Diverticules œsophagiens

Diverticules œsophagiensG SchmutzR KeswaniT Quang LuyenE MorelS HueL Fournier

Aspects radiologiques

Résumé. – Les vrais diverticules de l’œsophage comprennent la muqueuse et la sous-muqueuse sansmusculeuse. Les diverticules sont classés en fonction de leur topographie et de leur physiopathologie. Ilspeuvent être formés par traction ou par pulsion. Les localisations les plus fréquentes sont la jonctionpharyngo-œsophagienne (diverticule de Zenker), l’œsophage sus-hiatal (diverticule épiphrénique) etl’œsophage sous-carénal (diverticules de traction).© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : œsophage, diverticules œsophagiens, diverticulose intramurale.

Introduction

Les diverticules œsophagiens sont des anomalies fréquentes,notamment chez les patients de plus de 50 ans, mais très souventasymptomatiques. En dehors de complications, le transitœsophagien affirme facilement le diagnostic. Néanmoins, il estessentiel de s’assurer qu’il n’existe pas de lésion plus évolutive avantd’attribuer une symptomatologie clinique à des diverticules. Àl’examen endoscopique, les diverticules sont parfois difficiles àidentifier et ils peuvent être à l’origine d’une perforation [18]. En casde complications, la tomodentisométrie (TDM) peut aider audiagnostic.

Généralités

La symptomatologie clinique et la morphologie des diverticulesœsophagiens dépendent de leur siège et de leur pathogénie. Il estainsi classique de différencier les diverticules par pulsion et lesdiverticules par traction [13]. Les diverticules de traction ontessentiellement une topographie interaorticobronchique ouparabronchique. Pour les diverticules par pulsion, leur siège est soitpharyngo-œsophagien, soit épiphrénique. Les diverticules detraction relèvent exceptionnellement de la chirurgie, alors que lesdiverticules par pulsion peuvent bénéficier de cette thérapeutique.Tous les diverticules sont acquis [5].

Gérard Schmutz : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Raju Keswani : Attaché-associé.Ta Quang Luyen : Attaché-associé.Stéphane Hue : Interne des Hôpitaux.Luc Fournier : Praticien hospitalier.Service de radiologie, centre hospitalier universitaire centre hospitalier universitaire, avenue de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France.Eugène Morel : Praticien hospitalier, chef de service, service d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalieruniversitaire de Mahajanga, Madagascar.

CLINIQUE

L’expression clinique des diverticules œsophagiens est extrêmementvariable, avec souvent une absence de signe à l’origine d’unedécouverte fortuite. Un syndrome œsophagien est possible,notamment lorsqu’ils sont volumineux : dysphagie paradoxale auxliquides, régurgitations, aphagie, haleine fétide, hypersialorrhée...D’autres manifestations sont moins évocatrices : troublesrespiratoires, masse cervicale intermittente, compressioncarotidienne ou cardiaque, vertiges, voix rauque, dysphagie lorsd’un déplacement du cou...

ÉVOLUTION

Longtemps, les diverticules œsophagiens restent asymptomatiques.Ils peuvent néanmoins croître progressivement et ainsi majorer lesphénomènes compressifs vasculaires ou nerveux. La gêne à ladéglutition peut entraîner une restriction alimentaire à l’origine d’unamaigrissement important et inquiétant. Des complicationsrespiratoires aiguës ou chroniques (toux, bronchites, pneumoniesinfectieuses ou de déglutition) peuvent émailler l’évolution desdiverticules œsophagiens. L’infection du diverticule est rare, avecrisque d’hématémèse, d’abcès, de médiastinite et de fistuleœsobronchique. La cancérisation des diverticules est rare : 0,3 % [38].

IMAGERIE MÉDICALE

En dehors de l’endoscopie (fig 1), dont l’intérêt est surtoutd’éliminer une lésion plus évolutive, notamment un cancerœsophagien (fig 2), l’imagerie médicale est dominée par lesradiographies sans préparation et le transit œsophagien.L’échographie et la TDM ont des indications et des intérêts limités[38].

¶ Clichés sans préparation

Les clichés sans préparation du cou et du thorax peuvent parfoisrévéler le diverticule, voire poser un problème de diagnostic devantune opacité liquidienne ou hydroaérique du cou ou du médiastin.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Schmutz G, Keswani R, Quang Luyen T, Morel E, Hue S et Fournier L. Diverticules œsophagiens. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droitsréservés), Radiodiagnostic – Appareil digestif, 33-070-A-40, 2001, 11 p.

