КАРДИОЛОГИЯ

Факторы риска CCC

Виды профилактики

• Первичная профилактика - комплекс мероприятий, направленных на предотвращение заболевания посредством борьбы с факторами риска.

• Вторичная профилактика – комплекс мероприятий, направленных на предотвращение рецидива и прогрессирования заболевания.

Факторы риска CCC

Неуправляемые Управляемые

Возраст Чаше поражаются

лица старше 40 лет, хотя проявления заболевание могут быть и более молодом возрасте

ГиперхолестеринимияОсновная роль

(физиологическая) холестерина участие в формировании мембран всех клеток организма

N -200*220мг/ММОЛЬ/л

6,5- умеренный

5,2-5,7 5,8- высокий

Факторы риска ИБС

Немодифицируемые (неуправляемые) ФР:

• возраст (заболеваемость ИБС возрастает у мужчин после 40-45 лет, у женщин после 55-60 лет)

• пол (мужчины болеют в два раза чаще);

• отягощенная наследственность ( семейная гиперхолестеринемия обусловлена наследственными дефектами – недостатком или дисфункцией рецепторов для ЛПНП на поверхности гепатоцитов, вследствие чего теряется способность транспорта ХСЛПНП внутрь печеночных клеток)

2. Пол Установлено что жен. Развивается примерно на 10 лет позже, чем у муж. (особенности жен психики, они в большей степени , чем муж спокойны реагируют на эмоции, гомональные особенности и т.д. )

2. Гипертензия

3. Курение

4. Отрицательные эмоции

5.Гиподинамия

6. Нерациональное питание

7. Ожирение

8. Гормональные нарушения

Артериальная гипертония - стойкое повышение артериального давления систолического более 140 мм рт.ст. и/или диастолического выше 90 мм рт.ст. у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

В Российской Федерации более 40 млн.

больных

артериальной гипертонией.

Критерии стратификации риска.Основные факторы риска

Поражение органов-мишеней

Ассоциированные клинические состояния

Мужчины старше 55 летЖенщины старше 65 летКурениеХолестерин > 6,5 ммоль/лСемейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин моложе 65 лет и мужчин моложе 55 лет)

Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография)Протеинурия и/или креатининемия (105,6 – 176 мкмоль/л)Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшкиГенерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки

Церебро-васкулярные заболеванияИшемический инсультГеморрагический инсультТранзиторные ишемические атакиЗаболевания сердцаИнфаркт миокардаСтенокардияЗастойная сердечная недостаточностьСахарный диабетЗаболевания почекДиабетическая нефропатияПочечная недостаточность с креатининемией >176 мкмоль/лЗаболевания сосудовРасслаивающая аневризма аортыКлинически выраженное поражение периферических артерийГипертоническая ретинопатияГеморрагии или экссудатыОтек соска зрительного нерва

Причины избыточного веса у детей и подростков

IOTF/EASO Obesity in Europe Report 2002

Спорт и отдыхСпорт и отдыхОтсутствие спортивных занятий в Отсутствие спортивных занятий в школешколеОтсутствие спортивных площадок Отсутствие спортивных площадок Компьютеры, электронные игрыКомпьютеры, электронные игры

ПитаниеРеклама высококалорийной пищиРеклама высококалорийной пищиТорговые автоматы в школахТорговые автоматы в школахСпонсорская активность Спонсорская активность предприятий типа предприятий типа “Fast“Fast--food”food”

Среда, Среда, способствующая способствующая

ожирениюожирению

Образование и информацияОбразование и информацияПрекращение обучения правильному Прекращение обучения правильному питанию и кулинарии в школахпитанию и кулинарии в школахКультурные традицииКультурные традицииИдеалы, формируемые средствами Идеалы, формируемые средствами массовой информациимассовой информации

СемьяСемьяИзбыточный вес у родителейИзбыточный вес у родителейПлохие навыки питания и Плохие навыки питания и кулинариикулинарииЗнания родителей о здоровье, Знания родителей о здоровье, медицинских последствиях медицинских последствиях ожиренияожирения

к 2025 году в мире от ожирения

будут страдать 50% женщин и

40% мужчин

ВОЗ, 2002ВОЗ, 2002

Французские ученые установили,

что курение на внешности женщины сказывается отрицательнее, чем на внешности мужчины. У представительниц прекрасного пола кожа на лице стареет быстрее, теряет эластичность, а в уголках рта и глаз появляются глубокие морщины.

