Diskus hernija.docx

8/10/2019 Diskus hernija.docx

1/37

Diskus hernija (Hernia) i slino

Vratna kimakraljenicaSlabinska kimaLeenje diskus hernije bez operacijePonovno javljanje diskus hernijeBolesti kime koje lie na dikus hernijuBolesti kicme u starih

Zdravstveni turizam

Povrede vratne kimePrimeri

Kimeni stub omoguava uspravni hod oveka. On se sastoji od 33-35 prljenova (kotanielementi) izmedju kojih se nalaze diskovi koji funkcioniu kao amortizeri. Postoje 3 delakimenog stuba: vratni (cervikalni), grudni (torakalni) i slabinsko-krstani (lumbosakralni).

Spolja se na kimeni stub pripajaju miii koji omoguavaju razliite pokrete. Unutar kimenogstuba postoji kanal u kome se nalaze kimena modina i poeci (koreni) kimenih ivaca kojioivavaju telo.Iz kimene modine izlaze koreni koji, nakon izlaska izvan kimenog stuba,formiraju nerve. Najee kod bolesti kimenog kanala postoji pritisak na koren nerva koji semanifestuje bolom, utrnulou i slabou du celog nerva. Na primer diskus hernija izmedju 6. i7. vratnog prljena pritiska na koren nerva C7 i C8 i to se manifestuje bolom u vratu, ramenu idu ruke sa utrnulou prstiju i slabou miia ruke.nIz Naprimer vratna dikssus hernijakimene modine izlaze koreni ivaca koji Korenikraljenica, ploice izmedu kraljeaka, kria,kriobolja, operativno lijeenje boli u ledjima
http://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#VRATNA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#VRATNA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Lecenje%20diskus%20hernije%20bez%20operacijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Lecenje%20diskus%20hernije%20bez%20operacijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Ponovo%20javljanje%20diskus%20hernijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Ponovo%20javljanje%20diskus%20hernijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#BOLESTI_KI%C4%8CME_KOJE_LI%C4%8CE_NA_DISKUS_HERNIJUhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#BOLESTI_KI%C4%8CME_KOJE_LI%C4%8CE_NA_DISKUS_HERNIJUhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Distorzija%20vratne%20kicmehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Distorzija%20vratne%20kicmehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#ZDRAVSTVENI_TURIZAM_I_PROGRAM_LE%C4%8CENJA_BOLAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#ZDRAVSTVENI_TURIZAM_I_PROGRAM_LE%C4%8CENJA_BOLAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Distorzija%20vratne%20ki%C4%8Dmehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Distorzija%20vratne%20ki%C4%8Dmehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Primerihttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Primerihttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Primerihttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Distorzija%20vratne%20ki%C4%8Dmehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#ZDRAVSTVENI_TURIZAM_I_PROGRAM_LE%C4%8CENJA_BOLAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Distorzija%20vratne%20kicmehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#BOLESTI_KI%C4%8CME_KOJE_LI%C4%8CE_NA_DISKUS_HERNIJUhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Ponovo%20javljanje%20diskus%20hernijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Lecenje%20diskus%20hernije%20bez%20operacijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#VRATNA%20KI%C4%8CMA


2/37

Slika: Anatomija kimenog stuba- A-vratni segment, B-grudni segment, C-slabinsko-krstanisegment

VEINA TEGOBA VEZANIH ZA KIMU SE MOE LEITI NEHIRURKIM(KONZERVATIVNIM) METODAMA. SMATRAM DA BI SVAKI NEUROHIRURG

TREBALO DA BUDE VEOMA KRITIAN U DONOENJU ODLUKE DA LI OPERISATIILINE BOL U KIMI. SVAKI POZITIVAN NALAZ NA MAGNETNOJ REZONANCI (NPR.DISKUS HERNIJE, SPONDILOZE, NESTABILNOSTI...) ZAHTEVA PREGLED

NEUROHIRURGA. U VEINI OVIH SLUAJEVA OPERACIJA NIJE INDIKOVANA. ZAISPRAVNU ODLUKU KADA JE OPERACIJA NA KIMI INDIKOVANA, A KADA NIJE,POTREBNO JE VELIKO TEORIJSKO ZNANJE I STRUNO ISKUSTVO U OVOJOBLASTI.

VRATNA KIMA (BOL U VRATU)

SLABINSKA KIMA

Bolesti vratnog dela kimenog stuba su mnogobrojne i uglavnom poinju razliitim bolnimsindromima. Najee je prisutan bol u vratu sa ili bez irenja u glavu, rame i ruku (cervikalnisindrom-syndroma cervicale, sy cervicocephalicum, sy cervicobrachiale). Kod uznapredovalebolesti, a nekad i od samog poetka, mogu se javiti znaci oteenja kimene modine i/ilipoetaka (korena) nerava (mijelopatije i radikulopatije). One se manifestuju slabou,utrnulou, peckanjemi/ili nespretnou u predelu ruku i nogu. esto postoji i oseaj vrtoglavic ei nestabilnosti, naroito pri nekim pokretima u vratu.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent e biti upuen kod specijaliste (neurohirurga,neurologa ili fizijatra) koji e ga detaljno neuroloki pregledati i nakon toga odrediti dodatnaispitivanja. Najea dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kime u raznimprojekcijama; elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje ivaca i miia;somatosenzorni evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kimene modine iivaca; snimak obolelog dela kime kompjuterizvanom tomografijom (CT kime) ili eemagnetnom rezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostike metode.

Tokom dijagnostike posao neurohirurga je da utvrdi: tip bolnog sindroma, tip neurolokogdeficita i da li su oni izazvani uzrocima koji se hirurki lee (pritisak na nervne strukture i/ilinestabilnost). Broj dijagnoza koje se ovim metodama mogu ustanoviti je velik. Neke postavljene

dijagnoze ukazuju samo na tegobe (npr sy cervicale- bol u vratu); neke na oteenja nervnihstruktura (npr radiculopathia), a neke ukazuju na uzrok tegoba (npr. diskus hernija, discus hernia,

Protrusio disci,...). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska idiskus hernija- hernia). Primer razliitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta moe biti:degeneracija i naprezanje diska dovode do protruzije dela diska (protrusio disci), koji pritiska na

koren ivca i oteuje ga (radiculopathia). Ovo se kod pacijenta manfestuje bolom u vratu i ruci(cervicobrachialgia). Znai ovaj pacijent e kod lekara dobiti dijagnozu cervicobrachialgia, kodneurologa i dijagnozu radiculopathia, a nakon snimanja kime magnetnom rezonancom biepostavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ove tri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje

pacijenta.
http://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMAhttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#SLABINSKA%20KI%C4%8CMA


3/37

U daljem tesktu emo obraditi: najee bolne sindrome, najee neuroloke deficite i najeeuzroke bola i deficita

Bolni sindromi mogu imati razliite i esto udruene uzroke. Na poetku bolesti dominiraju tzv.miofascijalnibolovi. Obino se manifestuju kao bol u vratu ili du kimenog stuba. Oni nastaju

zbog upale i gra u brojnim mekim tkivima npr. u miiima, ligamentima, kapsulama zglobova ipripojima ovih struktura. Ovi bolovi su povezani sa: nepravilnim dranjem kime; traumama;slabim miiima koji dre posturu (duboki miii oko kime, miii ledja, vrata i trbuha,...);stalnim optereenjem kime (prekomerna telesna teina, optereenja na poslu, nepravilni pokretisaginjanja i dizanja tereta, nepravilno i dugotrajno sedenje, tokom sportskih aktivnosti,...).

