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Revista Mexicana deOrtOpedia peditrica
Vol. 15, Nm. 1 Enero-Junio 2013
pp. 53-56
Mediciones bsicas en displasia del desarrollo de la caderaDr.
Jos Gustavo Legorreta Cuevas*Hospital Shriners para Nios, A.C.,
Mxico.
* Cirujano Ortopedista, Hospital Shriners para Nios, A.C.,
Mxico.
RESUMEN
Las mediciones radiogrficas en la displasia del desarrollo de la
cadera son necesarias. Los conceptos bsicos e importantes se
mencionan acerca de la anteroposterior de pelvis en neutro y la
anteroposterior de pelvis con abduccin. La lnea de Hilgenreiner,
lnea acetabular, lnea de Perkins, lnea de Shenton, fondo
ace-tabular metfisis e ndice acetabular nos darn datos para una
evaluacin objetiva y planear su tratamiento.Nivel de evidencia:
V
Palabras clave: Displasia del desarrollo de la cadera,
radiografas en la displasia del desarrollo de la cadera, radiografa
de pelvis, lnea Hilgenreiner, lnea H, lnea de Perkins, lnea de
Shenton.(Rev Mex Ortop Ped 2013; 1:53-56)
SUMMARY
Radiographic approach is necessary in developmental dysplasia of
the hip. Basic and important concept about Anteroposterior and
Abduccin with medial rotation pelvis radiographic projec-tions are
exposed. Hilgenreiner line, Acetabular index, Perkins and Shentons
lines, will give us information to obtain an objec-tive evaluation
and plan treatment.Evidence level: V
Key words: Developmental dysplasia of the hip, X-rays in DDH,
pelvis radiography, Hilgenreiner line, H line, Perkinss line,
Shentons line.(Rev Mex Ortop Ped 2013; 1:53-56)
Seccin
Este artculo puede ser consultado en versin completa en
http://www.medigraphic.com/opediatria
IntroduccIn
Es importante reforzar conceptos clsicos, conocidos y manejados
por todos para evitar variaciones y me-diciones incorrectas en la
evaluacin radiogrfica de un paciente con displasia del desarrollo
de la cade-ra (DDC), que es la intencin de este escrito. El
in-terrogatorio y la exploracin clnica cuidadosos son mandatorios
antes de pensar siquiera en solicitar un ultrasonido o radiografa,
stos sern un complemen-to. Al solicitar un estudio de gabinete,
debemos pen-sar qu esperamos encontrar y qu vamos obtener.
ultrasonIdo
Es el estudio ideal desde el nacimiento que debemos soli-citar
en lugar de las radiografas al disponer de l. Insistir en su uso y
generalizarlo en cualquier sector de salud, indicar que estamos
descartando o diagnosticando DDC
a edades ideales y por tanto haciendo medicina preventi-va, nica
solucin real en DDC. El curso de ultrasonido en cadera de la
Sociedad Mexicana de Ortopedia Peditrica y Hospital ABC. Nuestros
pacientes institucionales o pri-vados, todos, deben tener adems de
una revisin clnica ortopdica de calidad, un ultrasonido de cadera
que se deber realizar a ms tardar a los dos meses de edad.
radIografas
Estamos acostumbrados a ellas, que las sabemos in-terpretar,
obtener fcil y econmicamente. A falta de ultrasonido o edades
mayores al ao de edad, son el medio de estudio. Usando formato
digital disminui-remos an ms la exposicin a radiacin de nuestros
pacientes. Sin disponer de ultrasonido, una radiogra-fa de pelvis a
los dos o tres meses de edad como mximo debe ser parte del
expediente clnico de todo nio. Yo dira que obligatorio.
Anteroposterior de pelvis en neutro
As la debemos solicitar. Se toma con el paciente pa-rado
idealmente, rtulas al frente y piernas paralelas.
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desarrollo de la cadera
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Su variante en decbito dorsal igual. Tambin se pue-de tomar
acostado con piernas paralelas y rodillas en flexin de 90 colgando
de la mesa. Permite observar la articulacin de la cadera en forma
funcional. Con Calot o espica se toma levantando ligeramente las
pier-nas y evitar hiperlordosis lumbar que bascule la pelvis.
Anteroposterior de pelvis con abduccin y rotacin interna
Se toma con abduccin de 45 y rotacin interna de 25, permite
eliminar el efecto de anteversin y valgo fisiolgicos del cuello y
cabeza femoral, que son mayo-res durante el crecimiento comparado
con los valores conocidos del adolescente y adulto. Permite
observar si una cadera se centra, medir el ngulo cervicodiafisario
y simula una osteotoma varo-desrotadora. Si agrega-mos flexin de 15
a 20 simula una cotiloplastia.
