DISTURBI DELL'EQUILIBRIO DA PATOLOGIA RACHIDEA. QUADRI CLINICI E TEST DIAGNOSTICI di Philippe CaiazzoLa colonna vertebrale può provocare dei disturbi dell'equilibrio?La colonna vertebrale può essere la causa delle vertigini?Una risposta affermativa fa pensare spontaneamente a un problema di ordine cervicale e le sue relazioni con l'arteria vertebrale e il sistema ortosimpatico . Di fatto le cose sono molto più complesse.Per dare una risposta è fondamentale studiare più in dettaglio:1) La biomeccanica vertebrale e sopratutto cervicale. Voglio parlare delle leggi di fisiologia e fisiopatologia vertebrale.2) Delle nozioni di facilitazioni segmentarie e soprasegmentarie scoperte dal neurofisiologo americano Korr.3) Le relazioni tra i diversi sistemi e sotto sistemi dell'organismo, ossia di sistematica e particolarmente di cibernetica. Per questo ci appoggiamo sulla neurofisiologia posturale.

Biomeccanica PosturaleNel piano frontale la relativa asimmetria del corpo è un fattore di equilibrio, e nel piano sagittale la disposizione asimmetrica delle strutture provoca una tendenza agli squilibri anteriori e posteriori.Due elementi fondamentali provocano gli squilibri:1) Il bacino ha tendenza ad essere squilibrato in retroversione.2) La testa in anteroflessione.Il rachide mantiene il suo equilibrio attraverso una bisettrice che passa attraverso la linea centrale di gravità e che si proietta al centro del poligono di sostentazione a livello bipodale.Vedremo più avanti che la finalità di tutto il sistema di regolazione posturale fine è di mantenere in permanenza la proiezione verticale di questa linea di gravità il più vicino possibile al centro di gravità.L'obbiettivo del corpo è di rispettare le leggi di economia e di comfort e questo con l'attività intermittente dei muscoli tonici e tonico-fasici. La linea centrale di gravità è collegata alla linea anteriore del corpo e alla linea posteriore. I volumi dinamici toracici e addominali si equilibrano attraverso il diaframma. Le pressioni interne addominali e toraciche permettono di diminuire del 50% l'intensità delle forze longitudinali che si esercitano sul rachide e sui muscoli spinali. Il rachide deve assumere due funzioni contraddittorie: una certa rigidità e una certa scioltezza.Sono le curve vertebrali che permettono la resistenza della colonna vertebrale secondo una formula R=N2+1 dove R significa la resistenza e N il numero di curve. Vediamo che con una colonna vertebrale di una sola curva la resistenza è di 2. Con una colonna con le tre curve, cervicale-dorsale-lombare, la resistenza è di 10! Le tre curve rachidee hanno una interazione permanente. Ogni modificazione di una curva, provoca una modificazione delle altre e questo per preservare l'equilibrio. Più lo schema posturale è squilibrato più l'equilibrio sarà poco economico. La colonna vertebrale è la struttura osteo-articolare più complessa del corpo. Più di un centinaio di articolazioni! Ogni articolazione dipende dalle altre e l'insieme costituisce una unità funzionale. Dalla testa ai piedi siamo in presenza di una grande struttura osteo-miofasciale. Una successione di catene miofasciali plurisegmentarie assicurano una funzione coordinata dei muscoli monosegmentari. L'asse posteriore rappresenta la struttura di appoggio per la colonna vertebrale allora che l'asse anteriore, che unisce la testa al bacino, è assicurata da un sistema muscolare con tre ossa fondamentali che sono:-Mascellare inferiore-L'osso ioideo-Lo sternoQuesto asse anteriore è dinamico e possiede grandi possibilità di accorciamento. Il sistema miofasciale sarà dritto e incrociato. Sono questi sistemi miofasciali che permettono l'equilibrio

posturale e che favoriscono anche i movimenti nei tre piani dello spazio. Normalmente in un sistema equilibrato le relazioni intervertebrali sono in neutralità. Per preservare il piano antero-posteriore, il rachide si adatterà con dei movimenti di inclinazione laterale-rotazione e con dei movimenti di flessione o estensione-rotazione e inclinazione laterale(side bending). Questi movimenti fisiologici sono patologici quando sono fissati. Ciò costituisce la disfunzione vertebrale. Per esempio una vertebra sarà fissata in flessione rotazione e inclinazione destra e non tornerà più alla sua neutralità. Questa disfunzione provoca subito un adattamento della struttura osteo-miofasciale per permettere al corpo di mantenere il baricentro il più neutro possibile (legge di economia e di confort). Il resto delle articolazioni vertebrali con dei meccanismi di aggiustamento posturali cercheranno, grazie alla loro possibilità biomeccanica, di "aiutare" questa articolazione in lesione (fenomeni di adattamento).

