Enfoque diagnóstico

1

Gloria Rabanaque Mallén, MFYC

Ana Pagá Casanova, MIR-1 MFYC

Segorbe, 31 de Octubre de 2008

Un caso histórico“Me sentía avergonzado de aquella enfermedad interna, casi

invisible, sin fiebre ni accesos, sin dolores de entrañas y cuyos

síntomas son una respiración algo más forzada…”

“Las escalinatas de la Acrópolis resultan casi insoportables para

un hombre que se sofoca al subir los peldaños del jardín”

“…dormido sentado más que acostado…”

“respiro mejor a orillas del mar”

2

“respiro mejor a orillas del mar”

“Me hice llevar en litera al Senado y pedí permiso para pronunciaracostado mi discurso”

“la inflamación de las piernas va en aumento”

“…ese sordo dolor en el pecho”

Publio Elio Adriano (76-138 DC),XV emperador romano.

Qué vamos a tratar en esta sesión

1. Interés del tema

2. Qué es (y qué no es) disnea

3. Porqué hay disnea

3

4. Manejo inicial:

1. Disnea + gravedad

2. Disnea + no gravedad

3. Causas más frecuentes

Disnea en el programa formativode MFYC del MSC:

Ítem que figura en problemas respiratoriosy en problemas cardiovasculares

Prioridad I (indispensable) en su manejodiagnóstico

4

diagnóstico

Responsabilidad

primaria en su manejo diagnóstico

terciaria en su manejo en situación deurgencia

Frecuencia…

Queja presente en el 20 % de las consultas AP

2,7 % de las consultas en Urgencias

Entre el 6 y el 27 % de los adultos de 40-70 años

5

Entre el 6 y el 27 % de los adultos de 40-70 añosha tenido disnea alguna vez

40-50 % de los mayores de 60 años

Riesgo de muerte 1,7 a 2,0 veces mayor que PG

y repercusión en la calidad de vida

Limitación en la actividad física (a veces en lasactividades básicas) y, como consecuencia,

Aislamiento social

6

Ansiedad

Insatisfacción con la vida / depresión

Adriano quiso poner fin a su vida…

Un caso actual

Mujer de 68 años

que consulta por

7

‘DISNEA

Exfumadora desde hace 5 años.

Procedía de otro centro de salud. Tomabahierro porque le habían diagnosticado ligeraanemia y a veces omeprazol por pirosis ysíntomas de RGE. Le habían dicho que teníahernia de hiato. No conocía otros antecedentesde interés.

8

de interés.

HTA en tratamiento con amlodipino.

Cuidadora de su marido con E. Alzheimer y encasi todas las consultas iba comoacompañante.

28 noviembre viene a consulta con sumarido y de paso plantea:

Se cansa al caminar y subir escaleras, senota algún pito al respirar y se le hinchan yenrojecen las piernas.

9

enrojecen las piernas.

el lenguaje de la disnea

“se cansa al caminar y subir escaleras…”

fatiga ahogo

tiene que pararse para respirar

sofoco

debilidad

¿qué querrá decirnosexactamente?

10

debilidad

cansancio

falta de aire

cuesta respirar

el pecho cerrado

respiración superficial

exactamente?

¿será disnea?

¿Qué es disnea?

Etimológicamente

dys- gr.: dificultad

pneu- gr.: respirar

American Thoracic Society:

11

American Thoracic Society:

“Experiencia SUBJETIVA de MALESTAR ocasionado porla respiración que consiste en sensacionescualitativamente distintas que varían en intensidad. Estaexperiencia deriva de interacciones entre múltiplesfactores fisiológicos, psicológicos, sociales yambientales, que pueden inducir de forma secundariarespuestas fisiológicas y de comportamiento.”

Resumiendo:

Percepción anormalmentedesagradable de la respiración

12

desagradable de la respiración

Síntomas que se pueden confundircon disnea… Disnea fisiológica:

ejercicio

embarazo

hipercapnia por reinhalación

A qué más llaman algunos pacientes “fatiga”

13

A qué más llaman algunos pacientes “fatiga” Tos

Opresión torácica

Dolor o molestias de la artrosis, arteriopatías…

Astenia

Depresión

…

Entonces, la disnea es un SÍNTOMA

Que a veces se acompaña de alteracionesdel patrón respiratorio…

Pero que no tiene porqué tener una

14

Pero que no tiene porqué tener unaexpresión externa que permita objetivarlay medirla…

¡y que por lo tanto no hay que confundircon signos!