Anteroposterior de pelvis en posicin de rana
Proyeccin tomada con caderas en abduccin de 45, flexin de 90 a
110, sin rotaciones; simula la posicin humana, es decir, la posicin
que tomara la cadera con un arns de Pavlik o Calot en posicin
humana. Recor-demos que la posicin en rana tpica, con abduccin
mayor a 45 y flexin de 90, se evita por el riesgo de necrosis
avascular o suavemente llamada osteocondri-tis por la obstruccin de
la circunfleja anterior.
A menos que queramos simular una reduccin o ver lateralmente la
epfisis y cuello femoral en la proyeccin de rana, proyeccin muy
utilizada en la enfermedad de Legg-Calv-Perthes o epifisiolistesis
fe-moral proximal, las dos primeras son el estudio bsico y
necesario para evaluar una cadera con DDC y sobre todo, planificar
su tratamiento.
El trmino cadera centrada o reduccin concn-trica, significa que
el centro de la cabeza femoral coincide con el centro del acetbulo.
Es el objetivo de nuestro tratamiento.
Observar una cadera alejada, aparentemente sub-luxada en la
anteroposterior (AP) de pelvis en neutro, que se reduce o centra en
la AP de pelvis con abduc-cin y rotacin interna, debemos entender
que es por la anteversin y valgo femorales, que no existe ele-mento
intraarticular que impida su reduccin y cuan-do existe de displasia
acetabular que es lo habitual, debemos resolver primero la
displasia acetabular y obtener su centraje. No alterar la anatoma
del fmur. Se denomina en ocasiones cadera inestable.
Pero si en ambas proyecciones se observa alejada o subluxada,
hay elementos intraarticulares que no
permiten su reduccin y debemos solucionarlo antes de cualquier
procedimiento acetabular.
Hablamos de congruencia congruente o incon-gruente como
resultado de una equivocada traduccin. Congruencia no esfrica e
incongruencia son los trmi-nos sugeridos en espaol. Mencionar
cadera reducida y concntrica es el equivalente a congruencia
esfrica.
Cuando una cabeza y acetbulo deformes estn en contacto, pero
adems un fragmento de la cabe-za femoral sale del borde y cobertura
acetabular los mencionados como extruida, no subluxada. Cabezas
femorales extruidas es comn observarlas en secuelas severas de
necrosis.
MedIcIones
Lnea de Hilgenreiner, H o Y-Y
Es una lnea horizontal que va de un cartlago trirradia-do al
otro, pero el cartlago trirradiado o cartlago en Y, es un espacio
en la radiografa. La lnea H, lnea de las Y-Y (Ys) o lnea de
Hilgenreiner se traza del punto ms distal del hueso iliaco
osificado de un lado al punto ms distal osificado del iliaco
contralateral (Figura 1).
Lnea de Perkins, AB-CD
Lnea vertical, perpendicular a la lnea de las Ys, que se traza
en el punto ms lateral del acetbulo osifi-cado, donde termina la
porcin lateral y anterior del acetbulo.
No se traza a la mitad del surco de salida, o en el punto ms
lateral de la porcin posterior del acetbu-lo, o en el punto
intermedio entre la pared anterior o posterior acetabular.
AP de pelvis en neutro
A: Lnea HB: Lnea de
PerkinsC: Lnea de
inclinacin acetabular
D: FAM
C
A
BD
D
C
A
Figura 1. Anteroposterior de pelvis en neutro. Muestra los
puntos anatmicos de referencia y los ngulos mencionados en el
texto.
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Al seguir la lnea esclertica de la porcin anterior del acetbulo,
el lugar donde termina es la porcin ms lateral osificada de la
pared anterior acetabular. AB, lado derecho; CD, lado izquierdo y
obtendremos los cuadrantes de Putti.
Lnea acetabular y ngulo acetabular
Primero debemos trazar la lnea acetabular o lnea de inclinacin
acetabular. Se origina en el punto donde cruzan la lnea de las Ys y
el fondo acetabular, es de-cir, la porcin ms lateral y distal del
hueso iliaco, no en el espesor del iliaco; y un segundo punto
locali-zado en el borde lateral osificado del acetbulo. Esta lnea y
las lneas de Hilgenreiner forman el ngulo acetabular, ngulo de
inclinacin acetabular, ndice acetabular o IA.
Al nacer, 29 es el lmite superior normal. El acetbu-lo remodela
hasta los cuatro o seis aos de edad. Un IA de 30 o ms es displasia
acetabular y 30 o ms des-pus del ao de edad indica un acetbulo que
no re-modelar y debemos corregirlo quirrgicamente hasta valores
normales. Antes de cualquier tipo de cotiloplas-tia, es
imprescindible haber logrado en forma previa o simultnea una
reduccin concntrica de la cadera.
