SYNDROME INTERSTITIEL

DIU TUSAR

10 JANVIER 2018

P. PIGACHE

Plan

� HISTORIQUE

� DEFINITION, QUALITATIF

� QUANTITATIF

� PIEGES A EVITER : Z, A, E

� APPLICATION CLINIQUES

Historique

� Première description artefact en queue de comète intrahépatique

� Description du syndrome alvéolo-interstitiel échographique

Anatomie

� Interstitium pulmonaire = tissu conjonctif de soutien du poumon

• 3 secteurs en continuité :

• Périphérique : sous pleural et septas interlobulaires

• Axial : bronchiole et tissu péribronchovasculaire

• Cloisons intralobulaires

• Etat de l’interstitium = clé du management de l’insuffisance cardiaque chronique et signe précoce de la décompensation

• Diagnostique basé sur RP

Sémiologie échographique

• Interface eau/air

• Résultats de l’épaississement des septas interlobulaires et de l’eau pulmonaire extravasculaire

• Réverbération sur surfaces réfléchissantes

Sémiologie échographique

Gargani et al, Rheumatology 2009Summerfiel & Johnson, Lung ultrasound comet tail, 2013

Sémiologie échographique

Lichtenstein et al, AJCCM 1997

Ligne B

• Anciennement appelée queue de comètes, artéfact de réverbération

• 7 caractères :

• artéfact vertical

• bien défini

• hyperéchogène

• naissant de la plèvre

• traverse l’écran

• efface les lignes A

• suit le glissement pleural

En pratique

• Cardiaque « phased array » ou microconvexe

• Linéaire ou vasculaire

• Abdominale convexe

Syndrome interstitiel = multiples lignes B

Syndrome interstitiel = multiples lignes B

Méthode QUALITATIVE à 8 cadrans

• ≥ 3 lignes B par scan• > 1 scan par coté• Lignes B bilatérales

• Sensibilité 85.7%, spécificité 97.7% (vs RP)

Volpicelli et al, ICM 2012

Méthode simplifiée 4 à 6 cadrans

Compte de lignes B :- EPEV > 7ml/kg si US score >1.5 (sensibilité 92.1%, spécificité 91.7%). - EPEV >15ml/kg si US score >18.5 (sensibilité 92.3%, spécificité 94.6%)

Aspect quantitatif : 28 cadrans

Cotation de la sévérité du syndrome interstitiel

Aspect quantitatif : cadrans postérieurs

• Pneumopathie interstitielle, fibrose

Gargani et al, Rheumatology 2009

Syndrome interstitiel

≥ 3 lignes B par cadran

sur 2 ou plus de cadrans du même coté

Sensibilité diagnostique

• Echo > RP

Lichtenstein et al, Anesthesiology 2004

Sensibilité/spécificité comparées au TDM

Xirouchaki et al, ICM 2011

Reproductibilité/ Apprentissage

Bedetti et al, Cardiovasc ultrasound 2006

Spécificité : Insuffisance cardiaque

Frassi et al, Eur J Echo 2007

Fonction diastoliqueFEVG

Spécificité : Insuffisance cardiaque

Platz et al, Eur J Heart Fail 2012

Zieleskiewicz et al, Anesthesiology 2014

Spécificité lignes B / BNP

Gargani et al, Eur J Heart Fail 2008

Spécificité lignes B / EPEV - PICCO

Volpicelli, CCM 2014Agricola et al, Chest 2005

Spécificité lignes B/PAPO

Volpicelli, CCM 2014 Lichtenstein, Chest 2009

Pièges a éviter 1/3

� Ligne B postéroinférieure présente chez le sujet sain

Volpicelli et al, Med Sci Monit 2008

Pièges a éviter 1/3

Volpicelli et al, Med Sci Monit 2008

� Transition poumon sain / pneumopathie

Pièges a éviter 2/3 : Ligne Z

� Artefact vertical moins hyperéchogène

� Disparait rapidement, n’efface pas les lignes A

� Indépendant du glissement du poumon

� Pas d’extension jusqu’en bas d’écran

Lichtenstein et al, CCM 2007

Pièges a éviter 3/3 : Ligne E

� Emphysème sous cutané

� non issue ligne pleurale,

� Asynchronie avec glissement

Applications cliniques

� Syndromes interstitiels d’étiologie différente :

� Œdème pulmonaire de causes diverses (cardiogénique, SDRA)

� Pneumopathies interstitielles diffuses

� Fibrose pulmonaire

� Pathologie chronique ou aigue

Causes chroniques

Pneumopathies interstitielles diffuses

� Ligne B prédominantes en postérieures

� Epaississement pleural irrégulier

� Diminution du glissement pleural

� Kystes sous pleuraux

� Pas de condensation (vs SDRA)

Causes aigues = œdème pulmonaire lésionnel ou cardiogénique

� Critère commun :

Lignes B antérolatérales diffuses

� Différencier lésionnel et cardiogénique :

� altération ligne pleurale,

� réduction glissement

� Aspect diffus

� condensation sous pleurale,

� épanchement pleural

Copetti, Cardiovasc ultrasound, 2008

Copetti, Cardiovasc ultrasound, 2008

Copetti, Cardiovasc ultrasound, 2008

Mode TM

Anup K. Singh CHEST 2017

Lignes B : valeur pronostique

Frassi et al, J cardiac fail 2007

Applications cliniques directes

Fluid administration limited by lung sonography (The FALLS-protocol)

� Evaluation volémie état de choc

� Profil A = RV

� Profil B = précharge indépendant ? Œdème lésionnel ?

Lichtenstein, The FALLS protocol 2012

Monitorage déplétion

� Dyspnée cardiogénique

� Dialyse guidée par ultra-sons, prévention des complications graves

ZEEP vs PEEP 15

• POCUS et autres

• 1er algorithme BLUE protocole Lichtenstein 2008

Algorithmes diagnostiques

CONCLUSION

• Ligne B = 7 caractéristiques

• Sd interstitiel : ≥ 3 lignes B par cadran sur ≥ 2 cadrans du même coté

• Œdème pulmonaire = ligne B antérieures bilatérales et diffuses,

• Quantification = outil diagnostique, pronostique, monitorage et dépistage atteinte infraclinique

CONCLUSION

• Ligne B = 7 caractéristiques

• Sd interstitiel : ≥ 3 lignes B par cadran sur ≥ 2 cadrans du même coté

• Œdème pulmonaire = ligne B antérieures bilatérales et diffuses,

• Quantification = outil diagnostique, pronostique, monitorage et dépistage atteinte infraclinique

MERCI DE VOTRE ATTENTION