Embed Size (px)
Citation preview
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD SANTA MARÍA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TERCERO “A”
Integrantes:
Ma Eugenia Álvarez Yoheli Anaya
Silvia Díaz Alexandra Gallegos
Corin Castro Katianna Herrera
Karem Rangel Erika Torres
Caracas, Mayo 2009
ÍNDICE
1
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………..03
LA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR…………………………………………..05
MÚSCULOS Y NERVIOS DEL SISTEMA
MASTICATORIO………………………………...06
RELACIÓN
CÉNTRICA…………………………………………………………………….08
BIOMECÁNICA DEL SISTEMA
MASTICATORIO…………………………………………10
DISFUNCIÓN Y
DETERIORO……………………………………………………………...11
DOLOR
BUCOFACIAL…………………………………………………………………….15
EVALUACIÓN GENERAL………………………………………………………………….20
DECISIONES DIAGNÓSTICAS……………………………………………………………26
CONCLUSIONES………………………………………………………………………….28
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………30
2
INTRODUCCIÓN
La articulción temporomandibular (ATM) forma parte del Sistema
Masticatorio, que es la unidad estructural y funcional que se encarga
principalmente de la masticación, el habla y la deglución, aunque
también desempeña un papel significativo en la respiración y en la
percepción gustativa. Este sistema está constituido además por la
articulación alveolodentaria, los ligamentos, los músculos masticatorios
y un importante mecanismo de control neurológico. Ambas
articulaciones sinovial y dentaria, deben trabajar con precisión y
armonía, la primera tiene como principal función guiar los movimientos
mandibulares y la segunda, al poseer propioceptores (a nivel
periodontal), protege todo el sistema de posibles traumas de oclusión.
La patología de la articulación temporomandibular (ATM), es
similar a la de cualquier otra articulación del organismo, incluyendo
anomalías congénitas y del desarrollo, traumatismos, artritis y
neoplasias, afectando al 25-50% de la población. Además, al tener en su
interior un disco articular puede encontrarse alguna patología
relacionada con él, como es el síndrome de disfunción
temporomandibular (SDTM), perforaciones y bloqueos meniscales.
Un aspecto fundamental es que la ATM se deteriora mucho más
rápido que otras articulaciones de nuestro organismo, ya que, a los 30
años inicia su declive, apareciendo o manifestándose diferentes
trastornos o disfunciones.
Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a
principios de 1930 y el síndrome de Costen (en honor a quien lo
descubrió) es difundido ampliamente en 1934. Posteriormente, en las
3
dos décadas siguientes se producen un sin fin de apreciaciones y
discusiones sobre el tema y no sino hasta la época en que Schwartz,
utiliza el término de síndrome, dolor y disfunción de la ATM, en que no
toma la denominación que hasta ahora conocemos. Fundamentalmente,
la patología relacionada con problemas funcionales de la ATM afecta
necesariamente los músculos que mueven la mandíbula (músculos
masticatorios).
LA ARTICULACIÓN TEMPORO MANDIBULAR
La función armoniosa de la ATM es producto de la coordinación de
la masticación mediante un intrincado mecanismo de regulación
neurológica. La compresión de la dinámica y relación de la ATM con sus
4
músculos y nervios relacionados aportan el conocimiento práctico
necesario para efectuar la valoración y el diagnóstico adecuado.
La ATM es una de las articulaciones más complejas del cuerpo
humano. Es capaz de realizar movimientos de bisagra (rotación) y
deslizamientos (traslación) y ejercer fuerzas increíbles de masticación.
La ATM está formada por la cabeza del cóndilo mandibular cuando se
adecúa a la cavidad articular del hueso temporal. El cuerpo de la
mandíbula se une con efectividad a ambos cóndilos de manera que
ninguno de ellos funciona independiente uno del otro. Interpuesto entre
la cabeza del cóndilo y la superficie articular del hueso temporal está el
disco articular que se compone de tejido conectivo denso, lo que forma
una articulación compuesta, con dos cavidades articulares. Las
superficies articulares de las estructuras óseas son esencialmente
convexas cuando están sanas, de manera que la configuración
bicóncava del disco articular compensa las convexidades antagonistas.
La superficies articulares de los cóndilos y los huesos temporales se
componen de tejido conectivo fibroso, lo cual la hace resistentes a la
destrucción y susceptibles de reparación. En la profundidad de la capa
superficial del tejido conectivo, el cartílago articular proporciona la base
celular y estructural para reaccionar a las cargas funcionales y el
movimiento de la ATM. Los ligamentos del disco y las inserciones a la
capsula junto con el disco son el medio que separa la articulación en los
espacios articulares superior e inferior. La lubricación sinovial de las
superficies articulares es una función de la producción de líquido sinovial
por células endoteliales distribuidas a lo largo de los bordes de cada
cavidad articular y en la extensión anterior de los tejidos retrodiscales.
5
MÚSCULOS Y NERVIOS DEL SISTEMA MASTICATORIO
Los músculos de la masticación se integran principalmente con
dos grupos: los elevadores u los depresores. Los músculos que elevan la
mandíbula son el masetero, el pterigoideo interno y gran parte del
temporal. Las fibras del músculo temporal también retraen la
mandíbula. El haz muscular superficial del músculo masetero también
ayuda a la protrusión de la mandíbula, mientras que el haz más
profundo estabiliza la Cabeza condílea contra la apófisis articular.
