DISTOKIA BAHU

I. DEFINISIDistokia bahu adalah : Impaksi bahu depan diatas simfisis. Ketidakmampuan melahirkan bahu dengan mekanisme/cara biasa. Distokia bahu adalah tersangkutnya bahu janin dan tidak dapat dilahirkan setelah kepala janin dilahirkan. Angka kejadian distokia bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan.Salah satu kriteria diagnosa distokia bahu adalah bila dalam persalinan pervaginam untuk melahirkan bahu harus dilakukan maneuver khusus seperti traksi curam bawah dan episiotomi.

Distokia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.Pada mekanisme persalinan normal,ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada dicekungan tulang sakrum atau disekitar spina iskiadika, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturator. Apabila bahu berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul, maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis. Dalam keadaan demikian kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan putaran paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign).

II. INSIDENSIa. Distokia bahu adalah kegawat daruratan obstetrikb. Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya traumac. Insidensi berkisar antara 0.3-1%d. Pada berat badan bayi diatas 4,000 g insidensi meningkat menjadi 5-7%e. Pada berat badan bayi lebih dari 4,500 g insidensinya menjadi antara 8-10%.

III. ETIOLOGIFaktor-faktor penyebab dari Distokia bahu bermacam-macam antara lain : kehamilan postern, paritas wanita hamil dengan diabetes melitus dan hubungan antara ibu hamil yang makannya banyak bertambah besarnya janin masih diragukan.Adapun penyebab lain dari Distokia bahu, yaitu :1. Kehamilan postern2. Wanita-wanita yang habitus indolen3. Anak-anak berikutnya selalu lebih besar dari anak terdahulu4. Orang tua yang besar5. Eritroblastosis6. Diabeter MelitusIV. PROGNOSISa. Kompresi tali pusatb. Kerusakan pleksus brakhialisc. Erb-duchene palsyd. Paralisis klumpkee. Patah tulang Fraktur klavikula Fraktur humerusf. Asfiksia janing. Kematian bayi

V. MASALAH Kepala bayi sudah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan.

VI. SYARATa. Kondisi vital ibu dapat bekerja samab. Masih memiliki kemampuan mengedanc. Jalan lahir dan pintu bawah panggul normald. Bayi hidupe. Bukan monstrum / kelainan kongenital

VII. KOMPLIKASI DISTOKIA BAHU 1. KOMPLIKASI MATERNAL Perdarahan pasca persalinan Fistula Rectovaginal Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa transient femoral neuropathy Robekan perineum derajat III atau IV Ruptur Uteri 2. KOMPLIKASI JANIN Brachial plexus palsy Fraktura Clavicle Kematian janin Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurolologis permanen Fraktura humerus

Prediksi dan pencegahan Distokia BahuMeskipun ada sejumlah faktor risiko yang sudah diketahui, prediksi secara individual sebelum distokia bahu terjadi adalah suatu hal yang tidak mungkin.

VIII. FAKTOR RISIKO Faktor Risiko Distokia Bahu :1. Maternal Kelainan anatomi panggul Diabetes Gestational Kehamilan postmatur Riwayat distokia bahu Tubuh ibu pendek2. Fetal Dugaan macrosomia 3. Masalah persalinan Assisted vaginal delivery (forceps atau vacum) Protracted active phase pada kala I persalinan Protracted pada kala II persalinan

IX. PENGELOLAANPENDEKATAN STANDARALARAM Mnemonic, yaitu A Ask for help L Lift Bokong Kaki (The Mc Roberts Manuver ) A Anterior disimpaction of shoulder Rotate to oblique Suprapubic pressur RRotation of the posterior shoulder MManual removel of posterior arm

X. PENATALAKSANAAN 1. Kesigapan penolong persalinan dalam mengatasi distokia bahu sangat diperlukan.2. Pertama kali yang harus dilakukan bila terjadi distokia bahu adalah melakukan traksi curam bawah sambil meminta ibu untuk meneran.3. Lakukan episiotomi.Setelah membersihkan mulut dan hidung anak, lakukan usaha untuk membebaskan bahu anterior dari simfisis pubis dengan berbagai maneuver :1. Tekanan ringan pada suprapubic2. Maneuver Mc Robert3. Maneuver Woods4. Persalinan bahu belakang5. Maneuver Rubin6. Pematahan klavikula7. Maneuver Zavanelli8. Kleidotomi9. Simfsiotomi

1. Tekanan ringan pada suprapubicDilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.

Tekanan ringan dilakukan oleh asisten pada daerah suprapubic saat traksi curam bawah pada kepala janin.

2. Maneuver Mc RobertManuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu terlentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Lakukan episiotomi yang cukup lebar. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan supra simfisis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar mau masuk di bawah simfisis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan mantap.Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brakialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman, dan dapat mengatasi sebagian besar distokia bahu derajat ringan sampai sedang.

Maneuver Mc RobertFleksi sendi lutut dan paha serta mendekatkan paha ibu pada abdomen sebaaimana terlihat pada (panah horisontal). Asisten melakukan tekanan suprapubic secara bersamaan (panah vertikal)

Analisa tindakan Maneuver Mc Robert dengan menggunakan x-rayUkuran panggul tak berubah, namun terjadi rotasi cephalad pelvic sehingga bahu anterior terbebas dari simfisis pubis

3. Maneuver Woods ( Wood crock screw maneuver ) Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara crock screw maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.

Maneuver Wood. Tangan kanan penolong dibelakang bahu posterior janin. Bahu kemudian diputar 180 derajat sehingga bahu anterior terbebas dari tepi bawah simfisis pubis

4. Melahirkan bahu belakang

A. Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin danB. kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi sikuC. Tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janinD. Lengan posterior dilahirkan

5. Maneuver Rubin Terdiri dari 2 langkah :(1). Mengguncang bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu :(2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simfisis pubis.

Maneuver Rubin IIA. Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panahB. Bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit

6. Pematahan klavikula dilakukan dengan menekan klavikula anterior kearah simfisis pubis.

7. Maneuver Zavanelli : Mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui SC. Memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior sesuai dengan PPL yang sudah terjadi. Membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina.

8. Kleidotomi : dilakukan pada janin mati yaitu dengan cara menggunting klavikula.

9. Simfisiotomi. Hernandez dan Wendell (1990) menyarankan untuk melakukan serangkaian tindakan emergensi berikut ini pada kasus distokia bahu1. Minta bantuan asisten , ahli anaesthesi dan ahli anaesthesi.2. Kosongkan vesica urinaria bila penuh.3. Lakukan episiotomi mediolateral luas.4. Lakukan tekanan suprapubic bersamaan dengan traksi curam bawah untuk melahirkan kepala.5. Lakukan maneuver Mc Robert dengan bantuan 2 asisten.Sebagian besar kasus distokia bahu dapat diatasi dengan serangkaian tindakan diatas. Bila tidak, maka rangkaian tindakan lanjutan berikut ini harus dikerjakan :1. Wood corkscrew maneuver2. Persalinan bahu posterior3. Tehnik-tehnik lain yang sudah dikemukakan diatas.Tak ada maneuver terbaik diantara maneuver-maneuver yang sudah disebutkan diatas, namun tindakan dengan Maneuver Mc Robert sebagai pilihan utama adalah sangat beralasan.