Takodje bolest moe poeti i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda. Tegobevezane za kimeni stub su este u bolestima koje napadaju vei broj organa npr. sistemskeautoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje due vremedovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol koji imitira

bolesti kimenog stuba (titna lezda, grlo,... ). Gorenavedene bolesti se obino neurohirurki neleei redje izazivaju neuroloka oteenja.

Ukoliko hronini bol dugo traje on moe postati bolest za sebe. U tim sluajevima, i kada seizlei uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumai razliitim promenama u nervnom sistemu (tkivimaoko kimenog stuba, korenu ivca, kimenoj modini, ak i u mozgu). Do ovih promena dovodiprimarni uzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je vano da se, potopoto, sprei daznaajan bol neprekidno traje due od 3-6 meseci.

Neuroloki deficiti mogu biti u vidu oteenje korena ivaca za ruke zbog pristika nanjih(radikulopatija) ili oteenje vratnog dela kimene modine (mijelopatije). Vratnaradikulopatija se najee manifestuje: bolom koji se iri u rame i ruku; utrnulou imravinjanjem najee u prstima ake; slabou jedne ili vie grupa miia na jednoj ili obe ruke,

praenih atrofijom miia. Mijelopatija se najvie manifestuje na nogama u vidu njihoveslabosti, nespretnosti i utrnulosti.

U nerohirurgiji je vano ustanoviti 3 tipa procesa na kimi, koji dovode do bola i neurolokihoteenja, a koji se mogu leiti hirurki. To su: a- patoloke promene koje vre pritisak nanervne strukture (kimenu modinu ili korene ivaca); b- nestabilnost delova kimenog stuba i c- drugi, hiruri reiv, uzrok bola.

Najee patoloke promene koje vre pritisak na nervne strukture nastaju kao posledicadegenerativnih promena unutar kimenog stuba (diskova, prljenova, zglobova, ligamenata,...).Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,... Ove promene najee, poredbolova, izazivaju i neka neuroloka oteenja.

Degenerativne promene mogu zahvatiti diskove. U njima, tokom godina, dolazi do zamoramaterijala kao posledica optereenja i loijeg sastava diska (disk manje otporan na ponavljanaoptereenjase moe naslediti). Disk se sastoji iz sredinjeg dela (nucleus pulposus) koji slui kaoamortizer, a bogatiji je vodom i perifernog prstena koji daje vrstinu disku. U sluajudegeneracije sredinji deo gubi vodu, periferni prsten puca i deava se sluaj kao na slici ispod.Tada dijagnoza procesa na kimi moe da glasi: hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus


4/37

disci, ekstruzija diska, diskus hernija, diskus hernia, discus hernia, kimena kila, U klinikomsmislu ovo moe da odgovara dijagnozama: Radiculopathia, Radiculomyelopathia, Sycervicobrachiale, Diskovi imaju naziv prema prljenovima izmedju kojih se nalaze- C2-C3,C3-C4, C5-C6, C7-Th1.(ili C2C3, C3C4, C5C6, C7Th1)

Slika: prikazuje popreni presek vratnog prljena i diska izmedju 6. i 7. prljena. Disk jedegenerisan i njegov centralni deo je delom iscureo unazad kroz pukotinu perifernog prstena.

Taj deo diska vri pritisak na korene ivaca i kimenu modinu (uto obojeni). To moe dovestido radiculomyelopathia-e i poremeaje u oseaju dodira, te smanjenja snage miia u sva 4ekstremiteta. Bol bi se prostirao u vratu, ramenu i du ruke sa utrnulou prstiju ake i slaboumiia ruke.Pri tome bi najvie bio zahvaen ulnarni nerv koji, izmedju ostalog, nastaje izukljetenog korena nerava na slici. Tada bi trnuo mali i domali prst i aka bi bila neprecizna.


5/37

Slika: Nakon izlaska izvan kimenog stuba "ukljeteni" koren formira ulrani nerv i bol i utrnulostse ire du njega do malog i domalog prsta. Zbog ovoga problem u kimi se moe manifestovatinpr. utrnulou malog prsta.

Slika prikazuje profilni presek vratnog dela kime i diskus hernije na dva nivoa koje vrepritisak na kimenu modinu. Disk je napred, a kimena modina je iza njega.


6/37

Slika prikazuju profilni snimak vratne kime magnetnom rezonancom. Crvenim je oznaen diskizmedju 6. i 7. vratnog prljena koji je iscurio i vri pritisak na kimenu modinu. Diskovi imajunaziv prema prljenovima izmedju kojih se nalaze- C2-C3, C3-C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7, C7-Th1.(ili C2C3, C3C4, C4C5, C5C6, C6C7, C7Th1). Najee su hernijacije diskova C5-C6 i C6-C7

Degeneracija prljenova dovodi do kotanog suenja kanala to se zove spinalna stenoza.Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suenjeizazivaju najee razliiti kotani izrataji sa delova prljena ( Pojmovi koji se za ovo veu suspondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,).

Slika prikazuje popreni presek grudnog prljena. Levo se vidi kimeni kanal normalne irine, adesno je kanal suen kotanim izratajima- osteofitima koji rastu sa tela prljena (spondiloza) i sazglobova izmedju prljenova (spondilartroza). Izrataji su oznani strelicama.


7/37

Stenoza je ea u vratnom delu kime, a diskus hernija u slabinskom delu kime. Grudna kimaje redje zahvaena ovim procesima. Leenje moe biti simptomatsko, fizikalno ili hirurko. Ciljleenja je da se deo koji vri pritisak na nervnu strukturu "odmakne" od nje. Glavno je pitanje,ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"? Ukoliko pacijent zbog diskus

hernije ima samo bol treba probati sve metodeterapije bolapre odluke za operaciju. Ukoliki se

bol pravilno lei veina diskus hernija ne zahteva operativno leenje. Ukoliko je indikovanaoperacija se sprovodi pristupanjem disku "od napred" ili "od nazad".

Kod vratne kime, ukoliko dominira rast kotanih izrataja (osteofita), najee se radiodstranjenje kompletnog diska i kotanih izrataja operacijom od napred. Umesto odstranjenogdiska ubacuje se transplantat karline kosti, vetaki materijali (npr struktura zvana kejd,cage,...) ili proteza.

Slika: Rezom na prednjem delu vrata (duine oko 4 cm) se pristupa prednjem delu kime.Odstrani se disk. Umesto njega se postavi zamena i rana se uije tako da se, posle par meseci, rezne primeuje.
http://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm


8/37

Slika: Umetanje kotanog grafta (transplantata sa kosti karlice) umesto odstranjenog diska.Nakon ovoga mogu se uraditi stabilizacija ploicom i rafovima koji se uvrnu u tela prljenova.

Slika: Rentgenski snimak vratne kime posle operacije diska- Odstranjeni diskovi zamenjenidisk protezama.

Ukoliko u predelu vratapostoji samo diskus hernija moe se raditi operacija od nazad slino kaou slabinskoj kimi. (laminectomia, interhemilaminectomia, laminoplastica,...)