La stagnation d’aliments dans un diverticule œsophagien cervicalpeut donner naissance à une opacité latérocervicale, le plus souvent

gauche, avec ou sans niveau hydroaérique. Cette opacité peut élargirl’espace rétrotrachéal sur le cliché de profil (fig 3). C’est en regardde l’opacité cardiaque que les diverticules épiphréniques (fig 4)donnent parfois une image hydroaérique de plusieurs centimètresde diamètre. Cette opacité peut déplacer la ligne médiastinale azygo-œsophagienne. Accessoirement, la radiographie du thorax peutvisualiser une pneumopathie de déglutition.

¶ Transit œsophagien

En dehors d’une complication aiguë ou de toux lors de ladéglutition, l’examen est effectué en double contraste avecantispasmodiques endoveineux (Viscéralginet), compriméseffervescents (Gastrobult) et baryum de haute densité (MicropaqueHDt) [27], après un grand cliché sans préparation du thorax.L’examen comprend des clichés d’ensemble de l’œsophage en sériede face, en oblique postérieure gauche (OPG) et en obliquepostérieure droit (OPD). Des séries complémentaires sontsystématiquement effectuées sur la jonction pharyngo-œsophagienne de face, de profil et en oblique, ainsi que sur lajonction œsogastrique [26]. En raison de l’association fréquente entrelésions œsophagiennes et pathologie de la jonction œsogastrique,l’examen de l’œsophage est systématiquement intégré dans uneétude globale œso-gastro-duodénale. Cette étude est surtoutimportante pour analyser la région hiatale à la recherche d’unehernie, d’une anomalie positionnelle cardiotubérositaire, d’un refluxgastro-œsophagien, voire d’une œsophagite peptique [38].

1 Diverticule de traction. Le transitœsophagien opacifie le diverticule avec unlarge collet (A). Le collet du diverticule estvisible en endoscopie réelle (B) ou virtuelle(C) (autre malade).

*A

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2 Diverticule de pulsion et cancer œso-phagien La découverte d’un diverticulen’explique pas des signes œsophagiens,comme dans ce cas avec une sténose irré-gulière asymétrique de l’œsophage moyen.

3 Diverticule de Zenker.Sur la radiographie de profildes poumons, il existe uneopacité médiastinale avecun niveau hydroaérique(A). Le transit œsophagienvisualise le diverticule (B).Il existe également des faus-ses routes opacifiant les lo-bes inférieurs.

*A

*B

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Si la symptomatologie clinique ou si l’étude télévisée révèlent uneanomalie, une étude complémentaire morphologique del’hypopharynx en double contraste est effectuée [34]. Des clichés deface, de profil et obliques sont réalisés après tapissage baryté aurepos et en inspiration bloquée (manœuvre de Valsalva). Cetteanalyse statique de l’hypopharynx est suivie éventuellement par uneexploration dynamique de la déglutition à l’aide d’un produit decontraste baryté moins dense (Micropaquet standard) [11]. Les filmssont exposés à cadence rapide (une à trois images par seconde en10 mm), par enregistrement magnétoscopique ou par acquisitionnumérique. La numérisation est désormais le mode d’acquisition detous les clichés du transit œso-gastro-duodénal (TOGD).

¶ Échographie

L’échographie cervicale transcutanée permet d’analyser la jonctionpharyngo-œsophagienne, ainsi que l’œsophage cervical, et donc dedéceler une éventuelle lésion à ce niveau. Cette étude est au mieuxeffectuée avec une sonde de haute fréquence qui permet une étudeprécise des différentes couches de la paroi œsophagienne. Il estégalement possible d’explorer l’œsophage médiastinal à travers lecœur et les gros vaisseaux, mais cette étude reste actuellementlimitée à quelques équipes hyperspécialisées. En revanche, l’étudede l’œsophage abdominal par voie épigastrique est de pratiquecourante au cours d’une échographie abdominale standard [33].