Yuxtapuesto al músculo masetero, el pterigoideo interno confiere sostén
muscular a la mandíbula en su ángulo. Si bien la función principal de
este músculo es la elevación de la mandíbula es de la mandíbula,
también trabaja durante la protrusión. Ahora se sabe que el músculo
pterigoideo externo funciona como dos músculos diferentes, los
músculos laterales inferior y superior, con funciones independientes y
casi opuestas. El músculo pterigoideo externo inferior desciende y
protruye la mandíbula. El superior no se contrae durante el descenso de
la mandíbula sino junto con los músculos elevadores, sujetando el
cóndilo en sentido anterointerno.
La postura y el movimiento mandibulares fisiológicos son producto
de la contracción coordinada entre los músculos masticatorios y de
sostén. El estímulo neurológico que genera la sinergia de músculos
complementarios y antagonistas es sumamente complejo. Estructuras
del nervio trigémino proveen la inervación motora y sensorial de las
ATM y el resto del sistema masticatorio. Los mecanorreceptores de la
piel, músculo y estructuras ligamentosas, especialmente del ligamento
periodontal, disciernen diferencias de presión en grados de sensibilidad
o discriminación. Los nociceptores captan estímulos dolorosos, perciben
6
el dolor y reaccionan con reflejos. La inervación de los ligamentos
capsulares y del disco aporta el impulso propioceptivo respecto de la
posición articular. Las neuronas eferentes o motoras inducen
contracción muscular como reacción a estímulos corticales centrales y
estímulos aferentes en la actividad refleja.
El estímulo sensorial que procede del ligamento periodontal (LP)
tiene la capacidad de ser un componente importante del
funcionamiento neurológico complejo del sistema masticatorio. Se
desconoce, o hay pocas pruebas de la existencia de órganos sensoriales
propioceptivos dentro de la neuroanatomía del ligamento periodontal, si
bien alguna vez se consideró esa posibilidad. La percepción del dolor
hace que el reflejo nociceptivos abra rápidamente la boca mediante la
contracción de los músculos depresores y la supresión de los músculos
elevadores, de modo consistente con otros reflejos protectores del
sistema musculoesquelético. Los reflejos protectores se suprimen en
pacientes que realizan movimientos parafuncionales oclusivos crónicos
(apretamiento o rechinamiento de sus dientes). La percepción de la
presión es una función de los numerosos mecanorreceptores del
ligamento periodontal cuando los dientes se hallan en contacto. La
discriminación en la dentición basada en dientes específicos en
contacto, la dirección de las fuerzas y la intensidad de ésta y su
influencia en la actividad muscular se demostraron en estudios de
poblaciones de seres humanos y animales. La observaciones clínicas y
de investigación señalan que la contracción de los músculos elevadores
se suprime cuando los dientes anteriores se desocluyen o los
posteriores se separan durante los movimientos mandibulares
exclusivos, En la pérdida de inserción por periodontitis está implícita la
pérdida de algunos mecanorreceptores. Los pacientes con pérdidas
óseas de consideración, alteración inflamatoria avanzada de la
7
integridad del ligamento periodontal o parafunción oclusiva crónica
pueden ver perturbada la regulación de la actividad muscular.
RELACIÓN CÉNTRICA
La mandíbula está suspendida de la base del cráneo por
ligamentos y músculos. El conocimiento de los movimientos
mandibulares comienza por un punto de referencia inicial para cada
cóndilo denominado relación céntrica. En ese punto, la relación entre
mandíbula my maxilar superior, determinada desde el punto de vista
clínico, ocurre cuando cóndilo y disco se ubican en su posición más
superior en la cavidad maxilar (o glenoidea) y contra la pendiente de a
apófisis articular del hueso temporal. La verificación de la relación
céntrica se obtiene mediante la carga bilateral de la ATM, con los
dientes separados, utilizando la técnica de manipulación bimanual
mandibular preconizada por Dawson y otros. Cuando ambos cóndilos se
hallan en esta relación, la rotación o acción de bisagra se produce
alrededor de un eje definido por los polos internos de cada cóndilo. El
término relación céntrica se limita al eje de rotación que pasa por ambos
cóndilos mientras se hallan asentados en sus respectivas cavidades
glenoideas.
La única consideración oclusiva relativa a la relación céntrica se
produce cuando la rotación de la mandíbula genera el primer contacto
de superficies oclusivas antagonistas. El término posición retrusiva de
contacto. Si la contracción de los músculos elevadores ocurriera en el
punto del primer contacto oclusivo, que desviaría uno o los dos
conjuntos cóndilo-disco de la relación asentada, ya no habría relación
céntrica.
