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DIURETIQUES EN CARDIOLOGIE
faculte de medecine Batna AChinar
18092014 chinarathmaneyahoofr
0773121991
Plan 1 - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
bull 2- interet pedagogique
bull3- CLASSIFICATION
bull4 - ETUDE ANALYTIQUE
bull4ndash 1 DIURETIQUES DE LANSE
bull4 ndash 2 DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
bull4 ndash 3 DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU POTASSIUM
bull4 - 4 ASSOCIATIONS
bull5- EFFETS SECONDAIRES
bull6 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A SURVEILLER
bull7 - INDICATIONS CARDIOLOGIQUES
bull7 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bull7ndash 2 - LHTA 8 - SURVEILLANCE ndash
INTRODUCTON bullLes diureacutetiques repreacutesentent une des classes de
meacutedicaments les plus prescrites bullLeurs indications principales concernent
lrsquohypertension arteacuterielle et lrsquoinsuffisance cardiaque bullmais il existe drsquoautres indications telles que le
traitement de lrsquohypokalieacutemie des bulloedegravemes de lrsquohypertension portale
bullLes diureacutetiques sont des substances qui inhibent la bullreacuteabsorption reacutenale du sodium et provoquent donc
une eacutelimination urinaire drsquoeau et de bullchlorure de sodium
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
NEPHRON
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
Plan 1 - RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
bull 2- interet pedagogique
bull3- CLASSIFICATION
bull4 - ETUDE ANALYTIQUE
bull4ndash 1 DIURETIQUES DE LANSE
bull4 ndash 2 DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
bull4 ndash 3 DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU POTASSIUM
bull4 - 4 ASSOCIATIONS
bull5- EFFETS SECONDAIRES
bull6 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A SURVEILLER
bull7 - INDICATIONS CARDIOLOGIQUES
bull7 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bull7ndash 2 - LHTA 8 - SURVEILLANCE ndash
INTRODUCTON bullLes diureacutetiques repreacutesentent une des classes de
meacutedicaments les plus prescrites bullLeurs indications principales concernent
lrsquohypertension arteacuterielle et lrsquoinsuffisance cardiaque bullmais il existe drsquoautres indications telles que le
traitement de lrsquohypokalieacutemie des bulloedegravemes de lrsquohypertension portale
bullLes diureacutetiques sont des substances qui inhibent la bullreacuteabsorption reacutenale du sodium et provoquent donc
une eacutelimination urinaire drsquoeau et de bullchlorure de sodium
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
NEPHRON
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull5- EFFETS SECONDAIRES
bull6 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A SURVEILLER
bull7 - INDICATIONS CARDIOLOGIQUES
bull7 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bull7ndash 2 - LHTA 8 - SURVEILLANCE ndash
INTRODUCTON bullLes diureacutetiques repreacutesentent une des classes de
meacutedicaments les plus prescrites bullLeurs indications principales concernent
lrsquohypertension arteacuterielle et lrsquoinsuffisance cardiaque bullmais il existe drsquoautres indications telles que le
traitement de lrsquohypokalieacutemie des bulloedegravemes de lrsquohypertension portale
bullLes diureacutetiques sont des substances qui inhibent la bullreacuteabsorption reacutenale du sodium et provoquent donc
une eacutelimination urinaire drsquoeau et de bullchlorure de sodium
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
NEPHRON
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
INTRODUCTON bullLes diureacutetiques repreacutesentent une des classes de
meacutedicaments les plus prescrites bullLeurs indications principales concernent
lrsquohypertension arteacuterielle et lrsquoinsuffisance cardiaque bullmais il existe drsquoautres indications telles que le
traitement de lrsquohypokalieacutemie des bulloedegravemes de lrsquohypertension portale
bullLes diureacutetiques sont des substances qui inhibent la bullreacuteabsorption reacutenale du sodium et provoquent donc
une eacutelimination urinaire drsquoeau et de bullchlorure de sodium
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
NEPHRON
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
NEPHRON
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
NEPHRON