9/37

Slika: Uklanjanje lamine (zadnjeg dela prljena) sa prljenova C4,C5 i C6. (laminectomia)

Nestabilnost kimepodrazumeva svaku promenu odnosa izmedju prljenova koja vodi kaporemeaju posture, bolovima i/ili neurolokim oteenjima. Ona je najee rezultat povrede ilidegenerativnih promena. Ona Nestabilnost se dijagnostikuje rentgenskim, CT i MR snimcima.

Nakon toga se odluujemo da li nestabilnost da leimo operativno i kojom metodom.

Slika: Nestabilnost vratne kime nakon preloma prljena C5

Slika: Crte prikazuje stabilizaciju vratne kime od napred. rafovi su postavljeni u telaprljenova i spojenim ploicom.


10/37

Slika: Rentgenski snimak prikazje stabilizaciju vratne kime od napred. rafovi su postavljeni utela prljenova i spojeni ploicom.


11/37

Slika: Rentgenski snimak prikazuje stabilizaciju vratne kime od napred i od nazad.

Prognoza

U dobro odabranim sluajevima bol se hirurki uspeno rei (nestaje ili se znatno smanji) u 90%

sluajeva. Ukoliko se na vreme operie znaajno se popravljaju i oteenja ivaca i kimenemodine (slabost, utrnulost, nespretnost).

Operativno leenje dovodi do stabilizacije kime i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim sesmanjuje bol i spreava dalje propadanje nervnih elemenata. Ipak mogu zaostati tegobe zbog veizazvanog oteenja nervne strukture, ali i zbog postojanja udruenih bolesti. Onepodrazumevaju bol koji nije izazvan pritiskom na koren ivca ili nestabilnou. Ova bol jeopisan u uvodnom delu teksta. To su npr: miofascijalni bolovi, hronini bol od prethodnogoteenja korena ivca koje je dugo trajalo i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacijeostaju faktori rizika: prekomerna telesna teina, slabost miia koji stabilizuju kimeni stub,nepravilni pokreti i dizanje tereta, nepravilno dranje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu

pokretljivost u raznim zglobovima. U tom sluaju se nakon operacijesprovodi terapija bola.

Oteeni nervi i kimena modina, se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiskana njih. Za oporavak zaostalih neurolokih deficita (slabost miia, utrnulost, nespretnost,peckanje,...) potrebni su vreme i dodatne terapijske metode. Obino se 75% oporavka dogodi uprvih 6 meseci. Ukoliko je neuroloko oteenje bilo vee i due trajalo, pogotovo kod starijihljudi, utoliko e vie trajnog deficita zaostati.

Operativno leenje kime je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne sui druge metode leenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, tefizikalno leenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obino terapija protiv

bola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protivgra miia (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumevaupotrebu razliitih lekova. Ovi lekovi su esto skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, aesto nije ni dokazan (razliiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog leenja su brojne, a izdvajamo znaaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata uvezi faktora rizika. Da bi se naglasio znaaj poslednjeg esto se ustanove koje se bave leenjembolova u kimi nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija, laser,zagrevanje, masaa i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ovealternativne metode leenja su u svetu vie zastupljene nego kod nas. Vano je znati da i za njihterapeut mora biti edukovan i struan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspenije metode

leenja. Pacijentima esto nije jasno da i ove metode imaju kontraindikacije i tetne efekte.
http://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm


12/37

Slabinska kima (BOL U LEDJIMA)

Leenje diskus hernije bez operacije

Bolesti lumboskralnog dela kimenog stuba su mnogobrojne i uglavnom poinju kao bol ukrstima koji se moe iriti u nogu (syndroma lumbale, lumboischialgia, iijas). Koduznapredovale bolesti, a nekad i od samog poetka, mogu se javiti znaci oteenja poetakanerava za noge (korena nerva- radikulopatije). Radikulopatije se manifestuju slabou iutrnulou nogu. Ako se javi utrnulost ona je najee lokalizovana na stopalu. (Pacijentu trneunutranja ili spoljanja strana stopala.) On takodje moe da oteano hoda na prstima ili petamajednog ili oba stopala.

Ukoliko se javi neki od ovih simptoma pacijent e biti upuen specijalisti (neurohirurg, neurologili fizijatar) koji e ga detaljno neuroloki pregledati i nakon toga odrediti dodatna ispitivanja.Najea dodatna ispitivanja su: rentgenski snimak dela kime u raznim projekcijama;elektromiografija (EMG, EMNG) kojom se odredjuje stanje ivaca i miia; somatosenzorni

evocirani potencijali (SSEP) kojim se odredjuje stanje kimene modine i ivaca; snimakobolelog dela kime kompjuterizovanom tomografijom (CT kime) ili ee magnetnomrezonancom (MR). U obzir dolaze i druge dijagnostike metode.

Broj dijagnoza, koje se ovim metodama mogu ustanoviti, je velik. Neke dijagnoze ukazuju samo

na tegobe (npr lumbago, lumbalni sindrom- bol u slabinsko-krstanom delu kime); nekeukazuju na oteenja nervnih struktura (npr radiculopathia), a neke na uzrok tegoba (nprProtrusio disci). Brojne dijagnoze predstavljaju ustvari sinonime (npr. hernijacija diska i diskushernija - hernia). Primer razliitog nivoa dijagnoza kod istog pacijenta moe biti: degeneracija inaprezanje diska dovode do "curenja" dela diska (protrusio disci), koji pritiska na koren ivca ioteuje ga (radiculopathia), a ovo se manfestuje bolomu nozi (iijalgija). Znai ovaj pacijent e

kod lekara dobiti dijagnozu ishialgia, kod neurologa jo i dijagnozu radiculopathia, a nakonsnimanja kime magnetnom rezonancom bie postavljena i dijagnoza discus hernia. Tek sve ovetri dijagnoze zajedno odslikavaju pravo stanje pacijenta. Ova klinika slika je najvie specifinaza diskus herniju.U sluaju suenja kimenog kanala zbog spondiloze u poetku se tegobe mogujavljati samo prilikom hoda

Tegobe, kod stenoze slabinskog dela kimenog kanala, se u poetku javljaju tokom dueg, pa svekraeg hoda. One se javljaju u formi bola, utrnulosti i/ili slabosti koji nastaju nakon peaenjaodredjene distance i prestaju kada pacijent stane ili sedne. Zovu se neurogene intermitentne

klaudikacije (Claudicatio neurogenes intermitens). Rezultat su pritiska na korene ivaca koji jenaroito jak prilikom hoda. Moraju se razlikovati od klaudikacija (bolova pri hodu) koji nastaju

zbog suenja arterija nogu.

U daljem tesktu emo obraditi: najee bolne sindrome, najee neuroloke deficite i najeeuzroke bola i deficita.