8
Para que la ATM mantenga su estabilidad ortopédica, los cóndilos
deben permanecer asentados por completo en sus respectivas
cavidades cuando los dientes ocluyen en intercuspidación máxima. Hay
inestabilidad ortopédica cuando las relaciones oclusivas son tales que
se precisa de la contracción de músculos elevadores para alcanzar
oclusión estable en posición intercuspídea máxima que hace salir a uno
de los cóndilos o los dos de sus respectivas cavidades. La tensión que
causa sobre los ligamentos del disco la articulación que se desplazó de
su cavidad puede ocasionar alteraciones internas de esa articulación,
como se afirmó antes. El esfuerzo postural y parafuncional también es
fuente de inestabilidad ortopédica de una ATM. La propensión individual
a alteraciones del sistema masticatorio determina si la persona se
adapta con mínimas consecuencias o sufre disfunción o degeneración.
BIOMECÁNICA DEL SISTEMA MASTICATORIO
La biomecánica del movimiento mandibular es una función del
estímulo neurológico desde fuentes corticales y estomatognáticas que
actúan para iniciar o restringir la contracción muscular. La acción
muscular estabiliza e cóndilo contra la apófisis articular o bien orienta su
movimiento de rotación o traslación, o ambos, hacia cada hueso
temporal respectivo. La posición y movimiento funcional de un cóndilo
siempre depende del estado o actividad del otro. Dado que los dientes
superiores tienen una relación fija con la base del cráneo, de la misma
manera que los dientes inferiores poseen una relación fija con el cóndilo,
el contacto de sus respectivas superficies oclusivas puede ejercer
influencia directa sobre las posiciones condilares o el movimiento.
La mandíbula puede moverse dentro de un límite de movimiento
restringido por estructuras esqueléticas, musculares y ligamentosas. La
9
rotación pura hasta unos 25 mm puede ocurrir antes de que se requiera
la traslación del cóndilo para continuar hasta la abertura máxima de la
mandíbula. El movimiento del cóndilo guarda relación con el disco, de
modo que la rotación ocurre de hecho dentro del espacio articular
inferior. La traslación estricta protruye la mandíbula mientras el
conjunto cóndilo-disco se desplaza hacia adelante y abajo en dirección
de la apófisis articular del hueso temporal. El disco se nueve en relación
con el hueso temporal y el movimiento se realiza dentro del espacio
articular superior. En el movimiento combinado de traslación/rotación
del cóndilo, el eje de rotación de cada cóndilo cambia a medida que el
cóndilo se traslada sobre la apófisis articular a una posición inferior a su
respectiva cavidad. La función muscular y la inserciones ligamentosas
acopladas mantienen el conjunto cóndilo-disco en la relación adecuada
de manera que el disco articular permanece alojado en su porción
central avascular cóncava, entre el cóndilo y la superficie articular del
hueso temporal. La elasticidad y vascularidad de los tejidos
retrodiscales permiten el movimiento anterior del disco durante la
traslación de cada respectivo cóndilo. Puede haber rotación y traslación
del cóndilo sin que haya contacto alguno entre dientes porque el
conjunto cóndilo-disco lo sostienen los músculos de la masticación
contra la apófisis articular durante la rotación, traslación y movimientos
combinados. Cuando los dientes se hallan en contacto, su capacidad de
influir sobre la posición y la dirección del movimiento del conjunto
cóndilo-disco se define por la intensidad de la actividad muscular y el
declive de las vertientes de esos dientes.
DISFUNCIÓN Y DETERIORO
Lo ideal es que la función nunca exceda la integridad o límites de
adaptación de los elementos estructurales del sistema masticatorio. En
10
la experiencia clínica, la tolerancia de los componentes del sistema
masticatorio puede superarla el traumatismo agudo o el crónico.
El traumatismo agudo de la cabeza o cuello es variable, desde un
accidente o un golpe en la cara hasta una larga sesión odontológica. El
traumatismo agudo puede ser el hecho inicial que lleva a una lesión
crónica, de modo que la documentación minuciosa y el examen
cuidadoso resultan de sumo valor si persistieran los síntomas o la
disfunción.
El traumatismo crónico se define como un hecho que excede
repetidas veces la tolerancia de las estructuras del sistema masticatorio
afectado. Esfuerzos posturales y hábitos oclusivos parafuncionales, con
discrepancia oclusivas o sin ellas, producen descoordinación
musculoesquelética e inestabilidad ortopédica de la ATM. Las relaciones
oclusivas perturban al cóndilo durante el movimiento fisiológico de
rotación o traslación requieren compensación muscular y articular. La
extensión en que la carga repetida de los dientes o los cóndilos, o
ambos, durante la función y parafunción excede la tolerancia de un
individuo determina si existe deterioro estructural o muscular. Si no hay
investigación prospectiva, es difícil relacionar patrones oclusivos
definidos con trastornos articulares o musculares específicos; sin
embargo, estudios retrospectivos y la experiencia clínica ofrecen
perspectivas valiosas. Cuando se correlacionó la disfunción
temporomandibular con relaciones oclusivas específicas, casi siempre
se reconoció que cuando las pendientes de los dientes posteriores
dominan la función oclusiva, se altera la coordinación del sistema
masticatorio. Otros investigadores hallaron que diversas interferencias y
relaciones oclusivas son comunes en los individuos con trastornos del
sistema masticatorio o sin ellos. No pudieron distinguir una
característica oclusiva particular como factor causal o pre disponente
11
específico de trastornos del sistema masticatorio, aunque algunos
encontraron que varios factores concurrentes favorecen la disfunción.