У мужчин

• в 8 случаях из 10 в связи с курением развивается импотенция.

• Шансов стать

импотентом у курильщиков в 2 раза больше, чем у некурящих.

Табачный дым содержит более 4000 компонентов, многие из которых являются фармакологически

активными, токсичными, мутагенными и канцерогенными. Табачный дым является весьма

сложным по составу и содержит тысячи химических веществ, которые попадают в воздух в виде частичек или газов. Фаза частичек состоит из

смолы (которая, в свою очередь, состоит из многих химических веществ), никотина и бенз(а)пирена.

Газовая фаза состоит из оксида углерода, аммония, диметилнитрозамина, формальдегида, цианистого водорода и акролеина. Некоторые из этих веществ имеют явно выраженные раздражающие свойства,

а около 60 из них являются известными или предполагаемыми канцерогенами (веществами,

вызывающими рак).

Влияние на здоровье:• У курильщиков чаще возникают

хронический бронхит, туберкулёз и др. лёгочные заболевания.

• Курение – один из основных факторов риска развития атеросклероза, инфарктов, инсультов и рака лёгких.

• Сокращение жизни в среднем на 10-15 лет.

• Курение родителей отрицательно влияет на здоровье ребёнка .

ПОСЛЕДСТВИЕ КУРЕНИЯ

Гиперлипидемии

• Первичные - наследственные (генетически запрограммированные); нарушения обмена липидов, связанные с избыточным поступлением жиров с пищей

• Вторичные – проявления заболевания внутренних органов(сниженная функция щитовидной железы, тяжелые болезни печени, почек, поджелудочной железы)

ДИСЛИПИДЕМИИ

• Totalitatea tulburărilor cantitative şi calitative ale

lipidelor plasmatice (C, TG, HDLc)

• Prevalenţa >30%

• Factor major de risc pentru ATS

• “Normalul” lipidic: CT <200 mg%

TG <150 mg%

HDLc ♀ 40-45 mg%

♂ 45-50 mg%

Clasificarea dislipidemiilorîn funcţie de natura anomaliei

Hipercolesterolemii (HC)

Genetice (primare, familiale) Secundare

HC familială Hipotiroidism HC prin deficit de apoB100 Sindrom nefrotic HC poligenică Colestază

Genetice (primare, familiale) Secundare

Deficit de LPL DZ controlat nesatisfăcător,

Deficit de apo CII sindrom nefrotic, uremie, HTG familială alcoolism, estrogeni, betablocante

Hipertrigliceridemii (HTG

Clasficarea în funcţie de severitate

Hipercolesterolemii• uşoare: 200-239 mg%• moderate: 240-299 mg%• severe: 300 mg%

Hipertrigliceridemii• de graniţă: 150-199 mg%• moderate: 200-399 mg%• severe: 400 mg%

Hiperlipidemii mixte

C TG

• moderate: 200-299 mg% 200-400 mg%

• severe: 300 mg% 400 mg%

Липиды циркулируют в крови в нескольких формах

• Холестерин– Свободный холестерин– Холестерол эстер (сложный эфир)

• Фосфолипиды

• Триглицериды

• Свободные жирные кислоты

Атеросклероз

Структурная (входят в состав всех клеточных

мембран)

Энергетическая (1г жира-9ккал)

Регуляторная: холестерин- предшественник

стероидных гормонов, ПНЖК – предшественники

простагландинов, лейкотриенов, простациклинов,

тромбоксана

Холестерин – синтез желчных кислот, витамина

D

Холестерин выполняет важные функции в организме человека

• Важный “материал” в ткани стенок клетки• Химическое исходное для стероидных

соединений:

-гидрокортизон, алдостерон, эстрогены и тп.,• Формирование желчных кислот для процесса

пищеварения

Печень - главный орган в обмене и синтезе холестерина. Организм имеет очень сложную

