Dislipidemia

revista colombiana de

cardiologa

rgano oficial de la sociedad colombiana de cardiologa y ciruga cardiovascularwww.scc.org.co

(ISSN 0120-5633)

JUNIO 2005

VOLUMEN 11 SUPLEMENTO 2

SEGUNDO CONSENSO NACIONAL SOBREDETECCIN, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE

LAS DISLIPOPROTEINEMIAS EN ADULTOSQuimbaya, Quindo

Febrero 18 al 20 de 2005

EDITORES

Adalberto Quintero Baiz, MD.Especialista en Medicina Interna y Cardiologa.Director Cientfico,Cardiodiagnstico,Barranquilla, Colombia.

Alonso Merchn Villamizar, MD.Especialista en Cardiologa,Diplomado en Diabetes.Jefe Departamento de Cardiologa,Fundacin Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.

Alvaro J. Ruz Morales, MD., MSc., FACP.Especialista en Medicina Interna y EpidemiologaClnica.Profesor Titular, Facultad de Medicina,Pontificia Universidad Javeriana,Bogot, DC., Colombia.

Armando Gmez Ortz, MD.Especialista en Medicina Interna y Cardiologa,Cardiologa no Invasiva,Centro Mdico Almirante Coln.Profesor Asistente, Facultad de Medicina,Universidad El Bosque,Bogot, DC., Colombia.

Carlos A. Luengas Luengas, MD.Especialista en Cardiologa,Jefe Servicio de Mtodo Diagnstico no Invasivo,Fundacin Cardiovascular de Colombia,Bucaramanga, Colombia.

Alonso Merchn Villamizar, MD.Alvaro J. Ruz Morales, MD., MSc., FACP.

PARTICIPANTES

Carlos E. Cepeda Garzn, MD.Especialista en Cardiologa.Unidad de Cardiodiagnstico,Clnica Tolima.Profesor, Facultad de Medicina,Universidad del Tolima,Ibagu, Colombia.

Claudia V. Anchique Santos, MD.Especialista en Medicina Interna y Cardiologa.Coordinadora rea Cardiologa,Mediagnstica Tecmedi Ltda.Duitama, Colombia.

Eduardo Ramrez Vallejo, MD.Especialista en Medicina Interna y Cardiologa.Profesor, Facultad de Medicina,Universidad Tecnolgica de Pereira.Pereira, Colombia.

Enrique Melgarejo Rojas, MD.Especialista en Cardiologa y Electrofisiologa.Cardilogo, Jefe de Educacin Mdica,Clnica de Marly.Profesor, Titular Medicina,Universidad Militar Nueva Granada,Bogot, DC., Colombia.

Fernando Manzur Jattin, MD.Especialista en Cardiologa y Ecocardiografa.Profesor titular,Universidad de Cartagena,Cartagena, Colombia.

Pablo Aschner Montoya, MD.Fernando Manzur Jattin, MD.

Segundo Consenso Nacional sobreDeteccin, Evaluacin y Tratamiento de lasDislipoproteinemias en Adultos

JUNIO 2005 VOLUMEN 11 SUPLEMENTO 2

Luisa Fernanda Bohrquez Villamizar, MD.Profesora Asociada,Facultad de MedicinaUniversidad Nacional de Colombia,Especialista en Diabetologa,Mster en CienciasCoordinacin Mdica Programa "A todo corazn"Diabetes y otros factores de riesgo cardiovascularMdica Adscrita,Clnica Colsanitas.Bogot, DC., Colombia.

Mauricio Pineda Gmez, MD.Especialista en Cardiologa.Mdico Director,Cardiologa Avanzada,Manizales, Colombia.

Orlando Quintero Flrez, MD.Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin.Jefe Rehabilitacin Cardiaca,Fundacin Valle del Lili,Cali, Colombia.

Pablo Aschner Montoya, MD.Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa.Jefe Unidad Endocrinologa,Pontificia Universidad Javeriana.Subdirector Cientfico,Asociacin Colombiana de Diabetes.Miembro Task Force Epidemiologa,Federacin Internacional de Diabetes,Bogot, DC., Colombia.

Sebastin Vlez Pelez, MD.Especialista en Medicina Interna, Cardiologa yEcocardiografa.Cardilogo,Hospital Pablo Tobn Uribe,Clnica SOMA.Ecocardiografista,CIMA.Medelln, Colombia.

Daniel Charria Garca, MD.Especialista en Medicina Interna y Cardiologa.Direccin Cientfica,Clnica Palermo.Catedrtico, Facultad de Medicina,Universidad del Rosario.Presidente, Sociedad Colombiana de Cardiologa yCiruga Cardiovascular.Bogot, DC., Colombia.

Gustavo Restrepo Molina, MD.Especialista en Medicina Interna, Cardiologa y EcocardiografaDirector Servicio de Cardiologa No Invasiva,Clnica Medelln.Instructor Cardiologa, Facultad de Medicina,Universidad CES,Medelln, Colombia.

Juan Jos Navia, MD.Especialista en Medicina Interna y Cardiologa.Jefe de Departamento de Prevencin Cardiovascular,Fundacin Abood Shaio.Bogot, DC., Colombia.

Soln Navarrete Hurtado, MD.Especialista en Cardiologa y Epidemiologa.Jefe Servicio de Cardiologa ,Hospital Central de la Polica.Jefe Servicio de Cardiologa,Mdicos Asociados.Bogot, DC., Colombia.

Yadira Villalba Y., MD.Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa.Centro de Diagnstico Cardiolgico.Cartagena, Colombia.

INVITADOS


cardiologa SOCIEDADCOLOMBIANADECARDIOLOGA YCIRUGACARDIOVASCULAR

RCC

EDITORJorge Len Galindo, MD.

COMIT EDITORIALJorge Len Galindo, MD.Alberto Barn Castaeda, MD.Hernando del Portillo Carrasco, MD.Daro Echeverri Arcila, MD.Jaime Franco Rivera, MD.Armando Gmez Ortiz, MD.Mabel Gmez Meja, MD.Hctor Gonzlez Recamn, MD.Patricio Lpez-Jaramillo, MD., PhD.Dora Ins Molina de Salazar, MD.Gustavo Restrepo Molina, MD.Nstor Sandoval Reyes, MD.Juan Pablo Umaa, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.

COMIT DIRECTIVODaniel Charria Garca, MD.Miguel Urina Triana, MD.Adolfo Vera-Delgado, MD.Ricardo Rozo Uribe, MD.Jorge Len Galindo, MD.

EDITORES ASOCIADOSHarry Acquatella, MD., CaracasJorge Araujo Grau, MD., CaliJoaqun Arciniegas, MD., Birmingham, AlabamaJos A. Bernal Ramrez, MD., New Orleans, LouisianaJuan Consuegra Zulaica, MD., BogotJorge Cheirif Berkstein, MD., Dallas, TexasMauricio Duque Ramrez, MD., MedellnEduardo Escorcia Ramrez MD., MedellnAbel Giraldo Echeverri, MD., ManizalesAntonio Gotto M. Jr., MD., New York, NYJos F. Guadalajara, MD., Mxico, DFFred E. Husserl, MD., New Orleans, LouisianaBijoy K. Khandheria, MD., Rochester, MinnesotaJoseph Kisslo, MD., Durham, North CarolinaJoseph F. Malouf, MD., Rochester, MinnesotaFranz Messerli, MD., New Orleans, LouisianaCarlos Morillo Zrate, MD., CanadDaro Morn, MD., CartagenaJoseph Murgo, MD., New Orleans, LouisianaPastor Olaya, MD., CaliAntonio Ramrez Gonzlez, MD., MedellnGustavo Restrepo Uribe, MD., BogotJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., BogotGustavo Rincn, MD., Cleveland, OhioEdmond Saaibi Seifer, MD., BucaramangaEnrique Urdaneta Holgun, MD., BogotManuel Urina Daza, MD., BarranquillaAlberto Vejarano Laverde, MD., BogotHctor O. Ventura, MD., New Orleans, LouisianaHumberto J. Vidaillet, Jr., MD., Marshfield, WICarlos Villalba Gmez, MD., BarranquillaMartn Wartenberg Villegas, MD., Cali

RBITROSDagnvar Aristizbal Ocampo, MD., MedellnGustavo Barrios Montealegre, DDS., BogotMario Bernal Ramrez, MD., BogotRicardo Bohrquez Rodrguez, MD., BogotRenato Bresciani, MD., BogotJuan Carlos Briceo, PhD., Ing. Biomdico, BogotJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., MedellnMauricio Cabrales Neira, MD., BogotCamilo Cabrera Polana, MD., BogotVctor Caicedo Ayerbe, MD., BogotGustavo Carrillo ngel, MD., BogotIris Castro Aguilar, RN., BogotPablo Castro Covelli, MD., BogotGina Cuenca Mantilla, MD., BogotGabriel Daz Gngora, MD., BogotJohn Duperly Snchez, MD., PhD., BogotGilberto Estrada Espinosa, MD., BogotHumberto Forero Laverde, MD., BogotDiego Garca Garca, MD., BogotEfran Gmez Lpez, MD., BogotGermn Gmez Segura, MD., BogotFernando Guzmn Mora, MD., BogotSamuel Jaramillo Estrada, MD., MedellnMnica Jaramillo Jaramillo MD., BogotHernando Matiz Camacho, MD., BogotIvn Melgarejo Romero, MD., BogotJorge Mor Dale, MD., BogotPedro Moreno, MD., New YorkCarlos Morillo Zrate, MD., OntarioPilar Navas, Ing., BogotTulio Parra Meja, MD., BogotGustavo Restrepo Molina, MD., MedellnGustavo Restrepo Uribe, MD., BogotJorge Reynolds Pombo, Ing. Elec., BogotCamilo Roa Amaya, MD., BogotDiego Rodrguez Guerrero, MD., BogotNohora I. Rodrguez Guerrero, MD., BogotMiguel Ronderos Dumit, MD., BogotFernando Rosas Andrade, MD., BogotNstor F. Sandoval Reyes MD., BogotAlberto Surez Nitola, MD., BogotMiguel Urina Triana, MD., BarranquillaEdgar Varela Guevara, MD., BogotFernando Vargas MD., Bogot

Las opiniones expresadas en los artculos firmados son las de los autores y no coinciden necesariamente con las de los directores o los editores de la Revista Colombiana de Cardiologa.Las sugerencias diagnsticas o teraputicas, como eleccin de productos, dosificacin y mtodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores.La Revista Colombiana de Cardiologa es una publicacin bimestral de la Sociedad Colombiana de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular.Tarifa Postal Reducida No. 919 de la Administracin Postal Nacional - ISSN 0120-5633Todos los textos incluidos en la Revista Colombiana de Cardiologa estn protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicacin puede ser producidapor cualquier medio, mecnico o electrnico, sin el permiso escrito del Editor.Impreso por: Panamericana Formas e impresos S.A., Bogot, DC., Colombia 2005

COMIT CIENTFICOLuisa Fernanda Bohrquez, MD., MSc., Bogot, ColombiaJuan Carlos Briceo, PhD., Ing. Biomdico, Bogot, ColombiaJohn Bustamante Osorno, MD., PhD., Medelln, ColombiaJohn Duperly Snchez, MD., PhD., Bogot, ColombiaPedro Rafael Moreno, MD., New York, USACarlos Morillo Zrate, MD., Ontario, CanadKenny Rodrguez, MD., Upsala, SueciaStephen Schroeder, MD., PhD., Tuebingen, AlemaniaMnica Rincn, MD., Bogot, Colombia

COMIT ASESOR DE COMUNICACIONESINTERNACIONALESJos Guillermo Diez, MD.Hernando Matiz Camacho, MD.Pedro Rafael Moreno, MD.Jorge Reynolds Pombo, Ing. Elect.Enrique Urdaneta Holgun, MD.

