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Disfunção Temporomandibular e Cervicalgia Crônica Juho/2015
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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 9ª Edição nº 010 Vol.01/2015 julho/2015
Disfunção Temporomandibular e Cervicalgia Crônica
Thiago Ghiggino - [email protected]
Pós-Graduação Master em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva.
Instituto de Pós-Graduação e Graduação – IPOG
Rio de Janeiro, RJ, 01 de junho de 2013
RESUMO
Objetivos: Alterações na coluna cervical são muito frequentes e constitui importante
causa de incapacidade. A alta prevalência de dor cervical associada a disfunção
temporomandibular motivou esse trabalho Métodos: Este estudo se baseia em levantamento
bibliográfico de material que tivesse relevância com a expressão cervicalgia e disfunção
temporomandibular. Resultados: Fatores genéticos, de desenvolvimento, fisiológicos,
traumáticos, patológicos, ambientais, mentais e comportamentais além de desarmonias
oclusais, fatores psicológicos, trauma extrínsecos, postura incorreta de cabeça e pescoço
podem desencadear a disfunção temporomandibular Conclusão: Apesar dos inúmeros fatores
que podem influenciar na ATM, pode-se concluir que existe correlação significativa entre a
disfunção temporomandibular e a disfunção na região cervical.
Palavras Chave: Cervical, ATM, Disfunção temporomandibular.
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1. INTRODUÇÃO
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo teórico sobre relação entre a
cervicalgia crônica e a disfunção temporomandibular.
Cervicalgia atualmente é um problema muito comum e constitui causa importante de
incapacidade. Anualmente, a cervicalgia afeta entre 30 a 50% da população geral. Cerca de
15% da população geral experimentarão cervicalgia crônica (>3 meses) em algum momento
de suas vidas. Anualmente, entre 11 e 14% da população economicamente ativa
experimentarão limitação devida a cervicalgia. A maior prevalência ocorre em doentes de
meia idade, e as mulheres são mais afetadas que os homens. Os fatores de risco incluem o
trabalho repetitivo, longos períodos de flexão cervical, estresse aumentado no trabalho, fumo,
e traumatismos prévios do pescoço e ombros. A cervicalgia pode, ter profundas
consequências e estreita relação com as desordens temporomandibulares.
A fisiopatologia da maioria das condições de cervicalgia não é esclarecida. Existem
evidências de distúrbios do metabolismo oxidativo e níveis elevados de substâncias que
provocam dor muscular na região cervical, que sugerem que a circulação ou o metabolismo
deteriorado do músculo local podem fazer parte da fisiopatologia.
A dor cervical ou cervicalgia se associa também com a alteração da coordenação dos
músculos cervicais e a deterioração da propriocepção do pescoço e dos ombros. As evidências
sugerem que estes fenômenos são ocasionados pela dor, mas também podem agravar a
condição.
Existe uma grande dificuldade em obter dados fiéis para traçar um perfil da
prevalência das cervicalgias visto que se trata de um grupo de patologias com aspectos
clínicos multifatoriais, envolvendo fatores de risco individuais, como caracteres físicos e
psicossociais, além de fatores relacionados a ergonomia e atividades laborativas.
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 - MÉTODO
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Este estudo se baseia em levantamento bibliográfico de material que tivesse como
relevância a expressão cervicalgia e disfunção temporomandibular e foram pesquisados
livros, teses, artigos científicos, relatórios de pesquisa, além dos sites: Google Acadêmico,
Scielo, Pubmed e Lilacs, revistas científicas on line.
Foram analisados nessas fontes, tudo o que tivesse pertinência com o tema e
selecionados em função dos objetivos propostos e seus achados foram abordados no decorrer
do estudo.
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2.2 - ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e axis) apresentam
propriedades distintas das restantes. O atlas tem a forma de anel, não possui corpo vertebral e
se articula com a base do crânio através da articulação occípito-axial, sendo responsável por
grande parte do movimento sagital da coluna cervical. O axis, a segunda vértebra, possui
proeminência que emerge de seu corpo vertebral, chamada processo odontóide, o qual se
projeta para o interior do atlas formando um pivô sobre o qual a articulação atlanto-axial
onsegue efetuar a rotação do crânio; entre estas duas vértebras não existe disco intervertebral,
sendo que são separadas e sustentadas por diversos ligamentos internos.