El ngulo centro de borde anterior (CE) de Wiberg, ngulo centro
de borde anterior (CE), ngulo Center Edge o ngulo centro borde lo
sustituye en pacientes mayores de cinco aos.
Lnea de Shenton, lnea Sh
Trazada en la placa anteroposterior (AP) de pelvis en neutro, es
una lnea curva que va por el borde distal o medial del cuello
femoral y se prolonga por el bor-de proximal del agujero obturador
o borde distal de la rama iliopbica de la pelvis. Es til para
evaluar la reduccin o subluxacin de una cabeza femoral. Una lnea de
Shenton discontinua indica subluxacin.
La lnea fondo acetabular metfisis (FAM) tiene el mismo objetivo.
Se obtiene al unir un punto localiza-do en la parte ms medial de la
metfisis del fmur al fondo acetabular. Se compara con la
contralateral. Requiere por lo tanto que una de las caderas sea
sana.
Otros conceptos radiogrficos
El ncleo secundario de osificacin no es el centro de la cabeza
femoral. Dentro de toda la masa car-tilaginosa que es la cabeza
femoral en crecimiento, se osifica en forma excntrica. Podemos
localizar el centro de la cabeza justo a la mitad de la
metfisis
en mayores de seis meses y en menores dos a tres mm por
arriba.
Las primeras radiografas deben tomarse a par-tir de las seis y/u
ocho semanas de vida. Antes, los bordes osificados son redondeados
y difciles de establecer con precisin como puntos de referen-cia
anatmicos. La contractura en rotacin lateral y aduccin, frecuente
al nacimiento, pueden originar errores de medicin.
El estudio mnimo de todo paciente con displasia del desarrollo
de la cadera (DDC) debe incluir una an-teroposterior (AP) de pelvis
en neutro y una AP de pelvis con abduccin y rotacin medial.
La AP de pelvis en rana es til para ver cuello y cabeza
lateralmente o simular una posicin de reduc-cin. Bsica en Pethes,
deslizamiento femoral o co-nocer de manera aproximada la anteversin
femoral.
Conocer previamente el resultado probable de un procedimiento
quirrgico es til. El estadio inicial lo observamos en la AP de
pelvis. La AP de pelvis con ab-duccin y rotacin medial, da
informacin del resul-tado de una osteotoma varo-desrotadora; si se
centra o no y decidir entre una reduccin abierta o slo ob-servacin;
con displasia acetabular persistente, qu tanta cobertura podemos
obtener con algn tipo de cotilplastia. Incluso el fenmeno de
bisagra o hinge ante una coxa magna o una cabeza femoral
extruida.
fInal
Por supuesto existen otros ngulos y lneas, a pesar de
preferencias, el tiempo ha dejado las que han demos-trado ser
tiles, prcticas y sobre todo reproducibles. Las referencias que
presentamos son las clsicas y ha-cen mencin a los conceptos
presentados, entre ellos destaca Tnnis. Algunas son ya difciles de
obtener fsicamente, incluimos las direcciones de grandes
bi-bliotecas electrnicas donde pueden obtenerse.
referencias
1. Garza SJF. Carta del editor. Rev Mex Ortop Ped. 1998; 2(1).2.
Fernndez HE. El centraje concntrico de la cadera normal
y la reduccin concntrica en la cadera luxada. Bol Med Hops
Infant. 1978; 35(1): 159-175.
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for developmental dislocation of the hip: special in-dications and
results in the child younger than 2 years. J Pediatr Orthop. 1995;
15: 768-779.
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Este documento es elaborado por Medigraphic
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8. Tnnis D. Treatment of residual dysplasia after develop-mental
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Pediatr Orthop Part B. 1993; 2: 133-144.
9. Vitale MG, Skaggs DL. Developmental dysplasia of the hip from
six months to four years of age. J Am Acad Orthop Surg. 2001; 9:
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libros recomendados
1. Sierra RL, Fernndez HE. Luxacin congnita de la cadera.
Diagnstico radiolgico, control del tratamiento y de la evolucin.
Cap. 7, Editorial Limusa 1992, pp: 71-100.
2. Calot F. Indispensable orthopaedics: a handbook of
treat-ment. 2nd English ed. St., Louis: Mosby, 1921.
Bibliotecas digitales y sitios recomendados
1. http://www.dr-toennis.de/pages/english-version.php2.
http://classify.oclc.org/classify2/3. http://www.hathitrust.org4.
http://diposit.ub.edu/dspace/5.
http://hdl.handle.net/2445/13125
Correspondencia:Dr. Jos Gustavo Legorreta CuevasAv. Del Imn
257Col. Santa rsula Coapa, Coyoacn,04600, Mxico, D.F.Tel.: 52 55
5424 7850E-mail: [email protected]
