Recebido para publicação: Agosto de 2009 • Aceite para publicação: Setembro de 2009

Received for publication: August 2009 • Accepted for publication: September 2009

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+COMENTÁRIO EDITORIAL

Displasia arritmogénica do ventrículo direito

ou miocardiopatia arritmogénica? [113]

JOÃO ABECASIS1, PIER GIORGIO MASCI2, GIOVANNI DONATO AQUARO2, ALESSANDRO PINGITORE3, DANIELE DE MARCHI2, MASSIMO LOMBARDI1,

(1) Hospital de São Francisco Xavier, Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental(2) Unit of Magnetic Resonance Imaging, Fondazione G. Monasterio/CNR Regione Toscana, Pisa, Italy

(3) Clinical Physiology Institute CNR Pisa, Italy

Rev Port Cardiol 2009; 28 (12): 1459-1463

RESUMO

Palavras chave:

Displasia arritmogénica do ventrículo direito;Envolvimento ventrículo esquerdo; Ressonância

magnética cardíaca

ABSTRACT

Arrhythmogenic biventricular

dysplasia?

Key words

Arrhythmogenic right ventricular dysplasia; Left ventricular involvement; Cardiovascular magnetic resonance

2009-IC-83 Dezembro

Apresenta-se um caso clínico de umdoente de 58 anos, referenciado para

realização de uma Ressonância MagnéticaCardíaca (RMC) para esclarecimento de alte-rações morfológicas encontradas no exameecocardiográfico transtorácico.

Apesar da história de morte súbita numfamiliar não directo, não se apuravam quais-quer antecedentes pessoais ou factores derisco cardiovasculares relevantes. O doentefoi observado em consulta externa de cardio-logia por queixas de palpitações não rela-cionadas com o esforço. O exame físico eranormal, o electrocardiograma (ECG) de super-fície de 12 derivações não apresentava alte-rações embora o Holter ECG de 24h tenhaevidenciado frequente extrassistolia ventri-cular monomórfica (com padrão de bloqueiocompleto de ramo esquerdo com contabiliza-

A58-year-old male was referred for cardio-vascular magnetic resonance (CMR) in

order to clarify an abnormal transthoracicechocardiographic finding. Although a sec-ond-degree relative had died suddenly, hispast history was unremarkable in terms of car-diovascular or other disease. Due to palpita-tions he underwent cardiologic screeningincluding 12-lead surface electrocardiogram(ECG), 24-hour Holter monitoring andtransthoracic echocardiography. The 12-leadECG was normal, but Holter monitoring dis-closed frequent ventricular ectopic beats(1620/24h) and 6 runs of nonsustained ven-tricular tachycardia. Transthoracic echocar-diography findings were consistent with adilated and dysfunctional right ventricle (RV).The patient was accordingly referred for CMRin order to obtain more precise morphological

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ção total nas 24h de 1620 batimentos ectópi-cos) e ainda 6 runs de taquicárdia ventricularnão sustida. O ecocardiograma transtorácicoevidenciou a presença de dilatação ventricu-lar direita com função sistólica ligeiramentedeprimida, sem outras alterações morfo-fun-cionais.

Por estes achados o doente foi referenciadopara realização de RMC no sentido de apro-fundar a caracterização morfológica e fun-cional do ventrículo direito (VD).

Nas imagens obtidas a partir da sequência“breath-hold ECG-gated” “steady state free

precession” (SSFP), o VD era moderadamentedilatado (130mL/m2 para um valor normal nosexo masculino entre 60-106mL/m2), comligeira diminuição da função sistólica global(fracção de ejecção volumétrica: 52% para umvalor normal entre 54-78%). Evidenciavam-seainda áreas discinéticas nos segmentos sub-valvulares e apicais da parede livre ventricu-lar direita. Embora os volumes e a função ven-tricular esquerda fossem normais, a paredeinfero-lateral média do ventrículo esquerdoapresentava-se hipocinética com evidentediminuição de espessura (Figura 1).