As demais vértebras cervicais, de C3 a C7, são mais homogêneas, possuem corpo
vertebral anterior e arco neural posterior, sendo que se diferenciam das vértebras torácicas e
lombares por apresentarem o forame transverso, através do qual passa a artéria vertebral.
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A articulação temporomandibular (ATM), considerada a articulação mais complexa do
corpo humano, é composta especialmente pelo côndilo mandibular, parte móvel que se
desloca pelo osso temporal, sua parte fixa.
É uma articulação do tipo sinovial, que se inter-relaciona anatômica e
cinesiologicamente com as articulações adjacentes e da coluna cervical.
Entre o côndilo mandibular e o osso temporal há o disco articular que divide o espaço
virtual entre esse dois ossos em inferior e superior. Envolvendo essa articulação há a capsula
articular fibrosa e três ligamentos: lateral, esfeno-mandibular e estilo-mandibular. Estas
estruturas articulares limitam a faixa de movimentação do côndilo, ao mesmo tempo que
confere firmeza e elasticidade.
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Os músculos atribuem a característica de movimentação, por isso tido como estrutura
dinâmica, os principais são em número de quatro que segue no quadro abaixo, porém há
outros que auxiliam direta ou indiretamente na ação estomatognática. Como os supra-hióideos
que tem como principal função o abaixamento da mandíbula, os Infra-hióideos que tem o
papel de estabilizar o osso hióide para potencializar a abertura da boca, além dos músculos
cervicais (como o ECOM, suboccipitais o trapézio) que estabiliza a cabeça permitindo os
movimentos controlados da mandíbula.
Devido à íntima relação existente entre os músculos da cabeça e região cervical com o
sistema estomatognático, iniciaram-se estudos que visavam confirmar que alterações posturais
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da cabeça e restante do corpo poderiam levar a um processo de desvantagem biomecânica da
ATM, levando a um quadro de disfunção temporomandibular.
A postura de cada indivíduo será determinada por cadeias musculares, fáscias,
ligamentos e estruturas ósseas, que possuem solução de continuidade, são interdependentes
entre si e abrangem todo o organismo. Por tanto é evidente a relação entre a ATM e a Postura.
2.3 – BIOMECÂNICA DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
As forças biomecânicas que controlam a posição do disco incluem a tensão dos
ligamentos posteriores, a tração e/ou relaxamento do pterigoideo lateral superior, o próprio
movimento mandibular e as pressões internas (MOLINA FAVERO, 1999).
O movimento do disco é limitado pelo estiramento do músculo, resistência do
ligamento e pela falta de superfície articular disponível (BARROS e RODE, TAKAYAMA,
2003).
Os movimentos acessórios básicos necessários para a movimentação funcional da
ATM são: Rotação;Translação;Separação (Decoaptação); Compressão e Deslizamento. Os
movimentos da mandíbula resultam da ação dos músculos cervicais e maxilares, são eles:
Elevação; Depressão; Protração; Retração e Deslizamento Lateral.
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Fonte: http://www.slideshare.net/vinamp007/atm-biomecnica (acessado em 01/06/2013)
2.4 - ETIOLOGIAS DA DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Eriksson et al.4 sugerem que movimentos funcionais mandibulares são resultado de
uma ação coordenada dos músculos mandibulares e cervicais que levam a movimentos
simultâneos na articulação temporomandibular, atlanto-occiptal e outras articulações da
coluna cervical. Considerando esta ligação anatômica, Wiesinger et al.5 mostram a existência
de uma forte comorbidade entre Disfunção Temporomandibular (DTM) e cervicalgia,
sugerindo que podem compartilhar fatores de risco ou até influenciar uma a outra. O músculo
esternocleidomastóideo (ECOM), especialmente, parece sofrer influência durante funções
estomatognáticas devido seu papel estabilizador da cabeça. Stiesch-Scholz et al. recomendam
a realização de uma avaliação específica da coluna cervical e região da cintura escapular, com
palpação muscular e testes de amplitude de movimento (ADM) passiva e ativa, uma vez que a
disfunção silenciosa da região cervical pode ser esperada em indivíduos portadores de DTM
principalmente com componente miogênico.