Parece haber menos correlación entre referencias estáticas, como clases
de maloclusión y trastornos del sistema masticatorio, en comparación
con las fuerzas oclusivas funcionales o extrafuncionales cuando
exceden la tolerancia de la ATM y la musculatura masticatoria.
Los términos generales de parafunción oclusiva son bruxismo, o
rechinamiento de dientes, y apretamiento, cuando una persona
mantiene los dientes juntos con bastante fuerza. El bruxismo se
confirma al observar excesivo desgaste dentario. La parafunción de
apretamiento se distingue del rechinamiento y suele tener más
vinculación con anomalías del sistema masticatorio que el bruxismo. La
discriminación entre función o parafunción oclusivas relacionada con
trastornos del sistema masticatorio y los de otro origen requiere pautas
precisas de valoración oclusivas. Si existen pruebas suficientes para
sospechar que las relaciones oclusivas en función o parafunción superan
la tolerancia del sistema masticatorio del individuo, se inicia la
intervención o el examen.
La modificación de la relación o alteración del cóndilo, disco y
superficie articular del hueso temporal se denomina trastorno
intracapsular o alteración interna de la ATM. El disco articular se puede
desplazar a consecuencia de un golpe agudo en el maxilar, el efecto de
un traumatismo crónico o la concentración descoordinada del músculo
pterigoideo externo. Cuando el disco no puede retornar a su relación
normal con el cóndilo al cerrar del todo la boca, se considera que está
desplazado o dislocado. Suele ocurrir el desplazamiento progresivo del
disco en dirección anterior e interna debido a la inserción de fibras
musculare en la pared anterointerna del disco y la variabilidad
observada en la resistencia de la inserción de la zona lateral del disco. El
12
estiramiento de los tejidos retrodiscales y ligamentos colaterales
permite que el disco se desplace y se limite la función por el dolor
ocasionado por fuerzas que comprimen los tejidos retrodiscales. En
cierto punto de la abertura, la elasticidad remanente de los tejidos
retrodicales y la tensión de los ligamentos capsulares pueden traccionar
el disco hacia la cabeza del cóndilo, por lo general con un sonido
discernible. En consecuencia, el cierre hace que el disco se disloque de
nueva cuenta hacia delante y se emita un ruido que se denomina
chasquido recíproco.
Cuando el disco queda por delante de la cabeza del cóndilo
durante la rotación y el limitado margen de traslación posible, se conoce
como traba cerrada o desplazamiento (dislocación) del disco sin
reducción. No hace falta que todo el disco se trabe delante de la cabeza
del cóndilo para que este trastorno limite la función, cause dolor, o
ambas cosas. Si tiene lugar un desplazamiento parcial anterior del disco
sin reducción sería más probable que se movilice hacia delante la parte
externa del disco que la parte interna. Con frecuencia hay antecedentes
de ruidos articulares, aunque esta situación del conjunto cóndilo-disco
puede no generar emisiones audibles.
La porción vascular de los tejidos retrodiscales comprimidos (entre
los cóndilos y la superficie articular de la apófisis) es la causa de dolores
pasados o actuales en el interior de la ATM. La adaptación de los tejidos
retrodiscales convertidos en tejido fibroso totalmente avascular o la
perforación del disco hacen cesar síntomas dolorosos.
Cuando hay particularidades anatómicas anormales del cóndilo y
la cavidad cambia la forma de la superficie articular afectada, a la que
entonces el disco debe adoptar su anatomía normal, cuya consecuencia
s la desviación de forma y función. Si se comprueba que este tipo de
13
limitación funcional o irregularidad aparece en un punto constante de
los mecanismos de compensación del paciente y debe distinguirse de
las alteraciones del disco.
Cuando la intensidad y duración de las fuerzas funcionales y
disfuncionales de la ATM producen lesión, sustancias moleculares actúan
en la degeneración de las articulaciones. Radicales libres, diversas
enzimas catabólicas, neuropéptidos, estrógenos, citocinas y
prostaglandinas intervienen en las reacciones inflamatorias que afectan
las superficies articulares, el líquido sinovial, o ambos. Cuando el líquido
sinovial pierde la capacidad de lubricar las superficies articulares, el
disco se adhiere. Limitación de la rotación ocurre cuando hay adherencia
entre el disco y el cóndilo, mientras que la fijación del disco contra la
cavidad permite que haya rotación pero que no deja que el disco se
desplace hacia delante durante la traslación.
La hipermovilidad (subluxación) de la ATM permite que el cóndilo
se traslade más allá de la apófisis con disco y cóndilo más allá de su
prominencia. La combinación de rasgos anatómicos que predisponen al
individuo a la subluxación suele permitir la autorreducción de los
cóndilos. Cuando éstos se trasladan más allá, el declive de disco y
apófisis impide la reducción de cada cóndilo de manera que la
mandíbula queda trabada en posición abierta.