систему “транспортировки” холестерина

В крови, липиды “упакованы” в липопротеины

• Липопротеины имеют различную комбинацию липидов и апопротеинов

• Липопротеины осуществляют перенос липидов из кишечника

• Липопротеины осуществляют транспор- тировку липидов к печени и от неё

• Каждый липопротеин выполняет свою функцию

Липопротеины играют важную роль в атерогенезе и развитии сердечных заболеваний

Структура частицы липопротеина высокой

плотности

A-IA-I

A-II

A-I, A-II = аполипопротеин A-I, A-II; ХЭ = холестерил эстер; ТГ = триглицериды

ХЭ

ТГ

Clasificarea lipoproteinelor

Clasa Conţinut lipidic (%)*

TG C FLChilomicroni 80-95 2-7 3-9

VLDL 55-80 5-15 10-20

IDL 20-50 20-40 15-25

LDL 5-15 40-50 20-25

HDL 5-10 15-25 20-30

Lp(a) 5-15 40-5020-25

*=diferenţa până la 100% este reprezentată de Apo

ApoB48, CII, CIII, E

TG

Receptori LDLşi LRP

Perete intestinal

ApoB48, CII,CIII, E Receptori

LDL, LRP

ReceptoriLDL

Receptori LDL

LPLLPL

TG

AGL

Colesterol

AGL

AGL AGL

TG

CE

TG

VLDL

Colesterol

Colesterol

Alimente

Chilo

TG

CE

Remn

ApoB100, CII,CIII, E

IDL

TG

CE

ApoB100

LDL

CE

TG

CEHDL

ApoAI, AII

HTGL

Lumenintestinal

TG

AGL Glicerol

TG

CE

ApoB100, CII,

CIII, E

Legendă: TG=trigliceride; CE=colesterol esterificat; FL=fosfolipide; Apo=apolipoproteine; AGL=acizi graşi liberi; chilo=chilomicroni; remn=remnanţi; LPL=lipoproteinlipaza; TGL=hipertrigliceridlipaza.

Metabolismul lipoproteinelor

Основные липопротеины и их функции

• Хиломикроны: – Хиломикроны транспортируют триглицериды из

кишечника

• Липопротеины очень низкой (лонп) и средней (лсп) плотностей:– ЛОНП вырабатываются в печени . Переносят

холестерин и триглицериды

• Липопротеины низкой плотности (лнп): – ЛНП - результат обменного процесса ЛОНП и ЛСП и

транспортируют холестерин. ЛНП являются одной из главных причин заболеваний сердца

• Липопротеины высокой плотности (лвп)– ЛВП - “хороший” холестерин, который удаляет

холестерин и предохраняет от сердечных заболеваний

Схема абсорбации холестерина

MTPMTP

Баланс холестерина в организме

Lipoprotein lipaseFree fatty acids

Adipose tissue, muscle

Exogenous Pathway

ApoE B-100

IDL

Plasma LCAT (lecithin cholesterol

acyl transferase

HDLApoA-I

A-II

Dietary Cholesterol

Endogenous Cholesterol

Endogenous Pathway

LDL

VLDL

ApoE C-IIB-100

ApoEB-48

ApoE C-IIB-48

Lipoprotein lipaseFree fatty acids

Adipose tissue, muscle

RemnantsChylomicrons

ApoB -100

LDL-R

Extra Hepatic Tissue

Liver

Dietary fat

LDL-R

Remnant Receptor

Bile acids andCholesterol

Intestine

Липопротеины высокой плотности (ЛВП)

ЛВП выделяетсяв плазму крови печенью ЛВП накапливает холестерин-эстераз холестерин встает в реакцию с

фосфатодилхолином лецитин: холестеринацилтрансфераз (ЛХАТ)

является катализатором при переносе ациловой группы

холестерин эстераз переносит протеин ЛВП возвращает холестерин в печень для

обмена веществ (напр., ситез желчных кислот)

Задержка абсорбации холестерина

MTPMTP(Inhibitors)(Inhibitors)

Печень регулирует концентрацию ЛНП-Холестерина

Измерение холестерина• Общий Холестерин - это суммарное

содержание холестерина в различных липопротеинах

• Измерение “натощак” не требуется

• Единица измерения (в России) -миллимоль на литр (ммоль/Л)– единица измерения (в США) -

миллиграмм на декалитр – 5.17 ммоль/Л = 200 мг/дЛ – коэффициент конверсии - 38.7

Полный липидный анализ

• Требуется «натощак» (12 часов)• Общий холестерин - прямой анализ (ммоль/Л)• ЛВП - прямой анализ (ммоль/Л)• Триглицериды - прямой анализ (мг/дЛ)