COORDINACIN COMERCIAL Y EDITORIALMara Eugenia Caldern Barraza

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA YCIRUGA CARDIOVASCULAR

JUNTA DIRECTIVA 2003-2005

Presidente: Daniel Charria Garca , MD.

Primer Vicepresidente: Pablo Guerra Len, MD.

Segundo Vicepresidente: Fernando Manzur Jattin, MD.

Secretario: Alexis Llamas Jimnez, MD.

Tesorero: Nohora Ins Rodrguez Guerrero, MD.

Fiscal: Nstor Sandoval Reyes, MD.

Seccional Antioquia: Samuel Jaramillo Estrada, MD.

Seccional Atlntico: Nazario Hani Abugattas, MD.

Seccional Bolvar: Carlos Oliver Espinosa, MD.

Seccional Central: Gina Cuenca Mantilla, MD.

Seccional Eje Cafetero: Jorge Carrizosa Umaa, MD.Seccional Magdalena Grande: Arnoldo Surez Cuello, MD.

Seccional Morrosquillo: Jess de Len Lugo, MD.

Seccional Santanderes: Carlos Chacn Villamizar, MD.

Seccional Sur Occidente: Alberto Negrete Salcedo, MD.

CORRESPONDENCIA:JORGE LEN GALINDO, MD. (Editor)

REVISTA COLOMBIANA DE CARDIOLOGASOCIEDAD COLOMBIANA DE CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Avenida 9 No. 126 - 18/30 Of. 201 - 202, Bogot, DC., ColombiaTelfonos y Fax: (571) 523 1640 - 523 0012 - 523 1650 - 523 0044

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cardiologaRCC

SOCIEDAD

COLOMBIANADE

CARDIOLOGA Y

CIRUGA

CARDIOVASCULAR

La Revista Colombiana de Cardiologa (RCC) publica artculos originales clnicos yexperimentales sobre enfermedades cardiovasculares, reportes sobre teraputica mdica yquirrgica, cardiologa peditrica, estudios cooperativos, epidemiologa, estudios demedicamentos, mtodos diagnsticos, reportes de casos clnicos, cartas al editor y editoriales.La Revista Colombiana de Cardiologa es la publicacin oficial de la SociedadColombiana de Cardiologa y publica los resmenes de investigaciones originalespresentadas a los congresos de la Sociedad Colombiana de Cardiologa.Si el manuscrito es aceptado para su publicacin, el autor debe enviar una autorizacinescrita a la Revista Colombiana de Cardiologa concediendo a sta los derechos de copia.Ninguna parte del material publicado puede ser reproducido sin permiso escrito del editor.La revisin de los artculos sigue las normas sobre publicaciones mdicas en cuanto alconcepto que expresen los rbitros al Comit Editorial.

EVALUACIN POR PARESLos trabajos deben ser inditos y suministrados exclusivamente a la RCC donde sesometen a evaluacin por pares por el Grupo de rbitros, quienes presentan suevaluacin al Comit Editorial para su aceptacin y publicacin. Su reproduccintotal o parcial debe contar con la aprobacin del Editor.

LISTA PARA REVISAR ANTES DE ENVIAR A PUBLICACIN

ASPECTO GENERAL- Se deben enviar tres copias del manuscrito y un disquete o disco compacto

(incluyendo fotografas, figuras y dibujos).- El manuscrito debe ser escrito en computador a doble espacio, en papel bond

blanco de tamao 22 x 28 cm.- El manuscrito debe ordenarse en la siguiente forma: (1) una pgina con el ttulo,

(2) una pgina con el resumen, en Espaol y en Ingls (3) texto, (4) referencias,(5) leyendas, (6) figuras y tablas. Las pginas deben ser enumeradas, comenzandocon la pgina del ttulo, como pgina No. 1.

PGINA CON EL TTULO- Ttulo del artculo con el nombre del autor o autores (nombre, apellidos y grado).

El ttulo debe ser lo ms conciso posible y no se deben usar abreviaturas.- Nombre y direccin de la institucin o instituciones en las cuales se realiz el trabajo,

incluyendo la ciudad y el pas.- Nombre, direccin y telfono a donde se deben enviar las solicitudes de reimpresos

del artculo. Estos datos se deben colocar en la parte inferior de la pgina.

RESMENES- El resumen debe constar de 100 a 250 palabras en los artculos grandes, incluyendo

los artculos de revisin, y de 50 a 10 palabras para los reportes de casos clnicos.Se deben enviar en hoja separada (en Espaol e Ingls).

- El resumen debe ser concreto y poco descriptivo y debe ser escrito en un estiloimpersonal (no usar nosotros o nuestro). El cual debe tener el siguienteordenamiento. Antecedentes, objetivo, diseo mtodo, resultados, conclusiones.

- No se deben usar abreviaturas en el resumen, excepto cuando se utilizan unidadesde medida.

TEXTO- El texto debe, en lo posible, seguir este orden: introduccin, mtodos, resultados,

discusin, conclusiones.- No se pueden usar abreviaturas como ECG, HVI o MI, debe escribirse electrocardiograma,

hipertrofia ventrcular izquierda o infarto agudo del miocardio, etc.- Se pueden abreviar solamente las unidades de medidas (mm, kcal, etc.). segn lo

recomentado en Requerimientos uniformes de manuscritos enviados a revistasbiomdicas preparado por el Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicasy publicado en Ann Intern 1982; 96:766-71 y en Br Med J 1982; 284:1, 766-70.

- Cada referencia, figura o tabla, se debe citar en el texto de orden numrico (el orden enel cual de menciona en el texto determinar los nmeros de las referencias, figuras o tablas).

- Se deben indicar en el texto los sitios de las figuras y tablas.- Los reconocimientos se deben escribir al final del texto, antes de las referencias.

REFERENCIAS- Las referencias se identifican en el texto con nmeros arbigos colocados entre

parntesis. Se deben enviar a mquina a doble espacio, en hojas separadasdel texto y enumeradas en el orden en el cual son mencionadas.

- En la seccin de referencias no se deben citar comunicaciones personales,manuscritos en preparacin y otros datos no publicados; stos, sin embargo, sepuede mencionar en el texto colocndolos entre parntesis.

- Las referencias de revistas y de libros deben incluir el nmero de las pginas enlas cuales se encuentran.

- Si el texto de la referencia es un resumen, debe citar la palabra resumen entreparntesis. Si es una carta, se debe colocar entre parntesis la palabra carta.

- Las abreviaturas de los nombres de las revistas se deben poner de acuerdo con elIndex Medicus de la National Library of Medicine.

- La forma u la puntualidad de las referencias deben seguir el formato que se ilustraa continuacin:

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

REVISTAS(Colocar la lista de los apellidos de todos los autores, si son seis y menos: si son ms de seis, colocarlos apellidos de tres y agregar et al. No colocar puntos despus de la inicial de los nombres).21. Hager WD, Fenster P, Mayersohn M, et al. Digoxin-quinidine interactionpharmacokinetic evaluation. N Engl J Med 1979; 30(2): 721-40.

CAPTULO DE UN LIBRO14. Smith WM, Gallgher JJ. Management of arrhythmias and conduction abnormalities.En: Hurs JW. The Heart, New York: MacGraww-Hill, 1982. p. 557-75.

LIBRO(Todas las referencias de libros deben citar las pginas).45. Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature an Criteria forDiagnosis of the Heart and Great Vessels. 8th CD. Boston: Little, Brown, 1979. p. 290.

LEYENDAS DE FIGURAS- Las leyendas de las figuras deben enviarse escritas en computador a doble espacio

y en hojas separadas del texto. Los nmeros de las figuras deben corresponder alorden en el cual se presentan en el texto.

- Todas las abreviaturas que aparecen en las figuras se deben identificar en ordenalfabtico al final de cada leyenda.

- Al reproducir cualquier figura publicada previamente se debe incluir por escrito elpermiso de los editores o autores.

FIGURAS- Si hay fotografas y/o dibujos, se deben enviar tres copias de cada uno en tres sobres

separados. Nota: Los trabajos de arte no se devolvern.- Las fotografas, particularmente de microscopio, se deben enviar con los siguientes

requisitos: ninguna figura puede tener un tamao mayor de 22 x 28 cm. Las letrasen la figura deben tener un tamao adecuado que permita su reduccin.

- La anchura mxima de una figura de una columna es de 8.5 cm; para una figura queocupe dos columnas la anchura mxima es de 17.5 cm. El tamao mximo que puedetener una figura para que pueda ser publicada sin reduccin, es de 17.5 x 22.5 cm.

- Se debe usar tinta negra en todos los dibujos. Los nmeros, lneas, signos, etc.,deben ser escritos en negro intenso para su mejor reproduccin.

- Las marcas en las microfotografas deben solamente indicar lo esencial. Lasestructuras o sitios de inters se deben indicar con flechas. Los smbolos y las letrasen las microfotografas deben estar bien contrastadas con el fondo de la fotografa.

- Las ilustraciones que se enven deben estar marcadas al respaldo con lpiz negrocon el nombre del autor (se debe escribir suavemente).

- El ttulo de la ilustracin debe aparecer en la leyenda y no en la figura.- La cantidad de figuras ser la necesaria para tener claridad (todos los costos de

impresin a color se cobrarn al autor).

TABLAS- Las tablas deben ser escritas en computador, a doble espacio, en hojas separadas con

el nmero de la tabla y el ttulo de sta en el centro de la hoja. Deben contener unanota aclaratoria, la cual se colocar debajo de la tabla. Los nmeros de las tablasdeben ser arbigos y corresponder al orden en el cual ellas aparecen en el texto.

- Las notas al margen de cada tabla se deben identificar en orden alfabtico y se debenexplicar las abreviaturas que se usan.

- Las tablas deben ser claras y los resultados no se deben duplicar en el texto y en la figura.- Para reproducir tablas publicadas previamente, se debe enviar por escrito al editor

el permiso del autor del artculo original.

CONFLICTO DE INTERESESCuando exista alguna relacin entre los autores de un artculo y cualquier entidad pblicao privada, de la que pudiera derivarse algn conflicto de intereses, esta circunstanciadebe ser comunicada en carta aparte al Editor, quien garantiza su confidencialidad.Si el artculo fuese aceptado para publicacin, se acordar entre los autores y el Editorla forma ms conveniente de comunicar esta informacin a los lectores.