and functional information. On breath-holdECG-triggered steady-state free precession(SSFP) images the RV was moderately dilated(130 ml/m2; normal value for males: 60-106ml/m2), with mild depression of systolic func-tion (RV ejection fraction: 52%; normal value:54-78%). Dyskinetic regions were also seen inthe subtricuspid region and apical segments ofthe RV free wall. Moreover, the mid inferolater-al LV wall was thinned and hypokinetic in spiteof normal LV volumes and function (Figure 1).Figure 1. Diastolic (images A to C) and corre-sponding systolic (images D to F) cardiacframes of cine CMR in horizontal long-axis (Aand D) and short-axis (B, C, E, F) orientations.Dyskinetic regions of the RV free wall areclearly seen in both horizontal long- andshort-axis images (arrows) mainly involvingthe subtricuspid and apical segments. The leftventricular inferolateral wall is thinned andhypokinetic (arrowheads). Note the rim ofhyperintense tissue (signal intensity similar tothat of epicardial fat) with chemical shift arte-fact clearly seen in the midwall of the anteri-or and inferior interventricular septum andthe mid and apical lateral wall (*).

Figura 1 - “Frames” da sequência cine, diastólicos (imagens A a C) e sistólicos (imagens D a F) segundo as orientações longo-eixo horizontal (A e

D) e curto eixo (B, C, E, F). Evidenciavam-se áreas de discinésia nos segmentos sub-valvulares e apicais da parede livre do VD nas imagens de curto

eixo e longo eixo horizontal (setas). A parede infero-lateral do VE apresentava-se fina e hipocinética (pontas de seta).

Salientava-se ainda uma área de tecido hiperintenso (com intensidade idêntica à da gordura epicárdica) com artefacto de “chemical shift” no seg-

mento anterior e inferior do septo interventricular e na parede lateral média e apical (*).

Figure 1. Diastolic (images A to C) and corresponding systolic (images D to F) cardiac frames of cine CMR in horizontal long-axis (A and D) and

short-axis (B, C, E, F) orientations. Dyskinetic regions of the RV free wall are clearly seen in both horizontal long- and short-axis images (arrows)

mainly involving the subtricuspid and apical segments. The left ventricular inferolateral wall is thinned and hypokinetic (arrowheads). Note the rim

of hyperintense tissue (signal intensity similar to that of epicardial fat) with chemical shift artefact clearly seen in the midwall of the anterior and

inferior interventricular septum and the mid and apical lateral wall (*).

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Nas imagens de densidade protónicablack-blood fast spin echo e nas correspon-dentes obtidas por supressão espectral detecido adiposo, a interface gordura epicárdica/ miocárdio ventricular direito apresentava-seirregular e mal definida. Identificava-se a pre-sença de gordura no septo interventricular ena parede antero-lateral do VE (Figura 2).

\

Nas imagens obtidas das sequências “seg-

mented gradient echo inversion recovery

pulse”, 10 minutos após a admnistração degadodiamido (0.2 mmol/kg) foi possível iden-tificar áreas de realce tardio (RT) em ambos osventrículos (Figura 3).

Em resumo, os achados fornecidos pelaRMC foram consistentes com infiltração degordura e áreas de fibro-necrose (RT) extensasenvolvendo ambos os ventrículos. O VD apre-sentava-se ainda dilatado com disfunçãosistólica ligeira e alterações evidentes da con-tractilidade segmentar.

Embora nos critérios diagnósticos paraDisplasia Arritmogénica do VD (DAVD) ini-cialmente propostos por Mckenna (1994) nãoseja especificamente referida a utilização daRMC na caracterização morfo-funcional do

Black-blood proton-density fast spin-echoimages and corresponding images with spectralfat-suppression technique depicted irregularand undefined borders between the RVmyocardium and epicardial fat. Intramyo-cardial strands of fat were clearly identified inthe interventricular septum (IVS) and also inthe anterolateral wall of the LV (Figure 2).

Images from segmented gradient echoinversion recovery pulse sequences acquired10 min after 0.2 mmol/kg gadodiamide injec-tion indicated delayed enhancement (DE)areas in both ventricles (Figure 3).