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
Interet pedagogique
1-connaitre l effet diuretique
2-connaitre les differentes classes
3-savoire prescrire un diuretiaque
4-maitrise du controle d un diuretique
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
CLASSIFICATION
bullEn fonction de leur action au niveau des diffeacuterents segments
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
1 -Tube proximal
bull- mannitol entraicircne une diuregravese osmotique ++ aqueuse Il sutilise en perfusion de 100 ml agrave 25 sans deacutepasser 300 ml Il est peu utiliseacute
bull- acetozolamide DIAMOXdeg - inhibiteur de l
anhydrase carbonique reacuteserveacute au traitement des accidents du glaucome ( rocircle de lanhydrase carbonique dans la production d humeur aqueuse)
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
2 ndash Branche ascendante de lrsquoAnse de Henleacute
bull- Furoseacutemide bull- Bumeacutetanide
bull- Pireacutetanide
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 - Segment cortical de dilution
bull- thiazidiques et apparenteacutes ( agissent aussi en
partie au niveau du tube proximal )
bull- Ces deux derniers groupes ( diureacutetiques de lrsquoanse et du segment cortical de dilution ) ont des effets eacutelectrolytiques Semblables
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull a) perte de Na et H2o but rechercheacute
bullb) mais aussi perte dIons Cl ----gt hypochloreacutemie
bullK et Mg ----gt hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie
bullH ----gt alcalose
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullc) bloquent la reacuteabsorption proximale de Na et Cl maintiennent une plus grande quantiteacute de Na et Cl dans les urines jusquau tube distal plus grande que normalement
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bulld) au niveau du tube distal bull reacuteabsorption de Na augmente et
augmentation aussi de leacutechange bullcontre K ndash H excreacuteteacutes
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bulle) de + un certain degreacute dhyperaldosteacuteronisme secondaire agrave la diminution de la voleacutemie aggrave
bullles choses en stimulant leacutechange Na-K
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 - Tube distal
bull 4 1 Antagonistes de l aldosteacuterone
inhibition compeacutetitive au niveau de ses reacutecepteurs
bull- spironolactone bull- canreacutenoate potassique
bull- eplerenone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull4 2 action directe inhibent directement les transports ioniques au niveau des cellules tubulaire
bulls distales
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull- amiloride
bull- triamteacuteregravene bullCe sont des diureacutetiques faibles environ 3 du
Na filtreacute bull deacutepargne potassique hyperkalieacutemiants bullInhibent la reacuteabsorption de Na ---gt inhibent
seacutecreacutetion ions H ----gt acidose bull K ----gt hyperkalieacutemie
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
ETUDE ANALYTIQUE
1 DIURETIQUES DE LANSE
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 1 furoseacutemide bull LASILIXdeg cp 20 40 500mg ampoules agrave 20 et 250mg
bull- seacutecreacuteteacute au niveau du tube proximal dans l urine primitive il atteint ensuite son site daction principal le versant
bullluminal des cellules du segment large ( meacutedullaire et cortical) de la branche ascendante de l anse ougrave il inhibe la
bullreacuteabsorption des ions Cl avec le Na (diuregravese + riche en Cl que Na) bull- action rapide 15 IV 30 per os ( avantage)
bull- de dureacutee assez bregraveve environ 2 h IV 4 h per os ( inconveacutenient bull-
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullefficaciteacute grande lexreacutetion sodeacutee peut concerner 30 du Na filtreacute
bull- cette efficaciteacute persiste au cours de linsuffisance reacutenale agrave condition daugmenter les doses +++ ( jusqursquoagrave 2 g 24 h )
bull- cette efficaciteacute persiste mecircme en cas dhypovoleacutemie mais diminue
si deacutepleacutetion sodeacutee
bull- il a dautre part un effet de vasodilatation geacuteneacuterale et reacutenale ( augment du flux plasmatique reacutenal et de la filtration
bullglomeacuterulaire ) attribueacute agrave une augment de synthegravese reacutenale de prostaglandines PGE2 Il diminue la pression arteacuterielle