Signos que a veces se identifican comodisnea…

el trabajo respiratorio aumentado

insuficiencia respiratoria

15

hiperpnea

taquipnea

¿Por qué hay disnea?

Desequilibrio entre demanda de ventilación y capacidad derespuesta

Algo falla en algún nivel del control de la respiración

¡No olvidar que la respiración puede ser reguladavoluntariamente!

16

voluntariamente!

Otros factores que contribuyen:

Contexto situacional

Comportamiento

Habilidad del paciente para describir la sensación

Umbral de sensibilidad del paciente

Frente a una disnea…

Lo primero,

descartar gravedad,

decidir si derivar

y qué hacer

17

Si no es grave,

historiar, cuantificar,

presunción diagnóstica

y tratamiento

Signos/Síntomas indicativos de gravedad Alteración consciencia

Agitación psicomotriz

Imposibilidad de toser o hablar

Hemodinamica inestable

Signos de insuficiencia respiratoria > 30 rpm o bradipnea

18

> 30 rpm o bradipnea

>125 lpm

cianosis

estridor

tiraje, musculatura accesoria, incoordinación toraco-abdominal

SaO2 < 90%

AP: Disminución difusa del MV o silencio

Síntomas asociados que sugierenpatología grave:

Ortopnea

Dolor torácico

Cortejo vegetativo

Síncope

19

Síncope

Fiebre

Expectoración

Transtornos neuropsíquicos

Causas frecuentes de disnea grave

Crisis grave de Asma

Edema Agudo de Pulmón

Obstrucción de vía aérea

TEP

Síndrome de distrés respiratorio

20

Síndrome de distrés respiratorio

Neumotórax a Tensión

Volet costal

Cardiopatía Isquémica

Shock

Arritmias

Qué hacer frente a una disnea grave

Soporte vital

Tratamiento de la causa según sospecha

Medidas generales: Reposo

Valorar postura corporal

21

Valorar postura corporal

OXIGENO

mascarilla Venturi 24-28% en IRC agudizada

mascarilla Venturi 50% o reservorio 100% en IRA

Vía venosa: Glucosa 5% 500cc (7 gotas/min)

Traslado a hospital

Aproximadamente la mitad de lascausas de disnea se puedenaveriguar a partir de la historiaclínica y la EF…

Una vez descartada gravedad…

22

clínica y la EF…

…y el 80%, añadiendo unaradiografía de tórax

Anamnesis

Antecedentes, exposiciones…

Grado de disnea

Disnea basal

Presentación en el tiempo: aguda o crónica;continua o intermitente; predominio nocturno…

23

continua o intermitente; predominio nocturno…

Fase de la respiración más afectada

Circunstancias influyentes: desencadenantes,posición, esfuerzos…

Síntomas acompañantes (incluyendo síntomas deansiedad o depresión)

grado de disnea:

Habíamos quedado en que la disnea esun síntoma…

En este caso… ¿cómo medirla u

24

En este caso… ¿cómo medirla uobjetivarla?

Con las ESCALAS DE DISNEA

Algunas tratan de OBJETIVAR unsíntoma:

Escala de disnea del Medical Research Council /

25

Escala de disnea del Medical Research Council /modificada por la American Thoracic Society,

NYHA (disnea cardiaca)

IDB Índice de disnea basal de Mahler…

EL PROBLEMA:

El paciente puede tener un grado dedisnea “objetivable” bajo...

…pero percibir dificultad para respirar!!!

26

…pero percibir dificultad para respirar!!!

O al contrario: presentar un grado dedisnea importante sin ser consciente deello (enfermedades crónicas)!!!