ETICALos autores firmantes de los artculos aceptan la responsabilidad definida por el ComitInternacional de Editores de Revistas Mdicas (en http://www.icmje.org).

CERTIFICACINLos autores que enven artculos originales de investigacin o reportes de casos clnicospara ser publicados en la Revista Colombiana de Cardiologa, deben enviar el siguientecertificado firmado:Certifico que el material de este manuscrito no ha sido publicado previamente y nose encuentra en la actualidad en consideracin para la publicacin en otro medio.Esto incluye simposios, libros y publicaciones preliminares de cualquier clase, exceptoresmenes de 400 palabras o menos.


cardiologa

IntroduccinAlonso Merchn Villamizar, MD. ......................................................................................................................... 405

Cul es concepto de perfil lipdico?Fernando Manzur Jattin, MD. .............................................................................................................................407

Qu es una dislipidemia y cul es el riesgo si se presenta?Sebastin Vlez Pelez, MD. ..............................................................................................................................411

Se puede sospechar clnicamente la presencia de dislipidemia?Claudia V. Anchique Santos, MD. .......................................................................................................................414

Dislipidemias primariasLuisa Fernanda Bohrquez Villamizar, MD., MSc. ................................................................................................420

Cules son los factores de riesgo para enfermedad coronaria que buscan la modificacin del c-LDL?Carlos A. Luengas Luengas, MD. ........................................................................................................................429

Dislipidemias secundariasEduardo Ramrez Vallejo, MD. ............................................................................................................................ 433

Factores de riesgo emergentesEnrique Melgarejo Rojas, MD. ...........................................................................................................................437

Clculo del riesgo global para enfermedad coronaria y c-LDL objetivo segn su riesgoAlonso Merchn Villamizar, MD. ......................................................................................................................... 442

Como predictores de enfermedad coronaria: Cul es el concepto del colesterol HDL, de los triglicridos y delcolesterol no HDL? Cundo y cmo se tratan estas alteraciones?Armando Gmez Ortiz, MD. ............................................................................................................................... 449

Tratamiento no farmacolgico de las dislipidemias: cambios teraputicos en el estilo de vida y sus efectosOrlando Quintero Flrez, MD. ...........................................................................................................................454

Tratamiento farmacolgico de las dislipidemiaslvaro J. Ruz Morales, MD., MSc., FACP. ...........................................................................................................460

Qu evidencia demuestra que el tratamiento de las dislipidemias disminuye los eventos cardiovasculares?Mauricio Pineda Gmez, MD. ............................................................................................................................ 469

Manejo de las dislipidemias en diabetes mellitusPablo Aschner Montoya, MD. .............................................................................................................................474

Frmacos hipolipemiantesCarlos E. Cepeda Garzn, MD. ......................................................................................................................... 476

Futuro en el tratamiento de las dislipidemiasAdalberto Quintero Baiz, MD. ............................................................................................................................ 490



405

INTRODUCCINDespus de sieteaos de haber publicado el I consenso nacional sobre deteccin, evaluacin y trata-miento de las Dislipidemias en adultos, la Sociedad Colombiana de Cardiologa consider importanterealizar un segundo consenso, teniendo en cuenta los ltimos estudios clnicos, las publicaciones a nivelmundial sobre el tema y las propuestas sobre la forma racional de evaluar el riesgo de eventos coronariosen un individuo en particular, bsicamente como lo ha expresado el III panel del Programa Nacional sobreEducacin en Colesterol de los Estados Unidos (NCEP-ATP III). Para ello, se reuni un grupo de mdicosexpertos en el tema, en el que se incluyeron cardilogos, endocrinlogos, diabetlogos, epidemilogose internistas. Cabe reconocer que en esta convocatoria deberan haberse incluido otros mdicos igual-mente expertos en esta disciplina, pero por razones de logstica fue imposible convocar a un grupodeseable. No obstante, a todos se les invita a expresar sus conceptos y crticas acerca de las conclusio-nes de cada uno de los captulos para as mejorar futuros eventos.

Es preciso anotar que el consenso se basa en proposiciones de otros grupos forneos; sin embargo, sehan querido mostrar las mejores propuestas o guas de diagnstico y tratamiento de las dislipidemias enforma prctica y sintetizada y de acuerdo con medicina basada en la evidencia, buscando con ello laaplicacin de las mismas a nuestros pacientes con el objetivo de aumentar el porcentaje de obtencin delas metas propuestas a nivel internacional.

Expreso mis agradecimientos a todos los participantes e invitados a este consenso por su aporte en laelaboracin de los diferentes temas y por su participacin en las discusiones, y de manera especial a losDrs. lvaro Ruiz y Pablo Ashner por su contribucin en las directrices para el xito del evento y, enconjunto con el Dr. Fernando Manzur, por el tiempo dedicado a la revisin de los diferentes artculos.

Mencin importante merecen los directivos de los Laboratorios Merck S.A., por el apoyo econmico parahacer posible la reunin de consenso en la ciudad de Armenia.

Alonso Merchn Villamizar, MD.



407Revista Colombiana de CardiologaJunio 2005Vol. 11 Suplemento 2

ISSN 0120-5633

Cul es el concepto de perfil lipdico?

Fernando Manzur Jattin, MD.

Indicaciones del perfil lipdico

El perfil lipdico consta, siempre, de los siguientes com-ponentes: colesterol total (CT), colesterol HDL (c-HDL),triglicridos (TG) y colesterol LDL (c-LDL); este ltimogeneralmente se calcula a partir de la frmula deFriedewald.

El perfil lipdico se indica en:

- Cualquier hombre mayor de 35 aos o cualquiermujer post-menopusica (algunos autores recomiendanel perfil en hombres mayores de 20 aos y en mujeresmayores de 40).

- Adicionalmente, cualquier hombre o mujer quetenga:

a. Dos o ms factores de riesgo para enfermedadcardiovascular. Perfil lipdico completo (CT, HDL, LDL y TG).

b. Enfermedad cardiovascular (angina, claudica-cin, antecedente de infarto del miocardio, enfermedadarterial perifrica).

c. Diabetes mellitus.

d. Antecedente de dislipidemia familiar.

En ciertas circunstancias los valores deben interpretarsecon precaucin porque pueden alterarse temporalmen-te: enfermedad aguda, prdida de peso, hospitaliza-cin, embarazo, lactancia e infarto agudo de miocardiodentro los tres meses previos.

Hasta qu edad se permite hacer perfil de lpidos?

No hay un lmite de edad establecido, ya que se hademostrado utilidad de la correccin de la dislipidemiahasta en personas con 85 aos; en mayores de 85 aosla primera causa de morbimortalidad es la enfermedadcardiovascular.

Por qu no pedirlo en poblaciones ms jvenes?

No se ha demostrado que el perfil lipdico sea costo-efectivo, dado el pequeo nmero de personas jvenesque se identificaran con dislipidemias.

Se debe solicitar perfil lipdico en los nios?

Siempre en los casos de dislipidemias aterognicasfamiliares conocidas. En otros casos no se recomiendapuesto que la incidencia de dislipidemia es muy baja yno hay an certeza de la utilidad de una intervencin tantemprana.

Qu se pide en el perfil lipdico inicial?

Siempre colesterol total, triglicridos y colesterol HDL.Con los resultados de estos datos se calcula el colesterolLDL mediante la frmula de Friedewald, siempre ycuando los triglicridos estn por debajo de 400 mg/dL.

Si el perfil es adecuado debe repetirse en dos aos.

Qu indicaciones se le dan al paciente para la toma del

perfil?

El paciente debe hacer ayuno de 12 horas; tambinse permite la ingestin moderada de agua.

Qu se hace con los pacientes con alteracin de los valores

lipdicos?

Se evalan para causas secundarias como hipotiroi-dismo, sndrome nefrtico, enfermedad heptica obstruc-tiva y uso de medicamentos que aumentan el colesterol,como progestgenos y anablicos. Si existe enfermedadsubyacente debe evaluarse si sta debe tratarse antes deiniciar el tratamiento para el colesterol. Hay condiciones

Recomendaciones

El prfil lipdico es una valoracin cuyo resultadodetermina la existencia o no de dislipidemia y de suseveridad, que aunado al enfoque clnico, permite laaproximacin diagnstica respecto a una dislipidemiaprimaria, secundaria o primaria con componente se-cundario adicional.

SEGUNDO CONSENSO NACIONAL SOBRE DETECCIN, EVALUACINY TRATAMIENTO DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS EN ADULTOS

Revista Colombiana de CardiologaJunio 2005408

que pueden empeorar una dislipidemia existente y otrasque pueden provocar dislipidemia que cede con eltratamiento de la condicin subyacente o con el retiro delestmulo (terapia antirretroviral, por ejemplo).

Cul es el concepto de perfil lipdico?

Los lpidos que se almacenan en el organismo repre-sentan la despensa energtica y son una fuente casiinagotable de energa durante el ejercicio; su utilizacincrece conforme el ejercicio aumenta en duracin. Loscidos grasos que se usan en el metabolismo muscularprovienen del tejido adiposo, de las lipoprotenas circu-lantes o de los triglicridos de la clula muscular. Elincremento de la actividad simpaticoadrenal y el des-censo en las concentraciones de insulina, son los princi-pales estmulos de la liplisis durante el ejercicio. Elentrenamiento de resistencia se asocia a un incrementode la sensibilidad beta-adrenrgica en el tejido adipo-so, lo que provoca mayor consumo de cidos grasoscomo fuente energtica. Este fenmeno adaptativo ocu-rre mximo cuatro meses despus de iniciar un progra-ma de entrenamiento de resistencia. El ejercicio seefecta a intensidades superiores al umbral anaerbico;es decir, la situacin metablica en la cual la participa-cin del metabolismo anaerbico lctico se incrementacreando un estado de desequilibrio respecto a lossistemas tampn del organismo, conlleva un incrementoen la concentracin de lactato sanguneo que facilita larecombinacin de los cidos grasos libres y del glicerolpara formar triglicridos, lo que disminuye la disponibi-lidad de los cidos grasos libres como sustrato energ-tico (2). Este hecho hace que el metabolismo de loshidratos de carbono sea la fuente principal de energaen el ejercicio a elevadas intensidades de trabajo. Porotro lado, los cidos grasos se oxidan preferentementeen las fibras musculares oxidativas (fibras tipo I), que sereclutan y activan durante los ejercicios de intensidadmoderada.

El perfil lipdico que se debe investigar es: colesteroltotal, colesterol HDL y triglicridos. Con estos valores secalcula el c-LDL mediante la frmula de Friedewald.