bullpulmonaire chez des sujets aneacutephriques
bull- son eacutelimination est reacutenale et extrareacutenale
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 2 bumeacutetanide
bull BURINEXdeg cp agrave 1 5mg A agrave 0( 2 et 5 mg - 1 mg = 40 mg de furoseacutemide
bull- agit en 30 pendant 4 agrave 6 h bull- moins utiliseacute bien quaussi efficace et
preacutesentant les mecircmes proprieacuteteacutes bull- son eacutelimination est extrareacutenale
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 3 pireacutetanide
bullEURELIXdeg 6 mg LP bull- destineacute uniquement agrave l hypertendu
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash DIURETIQUES DU SEGMENT CORTICAL DE DILUTION
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 1 THIAZIDIQUES ET APPARENTES
bullhydrochlorothiazide ESIDREXdeg = 25 mg
bull- Sulfamideacutes actifs par voie orale
bull- diuregravese + riche en Cl K H quen eau
augmentation de lexcreacutetion de Mg
bull-diminution de l excreacutetion de Ca
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullle blocage de la reacuteabsorption de Na au niveau
du SC de D entraicircne une contre reacutegulation sous forme d une
bullreacuteabsorption de Na accrue dans les autres segments du neacutephron et en particulier dans le tube proximal avec
bullcomme conseacutequence une reacuteabsorption associeacutee de calcium qui augmente
bull---gt diminution de la perte osseuse post meacutenopausique preacutevention lithiase Ca
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull- action lente gt 1 h bull- efficaciteacute plus modeacutereacutee l excreacutetion de Na
repreacutesente 5 agrave 10 du Na filtreacute et devient vite maximale si on augmente
bullla dose bull- action prolongeacutee ge 24 h
bull- action diminue et disparaicirct si insuffisance reacutenale quil aggrave
bull- utiliseacutes surtout en traitement dentretien et alors volontiers en association avec un D distal
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash2 SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullindapamide FLUDEXdeg = 25 mg et 1 5
mg LP - 24 agrave 36 h bull- destineacute au traitement de lHTA car a
aussi une action directe sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses
bullChlortalidone nrsquoest commercialiseacute qursquoen association action gt 24h
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 3 NON SULFAMIDES NON THIAZIDIQUES
bullacide tieacutenilique DIFLUREXdeg
bull- mecircme type daction bull- effet uricosurique speacutecifique
bull- deacutelai environ 1 h - dureacutee 8 heures
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull- mais heacutepatotoxiciteacute bull- contre-indiqueacute si anteacuteceacutedents de goutte ou de lithiase
urique ou si insuffisance reacutenale bull- incompatible avec modamide triamteacuteregravene d de lanse
bullxipamide LUMITENSdeg CHRONEXANdeg = 20 mg - bull12 h agirait aussi sur branche ascend anse deHenleacute
bullcicleacutetanine TENSTATENdeg 50 mg - bullna une action diureacutetique quagrave partir de 100 mg soit 2
geacutelules j bull- a une action antihypertensive avec 50 mg j en
agissant sur la contractiliteacute des fibres musculaires lisses et en
bullstimulant la production de PGI2
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash DIURETIQUES DU TUBE DISTAL EPARGNEURS DU
POTASSIUM
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 1 ANTAGONISTES DE LALDOSTERONE
bull- ils agissent par compeacutetition au niveau des reacutecepteurs et seront dautant plus efficaces quil
y a hyperaldosteacuteronisme bullCela sera vrai au niveau des cellules du tube
distal mais aussi des autres reacutecepteurs agrave laldosteacuterone situeacutes ailleurs dans
bulllorganisme ( digestifs glandes salivaires myocarde auriculaire et ventriculaire meacutedia des
grosses artegraveres)
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullIl y en a en bullparticulier dans le myocarde ougrave ils favorisent le deacuteveloppement de
la fibrose en cas d HTA eacutevoluant vers l HVG bull spironolactone - ALDACTONEdeg - cp agrave 25 mg 50 et 75 mg
bull- action lente demande 36 agrave 48 h et prolongeacutee dautant apregraves larrecirct bull- diuregravese pauvre en K et H
bull- contrindiqueacute si insuffisance reacutenale ( clairance creacuteatinine lt 30 mlmin)