DOLOR BUCOFACIAL
El malestar relacionado con los trastornos del sistema
masticatorio cae dentro del campo del dolor bucofacial. Por lo regular, el
dolor que genera la disfunción de la ATM es de origen muscular. El
conocimiento práctico de las fuentes de dolor, incluso raras, percibido
en la zona del sistema masticatorio es esencial para establecer el
14
diagnóstico general y el tratamiento. Las fuentes del dolor dental o
periodontal deben identificarse mediante información clínica,
radiográfica o historial clínico. Las fuentes del dolor incluyen estructuras
de ATM, músculos, estructuras cervicales, neuropatías, inflamación
vascular, cefaleas, trastornos de sueño, anormalidades sistémicas y
fuentes neurológicas psicoinmuitarias.
En su mayor parte, la cefalea se percibe en las vías nerviosas
trigéminas, aunque otros pares craneales y cervicales pueden emitir
estímulos dolorosos. El dolor originado en estructuras del sistema
masticatorio, que también inerva el nervio trigémino debe distinguirse
de una cefalea. Esta última se presenta en una miríada de formas y
puede modificar la percepción del dolor y el diagnóstico del origen de
este. Hay que definir con claridad el dolor de origen dentario y
periodontal y diferenciarlo del dolor consecutivo a un ataque cardiaco,
el sinusal o el miofacial. El dolor que procede de nocioceptores pulpares
o periodontales debe reconocerse en el transcurso de la valoración
clínica y radiográfica.
El dolor bucofacial generado en la ATM o músculos de la
masticación, puede ser efecto de las neoplasias, macrotraumatismos,
microtraumatismos repetidos, enfermedades sistémicas o
predisposiciones anatómicas. En el interior de las estructuras
articulares, la inflamación o comprensión de los componentes
vascularizados son la causa directa del dolor. La sinovitis o capsulitis
con osteoartritis o sin ella y la poliartritis se caracterizan por dolor local,
que aumenta con la función al tiempo que limita el margen de
movimiento de la ATM afectada.
Además de la capacidad de causar dolor, los síntomas de artritis
incluye abertura mandibular limitada, alteraciones de otros mecanismos
15
mandibulares y ruidos articulares típicos de trastornos degenerativos
por el contacto directo entre las superficies articulares. El dolor
bucofacial que se originan en los músculos de la masticación, se percibe
en esa región o bien se irradia a otras estructuras, como dientes
específicos. Así mismo, la irradiación a zonas de ciertos músculos,
requieren la precisión del origen.
Dado que la inducción local en el origen del dolor debe producir
síntomas en el sitio de percepción del dolor, es previsible que los
movimientos mandibulares ocasionen dolor en los músculos de la
masticación. Los nervios craneales propagan dolor del mismo lado,
mientras que los nervios esqueléticos lo diseminan al lado opuesto;
ambas fuentes suelen irradiar dolor hacia el centro o arriba. Los
músculos de la masticación se hallan sujetos a una variedad de
trastornos y disfunciones, los cuales, pueden ser dolorosos. El dolor
miofacial, miocitis, mioespasmo, mialgia local y contractura
miofibrótica, son las principales categorías de estas afecciones.
La palpación muscular que revela una banda muscular o fascia
tensa y que genera dolor, que también suele irradiarse, es virtualmente
diagnóstico de dolor miofacial. La miocitis de los músculos masticatorios
nace del traumatismo o infección directos, muy cercanos al músculo. El
dolor crece con el movimiento mandibular y limita el margen del mismo.
El espasmo muscular es la contracción sostenida involuntaria,
cuya consecuencia, es el dolor y el acortamiento notable del músculo
afectado.
El mioespasmo de los músculos masticatorios limita demasiado el
movimiento mandibular y puede cambiar o variar la oclusión debido a
su rápida aparición.
16
La mialgia local, dolor de un músculo en particular, puede
desembocar en isquemia o fatiga y presentar sensibilidad muscular de
aparición tardía, contracción protectora o ambas cosas. Esta reacción
muscular dolorosa, se ha vinculado con la parafunción oclusiva,
sesiones odontológicas prolongadas, desequilibrios metabólicos e
influencias del sistema nervioso simpático. Un periodo largo de
limitación del movimiento mandibular tiene como resultado fibrosis del
músculo y sus inserciones y lesión dolorosa, que se conoce como
contractura miofibrótica.
Se ha notificado que síntomas otolaringológicos relacionados con
trastornos del sistema masticatorio incluyen grados de sordera,
zumbidos y vértigo. El traumatismo y la tensión postural en la columna
cervical, son causa de percepción y origen de dolor en el sistema
masticatorio.
La irradiación del dolor y la regularización de experiencias
dolorosas por el sistema nervioso central, dificulta la determinación de
un origen específico o fuente del dolor. La sensibilización de los
nociceptores periféricos por centros nerviosos más altos y la inflamación
en el sitio de origen del dolor, pueden alterar la percepción de este. Por
consiguiente, la inflamación persistente, puede ser un factor que
contribuye al dolor crónico.
Las enfermedades sistémicas que propician o predisponen a un
individuo a una regulación alterada del dolor comprenden trastornos del
sueño, fibromialgia, depresión crónica, síndrome de fatiga crónica,
hipotiroidismo, actividad receptora tiroidea insuficiente, trastornos de la
retroalimentación de prolactina, sensibilidad adrenalínica relacionada
con prolapso de la válvula mitral, síndrome premenstrual, exceso de
andrógenos en la mujer y estrés postraumático. Aunque algunas de
17
estas situaciones presentan predisposición por género debido a factores
hormonales, la influencia de estrés sobre el dolor y el efecto de
compensar variables, se registran en varios géneros.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Trastornos del dolor intracraneal: neoplasia, aneurisma, absceso, hemorragia, hematoma, edema.