¶ Tomodensitométrie

La mise en évidence de diverticules œsophagiens ne relèvehabituellement pas de la TDM. Au cours d’un scanner thoracique,l’œsophage apparaît comme une petite image tissulaire, arrondie,située dans le médiastin postérieur, en arrière de l’axetrachéobronchique, et en avant ou latéralement au contact durachis [35]. L’œsophage est généralement collabé avec peu d’air, maisun épaississement pariétal ou une modification de calibre sontdécelables lorsque leur taille dépasse 10 à 15 mm. Le scanner estsurtout utile pour déceler les complications éventuelles desdiverticules : abcès, médiastinite, fistules, infection pulmonaire... Lescanner est réalisé sans absorption orale de contraste, sauf indicationparticulière, mais avec injection de contraste endoveineux après uneétude sans contraste [37].Même si cette étude est possible sur un mode incrémental,actuellement, presque tous les examens sont effectués en modehélicoïdal.

¶ Imagerie par résonance magnétique

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet une étudesatisfaisante du médiastin postérieur et donc de l’œsophage. Cettetechnique est très exceptionnellement appliquée pour l’explorationdes diverticules œsophagiens. L’existence d’un abcès médiastinal oud’une médiastinite peut bénéficier de cette technique [37].

Diverticules pharyngo-œsophagiens

C’est une hernie postérieure des tuniques internes de l’hypopharynxà travers la musculeuse de ce dernier, dénommée diverticule deZenker [21].

CLINIQUE

Le diverticule de Zenker se manifeste par une dysphagie hauteparadoxale, aux liquides plutôt qu’aux solides, chez un sujet de plusde 50 ans. Cette dysphagie peut s’accompagner d’une massecervicale. La régurgitation d’aliments absorbés plusieurs joursauparavant est évocatrice. L’haleine est fétide et il existe souventune hypersialorrhée. Des troubles respiratoires sont possibles : toux,dyspnée, fièvre. L’amaigrissement, s’il existe, est causé par unerestriction alimentaire plus ou moins volontaire. Plus d’uncinquième des diverticules de Zenker sont découverts par hasard auTOGD [1].L’évolution est extrêmement variable. Très souvent, le diverticulereste asymptomatique. Parfois il grossit progressivement paraltération sénile de la coordination de la déglutition. Les symptômespeuvent alors apparaître, voire s’aggraver. Le volume du diverticulepeut entraîner des troubles compressifs vasculonerveux cervicauxqu’il ne faut pas attribuer à l’âge.Les complications les plus fréquentes sont d’origine respiratoire :toux, bronchites, pneumopathies de déglutition (fig 3). L’infectiondu diverticule est exceptionnelle et peut provoquer une hématémèse,donner naissance à un abcès cervical (fig 5), à une médiastinite ou àune fistule œsotrachéale [3]. La stagnation dans le diverticule peutfavoriser l’infection de l’œsophage (fig 6). La perforation est rare etpeut être causée par un acte endoscopique. La dégénérescencecancéreuse est exceptionnelle, avec une fréquence de 0,3 % desdiverticules de Zenker, mais le pronostic est très sombre avec uneévolution fatale rapide [30].

4 Diverticule épiphrénique. Les diverticules épiphréniques peuvent réaliser une image de masse médiastinale avecun niveau sur la radiographie des poumons de face (A) et de profil (B). Le transit œsophagien explique l’origine de lamasse médiastinale (C).

*A *B

*C

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Le traitement apparaît relativement simple puisque la résection oula fermeture du diverticule se fait par simple cervicotomie. Certainschirurgiens, en raison des troubles moteurs souvent associés et desrisques de récidive, complètent le geste par une myotomieœsophagienne partielle [14, 24].

ANATOMOPATHOLOGIE

Le diverticule de Zenker est un diverticule vrai acquis. Il comprendun collet médian de taille modérée, situé en regard de C6, au-dessous du cartilage cricoïdien. La poche ne comprend que lamuqueuse, la sous-muqueuse et quelques faisceaux fibreux [29].L’évacuation de son contenu est aléatoire, sous l’effet de la gravité,en raison de l’absence de fibres musculaires. Il siège au-dessus et enarrière de l’œsophage cervical et est limité en bas par le musclecricopharyngien.

PATHOGÉNIE

La physiopathologie de ces diverticules reste controversée, bien qu’àun moment les études manométriques semblaient apporterl’explication. En effet, chez un tiers des malades, il existe une zonede moindre résistance de la paroi postérieure de l’hypopharynx auniveau du triangle de Laimer-Killian [2, 12, 33]. La localisation précisede cette déhiscence reste discutée : entre les fibres obliques et

horizontales du muscle cricopharyngien ou entre le muscleconstricteur inférieur du pharynx et le muscle cricopharyngien [8]. Àcette déhiscence, certains auteurs suggèrent l’association de troublesfonctionnels, avec notamment un asynchronisme de la déglutitiondes temps pharyngiens et œsophagiens [20]. La contraction dusphincter supérieur de l’œsophage surviendrait avant la fin del’achèvement de la contraction pharyngée [31]. Malheureusement, lesétudes manométriques ne confirment absolument pas ceshypothèses. Dans un tiers des cas, on note une diminution de lacompliance du sphincter supérieur de l’œsophage, avec uneélévation de la pression intrapharyngienne. Chez les autres patients,les études sont normales et les anomalies constatées sont en rapportavec un reflux gastro-œsophagien.