Por eso son útiles las escalas que midenla percepción SUBJETIVA del pacientede su disnea:

Escala de disnea de Borg

MSD modified dyspnea scale

27

Escalas visuales-analógicas, parecida ala del dolor

Pueden ser usada antes y después delejercicio y del tratamiento paracuantificar la mejoría…

Escala de disnea de Borg

0 sin disnea

1 muy leve

2 leve

3 moderada0 10

28

3 moderada

5 severa

7 muy severa

10 máxima

También sería interesante medir elimpacto sobre la calidad de vida:

SF-36

Perfil de salud de Nottingham

29

Perfil de salud de Nottingham

Cuestionario de la EPOC (CRQ)

Cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ)

Exploración física y complementarias

EF: Nivel de consciencia, actitud del paciente,ACP, buscar signos de ICC, hipoperfusión…

EC:

30

Pulsioximetría

ECG

TA

Temperatura

Glucemia

RX tórax si posible

Nuestra paciente, el 28 de noviembre…

Se cansaba al caminar y subir escaleras Se notaba algún pito al respirar Todo esto, gradualmente Se le hinchaban y enrojecían las piernas.

AC: soplo sistólicoAP: algún roncus aislado y disminución de MV

31

AP: algún roncus aislado y disminución de MVgeneralizado.

Edemas en piernas (atribuible a amlodipino?) Se solicita ECG (con trazado dentro de lo

normal), analítica. Se la cita para valoración

Causas frecuentes de disnea AGUDA

Cuerpo extraño / Edema de glotis

Asma / EPOC reagudizado / Inhalación de gases

Atelectasia / Neumonía

TEP

SDRA

32

SDRA

Derrame pleural / Neumotórax

EAP

Contusiones / Frx costales / Volet costal

Psicógena

Causas frecuentes de disnea CRÓNICA

Origen cardiopulmonar en 2/3 de las veces

Asma

ICC

EPOC

33

EPOC

Neumonía

Isquemia cardiaca

Enf intersticiales pulmonares

Causas un poco más raras de disnea

Enfermedades del pericardio Rinitis alérgica Enfermedades neuromusculares Malformaciones arteriovenosas Obesidad Hernias diafragmáticas

34

Hernias diafragmáticas Anemias ERGE Sd de fatiga crónica Enfermedades tiroideas Malnutrición …

Causas de disnea terminal

Condiciones psicológicas: ansiedad,depresión

Efectos directos del tumor: obstrución,atelectasia, parálisis nervios…

35

atelectasia, parálisis nervios…

Efectos indirectos del tumor: anemia,derrame pleural, neumonía…

Efectos secundarios de los ttos:neumonitis, fibrosis…

Tratamiento

Una vez se conoce la causa etiológico

Existen tratamientos sintomáticos (disneaterminal)

36

terminal)

Medidas no farmacológicas

Corticoides

Ansiolíticos

Sedación

Oxigenoterapia…

¿Cuándo derivar?

Necesidad de observación o de controlmédico en las siguientes 24h si no es posible

Patología no vital que requiera estudio ytratamiento no disponibles en AP

37

tratamiento no disponibles en AP

No mejora con tratamiento

Precisa continuar tratamiento con mediosinexistentes en centro de salud

¿os acordáis de nuestrapaciente?

38

30 de noviembre acude deurgencia por:

Disnea intensa a pequeños esfuerzossobre todo al agacharse y según en quéposturas. Casi no puede hablar.

AP disminución de murmullo

39

AP disminución de murmullogeneralizado. Se ausculta en camposmedios borboteo, a modo de crepitantesde gran burbuja.

Se solicita RX de torax urgente.

40

41

42

43

Se deriva al hospital :

Niveles hidroaéreos, bulla en siluetacardiaca.

Hernia hiatal gigante mixta quecomprime ambos campos pulmonares,

44

comprime ambos campos pulmonares,incarcerada con posible braquiesófagoasociado. Terciarismo esofágico.

Insuficiencia respiratoria secundaria.

Intervención quirúrgica:

Plicatura de pilares diafragmáticos

Funduplictura tipo Floppy Nissen

RESOLUCIÓN DE DISNEA

45

RESOLUCIÓN DE DISNEAPOR INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

SECUNDARIA APROBLEMAMECÁNICO DE COMPRESIÓN H.

HIATAL

Conclusiones

La disnea es un síntoma

Interesante cuantificarlo con escalas“objetivas” y subjetivas

Importante descartar contexto de gravedad

46

Importante descartar contexto de gravedad

Muy diversas causas… algunas insólitas…!

Adriano murió por su ICC

47