Predisposicin a los niveles altos de colesterol

Influencias del entorno y del estilo de vida

Ms de la mitad de los adultos occidentales tienenniveles de colesterol total superiores a 200 mg/dL; el20% de ellos tiene ms de 240 mg/dL. Este porcentaje

resulta an ms alarmante si se compara con la pobla-cin asitica y del Pacfico Sur, donde es tan slo del 7%.Segn un estudio, los nios japoneses que practicandeporte de forma regular y que hacen una dieta baja engrasas y alta en productos derivados de la soya, tienenniveles de HDL significativamente superiores que losnios occidentales o australianos. El simple hecho decrecer en la cultura occidental ya es un factor de riesgopara tener niveles altos de colesterol.

Gnero

Por trmino medio, los hombres desarrollanarteriopatas coronarias entre 10 y 15 aos antes que lasmujeres, pero las arteriopatas coronarias siguen siendola causa principal de muerte entre las mujeres. Lasmujeres entre 20 y 34 aos y las postmenopusicas(alrededor de los 55), tienen niveles ms altos de colesterolque los hombres. A pesar de eso, mientras el 60% de lasmujeres con enfermedades cardiovasculares tiene nive-les altos de LDL, los niveles de HDL en las mujeres sonms significativos que los niveles de LDL. Las mujeres quetienen niveles de colesterol superiores a 200 mg/dL yniveles de HDL inferiores a 50 mg/dL, tienen una tasa demortalidad mayor que aquellas que tienen niveles supe-riores a 50 mg/dL, independientemente de sus niveles dec-LDL. Los triglicridos tambin juegan un papel msimportante en las mujeres que en los hombres.

Factores genticos

La gentica juega un papel primordial a la hora dedeterminar el nivel de colesterol de un individuo. Aspues, en hijos de familias con un historial de cardiopatasdebera ordenarse un test sobre el nivel de colesteroldespus de los dos aos de edad. Los genes puedeninfluir en los niveles bajos de HDL, en los niveles altos deLDL o en los niveles altos de otras lipoprotenas como lalipoprotena. Segn dos estudios, una mutacin genticaafecta la enzima que regula el apetito en individuos conniveles altos de colesterol y de LDL. Un estudio localizla mutacin en individuos obesos y en individuos de pesonormal, mientras que el otro la localiz solamente enindividuos obesos. Una enfermedad hereditaria pocofrecuente llamada hipercolesterolemia familiar desarro-lla niveles peligrosos de colesterol.

Las hiperlipemias se definen como un aumento de loslpidos plasmticos y se traducen clnicamente en unaumento de la concentracin de colesterol total y trigli-cridos, o ambos.


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Preguntas sobre el concepto del perfil lipdico

1. A quines solicitar perfil de lpidos?

Aquellos pacientes cuya salud o expectativa de vida nose afectar por el conocimiento de su estado lipdico nodeben someterse a tamizaje. Los pacientes con enferme-dad coronaria, enfermedad cardiovascular, enfermedadvascular perifrica o diabetes mellitus o con dislipidemiaconocida deben recibir monitorizacin de lpidos. Enciertas circunstancias, los niveles de colesterol podran noser representativos de los niveles reales del paciente, porlo cual deben interpretarse con precaucin. Estas situacio-nes incluyen enfermedad aguda, prdida de peso, hos-pitalizacin, embarazo, lactancia e infarto agudo delmiocardio dentro de los tres meses previos.

2. Cundo comenzar el perfil?

Existe suficiente evidencia que pemite recomendar eltamizaje en hombres desde los 35 aos (esto se basa en lareduccin de la morbilidad coronaria en estudios queincluan hombres asintomticos con colesterol elevado, enpromedio 280 mg/dL). La edad ptima para realizartamizaje en la mujer no se conoce, pero el tardo comienzo dela hipercolesterolemia y de la enfermedad cardiovascular,sugiere que el tamizaje de rutina en las mujeres debe realizarsedesde los 40 aos o al menos despus de la menopausia.

3. Hasta qu edad hacer perfil de lpidos?

No hay una edad lmite superior. Hay evidenciaepidemiolgica que demuestra que el riesgo cardiovas-cular sigue siendo, an despus de los 85 aos, la primeracausa de morbimortalidad, lo cual justifica el perfil lipdicosin ningn lmite de edad. Ya hay evidencia de que laintervencin farmacolgica disminuye de manera signifi-cativa el riesgo cardiovascular hasta los 85 aos.

4. Por qu no pedirlo en poblaciones ms jvenes?

Porque se ha demostrado que el tamizaje universal noes una forma eficaz para identificar el pequeo nmero depersonas jvenes con riesgo de enfermedad cardiovascu-lar prematura, la mayora de las cuales tiene mltiplesfactores de riesgo no lipdicos o una historia que incluyefamiliares con dislipidemia. El tamizaje en personas jvenespuede dar informacin para ayudar a estimular cambiosdel estilo de vida, dieta adecuada, ejercicio, etc.

5. Se debe realizar perfil lipdico en los nios?

Los beneficios del perfil en los nios se conocen anmenos. La frecuencia es baja, por lo cual no debehacerse tamizaje sino bsqueda de casos; quiere decir

que se har en quienes tengan antecedentes familiaresde dislipidemias aterognicas.

No se ha evaluado an el costo-beneficio de laintervencin temprana en nios con otras alteraciones nofamiliares aterognicas.

6. Qu se le pide en el perfil lipdico inicial?

Siempre se deben evaluar los valores de colesteroltotal (que permiten los clculos pero que no son en s niuna meta ni un valor de referencia), colesterol HDL y LDL(que generalmente se calcula), y triglicridos.

Puede ser util pedir una evaluacin del aspecto delsuero, particularmente en casos en los que se sospechenalteraciones familiares.

7. Qu indicaciones se deben dar al paciente para el perfil

lipdico?

El paciente debe hacer ayuno de 12 horas. Puedepermitirse la ingestin de una cantidad moderada deagua.

9. Cada cunto solicitar el perfil lipdico?

El tamizaje de colesterol se pide cada dos aos si losresultados son aceptables.

10. Qu se hace con los pacientes que tienen alteracin de

los valores lipdicos?

Los pacientes con colesterol elevado deben serevaluados para causas secundarias como hipotiroidis-mo, sndrome nefrtico, enfermedad heptica obstructi-va y uso de medicamentos que aumentan el colesterol,como progestgenos y anablicos. Si existen enferme-dades subyacentes, se evaluar si stas deben tratarseantes de iniciar el tratamiento para el colesterol. Luegose decide la teraputica ms adecuada para cada caso.

11. Cmo se elige la teraputica adecuada?

Una ayuda para elegir la intervencin ms adecuadaes clasificar a los pacientes en categoras de acuerdo conel riesgo de enfermedad cardiovascular en combinacincon los niveles de LDL.

Por definicin, el diagnstico de la dislipidemia esparaclnico; hace ms de una dcada y despus de queel National Heart, Lung and Blood Institute pregonara elprograma de educacin al colesterol y el inters por eltratamiento de los lpidos sanguneos, contina siendo



muy alto. Esto es producto de la gran informacincientfica en enfermedad vascular aterosclertica y lostrastornos de lpidos y de lipoprotenas, factores deriesgo cardiovascular, antecedentes familiares, adminis-tracin de frmacos potencialmente asociados a ladislipidemia y trastornos hormonales; de igual forma, esimportante establecer hbitos alimenticios higinicos yestilo de vida. En paralelo con estos logros cientficos, seprodujeron importantes avances en la consecucin dedos objetivos principales:

1. Reducir la prevalencia de hipercolesterolemia enla poblacin en general.

2. Contribuir a la reduccin de la enfermedad arte-riosclertica en general y de la cardiopata coronaria.

3. Contribuir a la reduccin de la mortalidad porcardiopata coronaria.

En el ao 2001, se public el tercer resultado del AdultTreatment Panel (ATP III) con base en la evidencia queaprovech la mayor cantidad de informacin. En latabla 1 se resumen tales resultados y se recomienda uncambio en el estilo de vida o necesidad de iniciartratamientos farmacolgicos (Tabla 2).

Lecturas recomendadas

1. Kane JP. Structure and function of the plasma lipoprotein and their receptor. In:Artherosesclerosis and artery disease. Fuster. Ross. Topol. Lippincot-RavenPublishers; 1996 (2): 89-104.

2. Bilheimer D. Trastornos del metabolismo de los lpidos. En: Medicina Interna. Nelly2a. ed.; 1992. p. 2267-2301.

3. Rosillo I, Turco M, Corbera M, et al. Antecedentes familiares y perfil lipdico enuna poblacin adolescente.

4. Repraz F, Elcarte R, Iigo J, et al. Perfil lipdico: evolucin, tendencia yseguimiento desde la infancia a la edad adulta. Estudio Pecna.

5. Arch Intern Med 2000; 160:1361-1369.

6. Jacobson TA, et al. JAMA 2001; 285: 2486-2497.

Tabla 2CARACTERSTICAS DE LAS CONDUCTAS DEL ADULT

TREATMENT PANEL (ATP III)Conductas en mltiples factores de riesgo- Enfermedad coronaria, diabetes mellitus, enfermedad aterosclertica

y una proyeccin de riesgo absoluto de cardiopata coronaria a los

10 aos mayor al 20%.

- Utilizacin de las proyecciones del riesgo de Framingham para

determinar el riesgo absoluto de cardiopata coronaria a los 10 aos.

- Identificar pacientes con mltiples factores de riesgo metablicos

(sndrome metablico) como candidatos para reforzar el cambio

teraputico del estilo de vida.

Modificacin de la clasificacin de los lpidos y las lipoprotenas- Identifica el c-LDL < 100 mg/dL como ptimo.

- Eleva el c-HDL bajo de < 35 a < 40 mg/dL.

- Baja los lmites de la clasificacin de los triglicridos y presta ms

atencin a las elevaciones moderadas.

Apoyo en- Realizar un anlisis de lipoprotenas (colesterol total, triglicridos,

c-HDL y c-LDL) como prueba inicial.

- Si las pruebas no son en ayunas se sugiere colesterol total y no c-HDL.

- Se recomienda tratamiento ms all de la reduccin del c-LDL en

pacientes con triglicridos de 200 mg/dL.

Tomada de: NCEP en adultos (ATP III). JAMA 2001; 285: 2486- 2497.

Dieta Frmaco ObjetivoHombres y mujeres LDL > 100 LDL > 130 LDL < 100con enfermedadcardiovascular (EC)

Hombres y mujeres LDL > 130 LDL > 160 LDL < 130sin EC con 2 msfactores de riesgo de ECsin EC con < 2 LDL > 160 LDL > 190 LDL < 160factores de riesgo de EC

Hombres < 35 aos y LDL > 160 LDL > 220 LDL < 160mujeres < 45 aos sin EC

Tabla 1


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Introduccin

Los lpidos del plasma circulan en partculas delipoprotenas, complejas macromolculas de lpidos yprotenas que permiten el transporte de los lpidos en elplasma acuoso, en el cual son insolubles. Los lpidos seclasifican en cuatro clases de acuerdo con su densidady motilidad electrofortica: quilomicrones, lipoprotenasde muy baja densidad (VLDL), lipoprotenas de bajadensidad (LDL) y lipoprotenas de alta densidad (HDL).Los quilomicrones son la forma de transporte de lasgrasas de la dieta y las VLDL son las portadoras de lostriglicridos (TG) de produccin endgena; las LDLson, en condiciones normales, el principal portador decolesterol, y representan el 60% al 70% del colesterolsrico total.