IMAGERIE MÉDICALE

¶ Clichés sans préparation

Ce sont notamment la radiographie des parties molles du cou et/oula radiographie du thorax.Le diverticule de Zenker, lorsqu’il est volumineux, peut apparaîtrecomme une opacité médiastinale supérieure, arrondie, à contoursréguliers. Sur l’incidence de profil, l’espace prévertébral ourétrotrachéal est parfois majoré. Au sein de l’opacité, il existe parfoisde l’air avec un niveau hydroaérique. Accessoirement, laradiographie du thorax peut révéler des signes de pneumopathie dedéglutition [38].


Lors de la déglutition, le produit de contraste remplit une cavitéarrondie (fig 7) qui déborde de chaque côté, mais le plus souvent àgauche de l’œsophage. Les contours de l’opacité sont lisses etréguliers [38]. La cavité est localisée en arrière à la jonction pharyngo-œsophagienne (fig 8). Le diverticule a un collet fin. Lorsqu’il seremplit, il comprime l’œsophage en avant et en bas. Le diverticulese vide dans un second temps dans les sinus piriformes ou lepharynx. Parfois, cette évacuation peut opacifier la trachée parfausses routes (fig 9) [30]. Le diverticule est situé juste au-dessus dumuscle cricopharyngien. Ce dernier marque une empreinte nette surla paroi postérieure de la jonction pharyngo-œsophagienne, avecnette réduction du calibre œsophagien dans 50 % des cas (fig 10).Chez certains patients, l’augmentation du tonus de ce muscle donnenaissance à un aspect de pseudodiverticule. L’examen œsophagiendoit toujours être complété par une étude pharyngée, gastrique etduodénale. Chez plus des deux tiers des malades porteurs d’undiverticule de Zenker, on identifie un reflux gastro-œsophagien,associé souvent à une hernie hiatale (fig 11) [10].

5 Diverticule de Zenker. L’infectiondu diverticule peut réaliser un aspect d’ab-cès cervical : clarté gazeuse, épaississe-ment pariétal, élargissement des tissusmous (flèches).

6 Diverticule de Zenker. La stagnation dans le diverticule peut favoriser les infec-tions, ici une candidose œsophagienne, sous forme d’une nodulation longitudinale.

7 Diverticule de Zenker. Au début de la déglutition, le diverticule est vide. Il s’opa-cifie progressivement à partir de l’hypopharynx. Après la déglutition, le produitde contraste stagne dans le diverticule.


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¶ Imagerie en coupesL’échographie de la région cervicale avec une sonde de hautefréquence permet une étude ultrasonore de la jonction pharyngo-œsophagienne. L’œsophage supérieur est bien visible à partir de lapartie inférieure latérale gauche du cou. Il apparaît comme unepetite image en « cible » avec un double halo, immédiatement endessous et en arrière du lobe thyroïdien gauche. L’échographiepermet une étude dynamique de la déglutition. Il est possible

d’identifier le diverticule de Zenker comme une zone liquidienneou contenant de l’air au contact de l’œsophage cervical avec uneparoi fine et incomplète [37].Le scanner cervicothoracique est rarement réalisé pour identifier undiverticule de Zenker. Il est en revanche utile en cas de

8 Diverticule de Zenker. Le diverticule est situé juste au-dessus de l’empreinte dumuscle cricopharyngien (A). Malgré la petite taille du diverticule (B), le rétrécissementde la jonction pharyngo-œsophagienne est net, supérieur à 50 %.

*A *B

9 Diverticule de Zenker.Le produit de contraste sta-gne dans le diverticule et sevide partiellement dansl’hypopharynx avec passagede produit de contraste dansla trachée (A, B). Le diverti-cule peut être source depneumopathie de dégluti-tion (C).