Trastornos de cefaleas primarias (padecimientos neurovasculares): migraña, variantes de migraña, cefaleas concentradas, hemicrania paroxística, arteritis craneal, carotidina, cefalea tensional.
Trastornos del dolor neurógeno:
Neuralgias paroxísticas: neuralgias trigéminas, glosofaríngea, del nervio intermedio y laríngea superior.
Trastornos del dolor continuo: síndromes de desaferentación del dolor (neuritis periférica, neuritis posherpética, neuralgia postraumática y posquirúrgica, neuralgia inducida por cavitación osteonecrótica).
Dolor mantenido por el simpático.
Trastornos del dolor intrabucal: pulpa dentaria, periodoncio, tejidos mucogingivales, lengua.
Trastornos temporomandibulares: músculos de la masticación, articulación temporomandibular, estructuras relacionadas.
Estructuras relacionadas: oídos, ojos, nariz, senos paranasales, garganta, ganglios linfáticos, glándulas salivales, cuello.
EVALUACIÓN GENERAL
HISTORIAL CLÍNICO E INTERROGATORIO
Estos están diseñados para proporcionar la respuesta abierta y la
reflexión del paciente acerca de sus experiencias pasadas y su estado
actual. Las fichas del historial clínico- médico u odontológico estándar,
18
pueden requerir modificaciones para incluir preguntas sobre
antecedentes de movimientos mandibulares limitados o dolorosos,
ruidos en algunas de las articulaciones y síntomas de los músculos
masticatorios. Éstos, deben documentarse respecto a la ocurrencia,
duración, frecuencia y relación con otros antecedentes de traumatismo.
EXAMEN CLÍNICO
Se continúa el interrogatorio por medio de la revisión del estado
del sistema masticatorio. El odontólogo conduce al paciente a la
comprensión de signos y síntoma de disfunción o deterioro con objeto
de ampliar las respuestas.
El examen físico comienza durante la entrevista al reconocer
asimetrías faciales, postura de la cabeza, forma del rostro y patrones de
movimientos mandibulares. La valoración clínica de diversas estructuras
del sistema masticatorio debe incluir lo siguiente:
1.- Observación y medición de todo el límite de movimiento mandibular.
2.- Auscultación y palpación suave de cada ATM en todo el límite de movimiento.
3.- Prueba de carga de cada ATM.
4.- Palpación de cada músculo de la masticación y músculos de cabeza y cuello.
5.- Evaluación de todos los tejidos blandos de la cara, cavidad bucal y bucofaringe.
6.- Exámenes periodontal y dental.
7.- Análisis oclusivo completo, incluidos los modelos diagnósticos, aplicados con precisión.
La evaluación de la ATM comienza con el análisis del límite del
movimiento. La observación de una desviación de la trayectoria
19
rectilínea de abertura y cierre de la mandíbula sugiere un trastorno
intracapsular o incoordinación de los músculos masticatorios. Una
abertura máxima promedio de 50mm es común, grados inferiores a los
40mm indica una abertura limitada por alteración del sistema
masticatorio.
La amplitud de las excursiones laterales derecha e izquierda
suelen ser de 9mm y la de protrusión de la mandíbula de 7mm. La
limitación de la amplitud es normal en ciertos pacientes, pero, para la
mayoría de estas observaciones son de valor diagnóstico.
La auscultación de la articulación mediante un estetoscopio o un
instrumento Doppler, que amplifica los ruidos articulares para el
paciente y el odontólogo, revela ruidos diagnósticos de muchas
anomalías. Hay que registrar la intensidad y naturaleza de todo ruido o
crepitación. Es preciso averiguar el origen de todo ruido detectado como
parte de la elevación inicial para identificar cambios.
Otros requisitos incluyen la interpretación diagnóstica y el
tratamiento basado en ruidos específicos relacionados con el estado de
la ATM.
La palpación firme de la ATM con boca cerrada, puede resultar
incómoda para el paciente con inflamación de las estructuras articulares
o de los músculos superficiales. La palpación en abertura puede
tornarse más desagradable si también están inflamados los tejidos
retrodiscales. La prueba de carga de la ATM es esencialmente un medio
de palpar la cabeza del cóndilo, la superficie de la cavidad glenoidea y
los tejidos interpuestos entre ellos, excepto en el caso del contacto
hueso con hueso.
20
Mediante la manipulación mandibular bimanual, el odontólogo
carga las articulaciones por igual y puede reconocer resistencia o
tensión en cada lado. El paciente se coloca en posición supina para
minimizar la influencia postural sobre la actividad muscular. Los dedos
medios del clínico se sitúan sobre la hendidura de la mandíbula, justo
por delante del ángulo y los pulgares cerca de la línea media de la zona
mentoniana de la mandíbula. Al principio, el médico guía con mucha
suavidad la acción de bisagra de la mandíbula, con una leve fuerza
elevadora aplicada por los dedos y una fuerza descendente ejercida por
los pulgares. Si el paciente no manifiesta alguna incomodidad, se puede
ejercer una fuerza creciente en ambo puntos y por último, compresión
suficiente para probar las cargas de las articulaciones. Con los discos
fibrosos avasculares interpuestos, los cóndilos se hallan en relación
céntrica y la carga sobre ambas articulaciones es cómoda. Puede haber
molestias si los músculos o el apoyo no se coordinan o si el disco está
desplazado hacia adelante y se intenta cargar los tejidos retrodiscales
vasculares de una de las ATM. Si se efectúa con propiedad, el paciente
puede morder con firmeza como parte de la carga guiada de las ATM e
informar sobre la naturaleza o ausencia de dolor o tensión.