La dislipidemia puede definirse como valores decolesterol total (CT), LDL, TG, apolipoprotena-B (apo-B) o lipoprotena (a) (Lp(a)) por encima del percentil 90,o niveles de HDL o apolipoprotena A-I (apo A-I)inferiores al percentil 10 para la poblacin general.

Qu es una dislipidemia y cul es el riesgo si sepresenta?

Sebastin Vlez Pelez, MD.

En general, estos niveles se relacionan con aumento enel desarrollo de la aterosclerosis y los eventos cardiovas-culares en los individuos afectados.

Desde el punto de vista clnico y segn las presenta-ciones frecuentes de las dislipidemias, stas puedendividirse en cuatro grupos (1):

1. Hipercolesterolemia con elevacin de LDL (>160mg/dL), con TG normales (< 200 mg/dL).

2. Aumento combinado de colesterol y TG, cuandolas concentraciones de TG son una a dos veces ms altasque las de colesterol.

3. Incremento aislado de TG, entre 300 y 800mg/dL, con concentraciones de colesterol normales odiscretamente elevadas.

4. Elevacin moderada o severa de colesterol (>300 400 mg/dL) y elevacin severa de TG (> 800 1.000mg/dL) con plasma de aspecto lipmico por elevacinde quilomicrones y VLDL.

La enfermedad coronaria se relaciona con el procesoaterosclertico, y sus consecuencias estn claramenteestablecidas; la enfermedad coronaria es la causa msfrecuente de muerte en hombres y mujeres en los pasesindustrializados, con ms de 500.000 defunciones cadaao en los Estados Unidos (2).

La aterosclerosis y la prevalencia de enfermedadcoronaria presentan una correlacin lineal con los nive-les de colesterol, segn lo demostr el estudio deFramingham (3); de tal forma que la enfermedad coronariaes ms frecuente a niveles ms altos de colesterol (espe-cialmente LDL). Existe relacin entre las concentracionesde CT y las de LDL. El riesgo de enfermedad coronariatotal (cualquiera de las manifestaciones de enfermedadcoronaria) durante la vida para individuos libres deenfermedad coronaria a los 40 aos, es de 1 en 2 parahombres y 1 en 3 para mujeres (4). El riesgo de unapersona de 40 aos de desarrollar enfermedad coronariaen los siguientes 40 aos, de acuerdo con rangos de CTde menos de 200 mg/dL, entre 200 y 239 mg/dL y ms

Recomendaciones

- Por dislipidemia se entiende una alteracin enlos niveles de lpidos sricos con respecto al nivel dela poblacin general, que usualmente se asocia con laaparicin precoz de enfermedad coronaria oaterosclerosis.

- El diagnstico se hace al hallar valores que no seajustan a los que se recomiendan de acuerdo con elnivel de riesgo del individuo.

- Existe una correlacin entre enfermedadcoronaria y aterosclerosis y niveles alterados delpidos como elevacin de colesterol total, c-LDL,triglicridos, lipoprotena(a) y apolipoprotena B, odisminucin de c-HDL o apolipoprotena A-I.

- El control de la alteracin de lpidos modifica lapresencia de enfermedad coronaria, el cual debehacerse teniendo en cuenta la estimacin del riesgo enun individuo en particular.



de 240 mg/dL (que corresponden a rangos de LDL demenos de 130 mg/dL, entre 130 y 159 mg/dL y ms de160 mg/dL respectivamente), es de 31%, 43% y 57%respectivamente; para mujeres es de 15%, 26% y 33%respectivamente (4). Otros estudios como el Multiple RiskFactor Intervention Trial (MRFIT) (5, 6) y el Lipid ResearchClinics (LRC) (7), tambin encontraron una relacindirecta entre los niveles de CT (y LDL) y la aparicin deenfermedad coronaria en hombres y mujeres sin enfer-medad coronaria previa. El papel del LDL en laaterognesis se confirma por la presencia de trastornosgenticos en pacientes con enfermedad coronaria yniveles elevados de LDL, en ausencia de otros factoresde riesgo (formas homocigticas y heterocigticas). Losniveles bajos de LDL se toleran bien, siendo fisiolgica-mente suficientes entre 25 y 60 mg/dL. El LDL juegatambin un papel importante en la estabilidad de laplaca aterosclertica.

La frecuencia de niveles bajos de c-HDL no esinfrecuente en la poblacin general. Los seguimientos delas cohortes de Framingham y PROCAM (ProspectiveCardiovascular Mnster), muestran una incidencia dealrededor de 16% a 18% en hombres y 4% a 5% enmujeres, lo cual constituye la alteracin ms frecuente encasos de sndrome metablico (8). Los estudios deFramingham (9) y PROCAM (10) muestran correlacinentre niveles bajos de c-HDL y morbimortalidadcardiovascular. En el estudio de Framingham los indivi-duos con c-HDL menores a 35 mg/dL, tenan un riesgoocho veces mayor que aquellos con valores superiores a65 mg/dL; este riesgo es independiente de los valores dec-LDL. En el estudio PROCAM, los hombres con c-HDLmenor de 35 mg/dL tenan, a seis aos, un riesgo cuatroveces mayor que aquellos con valores por encima deeste rango. Un meta-anlisis de cuatro estudiosprospectivos, mostr que por cada disminucin de1 mg/dL de c-HDL haba un incremento de 2% a 3% enel riesgo de enfermedad arterial coronaria (11).

Ms recientemente, se sugiri que la medicin deapolipoprotena B (apoB) en las partculas aterognicas(c-LDL, VLDL, partculas de densidad intermedia -IDL-, ylipoprotena(a)) y la apolipoprotena A-I (apoA-I) en laspartculas antiaterognicas (c-HDL) y su relacin (apoB/apoA-I), puede ser til en la prediccin del riesgo deenfermedad coronaria. Los niveles de apoB y apoA-I secorrelacionan con los de c-LDL y c-HDL respectivamente,y su medicin permite una estimacin acertada del riesgode infarto de miocardio tanto en hombres como enmujeres (12). Esta hiptesis se evala en un gran estudio

de casos y controles en varias poblaciones del mundo, enel cual se encontr que la relacin apoB/apoA-I muestrauna relacin gradual con la presencia de infarto demiocardio, mejor incluso que la que se observ con elhbito de fumar, la presencia de diabetes mellitus o lahipertensin arterial (13).

El estudio de Framingham tambin permiti la iden-tificacin de otros factores que incrementan el riesgo dedesarrollar enfermedad coronaria, tales como el hbitode fumar, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus.

Estudios controlados de tratamiento de la dislipide-mia, muestran que la disminucin de las cifras de lpidosse acompaa de una disminucin en la aparicin deenfermedad coronaria y un proceso aterosclertico menoro ms lento. Desde el punto de vista teraputico, lasmetas a las cuales deben llevarse los lpidos se determi-nan por el riesgo estimado para cada individuo, lo cualse hace mediante el clculo del riesgo cardiovascularglobal, teniendo en cuenta los dems factores de riesgo.

Los niveles elevados de lipoprotenas no son losnicos responsables de aterosclerosis; la composicinde las molculas tambin juega un papel importante.As, la presencia de partculas de LDL con una relacinprotena-lpido mayor (llamadas LDL pequeas y den-sas), las cuales probablemente son ms susceptibles a lamodificacin oxidativa, se acompaa de un incrementoen el riesgo de enfermedad coronaria, con elevacin delos TG y concentraciones bajas de HDL. Estas partculasson frecuentes en situaciones que se asocian conhipertrigliceridemia, como la resistencia a la insulina y ladiabetes mellitus.

La lipoprotena(a), una partcula de tamao similar ala LDL generalmente presente en bajas concentracionesen la sangre, se asocia tambin con la presencia deenfermedad coronaria y puede tener alguna relacincon la aparicin de fenmenos trombticos y la dismi-nucin en la capacidad vasodilatadora arterial (14).

La elevacin severa en las concentraciones plasm-ticas de TG (> 1.000 mg/dL), puede causar dolorabdominal y pancreatitis, por aumento en la viscosidaddel plasma y aparicin de pequeas reas localizadasde isquemia pancretica, con liberacin de lipasapancretica, la cual a su vez hidroliza los TG del plasma,y produce grandes cantidades de cidos grasos libres,capaces de lisar la membrana celular.

El control de los lpidos juega un papel fundamentalen la modificacin del riesgo cardiovascular, tanto en


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forma primaria (antes de que se presenten eventos),especialmente en pacientes con alto riesgo (>20% en10 aos), como de manera secundaria (despus de unevento). Actualmente, el beneficio del control de ladislipidemia no se circunscribe a la enfermedadcoronaria, sino que involucra la enfermedad carotdea,la enfermedad arterial perifrica y la enfermedadcerebrovascular (especialmente en prevencin secun-daria) (15).

Bibliografa

1. Illingworth DR. Management of hypercholesterolemia. Med Clin North Am 2000;

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2. American Heart Association: 2002 heart and stroke facts: statistical update. Dallas,

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3. Wilson PWF, DAgostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB.

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4. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A. Levy D. Lifetime risk of developing coronary

heart disease. Lancet 1999; 353: 89-92.

5. Stamler J, Wentworth D, Neaton JD, for the MRFIT Research Group. Is relationship

between serum cholesterol a risk of premature death from coronary heart disease

continuous and graded? Findings in 356,222 primary screenees of the Multiple

Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). JAMA 1986; 256: 2823-2828.

6. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking,and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age

for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group.Ann Intern Med 1992; 152: 56-64.

7. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Research Clinics Coronary PrimaryPrevention Trial results. I: reduction in the incidence of coronary heart disease.JAMA 1984; 251: 351-364.

8. Girman CJ, Rhodes T, Mercuri M, et al. The metabolic syndrome and risk of majorcoronary events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) and the AirForce/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS). AmJ Cardiol 2004; 93: 136-141.

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10. Assmann G, Schulte H, von Eckardstein A, Huang Y. High-density lipoproteincholesterol as a predictor of coronary heart disease risk. The PROCAM experienceand pathphysiological implications for reverse cholesterol transport. Atherosclerosis1996;124 (Suppl): S11-S20.

11. Gordon DJ, Probstfield JL, Garrison RJ, et al. High-density lipoprotein cholesteroland cardiovascular disease. Four prospective American studies. Circulation 1989;79: 8-15.

12. Walldius G, Jungner I, Holme I, Aastveit AH, Kolar W, Steiner E. Highapolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction offatal myocardial infarction (AMORIS study): a prospective study. Lancet 2001;358: 2026-2033.

13. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarctionin 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364:937-952.