Bolni sindromi u lumbalnom delu kime mogu imate razliite i esto udruene uzroke. Napoetku bolesti dominiraju tzv. miofascijalni bolovi. Oni nastaju zbog upale i gra u brojnimmekim tkivima npr. miiima, ligamentima, kapsulama zglobova i pripojima ovih struktura.
http://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Lecenje%20diskus%20hernije%20bez%20operacijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Lecenje%20diskus%20hernije%20bez%20operacijehttp://www.neurohirurgija.in.rs/diskus_hernija.htm#Lecenje%20diskus%20hernije%20bez%20operacije


13/37

Povezani su sa nepravilnim dranjem, traumama, slabim miiima koji dre posturu. (dubokimiii oko kime, miii ledja i trbuha,...), stalnim optereenjem kime (prekomerna telesnateina, optereenja na poslu, nepravilni pokreti saginjanja i dizanja tereta, tokom sportskihaktivnosti,...). Takodje bolest moe poeti i u okviru raznih reumatskih bolesti ili nakon povreda.Tegobe vezane za kimeni stub su este u bolestima koje napadaju vei broj organa npr.

sistemske autoimune bolesti, osteoporoza, neke bolesti krvi, maligne bolesti, bolesti koje duevreme dovode do smanjenog kretanja,.... Mnoge bolesti okolnih organa mogu izazivati bol kojiimitira bolesti kimenog stuba (bubrezi, materica, jajnici,...). Gorenavedene bolesti se obinoneurohirurki ne lee.

Ukoliko hronini bol dugo traje on moe postati bolest za sebe. U tim sluajevima, i kada seizlei uzrok bola, bol ostaje. Ovo se tumai razliitim trajnim promenama u nervnom sistemu(tkivima oko kimenog stuba, korenu ivca, ak i u mozgu). Do ovih promena dovodi primarniuzrok ali i dugotrajno trpljenje bola. Zbog toga je vano da se, potopoto, sprei da znaajan bolneprekidno traje due od 3-6 meseci.

Neuroloki deficiti mogu biti u vidu oteenja korena ivaca za noge zbog pristika na njih(radikulopatije) ili sindroma kaude ekvine (oteenje veine korena ivaca za noge i malukarlicu). Lumbalna radikulopatija se najee manifestuje: bolom koji se iri iz krsta, niz zadnjideo noge, do stopala; utrnulou i mravinjanjem najee u stopalu; slabou jedne ili vie gupamiia na jednoj ili obe noge, praenih atrofijom miia (najee su zahvaeni miiipotkolenice i oslabljeno je pomeranje stopala). Sindrom kaude ekvine se najvie manifestujeslabou donjeg dela nogu, nevoljnim oticanjem mokrae i stolice, ili njihovom retencijom. Ovoje teko i veoma urgentno stanje.

U neurohirurgiji je vano ustanoviti 3 tipa procesa na kimi koji se mogu leiti hirurki. To su: a- patoloke promene koje vre pritisak na nervne strukture (korene ivaca -jedan ili vie njih);

b- nestabilnost delova kimenog stuba i c- drugi, hiruri reiv, uzrok bola.

Najee patoloke promene koje vre pritisak na nervne strukture nastaju kao posledicadegeneracije unutar kimenog stuba (degeneracije diskova, prljenova, zglobova, ligamenata,...).Redje su posredi tumori, infekcije, urodjene anomalije, povrede,...

Degenerativne promene u srednjim ivotnim godinama zahvataju najee diskove. U njimatokom godina dolazi do zamora materijala kao posledica optereenja i loijeg sastava diska.Disk manje otporan na ponavljana optereenja se moe naslediti. Disk se sastoji iz sredinjegdela (nucleus pulposus) koji slui kao amortizer, te je bogatiji vodom i perifernog prstena kojidaje vrstinu disku. U sluaju degeneracije sredinji deo gubi vodu, periferni prsten puca i deava se sluaj kao na slici ispod. Tada dijagnoza procesa na kimi moe da glasi: protruzijadiska, hernijacija diska, Protrusio disci, Prolapsus disci, ekstruzija diska, diskus hernija, discus

hernia, kimena kila, Prema vodeim simptomima, ovo moe da odgovara sledeimdijagnozama: Lumoischialgia, Radiculopathia, Sy caudae equinae,


14/37

Slika prikazuje poprene preseke 2 lumbalna diska. Levo je zdrav disk bez promena ucentralnom (uto obojenom) delu diska. Desno postoji odvajanje centralnog dela diska i njegovprolazak kroz pukotinu perifernog prstena. Deo diska koji je iscurio unazad vri pritisak nakorene ivaca (rozo obojeni). To dovodi do lumboiijalgije i poremeaja u oseaju dodira, teesto do slabosti miia u delu noge koga taj koren ivca inervie (oivava)


15/37

Slika: Koren nerva ukljeten kao na prethodnoj slici izlazi izvan kimenog stuba i formiraiijadini nerv (br 3). Zbog ukljetena korena bol i utrnulost se ire du ovog nerva tj. du zadnjestrane noge prema stopalu. Takodje se javlja i slabost stopala.Zbog ovoga problem u kimi semoe manifestovati npr. utrnulou malog prsta stopala.


16/37

Slika prikazuje profilni presek grudnog dela kime i napredovanje diskus hernije koja sve vievri pritisak na kimenu modinu. Disk je napred, a kimena modina je iza njega.

Slike prikazuju snimak lumbosakralne kime magnetnom rezonancom - levo je profilni, a desnopopreni presek. Crvenim strelicama je oznaen deo diska koji je iscurio i vri pritisak na korenenerava. Diskovi imaju naziv prema prljenovima izmedju kojih se nalaze- L2-L3, L3-L4, L4-L5,L5-S1 (L2L3, L3L4, L4L5, L5S1). Najee su hernijacije diska na nivoima L4 -L5 i L5-S1.


17/37

Degeneracija prljenova podrazumeva kotano suenje kanala to se zove spinalna stenoza.Odgovaraju joj pojmovi: Stenosis canalis spinalis centralis i Stenosis recessuss lateralis. Suenjeizazivaju najee razliiti kotani izrataji sa delova prljena ( Pojmovi koji se za ovo veu suspondiloza- spondylosis, spondilartroza- spondylarthrosis, osteofiti,).

Slika prikazuje popreni presek grudnog prljena. Levo se vidi kimeni kanal normalne irine, adesno je kanal suen kotanim izratajima oznanim strelicama.

Stenoza je ea u vratnom delu kime, a diskus hernija u lumbalnom delu kime. Grudna kimaje redje zahvaena ovim procesima. Stenoza ee poinje bolom prilikom hoda (neurogenaklaudikacija), dok diskus hernija od poetka izaziva iijas.

Leenje degenerativnih bolestilumbalne kime moe biti simptomatsko, fizikalno ili hirurko.Cilj leenja je da se deo, koji vri pritisak na nervnu strukturu, "odmakne" od nje. Glavno jepitanje, ako pacijent ima dijagnozu -diskus hernija, "operacija ili ne"?