*A *B

*C

10 Diverticule de Zenker.Lorsque le diverticule est pe-tit, c’est l’empreinte du mus-cle cricopharyngien qui en-traîne le rétrécissementœsophagien de face (A) et deprofil (B). Quand il est volu-mineux, c’est par sa tailleque le diverticule comprimel’œsophage de face (C) et deprofil (D).

*A *B

*C *D

11 Diverticule de Zenker. Ces diverticu-les sont souvent associés à d’autres ano-malies œsophagiennes, comme ici une her-nie hiatale avec un important refluxgastro-œsophagien.


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complications, comme un abcès ou une diverticulite. Lors d’un bilande pneumopathies à répétition, il faut penser à rechercher uneanomalie œsophagienne, et notamment un diverticule de Zenker. Lediverticule de Zenker apparaît comme une cavité aérique contenantparfois des aliments ou du liquide situé en arrière de la trachée eten avant du rachis à gauche. L’œsophage n’est pas toujours visibleet la cavité peut être confondue avec un œsophage dilaté. Endessous de la cavité, l’œsophage est bien visible, sa paroi estnormale. En cas de complication infectieuse, les parois du diverticuleapparaissent floues, la graisse prévertébrale devient dense et serehausse après injection de contraste. Des clartés aériques peuventêtre visibles autour du diverticule qui contient souvent desaliments [37].

DIVERTICULE DE KILLIAN-JAMIESON

C’est un peu une variante du diverticule de Zenker, souventconfondue avec lui. C’est également un diverticule de pulsion et sesmanifestations cliniques sont superposables à celles du diverticulede Zenker. Il est également souvent asymptomatique. Il sedifférencie du diverticule de Zenker par sa position anatomique quiest œsophagienne cervicale antérolatérale (fig 12) [9, 15]. Il occupel’espace de Killian-Jamieson. C’est un triangle de faiblesse de laparoi œsophagienne cervicale. Ce triangle est délimité en haut parle muscle cricopharyngien, en avant par la marge inférieure ducartilage cricoïde, en dessous par le ligament suspenseur del’œsophage venant du cartilage cricoïde, et en dessous et en avantpar le tendon du muscle longitudinal de l’œsophage. Lesdimensions de ces diverticules restent modérées, inférieures à 3 cmde diamètre. Plusieurs diverticules peuvent être identifiés.L’association avec un diverticule de Zenker est possible. Le colletdu diverticule est souvent large, d’où le terme de « poche » souventemployé chez les Anglo-Saxons. Contrairement au diverticule deZenker, il se vide lors de la déglutition et son identification lors dutransit œsophagien est parfois difficile en raison de ce caractèretransitoire.

Diverticules de traction

Ces diverticules sont habituellement localisés sur l’œsophagemoyen. Ils sont également dénommés diverticules épibronchiques,parabronchiques, aorticobronchiques ou de la bifurcationtrachéale [22].

PATHOGÉNIE

Les diverticules de traction naissent à partir d’adénopathiesmédiastinales inflammatoires et surtout infectieuses (tuberculose ethistoplasmose). Les adénopathies s’hypertrophient lors de lapoussée inflammatoire ou infectieuse et viennent au contact de laparoi antérieure de l’œsophage moyen [4]. Parfois, elles se fistulisent

dans l’œsophage (fig 13). Avec la guérison, les adénopathiesmédiastinales se rétractent et constituent un cône d’attraction de laparoi œsophagienne. Un diverticule de traction peut apparaître parpneumectomie ou lobectomie (fig 14). Une origine congénitale pardéfaut de septation œsotrachéale a été envisagée mais n’a pas étéconfirmée histologiquement. Avec la réduction de fréquence de latuberculose, ces diverticules sont devenus rares, et sur l’œsophagemoyen, ce sont les diverticules de pulsion qui sont désormais lesplus fréquents [32].

12 Diverticules de Killian-Jamieson. De face, on constate une image diver-ticulaire latérale de l’œsophage cervical (A). Ce diverticule est situé en des-sous de la bouche de Killian (B).

*A *B

13 Œsophagite tuberculeuse. Le transitœsophagien révèle de multiples ulcéra-tions et sur la face antérieure de l’œso-phage, il existe une image cavitaire. Cetteimage est une fistulisation d’un gangliontuberculeux.

14 Diverticule de traction. Le transitœsophagien met en évidence un petit di-verticule à large collet. Ce diverticule estapparu après une pneumectomie pour can-cer.