Conseguenze di una disfunzione vertebrale La disfunzione vertebrale provoca una riduzione di mobilità articolare, fissata attraverso una barriera motrice patologica (tensione muscolare cronica).Le disfunzioni vertebrali sono considerate:a) Primarie se sono di origini traumatiche o microtraumatiche.b) Secondarie o Adattative alle disfunzioni a distanza (meccanici, riflessi somatosomatici, riflessi viscero-somatici e psicosomatici). Poco a poco si instaurano degli contrature muscolari collegati all'iperattività gamma. Il fuso neuromuscolare, meccanismo non adattabile, mantiene la scarica dei flussi attraverso la via "Ia". Il sistema di regolazione posturale aumenterà la tensione contrattile, e il sistema nervosocentrale riceverà dei messaggi contraddittori:- messaggi di stiramento (intrafusale)- messaggi di accorciamento (extrafusali)Conseguenze dei fenomeni lesionali1) Tensione facciale patologica che può alterare le funzioni delle strutture vascolo-nervose (arteria vertebrale e ortosimpatico).2) Perturbazioni meccaniche che possono interessare le strutture discali ed articolari. In più sul piano dinamico ogni movimento necessita una cronologia perfetta, ogni restrizione di mobilità falserà le condizioni del movimento e sovraccaricherà gli altri elementi della catena.3) Perturbazioni neurologiche. Queste disfunzioni vertebrali provocanoa) Stimolazione del nocicettore con abbassamento della soglia di eccitabilità.b) Scariche dei meccano-recettori articolari.c) Attività permanente dei propriocettori non adattabili(f.n.m e golgi)..La disfunzione sarà associata ad un segmento midollare che riceve degli influssi afferenti in quantità eccessiva.Attraverso i neuroni di associazione questa stimolazione può influire tutti gli altri neuroni che hanno il loro corpo cellulare in questo segmento. Il segmento ipersensibilizzato si trasforma in un segmento ipereccitabile. Si parla di facilitazione segmentaria (lavoro di Korr e collaboratori)La saturazione informazionale provoca uno stato di sopravigilanza midollare con una soglia di eccitabilità neuronale bassa, con una uniformità di risposte e con un abbassamento delle capacità di selezione dell'informazione.Alcuni disturbi si manifestano sul piano sensitivo-motore ma anche neurovegetativo. Gli studi americani (Korr, Speranshy, Drucker) hanno provato che un tono ortosimpatico elevato ha un'influenza patologica sulla struttura implicata, con modificazione della chimica del sangue, ipereccitabilità midollare (corpo cellulare e proto-neurone) e fenomeni di tipo congestivo. La simpaticotonia provoca delle reazioni di vasocostrizione. Una disfunzione cervicale provocherà indiretamente dei sofferenze dell'arteria vertebrale, come, per esempio, delle sensazioni dei disturbi dell'equilibrio.In sintesi, possiamo affermare che la disfunzione vertebrale può essere la conseguenza dei traumi,