– Коэффициент конверсии к ммоль - 88.6• ЛНП обычно вычисляются аналитически:

• ЛНП = Общий холестерин - ХВП-Триглицериды/5• Вычисления неточны при триглицеридах более 400

мг/дЛ

Оценка холестерина

• Общий холестерин

< 5.17 ммоль/Л = Нормальный

5.17-6.19 = На границе с повышенным

> 6.20 = Повышенный

Оценка липопротеина низкой плотности (ЛНП)

< 2.58 = Нормальный 2.58-3.33 = Около нормального 3.34- 4.12 = На границе повышеного 4.13-4.88 = Повышеный> 4.88 = Очень высокий

Оценка липопротеина высокой плотности(ЛВП)

< 1.03 ммоль/Л = Низкий

(Повышеный риск)

> 1.55 mmol/L = Высокий

(Риск ниже)

Триглицериды

• Измерение - мг/дЛ – коэффициент конверсии (СИ) - 88.6

• Уровни:

< 150 мг/дЛ - нормальный

150-199 - на границе повышеного

200-499 - высокий

> 500 - очень высокий

Причины нарушения липидного обмена

(3 категории)

• Наследсвеные нарушения– Представлены в очень малой группе пациентов

• Последствия других заболеваний– Диабет, увеличение щитовидной железы,

нефрозы, почечная недостаточность, “волчанка” (Lupus)

• Питание/полигенетические --(наиболее распространенные)– Большинство пациентов с повышенным

холестерином/ЛНП принадлежит к этой категории

Факторы, влияющие на уровень липопротеидов крови Am J Cardiol 76:8A-20A,

1995

• Диета (насыщенные жиры, алкоголь)• Возраст• Пол• Ожирение• Лекарственные препараты (некоторые мочегонные, бета-

блокаторы, стероиды, пробукол, гормональные препараты)• Сахарный диабет• Функциональное состояние щитовидной железы• Болезни печени• Болезни почек• Курение• Клиническое состояние человека во время обследования

Clasficarea în funcţie de severitate

Hipercolesterolemii• uşoare: 200-239 mg%

• moderate: 240-299 mg%

• severe: 300 mg%

Hipertrigliceridemii• de graniţă: 150-199 mg%

• moderate: 200-499 mg%

• severe: 500 mg%

Diagnostic

1. Tablou clinic

2. Aspectul serului sau plasmei

3. Dozarea CT, TG, HDLc

4. Calcularea LDLc

5. Alte metode (de cercetare)

1. Tablou clinic

Xantelasmă

Arc cornean + xantelasmă palpebrală

Xantoame tuberoase

Xantoame tendinoase

Xantoame tendinoase

2. Aspectul serului sau plasmei

Tub 1: plasmă normalăTub 2: HTGTub 3: plasma cu exces de VLDL şi chilomicroni (inel cremos la suprafaţă)

3. Dozarea lipidelor

CT: >200 mg%

TG: >150 mg%

HDLc: ♂ <40 mg%

♀ <45 mg%

4. Calculul LDLc/non HDLc

• Formula lui Friedewald

TG <400 mg%LDLc = CT – HDLc – TG/5 (mg%)

• Calculul non-HDLc

TG >400 mg%Non-HDLc = CT – HDLc

Класификация на дислипидемии по Fredrickson

Фенотип Повишени ЛП

Серумен Х

Серумни ТГ

Атерогенност

Честота

ІІ ХМХМ Норма Норма до +до +

++++++++ няманяма РядкаРядка

ІІаІІа LDLLDL ++++ НормаНорма ++++++ честачеста

ІІІІbb LDL VLDLLDL VLDL ++++ ++++ ++++++ честачеста

ІІІІІІ IDLIDL ++++ ++++++ ++++++ СреднаСредна

ІVІV VLDLVLDL Норма Норма до +до +

++++ ++ честачеста

VV VLDL XVLDL XММ Норма Норма до +до +

++++++++ ++ РядкаРядка

Plăci de aterom

Factori de risc adiţionali

• Vârsta (bărbaţi >45; femei >55 sau menopauză prematură fără tratament de substituţie estrogenică)

• Istoric familial de boală coronariană precoce

• Fumat• Hipertensiune arterială (>140/90 mmHg sau

tratament antihipertensiv)• HDL scăzut (<35 mg%)• Diabet zaharat

Метаболический синдром - это комплекс патогенетически взаимосвязанных нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена,

инсулинорезистентности, ожирения центрального типа и артериальной гипертонии.