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ANATOMOPATHOLOGIE

En raison de leur formation, ce ne sont pas de vrais diverticulespuisqu’ils contiennent normalement dans leur paroi tous lesconstituants de la paroi œsophagienne, y compris les musculeuses.En fait, en raison du processus inflammatoire cicatrisé, une partiedes constituants de la paroi est remplacée par du tissu fibreux,comme l’a montré Rokitansky en 1840 au contact des ganglionstuberculeux et acanthosiques. La présence de fibres musculairesfacilite néanmoins la vidange du diverticule. Ces diverticules ontsouvent un collet large et ils prennent plus souvent un aspect desacculation des contours œsophagiens (fig 15). Ils se localisent enregard des sites ganglionnaires médiastinaux : sous-carénaire etinterbronchiques [18].

CLINIQUE

Dans plus de 90 % des cas, ces diverticules sont asymptomatiques.Des signes œsophagiens doivent faire rechercher une autre cause.Quand ils sont très volumineux, ils peuvent devenirsymptomatiques : dysphagie, régurgitation, palpitation... Cesdiverticules sont peu évolutifs, la principale complication estl’apparition d’une fistule œsotrachéale ou œsobronchique, parfoisrévélatrice d’une réactivation de la tuberculose (fig 16). La

perforation médiastinale avec médiastinite ou abcès survienthabituellement après déglutition d’un corps étranger contondant (osde volaille, cure-dents, appareil dentaire...). Enfin, le diverticule peutêtre source de blocage alimentaire ou d’aphagie (fig 17) [38].

IMAGERIE MÉDICALE

¶ Radiographie du thorax

Elle peut mettre en évidence les séquelles de la maladietuberculeuse : granulomes et ganglions calcifiés. Il est rare qu’undiverticule de traction se manifeste par une opacité médiastinaleavec ou sans niveau hydroaérique. L’existence d’une fistuleœsobronchique peut donner naissance à un foyer pneumonique [3, 17,

19].


Réalisé avec un contraste hydrosoluble de faible osmolalité si unefistule œsobronchique est suspectée [27, 28], il identifie facilement leou les diverticules du tiers moyen de l’œsophage malgré son faibleremplissage parfois fugace. Les diverticules larges sont plus facilesà mettre en évidence. Ils peuvent être multiples, voire bilatéraux. Enfonction de leur taille, quatre stades ont été décrits :

– stade I : petite saillie en « épine de rosier » ;

– stade II : image en massue avec grand axe horizontal ou obliquedescendant, réalisant de face une image en « pièce de monnaie »ovale ou arrondie ;

– stade III : image sacculaire avec un collet étroit. Le grand axedevient parallèle à l’axe de l’œsophage.

– stade IV : diverticule volumineux avec un collet large, refoulant etcomprimant l’œsophage [3].Systématiquement, on recherche une autre cause à lasymptomatologie clinique, en dehors des diverticules de traction [18].L’existence d’une opacification trachéale ou bronchique affirme lafistule avec l’œsophage [7]. Le passage du produit de contraste estmaximal en regard de l’appareil bronchique au contact du

15 Diverticule de traction : aspect radiologique En double contraste de face, les di-verticules peuvent apparaître comme une lésion endoluminale (flèches) par défaut deremplissage (A). De profil, l’image diverticulaire est évidente (B).

*A *B

16 Fistule diverticulaire. Au cours d’une réactivation tuberculeuse, le diverticule detraction donne naissance à une fistule œsopleurale (A). Sur la vue opératoire (B), lesdeux lacets entourent l’œsophage. La pince est sur le diverticule.

*A *B

17 Diverticule de traction. En raisondes anomalies motrices et de la taille du di-verticule, les aliments peuvent stagnerdans le diverticule, réalisant une massequi occupe ce diverticule au transit (A).Au scanner, la masse est hétérogène etcontient des clartés aériques (B).

*A

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diverticule [3]. Lorsque la trachée est largement opacifiée, il fauts’assurer qu’il ne s’agit pas de fausses routes, éventualité beaucoupplus fréquente, même en cas de diverticules œsophagiens [38].

¶ Autres méthodes d’imagerie

Elles sont réalisées en fonction de cas particuliers : ce sont labronchoscopie, la fibroscopie œsophagienne, voirel’endosonographie œsophagienne. La TDM n’est indiquée qu’en casde complications médiastinales infectieuses pour le diagnostic etéventuellement pour le traitement percutané.