Leenje diskus hernije bez operacije- U praksi se obino javlja sledei sluaj: Bol ukrstima i/ili nozi (lumbago ili lumboiijalgija) se lee analgeticima (Diklofenak i sl)i miorelaksantima. Ukoliko ovo ne pomogne pacijent se podvrgava fizikalnomtretmanu. Ako ni sada nema rezultata radi se snimak kime magnetnomrezonancom. U sluaju postojanja diskus hernije, budui da bol traje ve duevreme i ne prolazi, indikuje se operacija. Ipak u ovoj fazi bolesti, ukoliko nepostoji neuroloki deficit (miina slabost) treba sprovesti interventnu terapiju

bola (II etapa u leenju bola). Ovo su specifine intervencije koje se rade uzpomo rendgenskog snimanja, kratko traju, obino su u formi inekcija, nije

potrebno leanje u bolnici i veoma su efiksane. Ovim metodama se smanjujeupala oko korena nerva, postie bezbolnost i omoguava rastereenje ioporavak nerva. Na ovaj nain se moe izbei operacija kod veine diskushernija. Zbog ovoga operaciju diskus hernije ne bi trebalo sprovesti pre primeneovih metoda. I u sluaju kod postojanja potreba za operacijom ona se esto moeizvesti bez operativnog reza. (videti nie napisano)
http://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm


18/37

Hirurko leenje diksus hernije - U sluaju slabinske diskus hernije operacija je indikovanasamo u 10% sluajeva. Ona se izvodi ukoliko se na snimku dokae diskus hernija, a postoji veeneuroloko oteenje ili su bolovi dugotrajni i ne prolaze na fizikalni tretman (ve nakon 6nedelja, pogotovo ako je disk velik i nema vie prostora u spinalnom kanalu za odmicanje diskaod korena nerva). Najhitnije stanje je u sluaju pojave utrnulosti, bolova i slabosti u obe noge, uz

smetnje mokrenja i stolice. To se zove sindrom kaude ekvine (syndroma caudae equinae) izahteva hitnu operaciju unutar 48 asova. Operacija diskus hernije podrazumeva uklanjanje deladiska koji je ispao i delova diska koji mogu ispasti (sredinji degenerisani deo diska). Postojerazliite tehnike operacije. Operacija se vri preko konog reza na sredini ledja duine oko 3 cm.Nema presecanja miia, niti odstranjenja veeg dela kosti prljena. Operacija se radi umikroskopskoj tehnici ili uz pomo endoskopa. Pored uklanjanja pritiska na koren ivca mora seuraditi sve da se, minimalno invazivnom hirurkom tehnikom, sprei nastanak velikog oiljkaoko korena ivca, kao i nestabilnosti prljenova.

Pacijentu se savetuje da ustane tek sutra, posle operacije, uz pomo fizioterapeuta. Fizioterapeutmu tada objanjava naine ustajanja, saginjanja, leganja, vebe... U neposrednom

postoperativnom toku obino nestaje ili se znaajno smanji bol u nozi, ali se esto pojavi bol upredelu rane. On se moe poveavati do 4. dana i rezultat je otoka tkiva na mestu operacije.Takodje se moe javiti i kratkotrajan bol u nozi. Ovi bolovi nisu rezultat pritiska na nerve iuspeno se lee analgeticima. Pacijent ostaje u bolnici obino 4 dana. Devetog dana se skidajukonci i poinje se sa fizikalnim leenjem na odeljenju za fizikalnu medicinu ili u nekoj od banja.

Slika: Prodiranje instrumenta hvatalice, sa ili bez odstranjenja dela zadnjeg zida kimenogkanala, da bi se ulo u kanal i odstranio deo diska koji vri pritisak na koren ivca.


19/37

Postoje i druge metode perkutanog reavanja diskus hernije (ubodom kroz kou, bez njenogreza). One su indikovane kod posebne vrste diskus hernija i, ukoliko ih izvodi lekar sa iskustvom

u postavljanju indikacija i samoj intervenciji, rezultati su dobri. Najpoznatija metoda jeenoskopska diskektomija (endoscopic discectomy) i PLDD.

Endoskopsko odstranjivanje diska je indikovano kod veine diskus hernija. Ono omoguavauklanjanje pritiska na koren nerva bez klasinog reza na koi i, to je najvanije, bez oteenjamiia koje odravaju stabilnost kime, kao i bez oteenja kotanih elemenata prljena. Ovo svese manifestuje malim postoperativnim tegobama, pacijent je bez bolova i ustaje istog dana kadje i operisan. Kompletno leenje traje 2-3 dana.

U sluaju da postoji diskus hernija koja ispunjava posebne uslove moe se raditiminimalna intervencija na diskusu. (PLDD, PDD, percutaneus disc decompression) Njome sesamo preko uboda koe, bez reza i operacije, omoguava otklanjanje pritiska na ivac nastalog

zbog diskus hernije. Pri ovome se koriste razliiti aparati: laser, plazma ili mehanikidekompresor. Svi oni odstranjuju degenerisani materijal centralnog dela diska izmedjuprljanova i ovim omoguavaju da se iscureli deo diska vrati nazad u svoje leite i prestane dapritiska na koren ivca.Svi ovi aparati imaju podjednaku uspenost.

Indikacije za ovu intervenciju su:

1. da je uzrok bola u ledjima i nozi diskus hernija koja dovodi do pritiska na korennerva

2. da konzervativne metode leenja nisu dale rezultate (Svaka intervencija moe

imati neeljene efekte i komplikacije o kojima treba razmiljati. Kod oveintervencije oni su redji i blai nego kod klasine operacije. I kod ove intervenijei kod klasine operacije komplikacije su veoma retke.)

3. da ne postoji znaajnije akutno oteenje funkcije radiksa sa slabou miia iliporemeajem sfinktera, te

4. da diskus hernija ima takve anatomske karakteristike (to se vidi na snimkukime magnetnom rezonancom) da se ova intervencija smatra uspenom.

Ukoliko postoji prave indikacije za ovu intervenciju ona ima sledee osobine:

sprovodi se u lokalnoj anesteziji

ne zahteva rez

nije bolna

traje oko pola sata

uspeh se postie u 90% sluajeva obino nije potrebno leanje u bolnici nakon nje uspeh se u velikom procentu vidi istog dana.


20/37

Video: Perkutana dekompresija diska (PDD) Prvi deo videa prikazuje

kako dolazi do curenja centralnog dela diska prema korenu nerva

(nastajanje diksus hernije). Ovo dovodi do bolne radikulopatije.

(manifestuje se esto iijasom). Ukoliko postoje indikacije moe se

sprovesti perkutano odstranjenje

Zamene diska vetakim (lumbalne disk proteze) su mnogo redje nego u vratnoj kimi.Indikacije za ove intervencije su kontroverzne, a dugotrajni rezultati jo nisu poznati.

U sluaju postojanja stenoze mora se ukloniti vei deo zadnjeg zida kimenog kanala operacijomkoja se zove laminektomija (laminectomia ili laminoplastica).

Kimena nestabilnost je najee rezultat povrede ili degenerativnih promena. Onapodrazumeva svaku promenu odnosa izmedju prljenova koja vodi ka poremeaju posture,

bolovima i/ili neurolokim oteenjima. Ukoliko je neka od ovih tegoba prisutna mora sedijagnostikovati tip nestabilnosti rentgenskim, CT i MR snimcima. Nakon toga se odluujemo dali nestabilnost da leimo operativno i kojom metodom.
http://www.youtube.com/watch?v=MZLocncorVg


21/37

Slika prikazuje nestabilnost koja se manifestuje klizanjem poslednjeg lumbalnog prljena premanapred. Ovaj tip nestabilnosti se zove spondilolisteza. Ukoliko izaziva tegobe indikovana je

stabilizacija kao na sledeoj slici.