Atualmente, sabe-se que não existe um fator etiológico único que possa ser
responsabilizado pela disfunção do sistema estomatognático, e a teoria a respeito da etiologia
das desordens temporomandibulares (DTM`s) mais aceita, e que parece ser um consenso entre
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os autores, é a teoria da etiologia multifatorial ( PAIVA E VIEIRA,1997). Essa teoria afirma
que fatores oclusionais, associados às respostas nos músculo e articulações
temporomandibulares e as condições gerais e emocionais do paciente,podem iniciar,manter ou
gravar o quadro de disfunção.
A hipomobilidade mandibular também pode resultar de distúrbios da mandíbula ou
dos ossos do crânio, que incluem aplasia, displasia, hipoplasia, hiperplasia, fraturas e
neoplasias. As disfunções temporomandibulares podem contribuir para hipomobilidade
mandibular são anquilose (fibrosa ou óssea), as artrites, as poliartrites que acometem o tecido
periarticular (cápsula)e as alterações ósseas estruturais. Outros fatores que contribuem para
hipomobilidade são deslocamento agudo do disco que não é reduzido, inflamação ou derrame
articular.
Capsulite é uma inflamação que se instala na cápsula articular, normalmente
decorrente da distensão dos ligamentos intra-articulares. Outra condição que freqüentemente
afeta a ATM é a osteoartrite, uma condição degenerativa do tecido articular, com
concomitante remodelação do osso subcondral subjacente. A sobrecarga funcional da
articulação é uma das principais causas dessa patologia e o processo vai se acelerando à
medida que ocorre redução da quantidade de proteoglicanas, desintegração da rede de fibras
colágenas das superficiais articulares, condições que reduzem cada vez mais a capacidade
funcional das superfícies articulares.
3. RESULTADOS
Dentre os agentes etiológicos, encontra-se fatores genéticos, de desenvolvimento,
fisiológicos, traumáticos, patológicos, ambientais, mentais e comportamentais. Pode-se incluir
as desarmonias oclusais, fatores psicológicos, trauma extrínsecos,hábitos parafuncionais,
postura incorreta de cabeça e pescoço e condições sistêmicas (OKESON,2000).
Boever e Steenks (1996) acrescentam o hábito de cerrar os dentes, hábitos errados de
deglutição com interposição da língua, o deslocamento consciente da mandíbula para
frente,vícios posturais devidos à profissão e posição durante o sono sem apoio para a
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mandíbula.O exame dos dentes pode denunciá-los,revelando a presença de facetas lapidadas
nas superfícies mastigatórias dos molares e nas arestas de corte dos incisivos.
O bruxismo é definido por Carneiro (1995), como a contração excessiva dos feixes
musculares do masseter e pterigóideo medial que fazem com que a mandíbula se desloque de
um lado para o outro constantemente e com forças extremamente grandes,lembrando que o
masseter é o músculo mais forte do corpo humano,proporcionalmente ao seu tamanho.As
lesões dos componentes são decorrentes a esse atrito permanente,que pode causar uma
pressão de até mil libras por polegadas quadrada.
Lima (1995) afirma que a causa mais comum de distúrbios na articulação
temporomandibular (ATM), é a tensão muscular que pode estar associada a alterações
emocionais, ou ser uma resposta natural e constante diante de um estímulo persistente de uma
vida agitada, instável e de frustração. A maioria dos pacientes em quadros agudo de desordens
temporomandibulares ( DTM), constitui-se de pacientes em estado de tensão psíquica,que
pode relacionar-se diretamente à atividade que desempenha e/ou local de suas atividades,além
das próprias crises de cunho pessoais.
De acordo com Oliveira (2002) o estresse promove importantes alterações somáticas, e
a identificação destes sintomas permite que se tenha uma idéia de sua somatização. As
estruturas que circundam a articulação temporomandibular ( ATM), frequentemente
transformam-se em uma válvula de escape dos problemas psicológicos e, com consequência,
sede de distúrbios psicossomáticos,pela somatização de problemas como
agressividade,tensões,angústias e medo (OKESON,2000).