Diverticules de pulsion

Ils ont deux sièges préférentiels : l’œsophage moyen où ils sont plusnombreux que les diverticules de traction et l’œsophage distal sus-hiatal. Sur le bord antérolatéral gauche de l’œsophage moyen, ils sontlocalisés entre le bouton aortique et le bord supérieur de la bronchesouche gauche. Sur l’œsophage distal où ils prennent le nom dediverticules épiphréniques (fig 18), ils se situent entre les veinespulmonaires et le diaphragme, plus souvent à droite qu’à gauche [6].Ils représentent plus de 10 % des diverticules œsophagiens.

PATHOGÉNIE

Les diverticules de pulsion naissent sur une zone de faiblessepariétale œsophagienne, congénitale ou acquise. Pour qu’undiverticule se constitue, il est nécessaire qu’il existe également destroubles moteurs (88 % des cas) à type de dyskinésie (fig 19), despasmes diffus (fig 20) ou d’incoordination du sphincter œsophagiendistal [6]. Une achalasie existe chez 25 % des malades avec desdiverticules œsophagiens (fig 21) [36]. Une hernie hiatale est associéeavec un reflux gastro-œsophagien dans 25 % des cas.

ANATOMOPATHOLOGIE

Ces diverticules sont uniques ou multiples. Ils sont arrondis, leurcollet est large. Ils se localisent latéralement sur l’œsophage, plussouvent à droite. La paroi comprend la muqueuse, la sous-muqueuse et une couche conjonctive fibreuse. Des fibresmusculeuses siègent autour du collet, ce qui favorise leur vacuité.

CLINIQUE

Les diverticules œsophagiens de pulsion se rencontrent chezl’homme de plus de 50 ans. Même volumineux, les diverticulesdistaux de l’œsophage sont le plus souvent latents, puisque

seulement 2 % des diverticules entraînent une dysphagie. Lestroubles fonctionnels associés aux diverticules expliquent lasymptomatologie clinique : dysphagie, douleur rétrosternale,vomissements, hoquets récidivants et sensations d’arrêt rétrosternal(fig 20). Les diverticules de l’œsophage moyen symptomatiques sonttoujours des diverticules de pulsion.

L’évolution est rarement compliquée, avec néanmoins possibilitéd’infections, d’hématémèse, de médiastinite et de perforation.

18 Diverticule épiphrénique. Au scan-ner, l’œsophage est plus large que norma-lement mais sa paroi est fine (A). Le tran-sit œsophagien visualise le diverticule (B).

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19 Diverticule de pulsion et anomaliesfonctionnelles. Les anomalies fonctionnel-les sont souvent associées à des diverticu-les. Il est parfois difficile de différencier di-verticules et spasmes (A). À l’opposé,lorsque l’œsophage présente des spasmesimportants, les diverticules sont évidents(B). Les anomalies fonctionnelles sontconstituées d’ondes tertiaires (C). Les di-verticules sont petits ou au contraire volu-mineux (D).

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Souvent le diverticule augmente de taille (fig 22). La réductionalimentaire pour réduire les signes cliniques peut entraîner unamaigrissement important. L’association de plusieurs mécanismespathologiques peut rendre le traitement, notamment chirurgical,difficile [16, 23].

IMAGERIE MÉDICALE

¶ Radiographie du thoraxLes volumineux diverticules peuvent se manifester par une opacitémédiastinale postérieure, rétrocardiaque. L’opacité peut contenir del’air. L’aspect ressemble à celui d’une hernie hiatale (fig 23).

¶ Transit œsophagienDe face, le diverticule œsophagien apparaît comme une poche quidéborde du contour œsophagien [18, 32]. En double contraste, lediverticule est une opacité cerclée en projection de la lumièreœsophagienne simulant parfois une lésion endoluminale (fig 15). Lescontours du diverticule sont réguliers et arrondis. L’administrationd’antispasmodiques facilite la visualisation des diverticules.L’œsophage reste souvent spastique et la destruction entre contoursœsophagiens et diverticules est difficile à préciser. Il est égalementdifficile de différencier les diverticules d’autres anomalies associées :hernie hiatale, malposition cardiotubérositaire, mégaœsophage...

¶ Imagerie en coupesÀ l’échographie, les volumineux diverticules épiphréniques peuventapparaître comme une masse hétérogène de la région cardiale, enavant de l’aorte abdominale, au-dessus du diaphragme.Le scanner peut aider à différencier les différentes anomaliesassociées aux diverticules œsophagiens de pulsion (fig 21). Le calibreet la paroi œsophagiens sont évalués, ainsi que l’anatomie de larégion hiatale. Il est parfois nécessaire de faire absorber au maladeun contraste opaque pour clairement identifier l’œsophage [38].