14. Loscalzo J. Lipoprotein(a). A unique risk factor for atherothrombotic disease.Arteriosclerosis 1990; 10: 672-679.

15. Blauw GJ, Lagaay AM, Smelt AHM, Westendorp RGJ. Stroke, statins, andcholesterol: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blindtrials with HMG-CoA reductase inhibitors. Stroke 1997; 28: 946-950.



Clasificacin de las dislipidemias

Las dislipidemias se clasifican, de acuerdo con suetiologa, en primaria o secundaria; de acuerdo con el

Se puede sospechar clnicamente la presencia de dislipidemia?

Claudia V. Anchique Santos, MD.

tipo de alteracin lipdica se clasifican como hipercoles-terolemia pura, hipertrigliceridemia pura y dislipidemiamixta; y finalmente, de acuerdo con la severidad seagrupan en leve, moderada o severa (Tabla 1).

El resumen del enfoque diagnstico de las mismas seresume en la figura 1 y se explica al final del captulo.

Dislipidemias primarias

Slo algunas de estas dislipidemias cursan con signosclnicos caractersticos como xantelasmas, xantomas,arco corneal, etc., ya que la mayora de stas sediagnostican incidentalmente durante la determinacinplasmtica, de acuerdo con las recomendaciones deedad y estratificacin de riesgo o despus de un eventocardiovascular agudo. Los datos que permiten unasospecha clnica de su existencia se obtienen de losantecedentes familiares (antecedente de enfermedadvascular en edad temprana, en hombres menores de 55aos y en mujeres menores de 65 aos, antecedentefamiliar de pancreatitis y/o de dislipidemia), y en lossignos semiolgicos caractersticos en quienes tienen lasformas ms severas de las dislipidemias primarias. Laclasificacin de estas dislipidemias se encuentra en elcaptulo especfico de las mismas (1-3).

Dislipidemias secundarias

La bsqueda de patologas que cursan con dislipi-demia es importante puesto que en varios casos eltratamiento de la enfermedad per se, mejora la cifrasdel perfil lipdico, y porque su control representadisminucin en la evolucin de la aterognesis. Lasprincipales y ms frecuentes enfermedades que favo-recen las alteraciones en las cifras de lpidos sedescriben en la tabla 2.

Tabla 1CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS

Segn Segn Segn etiologa tipo severidadPrimaria: transtorno Hipercolesterolemia Leveprimario gentico pura

Secundaria: Hipertrigliceridemia Moderadamanifestacin de purauna enfermedad

Dislipidemia mixta Severa

Recomendaciones

La definicin de dislipidemia corresponde a laalteracin de los niveles de lpidos en la sangre, por locual su diagnstico requiere los anlisis sanguneosrespectivos. Existen recomendaciones especficas parala determinacin plasmtica de lpidos (perfil lipdicocompleto) inicial y de control, tanto en la poblacingeneral como en subpoblaciones de acuerdo conpatologas concomitantes, tema que se trata en otraseccin. Con esta definicin, la tendencia sera unarespuesta negativa con respecto a la sospecha clnicade dislipidemia; sin embargo, al revisar condetenimiento los datos clnicos de una valoracinmdica, se pueden encontrar claves diagnsticas quepermitan no solamente sospechar la presencia dedislipidemia sino de otras patologas concomitantesque cursan con ella.

Tanto el diagnstico como el seguimiento de lasdislipidemias, son fundamentales en la bsqueda delas metas establecidas en prevencin primaria ysecundaria para lograr el impacto requerido sobre elretardo en la progresin de la aterosclerosis coronaria.Es por ello que la consulta mdica, con los datos dela historia clnica y el examen fsico, contienen informa-cin de gran utilidad que permite optimizar este enfo-que diagnstico, el tratamiento a largo plazo con unmanejo integral del paciente.

Las dislipidemias primarias son genticamentedeterminadas, y solamente en sus formas ms seve-ras, pueden existir signos clnicos que hagan sospe-char el diagnstico, situacin que sucede en una bajaproporcin.

Las dislipidemias secundarias son el efecto de unaenfermedad determinada, y las manifestaciones clni-cas de dicha enfermedad, deben hacer sospechar laexistencia concomitante de una dislipidemia.

La integracin de estos conceptos aislados se faci-lita con un enfoque diagnstico clnico integral.


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Enfoque clnico ensospecha de dislipidemias

Antecedentes

Familiares PatolgicosFarmacolgicos

y/o txicos

Sntomas

Relacionadoscon patologasque cursan con

dislipidemia

Signos

Especficos

Historiafamiliar deenfermedadvascularprematura(hombresmenores de55 aos ymujeresmenores de65 aos).Pancreatitis.Dislipide-mia.

Diagnstico previo dedislipidemia y edaddel diagnstico.Diagnstico previo de*EC, **ECV, ***EAP.Diabetes mellitus,hipertensin arterial,hipotiroidismo.Inmunolgicas(Lupus eritematososistmico, mielomamltiple).Renales(Sndrome nefrtico)*Climaterio

EstrgenosDiurticosTiazdicosBetabloqueadoresAndrgenosAlcoholCliclosporinaTamoxifenoGlucocorticoidesAmiodarona

Motivo deconsulta,enfermedadactual,revisin porsistemas

Tensinarterial, IMCpermetroabdominal,signos deenfermedadaterosclerticaperifrica(pulsosperifricos,soplos,grangrena),tofos

Generales

De patologasrelacionadascon dislipide-mia

Relacionadoscondislipidemiaprimaria,arco corneal enmenores de 40aos, plieguedel lbulo de laoreja,xantelasmas,xantomascutneos ytendinosos,xantelasmas enprpados,xantomaseruptivos,xantomatuberoso.

Sospecha clnica de dislipidemia(primaria, secundaria, combinacin de

primaria y secundaria)

Primaria

- Cualquier antecedente familiardescrito.- No antecedente familiar, pero conhallazgos fsicos de dislipidemiaprimaria.- No antecedente familiar pero contriglicridos entre 200 y 1.000 mg/dLy HDL bajo o de difcil control apesar de tratamiento.- No antecedente familiar pero conHTA, hiperuricemia, intol CHO,alteracin de todas las lipoprotenascon HDL bajo.

Secundaria

-Algn antecedente o hallazgopatolgico, farmacolgico y/otoxicoalrgico descrito.

Primaria y secundaria en formaconcomitante

- Valores plasmticos de lpidosde muy difcil control a pesar detratamiento integral adecuado.- Hallazgos de dislipidemiaprimaria y secundaria en formasimultnea.

Figura 1. Enfoque diagnstico para dislipidemias.*Enfermedad coronaria. **Enfermedad cerebrovascular. *** Enfermedad arterial perifrica.



Tabla 2 PATOLOGA TRIGLICRIDOS VLDL LDL HDL ALTERACINEndocrinometablicaHipotiroidismo + + Disminucin de la actividad de los

receptores LDL por disminucin dela accin tisular de la hormonatiroidea, disminucin de laactividad lipoproteinlipasa

Diabetes mellitus ++ + + - Dismininucin del metabolismoLDL y de los quilomicrones, disminucinde la actividad lipoproteinlipasa,aumento de lpidos en la dieta, carenciarelativa de insulina, obesidad eingestin calrica excesiva.

Sndrome de Cushing + + - Aumento de la produccin de VLDL.

Acromegalia + Aumento de VLDL y disminucin dela actividad lipoproteinlipasa.

Anorexia nerviosa + Menor depuracin de LDL por elhgado? Desconocido.

Sndrome metablico + + - Ingestin calrica excesiva, aumentode lpidos en la dieta, aumento decidos grasos libres del tejidoadiposo.

Dieta rica en grasas y colesterol + + + Supresin de la actividad del receptorheptico de LDL, aumento de laproduccin de VLDL.

Alcohol + + + o igual + Estmulo de la secrecin interna de VLDL.

Hipertensin arterial + + Aumento del estrs oxidativoe incremento de la aterogenicidady la formacin de LDL oxidada.

RenalSndrome nefrtico + + + - Aumento de la produccin de VLDL.

InmunolgicaLupus eritematoso sistmico + Disminucin de la lipoproteinlipasa

por fijacin de las inmunoglobulinasa la heparina que es cofactor de lalipoproteinlipasa.

Mieloma mltiple + + Fijacin de la inmunoglobulina aremanentes de quilomicrones y aVLDL dificultando elcatabolismo de las lipoprotenas.

Por medicamentosEstrgenos + En predisposicin gentica se

favorece la sntesis de VLDL.

Diurticos tiazdicos + + - Aumento posterior a 4 meses detratamiento con 25 mg da o ms,y efecto que desaparece en lamayora con el uso prolongado.

Betabloqueadores + + + - Aumento de la produccin deVLDL. En los betabloqueadores conefecto vasodilatador y efecto ISA larepercusin sobre el perfil lipdicoes menor.

Tamoxifn + Aumento de la produccin de VLDL.

Ciclosporina + - Aumento de la produccin de VLDL.

Glucocorticoides + +


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Estas patologas tambin pueden empeorar unadislipidemia primaria.

Se pueden agrupar en endocrino-metablicas, rena-les, inmunolgicas y por medicamentos.

La diabetes mellitus es la primera causa de dislipide-mia secundaria. La hipertrigliceridemia es la dislipide-mia ms comn en el diabtico y la hipercolesterolemiaes ms frecuente que en personas no diabticas (4). Estaalteracin del perfil lipdico aunada a las alteracionesestructurales de las lipoprotenas que alteran la funcinplaquetaria y la sntesis de inmunoglobulinas, favoreceel proceso aterosclertico que es la complicacin msfrecuente en los diabticos.

La prevalencia de hipotiroidismo en adultos es de0,5% a 5%, con una alta prevalencia de hipotiroidismosubclnico (20%) la cual es muy importante porquealrededor del 50% de los pacientes con este tipo dedesorden progresan a hipotiroidismo clnico y dislipide-mia (5).

La hipertensin arterial ocurre frecuentemente enforma concomitante con otras alteraciones metablicas,y nicamente 20% de las personas hipertensas se pue-den considerar con hipertensin aislada, mientras que el80% restante cursa con alguna otra alteracin metablica,de los cuales el 36% padece dislipidemia (6).

El sndrome metablico hace referencia a un grupode factores de riesgo metablicos relacionados con laresistencia a la insulina; las tres definiciones del sndro-me metablico segn la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), el Grupo Europeo para el Estudio de laResistencia a la Insulina (EGIR) y el Adult Treatment PanelIII (ATP III) renen algunos criterios en comn. Deacuerdo con el ATP III se requieren tres o ms de lossiguientes criterios:

1. Obesidad central: circunferencia de la cinturamayor a 102 cm (hombres) o mayor 80 cm (mujeres).

2. Hipertrigliceridemia: triglicridos mayores a 150mg/dL (mayor a 1,7mmol/L).

3. Colesterol HDL bajo: menor a 40 mg/dL enhombres (menor a 1,0 mmol/L) o menor a 50 mg/dL enmujeres (menor a 1,3 mmol/L).