bull Canreacutenoate de K - SOLUDACTONEdeg A agrave 100 et 200 mg bull- voie IV active en 2 h mais bregraveve
bull Eplerenone INSPRAdeg cp agrave 25 et 50 mg bullUtiliseacute exclusivement dans lrsquoinsuffisance cardiaque de la lrsquoinfarctus
en phase aigue
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash 2 DIURETIQUES DISTAUX DACTION DIRECTE
bull amiloride - MODAMIDEdeg
bull triamteacuteregravene commercialiseacute seulement en association bull- action sur cellules du tube distal indeacutependante de lrsquo
aldosteacuterone amiloride gt triamteacuteregravene bull- deacutelai environ 2 h
bull- contre-indication ici encore insuffisance reacutenale bullCes diureacutetiques distaux peuvent ecirctre utiliseacutes seuls
Lrsquoeplerenone est agrave part avec une seule indication lrsquoinsuffisance
bullcardiaque agrave la phase aigue de lrsquoinfarctus
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullMais en fait sont de plus en plus utiliseacutes en association avec D anse ou D S Cort D comme eacutepargneurs de K et Mg
bull- en effet si insuffisance cardiaque et reacuteabsorption Na augmenteacutee en amont il n y a plus de Na agrave reacuteabsorber au
bullniveau du tube distal et ---gt effet natriureacutetique asymp nul si utiliseacutes sans diureacutetique agissant en amont - par
bullcontre avec un diureacutetique damont bull- lantialdosteacuterone s oppose agrave lhyperaldosteacuteronisme
induit bull- tous sopposent agrave la reacuteabsorption de Na distale donc agrave
lexcreacutetion augmenteacutee de K
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
3 ndash ASSOCIATIONS
bull3 ndash1 AVEC UN DIURETIQUE DISTAL bullElles visent agrave eacuteviter lrsquohypokalieacutemie entraicircneacutee par
un diureacutetique de lrsquoanse ou du segment cortical de dilution
bull3 ndash 2 AVEC UN AUTRE ANTIHYPERTENSEUR bullElles potentialisent leur action beacutetabloquant
inhibiteur de lrsquoenzyme de conversion de lrsquoangiotensine antagonistes des
bullreacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4- EFFETS SECONDAIRES
bull4 ndash 1 Indeacutependants de leffet diureacutetique lieacutes au produit
bull- Furoseacutemide toxiciteacute pour oreille interne association dangereuse avec aminosides ++ si insuffisance reacutenale
bull- thiazidiques accidents immuno-allergiques car sulfamides cutaneacutes (Lyell) sanguins digestifs
bulleffet dintoleacuterance au glucose et de diminution de la sensibiliteacute agrave l insuline
bulleffet daugmentation des triglyceacuterides moins marqueacute pour le cholesteacuterol
bullCes effets meacutetaboliques connus depuis longtemps seraient en fait lieacutes selon des travaux plus reacutecents agrave
bulllaction diureacutetique via lhypokalieacutemie la stimulation du S R A A et des cateacutecholamines
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullIls ont conduit bullagrave une reacuteduction des posologies utiliseacutees chez l
hypertendu avec un effet antihypertenseur qui reste maintenu
bull- acide tieacutenilique - potentialise AVK = ne pas associer bull- +++ heacutepatites cytolytiques
bull- spironolactone effets progestatifs et antiandrogegravenes surtout si doses fortes
bullHommes gyneacutecomastie douloureuse impuissance femmes mastoses troubles des regravegles
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 ndash 2 Lieacutes agrave leffet diureacutetique
bull4 ndash 2 1 - Anomalies du Na et de leau bull4 ndash 2 1 1 deacuteshydratation extra cellulaire
deacutepleacutetion sodeacutee bulldoses trop fortes pendant trop longtemps
bull--gt perte proportionnelle de CL Na eau bull---gt hypovoleacutemie sans deacuteseacutequilibre osmolaire
qui peut ecirctre majoreacutee par une diarrheacutee ou un eacutepisode
bullfeacutebrile bullcliniquement perte de poids
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullTA basse et hypotension orthostatique danger de chute (sujet acircgeacute ++)
bullla peau garde le pli bullbiologie heacutemoconcentration eacuteleacutevation des
protides de lheacutematocrite bullbaisse du flux plasmatique reacutenal et de la
filtration glomeacuterulaire bull- eacuteleacutevation de la creacuteatinine ( insuffisance reacutenale
fonctionnelle passagegravere par manque de sel) bull- Na urinaire verrouilleacute (hyperaldosteacuteronisme)
bull- Na et Cl restent normaux