(Академик РАМН Е.И.Чазов)

Сравнительная характеристика критериев МС у взрослых и подростков.

Критерии Взрослые

(NCEP ATR III)

Подростки

Абдоминальный тип ожирения, (ОТ) см

Мужчины

Женщины≥ 94

≥ 80

≥ 90th перцентили

≥ 90th перцентили

Триглицериды ≥ 150 мг/дл (1,69 ммоль/л) ≥ 110 мг/дл (1,24 ммоль/л)

ХС ЛПВП

Мужчины

Женщины

≤ 40 мг/дл (1,04 ммоль/л)

≤ 50 мг/дл (1,29 ммоль/л)

≤ 40 мг/дл (1,04 ммоль/л)

≤ 40 мг/дл (1,04 ммоль/л)

АД ≥ 130/85 мм.рт.ст. ≥ 90th перцентили

Уровень глюкозы натощак

≥ 100 мг%

(5,6 ммоль/л)

≥100 мг%

(5,6 ммоль/л)

Формы метаболического синдрома

Классический вариант:

ИР/гиперинсулинемия + АГ + гиперлипидемия + абдоминальное ожирение + НТГ

Нарушение толерантности к

глюкозе

Абдоминальное ожирение

дислипидемияАртериальная гипертония

Инсулинорезистентность гиперинсулинемия

Tratament

I.Schimbarea stilului de viata

a. activitatea fizica regulata - reduce nivelul VLDL - creste HDL - scade LDL - scade valorile tensionale - scade rezistenta la insulina

b. controlul greutatii - normalizarea IMC →normalizarea TG si cresterea HDL

c. dieta - reducerea ingestiei de grasimi saturate <7% din calorii - reducerea colesterolului <200 mg/zi - cresterea moderata a uleiurilor mono- si polinesaturate - cresterea glucidelor complexe, fibrelor alimentare si legumelor

Daca dupa 12 sapt tabloul lipidic nu se normalizeaza tratament medicamentos

Mijloace pentru scăderea şi menţinerea greutăţii

• Modificarea stilului de viaţă– regim alimentar – activitate fizică– modificarea comportamentului

alimentar

• Farmacoterapie• Intervenţii chirurgicale pentru

scăderea greutăţii (chirurgia bariatrică)

Regimul alimentar• Hipocaloric

– Dietele VLCD (<800 kcal/24 de ore, dar nu de zero calorii) - cu 1,5-2,5 kg/săptămână

– 1200 kcal/24 de ore - de 0,5-0,6 kg/săptămână – Dieta ad-libitum, hipolipidică

• Hipoglucidic – 120-150 g G /zi- din fructe, legume şi, în cantitate , din pâine şi

din cartofi

• Hipolipidic – maximum 40 g L (0,7-0,8 g/kg corp/zi), în special nesaturate.

• Normoproteic – 1 g P /kg corp/zi - din lactate degresate, carne slabă şi, în special,

din peşte

Obiectivele reducerii LDL Tinta LDL

Cardiopatia ischemica si echivalenti <100

Factori de risc multiplii(2+) <130

0-1 factori de risc <160

Factori majori de risc care modifica tinta LDL

- fumatori

- HTA

- HDL<40 mg/dl

- istoric familial de CI premature (CI la rudele masc de gr I <55 ani, CI

la rudele feminine de gr I<65 ani

- varsta (barbati >45 ani;femei >55 ani)

- diabetul e condiderat ca echivalent de risc al CI

“Ţinte” terapeutice

Categorie CT LDLc

Risc CV înalt:-boală CV-DZ tip 2-DZ tip 1 + μalbuminurie-SCORE ≥5

<175 mg%(<155 mg%)

<100 mg%(<80 mg%)

Risc CV scăzut:-SCORE <5

<190 mg% <115 mg%

Mijloace terapeutice

• Dieta

• Medicaţia hipolipemiantă1. Fibraţi

2. Statine (± ezetimide)

3. Alte (răşini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)

Dieta

Nutrient Treapta 1 Treapta 2

Lipide totale

<30% din calorii <30% din calorii

Grăsimi saturate

<10% din calorii <7% din calorii

Proteine 10-20% din calorii 10-20% din calorii

Colesterol <300 mg/zi <200 mg/zi

Glucide 50-60% din calorii 50-60% din calorii

F i b r a ţ i

Doza (mg/zi)