4. Hipertensin: presin arterial mayor a 135/85mm Hg o ingestin de medicamentos.

5. Glicemia en ayunas mayor a 110 mg/dL(6,1 mmol/L).

La prevalencia depende de la edad, la raza y elgnero. Si bien no todos los obesos y sedentarios cursancon sndrome metablico, constituyen un subgrupo de lapoblacin susceptible de desarrollarlo dependiendo delos factores genticos, ambientales y de susceptibilidadespecfica (7-10).

La enfermedad cardiovascular es la principal causade mortalidad en los pacientes con insuficiencia renalcrnica, secundaria a los factores de riesgo conocidoscomo tradicionales, siendo uno de estos la dislipidemiaacompaada de triglicridos aumentados, colesteroltotal y LDL elevados, y HDL disminuidos. Pese a que nose conocen en su totalidad los mecanismos que llevan aesta alteracin, existen varios trabajos que reportanalteraciones cuando la disminucin de la actividad de laenzima lecitina-colesterol aciltransferasa en la uremia, locual inhibe la transferencia del colesterol total desde lostejidos perifricos hacia el hgado (11).

Con respecto a los medicamentos, en algunos an sedesconoce el mecanismo de accin y se describe rela-cin entre la aparicin o reversin de la alteracinlipdica con respecto a la dosis utilizada y su disminucino suspensin (12).

Procesamiento de la informacin

Con las definiciones y conceptos anteriores se puedenintegrar los datos de la historia clnica y los hallazgos alexamen fsico para el anlisis correspondiente.

Datos relevantes para dislipidemia en la historia clnica

Antecedentes familiares

Corresponden a las patologas que se asocian adislipidemias primarias y cuya presencia debe hacersospechar dicha posibilidad en el paciente.

- Historia familiar de enfermedad vascular prema-tura: hombres menores de 55 aos y mujeres menores delos 65 aos.

- Pancreatitis.

- Dislipidemia.

Antecedentes patolgicosEl interrogatorio respecto a las enfermedades que cursan

con dislipidemia, permite sospechar una posible dislipide-mia secundaria. Las ms importantes y frecuentes son:



- Diagnstico previo de dislipidemia y edad deldiagnstico.

- Diagnstico previo de enfermedad coronaria,enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterialperifrica.

- Diabetes mellitus.

- Hipertensin arterial.

- Hiperuricemia, gota.

- Hipotiroidismo.

- Lupus eritematoso sistmico.

- Enfermedades renales.

- Climaterio*: se debe tener en cuenta como unacondicin fisiolgica que favorece la presencia de dis-lipidemia.

Antecedentes farmacolgicos y txicosEl conocimiento de la ingestin de medicamentos

relacionados con alteraciones en el perfil lipdico, com-plementa la interpretacin posterior de los hallazgos delaboratorio. Los ms relacionados son:

- Estrgenos.

- Diurticos tiazdicos.

- Betabloqueadores.

- Andrgenos.

- Alcohol.

- Ciclosporina.

- Tamoxifeno.

Enfermedad actual, revisin por sistemas y examenfsico

Es importante realizar un interrogatorio dirigido conrelacin a los sntomas y signos que conforman laspatologas ms frecuentes que cursan con dislipidemia.(Tabla 2).

Los datos obtenidos en estos puntos complementan lavaloracin inicial del paciente ya que permiten estratificarel riesgo e inclinar la balanza hacia una posible dislipide-mia con probable caracterizacin de la misma (primaria,secundaria, o primaria empeorada por una secundaria).

En el examen fsico debe realizarse una bsqueda delos siguientes signos y sntomas: tensin arterial, ndice de

masa corporal, permetro de cintura, ndice de cintura/cadera (hallazgos que forman parte del sndromemetablico); tofos, signos de aterosclerosis perifrica,disminucin de pulsos perifricos, soplos, gangrena;presencia de arco corneal, pliegue en el lbulo de laoreja, xantelasmas, xantomas cutneos y tendinosos,xantomas en los prpados, xantoma tuberoso y signosfrecuentes en algunos tipos de dislipidemia primaria.

Si en la historia clnica y el examen fsico se encontralgn hallazgo de los datos relevantes mencionados,ste constituir una clave diagnstica para sospecharclnicamente la presencia de dislipidemia.

Perfil lipdico

Se debe valorar un perfil lipdico completo, cuyoresultado determina la existencia o no de dislipidemia,y su severidad. Esto aunado al enfoque clnico, permitela aproximacin diagnstica a una dislipidemia prima-ria o secundaria o primaria con componente secundarioadicional, y permite hacer un enfoque de tratamiento ymanejo integral.

Interpretacin

Sospecha de dislipidemia primaria

- Presencia de cualquiera de los antecedentes fa-miliares descritos.

- Sin antecedente familiar descrito pero con hallaz-gos fsicos caractersticos de dislipidemia primaria.

- Sin antecedente familiar descrito ni hallazgos fsicoscaractersticos de dislipidemia primaria, con triglicridosentre 200 y 1.000 mg/dL, y HDL baja o difcil control delas cifras de lpidos a pesar de adoptar medidas nofarmacolgicas y farmacolgicas adecuadas.

- Sin antecedente familiar descrito ni hallazgos fsi-cos caractersticos de dislipidemia primaria, con hallazgosconcomitantes de hipertensin arterial, hiperuricemia,intolerancia a carbohidratos, y alteracin de todas laslipoprotenas en forma variable, con HDL baja.

Sospecha de dislipidemia secundaria

- Siempre que exista algn antecedente o hallazgopatolgico, farmacolgico y/o txico descrito.

Sospecha de dislipidemia primaria y secundaria

concomitantes

Hace referencia a las personas con dislipidemia


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como consecuencia de la alteracin primaria gentica,empeorada por una o ms causas generadoras dedislipidemia secundaria; se sospecha cuando se presen-te alguna de las premisas de la dislipidemia primaria, encombinacin con hallazgos de alguna patologa secun-daria que curse con dislipidemia, o tambin en caso devalores plasmticos de lpidos de muy difcil control apesar de instaurar medidas farmacolgicas y no farma-colgicas de manera adecuada.

En conclusin, la sospecha clnica de dislipidemiadebe considerarse como parte del ejercicio en la evalua-cin del paciente, ya que ampla el enfoque diagnsticoy el seguimiento del mismo, y complementa la interpreta-cin de la determinacin plasmtica de lpidos, que esimperativa y debe realizarse de acuerdo con las recomen-daciones establecidas en las guas correspondientes (8).

Bibliografa

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12. Betabloqueadores. Diurtico. En: Frmacos en Cardiologa. Opie Lionel H. 5a.

ed. Mc Graw Hill Interamericana p. 2-12, 114-118.



Dislipidemias primariasLuisa Fernanda Bohrquez Villamizar, MD., MSc.

Recomendaciones

Frente a un paciente con dislipidemia, es indispensabledeterminar la categora de riesgo cardiovascular como sedescribe en captulos anteriores, pero tambin revisteimportancia la clasificacin de la dislipidemia de acuerdocon la etiologa y el grupo al cual pertenece (lo que nosiempre es sencillo), lo que ser la gua para la interpre-tacin de las manifestaciones clnicas y dar la pauta deltratamiento a seguir (Figura 1).

Adicional a las manifestaciones clnicas del paciente,la clave diagnstica se basa en pruebas bioqumicas,genticas o moleculares, que permiten detectar las frac-ciones lipdicas y/o los componentes alterados.

Un modelo til de clasificacin de dislipidemias que sebasa en alteraciones bioqumicas, es el de Fredricksondesarrollado por el National Institutes of Health en el cualla categorizacin de las dislipidemias se hace de acuerdocon las cifras de colesterol total y/o triglicridos y de lascorrespondientes lipoprotenas que los transportan. Sinembargo, es importante recordar que en esta clasificacinlos fenotipos categorizados no discriminan si la dislipidemiaes de origen primario o secundario y adicionalmente nose contempla la fraccin de c-HDL para la clasificacin(Tabla 1). El fenotipo se caracteriza por la clase o clasesde lipoprotenas anormales (en concentracin para 1957

que fue el ao en el que Fredrickson y Levi propusieron laclasificacin).

En general, se considera que la menos aterognica delas dislipidemias corresponde al tipo I, pero debe tenerseen cuenta que los remanentes de quilomicrones tienenpoder aterognico.

En la actualidad, la medicin de TG, colesterol LDL(c-LDL), colesterol HDL (c-HDL) junto con un estimadocualitativo de quilomicrones (aspecto del suero), usual-mente es suficiente para determinar la severidad ynaturaleza de la dislipidemia. Con esta informacin, elclnico puede excluir anormalidades que reflejan desr-denes sistmicos asociados, que cursan con concentra-ciones alteradas de lipoprotenas. Esto es, tener enmente que la presencia de desrdenes secundariospuede alterar las fracciones lipdicas y dar las manifesta-ciones clnicas correspondientes a dislipidemias prima-rias, por lo que en sentido prctico deben tenerse encuenta como diagnstico diferencial antes de pensar enuna etiologa primaria de la dislipidemia. En la tabla 2 sepresenta la correlacin de dislipidemias primarias conposibles causas secundarias y las fracciones lipdicasalteradas, con los nombres de la dislipidemia de acuerdocon la clasificacin actual y el sinnimo en la clasifica-cin de Fredrickson. En general, las dislipidemias prima-rias se consideran desrdenes polignicos, sin embargoa la fecha se describen desrdenes monognicos, muybien definidos, que involucran alteraciones delipoprotenas, enzimticas, de receptor y de protenastransportadoras de lpidos, pero son muy infrecuentes.Para la caracterizacin de las dislipidemias primarias serequieren, adems del laboratorio de rutina, pruebasms sofisticadas que cada vez estn ms disponibles enla prctica diaria de los pases con mayor tecnologadiagnstica.

Los xantomas son la informacin clnica ms til enlas dislipidemias; se presentan en la piel o en lostendones y su aparicin circunscribe las posibilidadesdiagnsticas permitiendo en ocasiones llegar a un diag-nstico especfico.

A continuacin se describen las dislipidemias primariasagrupadas de acuerdo con su alteracin predominante.

Figura 1. Enfoque etiolgico sugerido frente a un paciente condislipidemia.

Diagnstico di ferencial

Dislipidemiasprimarias

Dislipidemiassecundarias

Sndromemetablico

Desorden primario:- Diabetes mellitus- Hipotiroidismo- Enfermedad heptica

obstructiva- Falla renal

Farmacolgicas:- Progestgenos/

estrgenos- Esteroides anablicos- Corticosteroides- -bloqueadores- Otros


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Hipertrigliceridemias primarias

Deficiencia de lipoprotena lipasa (LPL) o de su cofactor

Apo C II

Ambas alteraciones se presentan en forma autosmicarecesiva. Pueden aparecer en la infancia o pasar des-apercibidas hasta la edad media a travs de hallazgosen suero lipmico o en un ataque agudo de pancreatitis.