ma molto spesso dei fenomeni di adattamento a distanza che si fissano nel tempo e provocano dei compensi. Ogni disfunzione vertebrale (adattativa o non adattativa) ha delle ripercussioni sul sistema propriocettivo e nervoso con delle conseguenze metameriche.: dolore con contratture muscolari di difesa, ipersimpaticotonia locale, disturbi dell'equilibrio,ecc.Dunque alla prima domanda: "La colonna vertebrale può disturbare l'equilibrio?" possiamo rispondere in modo affermativo.Per la seconda domanda: "La colonna vertebrale può essere la causa di vertigine idiopatica?" la risposta è molto più difficile.Molto spesso il rachide fa parte di tutto un insieme di fattori che conducono ai disturbi dell'equilibrio. E' il caso della sindrome di fragilità strutturale (Prof. Cesarani), dove troviamo un paziente che si lamenta dei disturbi soggettivi dell'equilibrio con una caratteristica comune di tutti questi pazienti: un perfetto benessere quando sono sdraiati e una instabiltà quando sono in piedi. Questi pazienti non hanno nessun segno otorinolaringoiatra e non hanno vertigini paroxistici beningni.La loro sintomatologia è provocata dai movimenti sagittali e non rotatori. Molto spesso presentano dei disturbi con esoforia oculare, malocclusione dentale e disformismi rachidei. Infatti hanno dei problemi di "input" a livello degli ingressi principali e secondari del sistema tonico-posturale. La Cibernetica, attraverso le leggi della Sinergetica (Hermann Hacken) ha fatto capire che è la cooperazione dei diversi elementi che determinano il comportamento del sistema nella sua globalità. Dunque, in condizione patologica, un disturbo delle informazioni propriocettive del rachide, degli occhi, della masticazione ecc., possono dare la sensazione di vertigine. In questo caso la parola vertigine è spesso rifiutata dall'otorinolaringoiatra, che preferisce parlare dei disturbi dell'equilibrio. Noi parliamo di vertigini idiopatiche. In effetti è la corteccia cerebrale che determina la percezione di sensazioni come le vertigini e questo attraverso l'informazione mandata dai nuclei vestibolari, dall'olivo bulbare, dal cervelletto, che interconnettono e rielaborano le afferenze propriocettivo labirintico visive e somatostatiche. In questo caso lo squilibrio dell'informazione rachidea (cervicale) fa parte di un insieme che provocherà la sensazione di vertigine. Possiamo dire che esiste un "mismatch" sensoriale dove le afferenze propriocettive sono in contrasto, dunque una vera allucinazione sensoriale. Il paziente si lamenta di una sensazione di vertigine, ma anche di cefalea, dei dolori segmentari (cervicalgia, lombalgia ecc.), nausea, rumori auricolari, ecc.Con il tempo il dolore segmentario si diffonde attraverso altri segmenti del midollo(facilittazione dei neuroni di associazione intersegmentari). Il rachide cervicale ha una importanza considerevole sull'equilibrio. Se le cause vascolarifunzionali sono rare, possiamo affermare che l'eziologia propriocettiva è la più comune. Non bisogna dimenticare che il rachide cervicale si trova all'incrocio delle catene muscolari ascendenti (piedi, bacino, ecc.) e discendenti (occhio, masticazione, orecchio interno).I muscoli della nuca sono i più ricchi in propriocettori. La quantità dei fusi neuromuscolari è paragonabile a quella dei muscoli oculari, delle corde vocali e dei muscoli interossei della mano. Questo per favorire un feed-back motorio molto fine. I muscoli cervicali mandano delle informazioni in particolare ai nuclei vestibolari, al cervelletto e all'area vestibolare corticale (Mergner e coll). Il sistema vestibolare controlla l'attività moto-cervicale attraverso la via vestibolo-spinale (XI). Non bisogna dimenticare che il locus coeruleus ha una funzione noradrenergica regolatrice. Per le persone anziane i propriocettori cervicali sono i propriocettori più efficaci e possiamo capire perchè sono loro che sono spesso colpiti da questi disturbidell'equilibrio o vertigini idiopatiche.

Sintomatologia clinicaLa clinica è povera, non ci sono segni patognamonici. Di fatto è la prova di stabilometria statica che permette di verificare con precisione l'interferenza cervicale sul controllo posturale attraverso dei test complementari.- Test in retroflessione.

- Attivazione cervicale dinamica.- Stimolazioni muscolari vibratoria (a 100 Hz).In patologia troviamo un aumento delle oscillazioni. I lavori di Guidetti hanno dimostrato che il test più significativo è la differenza tra test: occhi chiusi testa dritta; e test: occhi chiusi testa indietro. Questa differenza chiamata indice di interferenza cervicale relativo alla superficie (ICS) e alla lunghezza di oscillazione (ICL). Si calcola secondo la formula:ICS: S occhi chiusi testa indietro--------------------------------- X 100S occhi chiusi testa dirittaICL: L occhi chiusi testa indietro--------------------------------- X 100L occhi chiusi testa diritta