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullle cas eacutecheacuteant eacuteleacutevation de la litheacutemie par reacuteabsorption proximale du Li parallegravele agrave celle du Na
bull( dosage pour ajuster la posologie ) bullttment dabord preacuteventif sinon --gt arrecirct
plusmn apport de sel
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 ndash2 deacuteshydratation extracellulaire avec
hyperhydratation cellulaire
bullhyponatreacutemie de deacutepleacutetion bullSi le traitement diureacutetique et la restriction sodeacutee sont
poursuivis on peut voir apparaicirctre cette complication bullLe deacuteficit en Na devient proportionnellement + grand que
la perte hydrique et on voit apparaicirctre une hyponatreacutemie bullavec des signes de deacuteshydratation extracellulaire +
signes dhyperhydratation intracellulaire lieacutee agrave lhypoosmolaliteacute
bullplasmatique
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullcliniquement - astheacutenie avec mecircme somnolence troubles psychiques deacutesorientation obnubilation ou coma
bull- crampes musculaires bull- pas de soif ou mecircme deacutegout de leau et
nauseacutees bull- langue humide bull- pas doedegravemes
bullbiologie hypoNA et Cl bullttment apport de sel treacutes prudent
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 ndash 3 hyperhydratation globale bull hyponatreacutemie par dilution
bullSe voit chez linsuffisant cardiaque parvenu agrave un stade avanceacute de la maladie asystolie eacutevolueacutee
bullApregraves un certain temps deacutevolution linsuffisant cardiaque retient plus deau que de Na
bull--gt oedegravemes en apparence reacutefractaires avec seacutecreacutetion inapproprieacutee d HAD
bullLe Na plasmatique baisse alors que le Na total de lorganisme est augmenteacute par exceacutes deau + alcalose et
bullhypokalieacutemie bullcliniquement hyperhydratation cellulaire
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullttment --gt faire perdre excegraves deau et surtout ne pas apporter de sel
bull--gt hospitaliser bull- restriction apport hydrique agrave 700 mljour
bull- provoquer une diuregravese riche en eau furoseacutemide agrave forte dose ( 500 mg agrave 1 g j agrave la pompe )
bullplusmn albumine humaine bull- et recharge potassique
bull- Si Na lt 110 discussion drsquoune ultra filtration ou drsquoheacutemofiltration mais pronostic sombre
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull4 ndash 2 2 - Anomalies du K du Mg et de leacutequilibre acido-basique
bull4 ndash 2 2 1 - Hypokalieacutemie hypomagneacuteseacutemie D de anse et ++ thiazidiques gt furoseacutemide
bullet ++ si traitement prolongeacutes dans les insuffisances cardiaques eacutevolueacutees ougrave lappeacutetit est diminueacute peut ecirctre faciliteacute par
bullmeacutedicaments hypokalieacutemiants associeacutes laxatifs stimulants corticoiumldes
bull- saccompagne dune hypochloreacutemie et dalcalose bull- ECG modifieacute ST sous deacuteniveleacute T aplatie onde U
majoreacutee
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullsi K lt 3 mmoll risques bull- intoleacuterance au glucose
bull- ++ troubles du rythme ( ++ insuffisance cardiaque) bulldeg risque de TV ++ si digitaliseacute ou antiarythmique classe I
bulldeg risque de torsades de pointes ++ si association agrave un meacutedicament qui en favorise l apparition
bullantiarythmique ( sotalol etc) ou non antiarythmique ( beacutepridil pervincamine etc) en
bullallongeant QT bull- favorise eacuteleacutevation tensionnelle
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
Preacutevention et traitement
bull- reacutegime riche en K fruits leacutegumes frais ou secs bull- association dun diureacutetique distal eacutepargneur de K la meilleure
solution si pas d insuffisance reacutenale en bullparticulier chez l hypertendu si pas d IC associeacute
bull- sel de K per os sous forme de chlorure 4 agrave 6 gjour liquide ou libeacuteration lente ( p ex KALEORID LP
bull1000mg ) risque de troubles digestifs donc seulement si hypoK bull- plusmn sels de Mg qui favorisent la normalisation de la kalieacutemie et
compensent les pertes en Mg en geacuteneacuteral bullassocieacutees agrave lhypokalieacutemie et contribuant au risque darythmie
bull- l association agrave un IEC qui diminue la seacutecreacutetion d aldosteacuterone favorise aussi l eacutepargne potassique