Estímulos lesivos do tipo mecânico, emocional, infeccioso, metabólico ou por
associações dos mesmos estimulam o músculo levando-o ao espasmo, o qual compromete sua
capacidade de relaxamento voluntário. Essa contração involuntária de um ou mais músculos
pode conduzir os côndilos mandibulares,limitação da abertura normal da boca,ruídos
articulares e subluxações (LIMA,1995).
Os deslocamentos distais anteriores também são classificados como fatores causais da
desordens temporomandibulares ( DTM), pois nesses casos a região bilaminar do disco que é
bastante irrigada e inervada, fica entre as duas superfícies articulares,suportando a sua
pressão,desencadeando dor. Além disso, essa desorganização do sistema leva à danificação
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muscular durante a função, ao estiramento e/ou rompimento dos ligamentos retrocondilares e
à frouxidão articular (CARREÑO,1995).
A oclusão também tem sido apontada como fator etiológico da disfunção
temporomandibular. Tal é a intimidade da relação da articulação temporomadibular ( ATM),
com a oclusão que se pode traçar um perfil da forma e da dimensão dos côndilos através da
oclusão,pois a articulação temporomandibular ( ATM), apresenta ampla capacidade de
adaptação morfofuncional (PAIVA,1997).
Manfredi et al (2001) afirmam que é imperativo especificar o fator causal principal
para garantir a eficácia da abordagem terapêutica,sendo necessário conhecer os complexos
sintomáticos.No entanto,em muitos casos,os fatores que induzem a problemas na articulação
temporomandibular a ( ATM), permancem desconhecidos.
Inúmeros problemas clínicos, tais como má postura, maloclusão, bruxismo, entre
outros podem envolver a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular (ATM) e
suas estruturas, sugerindo um quadro típico de disfunção temporomandibular (DTM). Sinais e
sintomas de DTM são caracterizados por sensibilidade dos músculos da cabeça, pescoço e
mastigatórios, dor em uma ou ambas ATMs, movimentos limitados da mandíbula, ruídos
articulares, deformidades faciais e cefaléias, que são freqüentemente presentes nesses quadros
(Barclay 1999, Conti 1999, De Wijer 1998, Fernandes Neto11 2002, Silva FA17 1993,
Steenks MH18 1996. Em um estudo realizado por Darling et al.8 1984, foi concluído que a
posição de descanso da mandíbula é o resultado de uma coordenação entre os músculos
posteriores cervicais e os músculos que se encontram anterior a coluna cervical que são
utilizados para inspiração, mastigação, deglutição e fala. A mandíbula esta contida entre este
grupo de músculos, e a posição de descanso da mesma é dependente do equilíbrio muscular.
O sistema mastigatório, que inclui a maxila, a mandíbula, os dentes, as ATMs, e todos
os músculos associados, esta diretamente relacionado com a coluna cervical. As influências
neuromusculares da região cervical e da mastigação participam ativamente nos movimentos
da mandíbula e no posicionamento da cervical. O movimento mandibular é ditado pelo
controle neuromuscular dos músculos mastigatórios até onde ocorre o contato inicial dos
dentes (Biasatto-Gonzales5, 2005,Goldstein, et al.13, 1984).
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Severas desordens craniocervicais como anteriorização da cabeça, retificação da
coluna cervical, e assimetria de ombros têm sido estabelecidas em pacientes com Desordem
Temporomandibular (Zonnenberg et al.19, 1996).
As alterações posturais podem ocasionar disfunções da coluna cervical, do osso hióide
e do grupo de músculos mandibulares, onde a perda da congruência postural, com a sua direta
influência na posição e no movimento da mandíbula, associada a uma constante disfunção
cervical, diminui a capacidade de adaptação fisiológica e pode funcionar como fator
etiológico inicial das DTM (SALOMÃO, 2002)
Goldstein e colaboradores (1984) descreveram que alteração ântero–posterior da
cabeça e postura assimétrica do pescoço tem efeito imediato na biomecânica do fechamento
mandibular, onde durante a extensão de cabeça ocorre o deslocamento da coluna cervical
associado a uma excursão anterior da mandíbula, ocasionando um decréscimo do espaço
interoclusal.
Segundo Mannheimer & Rosenthal (1991) a influência da postura e do estresse nas
alterações músculo-esqueléticas é um primeiro fator de sobrecarga comumente observado.