• fenofibrat (Lipanthyl supra 160 mg/cp) 160 mg

• bezafibrat (Regadrin 200 mg/cp) 600-1200 mg

• ciprofibrat (Lipanor 100 mg/cps) 100 mg

Фибрати

• Понижават броя на нелеталните случаи на ОМИ, но не подобряват нивото на общата смъртност

• По-ефективно повишават и HDL намаляват ТГ• Подобряват инсулиновия

толеранс• Те са агонисти на PPAR-

алфа рецептори (peroxisome proliferator activated receptor)

Активацията им води до:1. Повишено бета-окисление 2. Понижена секреция на ТГ от ч др3. Повишена активност на ЛПлипаза => повишен клиърънс на VLDL4. Повишение на HDL

Niacin

( Vit B3 или Никотинова киселина )• Понижава тоталния Х, ТГ,

VLDL, LDL и повишава HDL• ДД 1000-2000 мг блокира

разграждането на мазнините в мастната тъкан

• Може да предизвика фациален flush затова се комбинира с Aspirin.

Инхибитори на чревната резорбция на холестерол

Ezetimibe

S t a t i n e

Doza (mg/zi)

• Atorvastatin 10-80

• Simvastatin 10-80

• Pravastatin 10-40

• Lovastatin 20-80

• Fluvastatin 20-80

• Rosuvastatin 10-40

СтатиниСтатини• Сильно

понижают LDL,

• но слабо понижают ТГ и повышают HDL.

•Това ги прави най-подходящи за лечение на дислипидемии тип ІІa и ІІb.

Tratamentul medicamentos

Statinele- cea mai eficienta clasa de medicamente- inhiba HMCo reductaza scad colesterolul total si LDL-col scad moderat TG crestere modesta a HDL-col- ameliorarea disfunctiei endoteliale- stabilizarea placii aterosclerotice- efect antiinflamator- efect antitrombotic

Simvastastina 10-40mg/ziFluvastatina 20-40 mg/ziAtorvastatina 10-20 mg/zi

RA:miopatie, cresterea enzimelor hepatice

- indicatie la toti pacientii cu leziuni arteriale - scad incidenta CI,AVC, arteriopatii periferice- in preventia secundara- scad necesitatea procedurilor de revascularizatie

Ezetimibe

• Inhibă selectiv absorbţia colesterolului

în intestinul subţire

• ↓ LDL → ↑ compensator sinteza

endogenă a colesterolului

• Necesită asociere cu o statină

Strategia terapeutică

BCV

DZ tip 2

DZ tip 1+μalbuminurie

SCORE ≥5% SCORE <5%

MSV

Tratarea tuturor FR

Statine pt HC

Ţinte: CT <175 (155) mg%

LDLc <100 (80) mg%

MSV

Reevaluare după 3 luni

SCORE ≥5%

CT <190 mg%

LDLc <115 mg%

SCORE <5%

MSV

Ţinte: CT <190 mg%

LDLc <115 mg%

Dispensarizare

Целевые уровни общего холестерина

• Для здоровых людей – меньше 200 мг/дл (5,2 ммоль/л)

• Для здоровых с наличием хотя бы 2-х факто-ров риска – меньше 160 мг/дл (4 ммоль/л)

• Для больных ишемической болезнью сердца (ИБС) или заболеваниями сосудов головного мозга, артерий нижних конечностей – меньше 130 мг/дл (3,4 ммоль/л)

Class I Benefit >>> Risk

Procedure/ Treatment SHOULD be performed/ administered

Class IIa Benefit >> RiskAdditional studies with focused objectives needed

IT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatment

Class IIb Benefit ≥ RiskAdditional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpful

Procedure/Treatment MAY BE CONSIDERED

Class III Risk ≥ BenefitNo additional studies needed

Procedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL

Level A: Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses

Multiple populations evaluated;

Level B: Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies Limited populations evaluated

Level C: Only consensus of experts opinion, case studies, or standard of care

Very limited populations evaluated

Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence

Level of Evidence:

Коррекция дислипидемииКоррекция дислипидемии

Пациенты должны контролировать содержание в плазме крови Пациенты должны контролировать содержание в плазме крови общего холестерина, ЛНП и триглицеридов; общего холестерина, ЛНП и триглицеридов;

ЛВП можно рассматривать в качестве фактора, снижающего ЛВП можно рассматривать в качестве фактора, снижающего риск развития атеросклероза. риск развития атеросклероза.

Отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых Отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при назначении статинов в качестве наиболее заболеваний при назначении статинов в качестве наиболее эффективных лекарственных средств для первичной эффективных лекарственных средств для первичной профилактики: при их приёме отмечают уменьшение профилактики: при их приёме отмечают уменьшение содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, а содержания общего холестерина на 22% и ЛНП на 30%, а также снижается риск общей смертности на 22%, смертности также снижается риск общей смертности на 22%, смертности от всех ССЗ — на 28%.от всех ССЗ — на 28%.

Применение статинов у лиц с перенесённым инфарктом Применение статинов у лиц с перенесённым инфарктом миокарда с целью вторичной профилактики ИБС, в том числе миокарда с целью вторичной профилактики ИБС, в том числе с СД 2 типа, также сопровождается снижением общей и с СД 2 типа, также сопровождается снижением общей и сердечно-сосудистой смертности.сердечно-сосудистой смертности.

Целевые уровни концентрации ЛНП в Целевые уровни концентрации ЛНП в кровикрови

Категория рискаКатегория риска ЦелевойЦелевойуровеньуровеньЛНПЛНП

Уровень ЛНП, приУровень ЛНП, прикотором рекомендовано котором рекомендовано немедикаментозноенемедикаментозноелечениелечение

Уровень ЛНП, приУровень ЛНП, прикотором котором рекомендована рекомендована лекарственнаялекарственнаятерапиятерапия

ИБС, или её ИБС, или её эквиваленты, или 10-эквиваленты, или 10-летний фатальный летний фатальный риск более 5%риск более 5%

МенееМенее2,5 ммоль/л2,5 ммоль/л

Более 2,5 ммоль/лБолее 2,5 ммоль/л Более 3,0 ммоль/лБолее 3,0 ммоль/л

2 и более факторов2 и более факторовриска или 10-летнийриска или 10-летнийфатальный рискфатальный рискменее 5%менее 5%

МенееМенее3,0 ммоль/л3,0 ммоль/л

Более 3,0 ммоль/лБолее 3,0 ммоль/л Более 3,5 ммоль/лБолее 3,5 ммоль/л

0—1 фактор риска0—1 фактор риска МенееМенее3,0 ммоль/л3,0 ммоль/л

Более 3,5 ммоль/лБолее 3,5 ммоль/л Более 4,0 ммоль/лБолее 4,0 ммоль/л

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИРЕКОМЕНДАЦИИ

• Исследование липидного профиля показано всем больным ИБС, а Исследование липидного профиля показано всем больным ИБС, а также в случае, если выявлено повышение уровня общего также в случае, если выявлено повышение уровня общего холестерина или снижение уровня холестерина ЛВП. холестерина или снижение уровня холестерина ЛВП. Исследование проводят 2—3 раза с интервалом 1—8 нед на фоне Исследование проводят 2—3 раза с интервалом 1—8 нед на фоне привычного для больного питания. Врачу следует учитывать, что привычного для больного питания. Врачу следует учитывать, что липидный профиль меняется при похудании, беременности, липидный профиль меняется при похудании, беременности, тяжёлых заболеваниях и больших операциях; в этих случаях тяжёлых заболеваниях и больших операциях; в этих случаях исследование откладывают по крайней мере на 6 нед.исследование откладывают по крайней мере на 6 нед.

• Коррекцию дислипопротеидемии у больных стенокардией следует Коррекцию дислипопротеидемии у больных стенокардией следует проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре проводить даже при небольших нарушениях в липидном спектре крови.крови.

• Препаратами первого выбора для снижения уровня ЛНП и Препаратами первого выбора для снижения уровня ЛНП и первичной профилактики ИБС служат статины.первичной профилактики ИБС служат статины.

• Врачи общей практики должны выявлять лиц с нарушением Врачи общей практики должны выявлять лиц с нарушением углеводного обмена, в том числе с метаболическим синдромом.углеводного обмена, в том числе с метаболическим синдромом.

