Penderita mengeluh sulit menelan atau makanan tersa tidak
turun ke lambung. Gangguan pada proses menelan dapat dipengaruhinya ataupun faktor lain
yang mengakibatkan kesulitan untuk menelan makanan. Penderita harus segera mendapat
pertolongan agar nutrisi yang diperlukan tubuh tetap terpenuhi.
DAFTAR PUSTAKA
Dysphagia, http://emedicine.medscape.com/article/324096-1. overview#showaI. Pada tanggal 25 Juli 2011, pukul 17.45 WIB
DAFTAR RUJUKAN