Signos y sntomasLa expresin clnica en los dos casos es idntica:

- Frecuente hepatomegalia y esplenomegalia.

- Infarto esplnico que puede ser causa de dolorabdominal.

- Hiperesplenismo con anemia, granulocitopenia ytrombocitopenia.

- Dolor epigstrico recurrente con ostensiblepancreatitis.

- Xantoma eruptivo.

- Usualmente no hay obesidad ni alteracin delmetabolismo de los carbohidratos a menos que lapancreatitis comprometa la funcin insulnica.

Hallazgos de laboratorio- Quilomicrones elevados.

- Quilomicrones y VLDL elevados en mujeres emba-razadas o en quienes reciben terapia estrognica.

- LDL disminuido.

- HDL disminuido.

- Clulas espumosas cargadas de lpidos en hga-do, bazo y mdula sea.

Puede efectuarse una prueba presuntiva diagnsticaa travs de una restriccin de lpidos correspondiente a10 15 g/dL por 3 a 5 das. El nivel de triglicridosdisminuye de forma significativa y usualmente alcanzacifras de 200 a 600 mg/dL al tercer o cuarto da de larestriccin. En poblacin norteamericana se describencifras de triglicridos entre 2.000 a 25.000 mg/dL.

En algunos pases ya se dispone de la prueba queconfirma la deficiencia de LPL, midiendo su actividadlipoltica en plasma despus de una inyeccin de heparina.La ausencia del cofactor Apo C II tambin puede demos-trarse por electroforesis o por isoelectroenfoque realiza-do a las protenas de VLDL.

Tratamiento

El tratamiento de la hiperquilomicronemia dependetotalmente de la restriccin dietaria. La ingestin delpidos debe reducirse al 10% o menos de la ingestincalrica. En un adulto, esto corresponde a 15 y 30 g/dL.En razn a que el defecto involucra una alteracin de laliplisis, deben restringirse tanto las grasas saturadascomo las insaturadas.

La dieta debe contener:

- cidos grasos poliinsaturados, al menos 5 g, comofuente de cidos grasos esenciales.

- Vitaminas liposolubles (A, D, E, K).

- Administrar mnimo 500 mg/dL de cidos grasosomega 3. La adherencia a este tratamiento mantendra lascifras de triglicridos cerca de 1.000 mg/dL, en ausenciade embarazo, lactancia o administracin de estrgenosexgenos. Las mujeres embarazadas que presenten estedesorden requieren un monitoreo cuidadoso.

Tabla 1CLASIFICACIN DE FREDRICKSON

Fenotipo Lipoprotena(s) Lpido(s) CT TG Frecuenciaelevada(s) elevado(s) plasma plasma relativa EE.UU.

I Quilomicrn TG Na < 1%IIa LDL CT N 10 %IIb LDL y VLDL CT, TG 40%III IDL CT, TG < 1%IV VLDL CT, TG Na 45%V VLDL y quilomicrn CT, TG a 5%TG= triglicridos, CT= colesterol total, QM= quilomicrn, LDL= lipoprotena de baja densidad, VLDL= lipoprotenas de muy baja densidad,IDL= lipoprotenas de densidad intermedia.(Adaptada de: The ILIB Lipid Handbook Clinical Practice, 2nd ed. N.Y. 2000).



Hiperlipidemias endgenas. Hiperlipidemias mixtas

(aumento de VLDL, aumento de quilomicrones y VLDL)

En razn a que las dos lipoprotenas compiten en la valipoltica intravascular, los niveles de saturacin de VLDLpueden impedir la remocin de los quilomicrones, lo queconlleva a que con el tiempo el patrn exgeno se transformeen patrn mixto. En otros individuos el patrn mixto predomi-na desde el inicio. El mecanismo fisiopatolgico no seconoce; sin embargo se describen ciertos patrones familiares.La alteracin se produce tanto por el incremento en la sntesisde VLDL como por la disminucin de su remocin.

Todos los factores que incrementen la secrecin deVLDL, agravan la hipertrigliceridemia:

- Obesidad con insulinorresistencia.- Diabetes mellitus tipo 2.- Alcohol.- Estrgenos exgenos.

En dislipidemia mixta se presentan con frecuenciadefectos en el catabolismo de las lipoprotenas ricas entriglicridos y a menudo son heterocigotos para mutacio-nes en genes de la LPL, lo cual se manifiesta como bajaactividad de esta enzima en el plasma.

La mayora de quienes padecen la alteracinendgena o mixta, presenta obesidad hipertrfica enrazn al nmero disminuido de receptores para laaccin de la insulina.

Tabla 2DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Nombre y Sinnimo Desorden Desordenlipoprotena elevada primario secundarioHiperlipidemia exgena Tipo I Deficiencia familiar de LPL Disglobulinemias(quilomicrones) Deficiencia de Apo C II LES

Sin clasificacinHiperlipidemia endgena Tipo IV Hipertrigliceridemia familiar Disglobulinemias(VLDL) (forma leve) LES

Hiperlipidemia familiar mltiple Dislipidemia diabticaHipertrigliceridemia espordica Glicogenosis tipo IEnfermedad de Tangier Lipodistrofias

UremiaHipopituitarismoSndrome nefrtico(Diabetes mellitus)

Hiperlipidemia mixta Tipo V Hipertrigliceridemia familiar (Alcoholismo)VLDL+quilomicrones Forma severa (Uso de estrgenos)

Deficiencia familiar de LPL (Uso de glucocorticoides)Deficiencia de Apo C II (Estrs inducido)

Hipercolesterolemia Tipo IIa Hipercolesterolemia familiar Sndrome nefrtico(LDL) (defectos en el receptor de LDL) Hipotiroidismo

Hiperlipidemia familiar lipo- Sndrome de Cushingprotena mltiple Porfiria intermitente agudaHipercolesterolemia polignica(incluye hipercolesterolemia exgena)

Hiperlipidemia combinada Tipo II-b Hiperlipidemia familiar lipo- Sndrome nefrtico(LDL + VLDL) protena mltiple Hipotiroidismo

Sin clasificar DisglobulinemiasSndrome de Cushing(Uso de glucocorticoides)(Estrs inducido)

Hiperlipidemia de Tipo III Disbetalipoproteinemia familiar Hipotiroidismoremanentes ( VLDL) Sin clasificar LESHiperlipoproteinemia lamelar Deficiencia familiar de LCAT Colestasis con LP-X(lipoprotenas vesiculares y (lecitina colesterol acil Falla heptica condiscoidales) transferasa HDL lamelar

Fuente: Goldstein JL, Hobbs HH, Brown MS. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 8a. edition. 2001.


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La movilizacin de cidos grasos libres se incrementay se dirige al hgado, dando como resultado el aumentoen la sntesis de VLDL ricas en triglicridos.

Signos y sntomasDependen de la severidad de la alteracin y com-

prenden:

- Xantoma eruptivo.- Arco corneal.- Dolor epigstrico recurrente.- Pancreatitis aguda.- VLDL (lipemia endgena) con obesidad central.- Insulinorresistencia.- Hiperglicemia.- Hiperuricemia.- Tendencia a la hipertensin.

Estas ltimas seis caractersticas hacen parte de ladefinicin del sndrome metablico o sndrome X.

Hallazgos de laboratorio- Aumento de VLDL.- Aumento de VLDL y quilomicrones en la dislipidemia

mixta.

Tratamiento

El principal componente del tratamiento es la dieta. Larestriccin de la ingestin de lpidos conlleva una rpidadisminucin de los niveles de triglicridos disminuyndolosa valores entre 1.000 a 3.000 mg/dL, cifras que logranevitar en estos pacientes la aparicin de pancreatitis. Otroobjetivo de la dieta es la reduccin de peso al ideal, lo cualfacilitar llevar las cifras de triglicridos muy cercana a losvalores normales. Se requiere abstinencia total de bebidasalcohlicas. Cuando no se alcanza la normalidad de lacifra de triglicridos, se recomienda agregar fibratos ocido nicotnico (cuando no haya insulinorresistencia),solo o en combinacin. Cuando hay resistencia a lainsulina es til agregar metformina con o sin tiazolidinediona.De esta clase de frmacos, la pioglitazona es la que halogrado mayor impacto sobre los lpidos.

Hiperlipidemia familliar combinada (aumento de VLDL

y LDL)

Es un desorden hereditario con dominancia mendeliana,es el ms comn de todas las formas de hiperlipidemia yocurre, segn cifras americanas, en el 1% al 2% de lapoblacin. La alteracin obedece a sobreproduccin y

secrecin de VLDL. Puede presentarse elevacin de LDL yVLDL (combinada) o de cada una de las fracciones enforma independiente. Se encuentra elevada la concentra-cin de Apo B 100. El patrn lipdico de suero en unindividuo, puede cambiar con el tiempo. Los nios afecta-dos pueden presentar hiperlipidemia pero la expresin dela enfermedad generalmente ocurre en la edad adulta.

Signos y sntomasPresencia exclusiva de xantelasmas. No hay xantomas

en ninguna otra localizacin.

Los factores que incrementan la severidad de lahipertrigliceridemia son:

- Obesidad con insulinorresistencia.

- Diabetes mellitus tipo 2.

- Alcohol.

- Estrgenos exgenos que empeoran la dislipidemia.

- Aterosclerosis coronaria acelerada.

Hallazgos de laboratorioPredominan las VLDL elevadas, sin embargo en

algunos individuos puede encontrarse incremento sola-mente de IDL y LDL. Este patrn puede variar en elindividuo con el tiempo y elevar luego la VLDL sola o encombinacin con LDL. Puede encontrarse elevacin deVLDL en familiares del afectado. Algunos nios que lapadecen pueden presentar hiperlipidemia. En contrastecon el resto de hipercolesterolemias familiares, los valo-res de colesterol pueden ser de 250 mg/dL o ms bajosy no aparecen xantomas.

Tratamiento

El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementanotoriamente, por lo que se requiere tratamiento agresi-vo simultneo con dieta y frmacos. En razn a que confrecuencia los fibratos incrementan las cifras de LDL y lossecuestrantes de cidos grasos incrementan los niveles detriglicridos, el tratamiento recomendado es el uso deinhibidores de HMGCoA reductasa. Puede adicionarseniacina en caso de que los triglicridos permanezcanelevados o cuando haya deficiencia de HDL.

Disbetalipoproteinemia familiar (aumento de VLDL(hiperlipidemia tipo III)

Las bases moleculares de esta patologa se relacio-nan con la presencia de isoformas de ApoE que secomportan como ligandos dbiles frente a receptores dealta afinidad. El defecto primario es la dificultad de la



captura por parte del hgado de los remanentes delipoprotenas ricas en triglicridos. Se observanhomocigotos para ApoE2 en cerca del 1% de la pobla-cin, sin embargo la presencia de dislipidemia en estospacientes es mucho menor.

Las mutaciones que no pueden distinguirse por losmtodos actuales, se agrupan dentro de las disbetalipo-proteinemias. Si se presenta hiperlipidemia en pacientesheterocigotos, se denomina disbe

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