Diverticules et diverticuloses raresCe sont la pseudodiverticulose intramurale, individualisée dans lesannées 1980, et le diverticule endoluminal [18, 25, 38].

PSEUDODIVERTICULOSE INTRAMURALE

C’est une affection bénigne rare, touchant l’homme après 50 ans etcorrespondant à la dilatation des conduits excréteurs des glandesmuqueuses œsophagiennes. Ces anomalies siègent le plus souventsur l’œsophage supérieur, mais peuvent s’étendre à tout l’œsophage.La localisation sur l’œsophage inférieur est secondaire à uneœsophagite peptique, alors que l’atteinte supérieure est d’originecongénitale. Cliniquement, une dysphagie est possible. Cespseudodiverticules peuvent se compliquer d’infections à Candida.L’aspect radiologique est caractéristique, avec de multiples tachesbarytées de petite dimension qui débordent régulièrement le contourœsophagien (fig 24). À leur niveau, la lumière œsophagienne est unpeu rétrécie (fig 25). L’orifice des pseudodiverticules n’est pastoujours visible en endoscopie et il existe souvent des signesinflammatoires.

DIVERTICULE ENDOLUMINAL

C’est une anomalie exceptionnelle. Cliniquement, un syndromeœsophagien est possible. Le diverticule apparaît au transitœsophagien comme une image sacculaire endo-œsophagienneentourée d’une paroi mince, réalisant un aspect d’invagination(fig 26).

Conclusion

Les diverticules sont une anomalie œsophagienne très fréquente et quipeut même presque être considérée comme une variante de la normale.

20 Diverticules de pulsion et spasmes douloureux de l’œsophage. Les diverticulesprennent parfois un aspect sacculaire et des sténoses sont possibles.

*A *B

21 Mégaœsophage et diverticule épiphrénique. Le scanner met en évidence une ca-vité œsophagienne contenant des aliments (A). Le transit œsophagien montre les ano-malies de l’achalasie et le diverticule épiphrénique (B). La reconstruction multiplanaireau scanner (C) visualise le mégaœsophage et le diverticule épiphrénique, corrélée autransit œsophagien (D).

*A *B

*C *D


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Ils sont souvent asymptomatiques et la présence de signes œsophagiensdoit faire rechercher une autre cause. Ce n’est que lorsque cetterecherche est négative, et surtout s’il existe des troubles moteursœsophagiens associés, que le diverticule peut expliquer lasymptomatologie.Les diverticules œsophagiens sont généralement identifiés par le transitœsophagien. Il faut donc bien connaître les fausses images normales quepeut simuler un diverticule : hypertonie du muscle cricopharyngien,empreinte extrinsèque péribronchique et ampoule épiphrénique. Àl’opposé, d’autres lésions œsophagiennes peuvent ressembler à undiverticule : œsophage dilaté, hypotonie, spasmes étagés, et surtoutulcères œsophagiens. L’image en coupes a peu influencé l’attitudethérapeutique de la pathologie diverticulaire, en dehors descomplications aiguës. Le scanner permet dans ces cas une explorationcomplète du médiastin et de l’œsophage.

22 Diverticule de pulsion : évolution. Le transit œsophagienrévèle des spasmes étagés sur l’œsophage distal (A). Dix ansplus tard, le diverticule a augmenté de taille et les anomaliesfonctionnelles ont diminué (B).

*A *B

23 Diverticule épiphrénique. Le diverticule apparaît comme une clarté ronde de face(A) et de profil (B). Le diverticule est évident au transit œsophagien (C). Sur le profildu thorax (D) effectué à distance, la clarté du diverticule s’est modifiée avec un niveauhydroaérique correspondant aux aliments.

*A *B

*C

*D

24 Diverticulose intraluminale. La faceantérieure de l’œsophage présente de mul-tiples petits spicules (A) qui sont retrouvésà l’endoscopie (B).

*A

*B


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25 Diverticulose intraluminale. Letransit œsophagien visualise de petites épi-nes opaques et une image triangulaire pluslarge (A). L’endoscopie identifie un petitpertuis de diverticule intramural (B).

*A

*B

26 Diverticule endoluminal. Le transitœsophagien met en évidence une imaged’invagination endoluminale.


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Diverticules œsophagiens