Muy poca presión no es diagnóstico de dolor o espasmo
musculares, mientras que la presión ejercida causa dolor aún cuando se
palpa musculatura normal. En el lado externo, los músculos palpados
incluye los temporales anterior, medio y posterior, masetero superficial,
digástricos anterior y posterior, esternocleidomastoideo, trapecio,
músculos cervicales posteriores e inserción del músculo pterigoideo
interno. Dentro de la boca, el músculo masetero profundo se prueba con
presión deslizante moderada y el músculo pterigoideo interno se palpa
en la región de inserción para anestesia troncular inferior. Resulta difícil
palpar el músculo pterigoideo externo en razón del predominio del
21
pterigoideo interno en la misma región. Su palpación superior y distal al
punto de palpación para el músculo del pterigoideo interno puede
intentarse en sentido distal a la tuberosidad del maxilar. La oposición de
resistencia manual al intento del paciente de protuir la mandíbula
también es una prueba del músculo pterigoideo externo. Ninguna
técnica de valoración de posible sensibilidad del músculo pterigoideo
externo es por completo confiable.
Durante cualquiera de las partes de palpación muscular, puede
ser posible que el operador detecte una banda particularmente tensa y
molesta de fibras musculares, todo esto, representa dolor miofacial
regional o mialgia desencadenante, que propaga el dolor hacia los
dientes y otras zonas bucofaciales. La inyección de anestesia local como
diagnóstico, puede ser muy eficaz para reconocer puntos
desencadenantes de dolor e irradiación del mismo.
El análisis oclusivo es la extensión lógica de la evaluación de los
dientes y el periodonto. La valoración de la movilidad dentaria es
estática y también dinámica, la presión ejercida sobre un diente con un
objeto duro, permite la detección visual y táctil del movimiento, esta
también es posible cuando se le solicita al paciente que efectúe
excursiones de la mandíbula al tiempo que mantiene contacto fieme de
los dientes antagonistas. Las fuentes de movilidad dentaria incluyen
soporte periodontal inadecuado, inflamación del periodonto y carga
oclusiva excesiva de los dientes con periodonto adecuado, que ocasiona
movilidad de adaptación.
La valoración física de los dientes y las restauraciones, pueden
reflejar antecedentes de traumatismo o desgaste. La observación visual,
registros con marcas de papel o cera y la valoración electrónica de los
contactos dentarios, a medida que el paciente realiza movimientos en
22
todas las excursiones, revelan descoordinación suficiente para causar
inestabilidad ortopédica de cualquiera de las ATM. Si los dientes están
bastante firmes, la relación entre los dientes superiores e inferiores
influye en la dirección del movimiento condilar tan pronto como se
establece el contacto de diente con diente. Mientras se mantiene la
relación céntrica, el examen físico continúa mediante la ubicación de los
cóndilos en una relación del todo asentada, sin contacto de diente con
diente, aplicando manipulación bimanual o una técnica de hoja
calibrada. Se guía la mandíbula con la mano hasta realizar el primer
contacto de diente con diente. Si esa posición también es la de
intercuspidación máxima, se mantiene el asentamiento máximo de los
cóndilos. Si el contacto inicial de diente con diente no está en
intercuspidación máxima, los cóndilos se desplazan en una posición
asentada completa a una posición inferior en relación con sus
respectivas cavidades, lo que tiene como resultado la inestabilidad
ortopédica. Es preciso cuantificar con mucho cuidado en qué dirección y
medida se acomoda la mandíbula y anotarlo en la primera evaluación y
en las siguientes con objeto de identificar la tendencia.
Para mejorar la confiabilidad de esta valoración, se puede aplicar
un esfuerzo muscular desprogramador. Lo más simple es colocar rollos
de algodón entre los dientes anteriores de 5 a 15 minutos para que los
músculos se relajen, evitando los estímulos neurológicos propioceptivos
o de presión. Se consigue lo mismo con un tope de mordida
prefrabicado o compuesto de resina o acrílico para dientes anteriores.
Un recurso más complejo para confirmar si los cóndilos se hallan en
relación céntrica consiste en utilizar un aparato oclusivo de relajación
muscular superior e inferior. Estos aparatos suministran total cobertura
para el respectivo arco y el contacto oclusivo por lo menos de una
23
cúspide o borde incisal de los dientes antagonistas, de manera que los
dientes queden protegidos del deslizamiento espontáneo.
El diseño oclusivo proporciona desoclusión inmediata de todos los
dientes posteriores en cada excursión protrusiva o lateral. Esto permite
la desprogramación progresiva de los músculos, gracias a la ventaja de
que hay menos contracciones musculares y cantidad limitada de
estímulos neurológicos nocivos.