Slika: Stabilizacija slabinskih prljenova rafovima koji se urafe u prljenove, a spoje metalnimipkama. Time se spreava dalje pomeranje prljenova, jednog u odnosu na drugi, a oni se mogui vratiti u normalan poloaj.

Prognoza

U dobro odabranim sluajevima bol se hirurki uspeno rei (nestaje ili se znatno smanji) u 90%sluajeva. Ukoliko se na vreme operie znaajno se popravljaju i oteenja ivaca i kimenemodine (slabost, utrnulost, nespretnost).


22/37

Operativno leenje dovodi do stabilizacije kime i uklanja pritisak na nervne strukture. Ovim sesmanjuje bol i spreava dalje propadanje nervnih struktura. Ipak mogu zaostati tegobe zbog veizazvanog oteenja nervne strukture, ali i udruenih bolesti. One podrazumevaju bol koji nijeizazvan pritiskom na koren ivca ili nestabilnou, kao to je u uvodnom delu pomenuto. To sunpr: miofascijalni bolovi, hronini bol od prethodnog oteenja korena ivca koje je dugo trajalo

i drugi tipovi bolova. Pored ovoga nakon operacije ostaju faktori rizika: prekomerna telesnateina, slabost miia koji stabilizuju kimeni stub, nepravilni pokretii dizanje tereta, nepravilnodranje,... Ove i druge promene izazivaju smanjenu pokretljivost u raznim zglobovima.

Oteeni nervi se manjim delom odmah oporave nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavakzaostalih neurolokih deficita (slabost miia, utrnulost, nespretnost, peckanje,...) potrebni suvreme i dodatne terapijske metode. Obino se 75% oporavka dogodi u prvih 6 meseci. Ukolikoje neuroloko oteenje bilo vee i due trajalo, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko e vietrajnog deficita zaostati.

Zaostali bol se esto uspeno moe leiti i hirurki. O tome vie pie u poglavlju sajta o

hirurkom leenju bola.

Operativno leenje kime je uvek samo deo terapije. Pre, a pogotovo posle operacije, potrebne sui druge metode leenja. Dominantno mesto zauzimaju simptomatska i potporna terapija, tefizikalno leenje i menjanje navika pacijenta. Simptomatska terapija je obino terapija protivbola i upale (antireumatici, nesteroidni analgetici - Movalis, Nimulid, Diklofenak,,...), te protivgra miia (Benzodiazepam, Tetrazepam,...). Potpora regeneraciji nervnih tkiva podrazumevaupotrebu razliitih lekova. Ovi lekovi su esto skupi i njihov terapijski efekat nije presudan, aesto nije ni dokazan (razliiti preparati B vitamina, OHB-12 inekcije,...).

Metode fizikalog leenja su brojne, a izdvajamo znaaj kineziterapije uz edukaciju pacijenata u

vezi faktora rizika. Da bi se naglasio znaaj poslednjeg esto se ustanove, koje se bave leenjembolova u kimi, nazivaju "Back school". Pored njih postoje elektroterapija, magnetoterapija,laser, zagrevanje, masaa i alternativnije metode- akupresura, hiropraksija, akupunktura,... Ovealternativne metode leenja su u svetu vie zastupljene nego kod nas. Vano je znati da i za njihterapeut mora biti edukovan i struan, te da ih ne treba forsirati kada postoje uspenije metodeleenja. Pacijentima esto nije jasno da i ove metode imaju opisane kontraindikacije i tetneefekte.

Ponovo javljanje diskus hernije se moe desiti na istom ili susednom nivou od ranijeoperisanog. Bol u ledjima nakon operacije se zove Failed back sindrom i potrebno je ustanoviti

njegov razlog. Kao i kod prve bolne faze uzrok bola moe zahtevati operativno ili konzervativno

leenje. Prilikom prve operacije hernijacije diska hirurg odstranjuje sve ono to je iscurelo izprostora diska i ono to potencijalno moe da iscuri, ostavljajui ono to izgleda zdravo. Niko nemoe spreiti dalje propadanje diska i nove diskus hernije se javljaju u 10-15% sluajeva. Neznai da je svaka lumboiijalgija recidiv (veina to nisu). Ukoliko neurohirurg posumnja na novukompresiju korena ivca on e indikovati MR snimak kime, ali ovaj put pre i nakon davanjakontrasta u venu. Ukoliko se uradi snimanje bez kontrasta esto nismo u mogunosti daprocenimo da li unutar oiljka, od ranije operacije, postoji disk. Budui da je sada oko korenaivca oiljak od ranije operacije, potrebno je da iscure i manji komadi diska da bi izazvali
http://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htmhttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm


23/37

tegobe. Ponovne operacije na ranije operisanom nivou su veoma specifine i treba da ih indikujei obavlja neurohirurg kome je ova oblast bliska.

BOLESTI KIME KOJE LIE NA DISKUS HERNIJU

Postoje brojne bolesti koje izazivaju bol u ledjima, koji se moe iriti i u nogu. Primeri ovakvihbolesti su: sindrom piriformnog miia, faset sindrom, sindrom obturatornog nerva, drugientrapment sindromi, upala i povrede raznih miia, upala sakroilijanog zgloba, bolesti radiksa(radikulopatije), upale pripoja ligamenata, zatezanje raznih ligamenata, ... Sve ove bolesti mogubiti razlog bola u ledjima i nozi kod kojih je normalan snimak kime magnetnom rezonancom.Postoji varijanta i da je jedan od ovih uzroka bola maskiran diskus hernijom koja se vidi na

snimku, a ije operativno ostranjenje ne bi dovelo do smanjenja bola. Najvanije je prilikompregleda posumnjati na ove uzroke bola i dodatnim pregledima ih potvrditi. Slino vai i za bol uvratnoj kimi.

Zakljuak je da je potrebno veliko znanje i iskustvo da se, prilikom pregleda, zaista odredi koja

je to struktura koja izaziva lumbago ili iijas i da se u skladu sa takvim pregledom oitavasnimak kime magnetnom rezonancom. Diskus hernija, koja se na njemu prikazuje,esto nijevodei razlog bola i tada je ne treba operisati.

Tarlove ciste

Ove promene se obino dijagnostikuju na snimku magnetnom rezonancom slabinske kime ismetene su najee u donjem delu kimenog kanala. Opisuju ih i kao meningealneperiradikularne ili perineuralne ciste. To su proirenja omotaa korena ivaca koja su ispinjenaprovidnom tenou (likvorom). One retko vre znaajan pritisak na korene nerava da bi

zahtevale operativno leenje. Obino se radi o uzgrednom nalazu na snimku. Ipak neke fizikeaktivnosti mogu biti limitirane zbog tegoba nastalih usled ovih cista ili one izazivajuradikulopatije. Odluku o eventualnom hirurkom leenju donosi neurohirurg.