In conclusion, the CMR findings were con-sistent with fat infiltration and extensivemyocardial DE involving both ventricles.Moreover dyskinetic regions were observed inthe subtricuspid and apical regions of the RValong with ventricular dilatation and systolicdysfunction.

Although Mckenna’s 1994 diagnostic crite-ria for arrhythmogenic right ventricular dys-plasia (ARVD) did not specifically recom-mend CMR in the characterization of patientswith suspected ARVD, CMR was very usefulin the evaluation of this patient, since it indi-

Figura 2 – Imagens de densidade protónica “black-blood fast-spin echo” sem (A, C, E) e com supressão espectral de gordura (B, D, F). De notar a

interface irregular entre a parede livre do VD e a gordura epicárdica (setas) bem como a infiltração adiposa presente no septo interventricular e na

parede lateral do VE (pontas de setas).

Figure 2. Black-blood proton-density fast-spin echo (A, C, E) and corresponding images with spectral fat-suppression (B, D, F) disclosing irregular

RV wall/epicardial fat interface (arrows) and fat infiltration of the interventricular septum and LV wall (arrowheads).

VD, a RMC foi muito útil no esclarecimentodiagnóstico deste doente. Este exame identifi-cou um critério major (área discinética loca-lizada no VD) e um critério minor (dilataçãomoderada do VD) para o diagnóstico de DAVD.

A investigação clínica prévia deste doenteforneceu ainda dois outros critérios minor

(taquicárdia ventricular não sustida e >1000extrassistoles ventriculares num período de24h) para o diagnóstico de DAVD.

Apesar da elevada especificidade do ECGde superfície, a sua sensibilidade para o diag-nóstico de DAVD é reduzida, como foi evidenteneste caso. Ainda que estejam relatadas alter-ações electrocardiográficas em até 90% dosdoentes, o ECG deste doente, com alteraçõesestruturais biventriculares muito exuberantes,era normal.

Além destes aspectos, este caso clínicorevelou-se notável pelo extenso envolvimentodo VE, com áreas de infiltração adiposa efibronecrose.

A DAVD é uma cardiomiopatia genética,tradicionalmente caracterizada por arritmiasventriculares com origem no VD e evidênciade anomalias histo-morfológicas e funcionaisdo mesmo ventrículo.

A sua incidência é variável conforme aárea geográfica (particularmente elevada emItália, Veneto), afectando maioritariamenteadultos jovens (80% dos diagnósticos efectua-dos em idade inferior a 40 anos).

cated one major criterion (localized right ven-tricular dyskinetic area) and one minor criterion(RV dilatation). Previous clinical investigationsprovided two other minor criteria (nonsustainedventricular tachycardia and >1000 ventricularectopic beats in a 24h period) for ARVD diagno-sis. In this case, comprehensive CMR study wasextremely useful in arriving at a correct diagno-sis since it provided key morphological andfunctional features indicative of ARVD.

Despite their high specificity, electrocar-diographic findings have low sensitivity, aswas underscored by this case. Although theyare described in as many as 90% of patientswith the disease, ECG abnormalities wereabsent in this patient with profound biventric-ular structural changes.

This case was also notable for LV involve-ment. In particular, the CMR findings wereconsistent with extensive fat infiltration andfibronecrotic areas in the LV.

ARVD is a genetic cardiomyopathy tradi-tionally characterized by ventricular arrhyth-mias originating in the right ventricle andhistopathological, morphological and functionalabnormalities of the RV. Its incidence variesbetween different geographic regions (particu-larly high in Veneto, Italy), and it mostly affectsyoung adults (80% of cases are <40 years old atthe time of diagnosis). However its suspicionnowadays constitutes one of the most commonreasons for CMR referral. 1462

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Figura 3 – Imagens pós-gadolínio (sequênca “segmented gradient echo inversion recovery”) com áreas de RT (setas) na parede diafragmática e

livre do VD, no septo interventricular e na parede lateral do VE (setas).