bullSi seacutevegravere perfusion ClK + chlorhydrate darginine
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 ndash 2 ndash Hyperkalieacutemie
bull - Diureacutetiques distaux bullassocieacutee agrave une acidose ++ si insuffisance
reacutenale patente ou seulement latente (acircgeacute diabeacutetiquehypertendu)
bullrisque arrecirct cardiaque bullSi K gt 6 + signes eacutelectriques gluconate ou
Cl2 Ca alcalinisation reacutesines eacutechangeuses de K glucoseacute plus insuline
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 ndash 3 - Hyperuriceacutemie
bull Diureacutetiques de l anse thiazidiques bulllieacutee agrave la contraction voleacutemique (teacutemoin de
prise meacutedicament) et aussi agrave action tubulaire pour le furoseacutemide
bullsi lt 80 mg ou 480 umol pas de traitement si pas de goutte
bullsi gt 80 mg discuter la prescription dinhibiteur de la synthegravese de lacide urique
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
4 ndash 4 - Anomalies du meacutetabolisme glucidique et
lipidique
bullagrave doses faibles effet modeacutereacute -
cholesteacuterol total augmenteacute de lt 03 mmoll pendant 6 agrave 12 mois puis retour aux
bullvaleurs de deacutepart bull- glyceacutemie variable modeacutereacute et correacuteleacute agrave
l hypokalieacutemie
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
5 - ASSOCIATIONS DECONSEILLEES OU A
SURVEILLER OU A PRENDRE EN COMPTE
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
5 ndash 1 DECONSEILLEES
bull- Lithium clairance abaisseacutee risque de surdosage par deacuteshydratation
bull- Meacutedicaments non antiarythmiques donnant des torsades de pointes
bull- diureacutetiques deacutepargne potassique et ciclosporine neacutephrotoxiciteacute augmenteacutee
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
5 ndash 2 A SURVEILLER
bull- AINS inhibent les prostaglandines bull- reacutenales et leur action vasodilatatrice
compensatrice ---gt risque dinsuffisance reacutenale fonctionnelle
bull-systeacutemiques ce qui reacuteduit beaucoup leffet antihypertensif des diureacutetiques
bull- Autres meacutedicaments hypokalieacutemiants amphoteacutericine B corticoiumldes teacutetracosactide laxatifs stimulants
bull- digitaliques
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
5 ndash 3 A PRENDRE EN COMPTE
bull- Inhibiteurs de lenzyme de conversion
antagonistes des reacutecepteurs agrave lrsquoangiotensine II bulldegrisque d hypotension arteacuterielle brutale etou d
insuffisance reacutenale aigue lors de l instauration d un traitement
bullpar IEC chez un sujet deacutejagrave deacutepleacuteteacute en Na par diureacutetique ++ sisteacutenose de l artegravere reacutenale
bulldeg
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bulllassociation avec les diureacutetiques distaux fait courir le risque dune hyperkalieacutemie et cela dautant plus quil y a
bullinsuffisance reacutenale elle est donc deacuteconseilleacutee en premiegravere intention
bull- diureacutetique hyperkalieacutemiants bull- antiarythmiques favorisant les torsades de pointe IA
amiodarone sotalol bull- metformine insuffisance reacutenale fonctionnelle lieacutee au
diureacutetique peut favoriser l acidose lactique donc ne pas utiliser
bullmetformine si la fonction reacutenale est deacutejagrave alteacutereacutee
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
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bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullProduits de contraste iodeacutes arrecircter le diureacutetique assez tocirct avant et reacutehydrater
bull- Antideacutepresseurs imipraminiques ( tricycliques ) neuroleptiques majoration du risque d hypotension orthostatique -
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullSels de calcium risque d hypercalceacutemie par diminution de l excreacutetion urinaire du Ca
bull- Corticoiumldes teacutetracosactide reacutetention Na et diminution de l effet antihypertenseur
bull- Ciclosporine risque d augmentation de
la creacuteatinineacutemie
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
6- INDICATIONS CARDIOLOGIQUES ET
CONDUITE DU TRAITEMENT
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
6 ndash 1 - LA RETENTION SODEE DE LINSUFFISANCE
CARDIAQUE
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