BOLESTI KICME U STARIH

Vecina ljudi starijih od 60, 70, a pogotovo 80 godina ima bolove u kicmi. Cesto su oni intenzivnii znacajno im oteavaju svakodnevni ivot. Pored ovoga oni cesto imaju i udruene bolesti. Kakostare svi organi, tako stari i kicmeni stub. Zbog toga snimci kicme (magnetnom rezonancom i

RTG snimak) kod njih pokazuju brojne degenerativne promene. Cesto su snimak sa brojnim

promenama i udruene bolesti razlozi tj. izgovori da se stariji pacijent ne leci. Navodno potrebna

je velika operacija koja je za njih riskantna. Iz iskustva mogu reci da je uzrok bola kod ovihpacijenata cesto samo jedna od tih degenerativnih promena, ili cak nijedna od njih tj. uzrok bola

se detektuje pregledom, a ne snimkom. Shodno tome ovi pacijenti obicno ne zahtevaju velike

operacije, vec manje invazivne intervencije za lecenje bola. Ukoliko i zahtevaju operaciju ona uvecini slucajeva, i pored slike "tekih i obimnih" degenerativnih promena, nije velika jer seizvodi samo na onoj promeni koja do bola trenutno i dovodi. Sutina je dijagnostikovati ta jeizvor bola i imati znanje, opremu i lekove da se ona uspeno leci.
http://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekovahttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekovahttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekovahttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekovahttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekovahttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekovahttp://www.neurohirurgija.in.rs/hirurgija_bola.htm#Instilacije_lekova


24/37

ZDRAVSTVENI TURIZAM I PROGRAM LEENJABOLA

U mnogim razvijenim zemljama, i pored dobrog zdravstvenog sistema, esto pacijenti dugo trpe

bolove u kimi, ali i drugim delovima tela. Razlozi su brojni, a svi se svode na to da pacijentijednostavno nisu pregledani i leeni kod dobrog specijaliste za bol. Njihovi lekari ili nisuozbiljno shvatali njihov bol, ili su ih uporno slali kod lekara koji imaju samo poneke terapijske

metode ili su morali dugo da ekaju dijagnostiku, a sami nisu bili bili u mogunosti da je plate,...

Kod nas se moe, u rekordno kratkom vremenu (esto za 1 ili nekoliko dana), po veomapovoljnim cenama, postaviti adekvatna dijagnoza (koja struktura je zaista bola i koji patolokiproces se u njoj deava) i izleiti ili znaajno smanjiti bol. Mi imamo veliko iskustvo, dostupnenajsavremenije dijagnostike metode i vladamo svim metodama savremene terapije bola. Tomesu svedoci brojni pacijentki koji su, u okviru ovoga programa, dolazili iz inostranstva kod nas i

reavali se bola koga su godinama trpeli.

Distorzija vratne kime

Ovaj tip povrede vratne kime se navodi pod razliitum imenima: Distorsio colli, Distensio colli.U engleskoj nomenuklaturi se koristi jo vei broj termina koji opisuju ovu povredu: NeckStrain, Neck Sprain, Cervical Strain, Cervical Sprain, Flexion-Extension Injury, CervicalHyperextension Injury, Acceleration-Deceleration Injury, Soft-Tissue Neck Injury,

Uzrok ove povrede je traumatski pokret vratne kime van njenih fiziolokih obima pokreta(prekomerno savijanje, istezanje, okretanje,...). Uzroci mogu biti: trzajna povreda vrata prisaobraajnoj nesrei, pad, pad sa visine, povrede od druge osobe, udarac u glavu,... Tom prlikom

se mogu oteti razna meka tkiva vratne kime i tkiva oko nje (zglobovi, kapsule, ligamenti,miii, ivci)


25/37

Slika: pokreti preteranog savijanja vratne kime (nazad i napred)prilikom saobraajne nesree

Slika: Zglobovi dva vratna prljena. Dva prljena se zglobljavaju napred preko diska i nazadpreko dva fasetna zgloba.

Povreda se karakterie bolom u vratu i njegovom ogranienom pokretljivou nakon traume. Uosnovi se moe raditi o uganuu malih zglobova vratne kime, te istegnuu ili pucanju raznih

miia, tetiva, nerava i ligamenata u okolini vratne kime. U veini sluajeva se radi o lezijiveeg broja anatomskih struktura. Klasian pregled i dijagnostika ne omoguavaju da se uvekprecizno odrede sve oteene strukture, ali to je delom i od akademskog znaaja. Oteenestrukture se mogu potpuno ili delimino oporaviti.

Prilikom pregleda vano je uoiti tegobe koje ukazuju na postojanje distorzije vrata (bol, bolnetrigger take, ogranienu aktivnu i pasivnu pokretljivost). Nakon toga se radi iskljuivanje drugihpovreda i bolesti kao to su: prelomi prljanova, diskus hernije, ranije postojee spondiloze,nestabilnost prljenova... Dijagnostika podrazumeva RTG snimke vratne kime, a po potrebisnimke magnetnom rezonancom,...

Posao neurohirurga je takodje da utvrdi da li je prlikom povrede vratne kime dolo i do povredekorena ivaca koji iz nje izlaze i grade nerve za ruku. U ovome nam pomae i EMNG. Povredekorena ivaca su ee ukoliko su ranije postojale degenerativne promene kimenog stuba(spondiloza, spondilartroza, diskopatija,...) ili oteenja korena ivaca (radikulopatija). Preteranipokreti kod vratne kime nekad mogu izazvati povredu kimene modine i slabost sva 4esktremiteta bez preloma prljenova i iskakanja diskova. (Quadriparesis, kvadripareza)


26/37

Slika: Preterani pokreti kod vratne kime nekad mogu izazvati povredu kimene modine islabost sva 4 esktremiteta bez preloma prljenova i iskakanja diskova

Leenje u poetku podrazumeva terapiju bola: anagetike (sistemske i lokalne), spazmolitike,blokade, imobilizaciju vratne kime kragnom, ... Potpuno izbegavanje pokreta u vratu ne treba datraje due od nekoliko dana, kada treba poeti sa prvim vebama.

Nakon smanjenja bola sprovodi se fizikalni tretman ambulantno ili, kod teih sluajeva,

hospitalno. Njega odredjuje i sprovodi fizijatar.

Ova povreda je esto predmet sudskomedicinskog vetaenja. Ono se sprovodi nakon zavrenogleenja. Cilj je da se ustanovi teina povrede, trajnost i stepen bolnog sindroma, stepensmanjenja obima pokreta u vratnoj kimi i koje aktivnosti, tokom svakodnevnog ivota i rada, suoteane ili onemoguene ovom povredom. Neurohirurg mora takodje ispitati i postojanjeoteenja korena ivaca koji imaju reperkusije na funkciju vrata, ali vie na funkciju ruku. Zbogtoga se njihov uticaj, na umanjenje ivotnih i radnih sposobnosti, posebno uzima. Naravnotokom vetaenja mora se uzeti u obzir da li je kod povredjenog pre povrede postojalo oboljenjekimenog stuba i korena ivaca i koliko ono ima udela u sadanjem umanjenju ivotnihaktivnosti i radnih sposobnosti. Distorzija vrata, ako nije komplikovana teim neurolokim

deficitima i drugim lezijama kime, je sama po sebi laka telesna povreda.

Dolenavedene primere nisam birao kao retke sluajeve u mojoj praksi, ve svakodnevnesluajeve da bi bili ilustrativni za to vei broj pacijenata.


27/37

PITANJA PACIJENATA

Ovo su neka od pitanja pitanja koje mi pacijenti postavljaju. Moda i Vi imate slicnetegobe?