Isto é importante quando o paciente apresenta disfunção crânio-facial secundariamente à
desordem crânio-mandibular. Além disso, a ausência de um evento traumático severo e a
presença de uma freqüente sintomatologia crânio-facial caracteriza um quadro clínico com
sintomas exaltados.
Kovero & Könönem (1996) em um estudo sobre os sinais e sintomas da DCM,
observaram que adolescentes que tocavam violino com grande freqüência mantendo a coluna
cervical e o pescoço em posição de inclinação lateral, apresentavam alterações posturais
podendo se tornar um importante fator etiológico da DTM.
Piccoloto & Honorato (2003) observaram alta incidência de dores na articulação
temporomandibular (ATM) e músculos mastigatórios acompanhado de cefaléias, dor em
músculos cervicais, limitação de ADM, desvios e deflexões com ruídos articulares associados
a hábitos parafuncionais em 46 pacientes. Esses autores descreveram formas de abordagens
fisioterapêuticas buscando demonstrar a eficácia do tratamento.
A literatura internacional aponta alguns estudos referentes à eficácia da utilização de
recursos físicos e manuais nas DTM que se baseiam em outras patologias músculo-
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esqueléticas. (PICCOLOTO & HONORATO, 2003). Dentre os recursos mais citados
encontra-se a terapia termal através do calor úmido e do gelo, “spray” crioterápico,
alongamentos musculares (MURPHY, 1997; SANTOS, 1995), ultra-som terapêutico,
estimulação elétrica, biofeedback, massagem, mobilização articular e exercícios (CLARK et
al., 1990; WRIGHT & SCHIFFMAN, 1995), além de diatermia por ondas curtas, estimulação
elétrica transcutânea (TENS), iontoforese (DIMITROULIS et al., 1995), laser de baixa
intensidade, e a acupuntura (FEINE et al., 1997). A aplicação deste amplo arsenal terapêutico,
disponível ao fisioterapeuta está indicada no alívio da dor, redução da inflamação e do
espasmo muscular, melhora da ação muscular e da mobilidade articular e restauração do
equilíbrio músculoesquelético. (PICCOLOTO & HONORATO, 2003)
Essa disfunção apresenta sinais e sintomas de dor na região periauricular, na ATM ou
nos músculos mastigatórios, limitação ou desvios nos movimentos da mandíbula e ruídos na
ATM durante a função mandibular (DWORKIN et al, 1990; SARLANI, 2003; ACOSTA-
ORTIZ et al., 2004). Além disso, pode estar presente queixa de dor de cabeça, dor de ouvido,
zumbido e vertigem (SARLANI, 2003; COOPER e KLEINBERG, 2007; JERJES et al.,
2007).
A etiologia da DTM é complexa e ainda não definida (DIMITROUSLIS, 1998), sendo
a alteração postural apontada como um dos fatores etiológicos (PEDRONI, de OLIVEIRA e
GUARATINI, 2003; AMANTEÁ et al., 2004).
A anteriorização da cabeça tem sido sugerida como fator causal ou resultante desta
afecção (LEE, OKESON e LINDROTH, 1995; NICOLAKIS et al., 2000). Estudos mostram
que a protrusão da cabeça altera a posição da mandíbula (DARLING, KRAUS e
GLASHEEN-WRAY, 1984), a trajetória do movimento do côndilo da mandíbula
(VISSCHER et al., 2000) e a atividade dos músculos mastigatórios (MANNHEIRMER e
ROSENTHAL, 1991). Em contra partida, outros estudos não observaram a relação entre
DTM e postura de protrusão da cabeça, uma vez que não houve diferença desta entre os
indivíduos com e sem DTM (HACKNEY, BADE e CLAWSON, 1993; VISSCHER et al.,
2002).
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4. CONCLUSÃO
Apesar dos inúmeros fatores que podem influenciar na ATM, pode-se concluir que
existe correlação significativa entre a disfunção temporomandibular e a disfunção na região
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cervical, porém, sugere-se a realização de outros estudos, com a utilização de diferentes
recursos diagnósticos, para que se possa comparar com os resultados obtidos.
BIBLIOGRAFIA
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