Los modelos de los dientes deben estar montados con precisión
para ser diagnosticados. La transferencia con arco facial relaciona el
modelo superior con el eje de rotación del articulador, tal como los
dientes superiores se relacionan con la caja craneal. Mediante la
delicada manipulación bimanual o el uso de un tope de mordida
anterior, se compone una placa de transferencia con los cóndilos
asentados del todo en su cavidad glenoidea. Luego, se relacionan los
dientes de cada modelo entre sí en relación céntrica como lo determina
la posición de los cóndilos, esto puede revelar una discrepancia oclusiva
en relación céntrica que debe compensar el paciente.
IMÁGENES
Cuando la valoración y el historial clínico del paciente señala la
posibilidad de trastornos estructurales del sistema masticatorio o una
anomalía en especial neoplasias, se justifican las radiografías de ATM.
La técnica actual para obtener imágenes de tejidos blandos, sobre todo
del disco articular, es la resonancia magnética. La técnica actual para
obtener imágenes de tejidos duros, es la tomografía en computadora.
Las dos técnicas suelen reservarse para el diagnóstico más difícil, como
en el caso de practicar una cirugía articular. Cuando una radiografía
panorámica señala que hay una afección o deformación marcada, serán
indicadas otras imágenes diagnósticas.
24
DECISIONES DIAGNÓSTICAS
La valoración del estado periodontal de cada paciente, incluyen
los componentes diagnósticos requeridos para revelar cualquier forma
de trastorno del sistema masticatorio. La existencia de factores que
ocasionan alteraciones antiguas, actuales o potenciales de la función
del sistema masticatorio puede integrarse en un plan terapéutico global.
Los pacientes que deben recibir un tratamiento periodontal
importante o que han sufrido los efectos de una enfermedad periodontal
avanzada, se hallan en riesgo de presentar anormalidades del sistema
masticatorio, de modo que el diagnóstico debe ser minucioso e incluir a
todos los pacientes.
Para los que se presenta con trastornos sintomáticos del sistema
masticatorio, la conducta diagnóstica comienza con la inclusión de
todas las fuentes potenciales de dolor o disfunción, seguida por la
exclusión sistemática de posibles factores causales o coincidentes,
considerando primero, el menos posible.
Cuando no hay síntomas, el historial y el examen clínico deben ser
igualmente minuciosos, debido a la tendencia de un número de
pacientes a tolerar disfunciones moderadas o molestias transitorias
leves. La conducta diagnóstica para pacientes que muestran poco o
ningún síntoma del sistema masticatorio consiste en tratar de confirmar
un estado estable mediante la identificación de factores de riesgo.
El control odontológco realizado con regularidad, ha demostrado
con claridad ser el ingrediente clave del tratamiento adecuado de la
enfermedad periodontal. Al complementar las secuencias terapéuticas,
estas sesiones proporcionan al odontólogo la oportunidad de continuar
25
la evaluación del estado de todo el sistema masticatorio y ofrecer a
tiempo cuando sea preciso, la intervención oportuna y adecuada.
CONCLUSIONES
La ATM es una de las más complejas articulaciones del cuerpo
humano y su funcionamiento maravilloso se debe a una
sofisticada interacción entre sistema óseo, muscular y nervioso,
cumpliendo variadas funciones trascendentes para el equilibrio y
vida del hombre.
La disfunción de la ATM puede aparecer en cualquier momento de
la vida y no es particular de alguna de etapa específica. Sin
embargo, en cada una de ellas requiere distinto trato, por cuanto
antes de los 2 años se halla en proceso de formación, hasta los
13-14 años se halla en proceso de crecimiento y formación, hasta
los 25-29 años que continúa creciendo y después inicia su
deterioro, antes que cualquiera otra de las articulaciones.
Los trastornos de la ATM se extienden más ampliamente a
problemas relativos a articulaciones y músculos que la circundan.
A menudo, la causa del trastorno de la ATM es una combinación
26
de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las
articulaciones, que tensionalmente se refleja en los nervios
controladores de esta zona facial y producen un malestar reflejo
más sensitivo.
Entre los diversos factores etiológicos asociados con las
disfunciones temporomandibulares, en la actualidad, el estrés es
uno de los principales agentes desencadenantes de este
alteraciones.
Sólo es necesaria una buena anamnesis del paciente, en donde
describa todos los síntomas que le aquejan. Se completa la
historia clínica con una exhaustiva inspección morfofuncional
diseñada por el odontólogo, en la que se analizarán las
características morfológicas y funcionales de la boca del paciente,
para descubrir la causa que ha producido la disfunción
temporomandibular. Es necesario hacer el diagnóstico diferencial
con otra patología funcional del aparato masticatorio, el cual nos
indique con exactitud el Compromiso Articular
Temporomandibular.
27
BIBLIOGRAFÍA
CARRANZA, Newman. Periodontología clínica. Novena edición.
Editorial Mc Graw Hill. México, D.F 2004.
Major M. Ash y Stanley j. Nelson. Anatomía, fisiología y oclusion
dental. Octava edición. Editorial Elsevier. Madrid, España, 2004.
28