• Пациентов с АГ, СД, дислипидемией должен проконсультировать Пациентов с АГ, СД, дислипидемией должен проконсультировать диетолог.диетолог.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИРЕКОМЕНДАЦИИ

• Ведущую роль в снижении избыточной массы тела играет планомерное Ведущую роль в снижении избыточной массы тела играет планомерное снижение калорийности пищи. При выборе сбалансированной диеты снижение калорийности пищи. При выборе сбалансированной диеты калорийность суточного рациона уменьшают в среднем на 400-500 ккал. калорийность суточного рациона уменьшают в среднем на 400-500 ккал. Особое внимание должно быть уделено ограничению потребления Особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной соли с целью предотвращения задержки жидкости в поваренной соли с целью предотвращения задержки жидкости в организме и поддержания нормального уровня АД. организме и поддержания нормального уровня АД.

• Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у пациентов было ниже Необходимо стремиться к тому, чтобы АД у пациентов было ниже 140/90 мм рт.ст. При недостаточной эффективности немедикаментозных 140/90 мм рт.ст. При недостаточной эффективности немедикаментозных мероприятий назначают антигипертензивные препараты.мероприятий назначают антигипертензивные препараты.

• При назначении ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики При назначении ацетилсалициловой кислоты с целью профилактики нужно учитывать:нужно учитывать:

наличие противопоказаний для назначения лекарственных средств, в наличие противопоказаний для назначения лекарственных средств, в том числе наличие в анамнезе инсульта, желудочно-кишечного том числе наличие в анамнезе инсульта, желудочно-кишечного кровотечения;кровотечения;

побочные эффекты;побочные эффекты; состояние ЖКТ, риск кровотечений (при отсутствии данных следует состояние ЖКТ, риск кровотечений (при отсутствии данных следует

провести обследование пациента до назначения лекарственных средств).провести обследование пациента до назначения лекарственных средств).

• Для профилактики ССЗ ацетилсалициловую Для профилактики ССЗ ацетилсалициловую кислоту назначают в дозах 75 мг/сут, 100 мг/сут кислоту назначают в дозах 75 мг/сут, 100 мг/сут или 325 мг один раз в два дня. Эти режимы или 325 мг один раз в два дня. Эти режимы приёма препарата эквивалентны.приёма препарата эквивалентны.

• Важно, чтобы решение о приёме Важно, чтобы решение о приёме ацетилсалициловой кислоты было согласованным, ацетилсалициловой кислоты было согласованным, т.е. принято врачом и пациентом.т.е. принято врачом и пациентом.

• Всех больных ИБС, независимо от возраста и Всех больных ИБС, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний, наличия сопутствующих заболеваний, необходимо ставить на диспансерный учёт, необходимо ставить на диспансерный учёт, который включает осмотр кардиологом 1 раз в 6-который включает осмотр кардиологом 1 раз в 6-12 мес., ежегодное проведение инструментальных 12 мес., ежегодное проведение инструментальных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных методов обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, суточного проб, суточного мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД), определение липидного мониторирования АД), определение липидного профиля и уровня физической активности. У профиля и уровня физической активности. У пациентов с установленной ИБС кроме пациентов с установленной ИБС кроме мероприятий по изменению образа жизни мероприятий по изменению образа жизни (прекращение курения, диета, повышение (прекращение курения, диета, повышение физической активности) следует определить физической активности) следует определить необходимость применения в-адреноблокаторов и необходимость применения в-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, лекарственных средств для ингибиторов АПФ, лекарственных средств для коррекции гипергликемии.коррекции гипергликемии.

Профилактика:

первичная

- Здоровый образ жизни- Рациональное питание- Занятие физкультурой- Отказ от вредных привычек- Контроль уровня АД

вторичная- Диспансерный учет- профилактическое курсы

(физиопроцедура,

санаторно-курортное

лечение)

Мероприятия, направленные на предотвращение развития либо

прогрессирования сердечно-сосудистой патологии

• Приведение обмена жиров (липидов) в такое состояние, когда прекращается отложение холестерина в стенке артерий; для этого необходимо довести уровни жиров (липидов) до так называемых целевых уровней;

• Поддерживать артериальное давление на уровне ниже 140/90 мм.рт.ст.;

• Не курить;• Систематически выполнять тренирующие нагрузки

умеренной и средней тяжести по 30-40 минут в день или хотя бы 3 раза в неделю

• Не прибавлять в весе, а если он превышает норму – снижать его