bullpositif bullIl y a aussi un deacutefaut dexcreacutetion de leau libre
bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
bull-----gt augment reacuteabsorption Na dans tube proximal bull----gtstimulation du SRAA par hypovoleacutemie
bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullLe rein cardiaque reacuteabsorbe presque tout le Na filtreacute il verrouille le Na avec une natriuregravese basse et un bilan sodeacute
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bull --gt processus de deacutefense pour augmenter la voleacutemie et la pression de perfusion
bullLa diminution du D Cardiaque bull----gt dimin du flux plasmatique reacutenal et de la filtration glomeacuterulaire
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bull---
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
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bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
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bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull10487741048774 hyperaldosteacuteronisme accru par la baisse de destruction heacutepatique de lhormone par le foie de stase
bull----gt augmentation de la reacuteabsorption du Na dans tube distal
bull-----gt de plus redistribution du flux plasmatique au profit de la meacutedullaire oucirc neacutephrons agrave anse de Henleacute la plus
bulllongue reacuteabsorbant Na au maximum bull----gt hyperseacutecreacutetion de HAD
bullLa seacutecreacutetion du facteur natriureacutetique auriculaire contrebalance un peu pendant un certain temps mais avec l eacutevolution
bullle processus s aggrave et le rapport Na k urinaire devient lt 0
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
bullconversion de langiotensine l addition de spironolactone est agrave surveiller en raison du risque dhyperkalieacutemie et d
bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullLoedegraveme cardiaque cest une inflation du secteur interstitiel cest une solution aqueuse de ClNa Cliniquement il se
bullmanifeste apregraves une reacutetention de 3 agrave 4 l dougrave linteacuterecirct de la surveillance du poids dans son deacutepistage
bullAssociation avec spironolactone pour ameacuteliorer le Π ( eacutetude RALES ) Si on utilise un inhibiteur de lenzyme de
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bulleacuteleacutevation de la creacuteatinineacutemie
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
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bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullQuand lrsquoinsuffisance cardiaque est treacutes eacutevolueacutee la biodisponibiliteacute du LASILIXdeg par voie orale peut diminuer et son
bullremplacement par BURINEXdeg en cp peut restaurer une meilleure reacuteponse
bullDans linsuffisance cardiaque le reacutegime deacutesodeacute doit ecirctre associeacute (cf cours)
bull Les eacutepanchements eacuteventuels doivent ecirctre bulleacutevacueacutes
bullSe meacutefier des perfusions de seacuterum glucoseacute trop abondantes et des pertes digestives (diarrheacutee vomissements) qui
bullpeuvent deacutecompenser un trouble eacutelectrolytique cliniquement latent jusque-lagrave
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
6 - LlsquoHYPERTENSION ARTERIELLE
bullLes diureacutetiques constituent la plus ancienne des 5 classes
dantihypertenseurs de 1egravere intention et restent une bulltheacuterapeutique de base
bullMeacutecanisme d action bullIls diminuent la voleacutemie
bullIl existe des HTA volo deacutependantes par augmentation du volume circulant agrave reacutenine basse elles sont tregraves sensibles
bullaux diureacutetiques mais ceux-ci agissent aussi dans les HTA agrave reacutenine haute
bull- Dans un premier temps la reacuteduction de la voleacutemie saccompagne dune diminution du deacutebit cardiaque et d une
bullaugmentation compensatrice des reacutesistances peacuteripheacuteriques
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull- mais dans un deuxiegraveme temps le deacutebit cardiaque se restaure et les reacutesistances diminuent et restent infeacuterieures agrave leur
bullvaleur de deacutepart bullDonc en prescription prolongeacutee les diureacutetiques diminuent les
reacutesistances peacuteripheacuteriques et se comportent comme des bullvasodilatateurs arteacuteriolaires