1. Molim vas za savjet operirala sam vratnu kicmu u dva navrata stalno su prisutni bolovi u vratui tjeme glave neznam kome se obratit za pomoc

Potovana,Operacija diskusa na vratnoj kicmi ne reasava sve bolove u vratu i glavi. Nadalje je potrebno

potraziti pomoc specijaliste koji se bavi lecenjem bola i koji ce odrediti koje sve strukture su

napadnute kojim bolestima i sta vas sve zaista boli i u zavisnosti od toga kako se leci.

2. Nalazi mri l/s kicme ukazuju na umjerene degenerativne promjene po tipu def. Spondiloze na

kostanim strukturama. Manja smorlova hernija gornje pokrovne plohe l3 kraljeska. Baldzing

nivoa l5 s1. Da li mi mozete objasniti sta tacno ovi pojmovi znace i kako se lijece? Unaprijed

zahvalna

Potovana,Najvaznije je ustanoviti koji je uzrok vasih tegoba. Za to je ubedljivo najvazniji pregled. Vecina

uzroka bola se ne detektuje mr snimanjem. Nakon pregleda se tek interpretira mr snimak, a opis

koji ste poslali nije toliko bitan. Ipak cini mi se da snimak nije prikazao jasno uzrok vasihtegoba, da vam treba pregled nekoga ko se bavi lecenjem bola.

3. Postovani, imam bol u donjem dijelu ledja vec duze od pola god koji se siri na kukove pa nizlijevu nogu do stopala. Nalaz skenera glasi: u nivou l5-s1 vidno izrazena diskus hernija

paramedijalno lijevo uz radikularnu kompresiju i kompresiju duralne vrece i stenozu spinalnog

kanala. Neurolog mi savjetuje operaciju a mene interesuje i vase misljenje. Ne koristim terapiju.Unaprijed hvala.

Potovana,Lecenje vecine diskus hernija ne zahteva operaciju. Ipak najbolje je da odluku o tome donese

neurohirurg koji moze i operisati disk, ali ga i leciti procedurama bez operacije. On ce vam reci

da li je odmah potrebna operacija, da li se moze pokusati drugim metodama lecenja (najcesce jeto moguce) . Konacno vazno je da vam dijagnostikuje sve izvore bola osim diskus hernije i kaze

koja je verovatnoca da deo bola zaostane i nakon opercije i kako ce se on dalje leciti. Odredjeni

bol nakon operacje diskus hernije zaostaje u 25-50% slucajeva.

Prikazi sluajeva

PERSONAL CASES - PERSONAL FLLE


28/37

Primer 1

Pacijentkinja starosti 50 godina koja je 8 meseci ranije imala lumboiijalgiju. Bol se deliminosmanjio nakon 2 meseca. Unazad 6 meseci, i pored intenzivne fizikalne terapije u banjskimuslovima i mera terapije bola, bol se znaajno nije smanjio i ometao je u obavljanju i osnovnih

funkcija. Pacijentkinja zbog njega nije mogla da se vrati na posao. Nakon operacije pacijentkinjaje ustala to vee, bolovi su se znaajno smanjili. Bila je na fizikalnoj terapiji 1 mesec i vratila sezatim na posao.

Slika: strelica pokazuje diskus herniju koja vri pritisak na korene ivaca i uzrokuje bol kodpacijentkinje.

Primer 2

Pacijent, starosti 55 godina, se nekoliko godina alio na bol u vratu, koji se vremenom sputao uramena i obe ruke. Nakon toga javila se utrnulost u akama. Dva meseca pre operacije javlja seslabost sva 4 ekstremiteta koja je brzo napredovala. Kada sam pacijenta pregledao ve je imaoteka oteenja korena ivaca obe ruke, to se menifestovalo slabou ruku, a najvie aka (nijemogao da dri u njima ni lake predmete). Takodje supostojali znaci oteenja kimene modine


29/37

koji su se najvie manifestovali slabou nogu (pacijent je veoma teko hodao do 10 metara).Snimak vratne kime magnetnom rezonancom je prikazao veliku hernijaciju diska C6-C7 saintenzivnim pritiskom na korene ivaca i kimenu modinu. I stanje na nivou C5-C6 je bilo loe.Pacienta sam hitno operisao. Veoma preciznom operacijom sam odstranio: diskove C5-C6 i C6-

C7, delove diskova i kotane izrataje (osteofite) koji su priskali nervne strukture. Ve nekoliko

dana nakon operacije stanje se znaajno popravilo (pacijent je bolje pomerao ruke i vraala sesnaga u noge). Tri nedelje nakon operacije otpoet je fizikalni tretman. Oporavak je trajao oko 4meseca. Pacijent se potpuno vratio ivotnim aktivnostima i poslu.

Slika: RTG snimak vratne kime pre operacije. Strelica prikazuje prednje kotane izrataje(osteofite) na nivou C6-C7 koji su znaci izraene vratne spondiloze.


30/37

Slika: MR snimak vratne kime. Strelica prikazuje masivni prolaps diska na nivou C6-C7 koji

vri velik pritisak na kimenu modinu.


31/37

Slika:MR snimak vratne kime. Strelica prikazuje masivni prolaps diska na nivou C6-C7 kojivri velik pritisak na korene ivaca za ruke i kimenu modinu.


32/37

Slika: RTG snimak vratne kime 4 dana nakon operacije. Strelice prikazuju vetake diskovenapravljenje, po meri, od kosti pacijenta. Ovi diskovi e srasti sa telima prljenova, obezbeditibezbolan postoperativni oporavak, dobru stabilnost prljenova i ouvati normalnu krivinu vratnekime.

Primer 3

Pacijentkinja, starosti 54 godine, je 2003. godine poela da osea bolove u vratu i desnomramenu. Bolovi su se posle nekoliko meseci spustili do desne ruke i ona je postala slabija. Nijeimala preciznost i snagu u aci, stvari su joj ispadale. Uradjen joj je MR snimak vratne kimekoji je pokazao diskus herniju i spondilozu na nivou izmedju 5. i 6. vratnog prljena. Ovepromene su pritiskale korene nerava za aku i dovodili do ovakvog stanja. Pacijentkinju sam tadaoperisao pristupom od napred. Odstranio sam joj disk i kotane izrataje koji su pritiskali koreneivaca. Pacijentkinja je ubrzo bila bez bolova, a snaga u aci se popravljala nekoliko meseci.Sada, 5 godina nakon toga, pacijentkinja nema veih tegoba, a neuroloki nalaz je uredan.


33/37

Slika: RTG snimak vratne kime pacijentkinje. Strelica prikazuje prednje i zadnje spondilotinepromene (kotane izrataje) 5. i 6. vratnog prljena.


34/37

Slika: MR snimak vratne kime pacijentkinje. Strelica prikazuje ispali deo diska koji vri pritisakna nervne strukture.


35/37

Slika: MR snimak vratne kime pacijentkinje. Strelica prikazuje ispali deo diska koji vri pritisakna nervne strukture.


36/37

Slika: MR snimak 5 godina nakon operacije prikazuje da ne postoji nikakav pritisak na nervne

strukture na operisanom nivou.

Slika: MR snimak 5 godina nakon operacije prikazuje da ne postoji nikakav pritisak na nervnestrukture na operisanom nivou.


37/37

Slika: pacijentkinja 5 godina nakon operacije nema veih tegoba i urednog je neurolokognalaza.

Documents

Diskus hernija.docx