Figure 3. Post-contrast images (segmented gradient echo inversion recovery sequence) disclosing delayed enhancement areas (arrows) of the

diaphragmatic and free walls of the RV, interventricular septum and LV lateral wall (arrows).

This exam may enable earlier detection ofthe typical structural abnormalities (con-cealed phase), as it may have higher sensitiv-ity than other cardiac imaging modalities. Onthe other hand it should be also recalled thatthis tool is not the gold standard for arrhyth-mogenic dysplasia diagnosis. To date there isno such gold standard exam, and CMR couldactually overdiagnose the disease if clinicaland other findings are not fully integrated.

Initially RV dysplasia was described as anRV disease with rare LV involvement, with tworeported variants: a) a fatty pattern with exclu-sive RV involvement and normal wall thickness;b) fibrofatty dysplasia with areas of wall thin-ning, aneurysms and occasional LV involve-ment. Nevertheless LV involvement has beenincreasingly described, even in asymptomaticpatients, particularly in older ones, with aprevalence ranging from 16 to 76% of cases.

This recently described LV involvement inarrhythmogenic dysplasia, even in asympto-matic forms of the disease, could be attributedto more frequent utilization of CMR. AlthoughLV involvement is not yet included in currentdiagnostic criteria for RV arrhythmogenicdysplasia, cases of early and/or predominantLV involvement could lead to the inclusion ofRV dysplasia in a broader pathologic entity:“arrhythmogenic cardiomyopathy”.

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João AbecasisServiço de Cardiologia do Centro Hospitalarde Lisboa OcidentalLisboa, PortugalTel/Fax: +351914054977+351210431099 e-mail: joaoabecasis@hotmail.com

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A sua suspeita diagnóstica é actualmenteuma das causas mais frequentes de referen-ciação de doentes para realização de RMC.Este exame permite a detecção precoce, emdoentes assintomáticos, das alterações estru-turais típicas, com possível maior sensibili-dade que outras modalidades de imagem. Noentanto, a RMC não deve ser consideradogold-standard no diagnóstico da DAVD. Àdata actual não existe nenhum exame comple-mentar de diagnóstico considerado gold-stan-

dard e a utilização não clinicamente integradados achados fornecidos pela RMC podemesmo conduzir ao sobre-diagnóstico destaentidade.

A DAVD era inicialmente descrita comouma patologia do VD com envolvimento rarodo VE, sendo mesmo descritas duas vari-antes: a) displasia adiposa, com envolvimen-to exclusivo do VD e espessura parietal nor-mal; b) displasia fibro-adiposa, com áreas dediminuição da espessura parietal, regiõesaneurismáticas e envolvimento ocasional doVE. Contudo, o envolvimento do VE tem sidoprogressivamente mais descrito, mesmo emformas assintomáticos, particularmente emdoentes mais velhos, com prevalências var-iando entre 16 e 76%. Este facto pode even-tualmente ser atribuído à utilização mais fre-quente da RMC, enquanto técnica compotencialidades de caracterização tecidular,no diagnóstico desta entidade.

Embora o envolvimento do VE não integreactualmente os critérios diagnósticos deDAVD, a crescente descrição de casos comenvolvimento precoce ou predominante doVE, justificam a possibilidade de incluir eclassificar a displasia do VD numa entidadepatológica mais abrangente: cardiomiopatiaarritmogénica.

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BIBLIOGRAFIA / REFERENCES

1. Jain A. et al. Role of cardiovascular magnetic resonanceimaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Journalof Cardiovascular Magnetic Resonance 2008; 10:32.

2. Dalal D et. al. Morphological variants of familial arrhythmo-genic right ventricular dysplasis/cardiomyopathy: a genetics-magnetic resonance imaging correlation study. J Am CollCardiol. 2009, 14;53(15):1289-99

3. Calkins H. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia.Transactions of the American Clinical and ClimatologicalAssociation 2008, Vol 119.

4. Merten M et al. Arrhythmogenic Right VentricularCardiomyopathy with Left Ventricular Involvement and AorticDissection. Pace 2004, 27: 408-11