bull- peut-ecirctre en diminuant la teneur en Na des fibres musculaires lisses de la paroi arteacuterielle dont on sait quelle
bullest majoreacutee dans lHTA et saccompagne dune diminution des capaciteacutes de relaxation et dune majoration de la
bullreacuteactiviteacute agrave tous les agents presseurs
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullUn des meacutecanismes physiopathologiques invoqueacutes dans lHTA essentielle est lexistence dune anomalie de lexcreacutetion reacutenale du Na
bull----gt reacutetention hydrosodeacutee -----gt intervention d un facteur natriureacutetique vasoconstriteur ----gt normalisation du bilan sodeacute mais
bullinhibition de la pompe agrave Na membranaire des cellules musculaires lisses ----gt reacutetention Na et secondairement Ca intracellulaire
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
bullet biologiques ionogramme sanguin (et urinaire) avec bull- heacutematocrite
bull- creacuteatinine bull- uriceacutemie bull- glyceacutemie
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
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bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bull- mais aussi avec une action vasculaire vasodilatatrice indeacutependante de leffet diureacutetique et plusmn marqueacutee selon les
bullproduits bulld de lanse baisse de la pression capillaire pulmonaire
avant mecircme lapparition de toute diuregravese et stockage bullveineux
bullLe furosemide ne doit pas ecirctre utiliseacute dans cette indication sauf si il y a une insuffisance reacutenale
bullthiazidiques certains montrent une action antihypertensive agrave des doses qui ne sont pas encore diureacutetiques
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
bullet pouvoir antihypertenseur eacutegal agrave celui des thiazidiques malgreacute un effet
bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
bull- le systegraveme des prostaglandines vasodilatatrices PGE2 et PGI2 ( prostacycline) dont ils augmentent la
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7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
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bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
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bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
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bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullspironolactone effet vasodilatateur direct - par action sur le canal calcique lent
bull- par action directe arteacuterielle et veineuse bull( reacutecepteurs agrave l aldosteacuterone )
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bullnatriureacutetique bien moindre bullLes diureacutetiques interfegraverent avec
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bullsynthegravese bull- le systegraveme kallicreacuteine-bradykinine
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
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bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
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bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
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bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
7 ndash SURVEILLANCE
bullElle sappuie sur des arguments cliniques poids bulldiuregravese quotidienne
bulldisparition des oedegravemes bullTA et pouls coucheacute puis debout
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bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
bullElle doit ecirctre reacutepeacuteteacutee pour un traitement dattaque et rester reacuteguliegravere pour un traitement dentretien
bullChez un patient avec insuffisance coronarienne ou insuffisance cardiaque la prescription preacutefeacuterentielle dun diureacutetique
bullde lanse une suppleacutementation en K et Mg et la prescription dun antialdosteacuterone doivent ecirctre discuteacutees
bullChez un hypertendu essentiel sans complications particuliegraveres la faible posologie du diureacutetique n amegravene pas agrave
bullintroduire une suppleacutementation en potassium ou agrave utiliser un diureacutetique d eacutepargne potassique
bullSi creacuteatinineacutemie gt 250 μmolL ne pas deacutebuter spironolactone Si kalieacutemie gt55 mmolL arrecirct de spironolactone