Un valore superiore a 120 è significativo di un disturbo collegato alla cervicale. La stabilometria permette una diagnosi di un disturbo della cervicale e dell'equilibrio del tono posturale. Devo aggiungere che le disfunzioni osteopatiche-vertebrali e sopratutto cervicali sono adattative alle patologie moto-oculari, masticatoria o vestibolare. Dunque molto spesso, la diagnosi dei disturbi dell'equilibrio e delle vertigini si fara attraverso una diagnosi differenziale. Con test clinici posturali, stabilometria e eventualemente visite specialisticheIn genere troviamo delle concause collegate a dei disturbi otorinolaringoiatra, a dei disturbi di oculomotricità, a dei disturbi della masticazione, che fanno parte del sistema tonico-posturale. Quest'ultimo fa parte di un sistema molto più vasto: Il sistema dell'equilibrio.Possiamo dire che le vertigini non sono collegate unicamente alle vertebre cervicali, come si pensava una volta, ma a tutto un insieme di problemi che dipendono molto dall'otorinolaringoiatra o dal neurologo. Questo attraverso dei tests che ogni otorinolaringoiatra e neurologo conoscono perfettamente. Devo aggiungere che molto spesso nei casi di vertigine troviamo dei problemi cervicali che sono secondari ma che se fissano con il tempo e che possono amplificare la patologia iniziale.Quando parliamo dei problemi dei disturbi dell'equilibrio, l'esperto T.O.P può intervenire per sistemare il problema biomeccanico e miofasciale ma, secondo la mia esperienza deve collaborare con tutta la squadra posturale (odontoiatra, oculista, specialista della riabilitazione, ecc.)Oggi la medicina è sopratutto un lavoro d'equipe.

BibliografiaBricot B, "Riprogrammazione posturale globale" Marsiglia, 1998Caiazzo P, Corsi di Ostopatia e Posturologia. Università degli studi di Palermo, 1997, 1998Caiazzo P, Corso "Masticazione e Postura". Collegio dei Docenti, Roma, 1997, 1998Caradonna D, "Argomenti di posturologia", G.S.C., Roma, 1998Cesarani A, Alpini D, La postura e il sistema dell'equilibrio, Atti II Congresso Mondiale di posturologia, Fiuggi, G.S.C. 1988Dudal P, Mappe delle catene muscolari, Ed. Red, 1995Guidetti G, La vertigine cervicale otoneurologica: diagnosi differenziale.Atti Convegno interdisciplinare, Roma, 1999. Ed. Marrapese, Il rachide cervicale - La spalla dolorosa.Korr IM, Bases physiologiques de l'osteopathie. Ed. Frison-Roche, Parigi, 1993Netter FH, Atlante di anatomia umana. Ed. Ciba, Varese, 1989Richard JP, La colonne vertebrale en osteopathie, Ed. Verlaque, 1987Roll JP, Roll R,From eye to foot: a proprioceptive chain involved in postural control.In Amblard B, Berthoz A, Clarac F,: Posture and gait: development, adaptation and modulation. Ed. Elsevier SciencePublishers, 155, 1988 Amsterdam.

ABSTRACT

La colonna vertebrale può provocare dei disturbi dell'equilibrio o può essere la causa delle vertigini?Una risposta affermativa fa pensare spontaneamente a un problema di ordine cervicale e le sue relazioni con l'arteria vertebrale e il sistema ortosimpatico-arteriale. Di fatto le cose sono molto più complesse.Dalla testa ai piedi siamo in presenza di una successione di catene miofasciali plurisegmentarie che assicurano una funzione coordinata dei muscoli monosegmentari. L'asse posteriore rappresenta la struttura di appoggio per la colonna vertebrale allorchè l'asse anteriore, che unisce la testa al bacino, è assicurato da un sistema muscolare con tre ossa fondamentali che sono:-Mascellare inferiore-L'osso ioideo-Lo sternoQuesti movimenti fisiologici sono patologici quando sono fissati. Ciò costituisce la disfunzione vertebrale.Per esempio una vertebra sarà fissata in flessione rotazione e inclinazione destra e non tornerà più alla sua neutralità.Ciò provoca subito un adattamento della struttura osteo-miofasciale per permettere al corpo di mantenere il baricentro il più neutro possibile. Il resto delle articolazioni vertebrali con dei meccanismi di aggiustamento posturali cercheranno, grazie alla loro possibilità biomeccanica, di "aiutare" questa articolazione in lesione (fenomeni di adattamento).