UNIVERSIDAD VERACRUZANA División de Estudios de Postgrado

SECRETARIA DE SALUD Hospital Regional de Río Blanco, Veracruz

" C O M P L I C A C I O N E S A N E S T E S I C A S D U R A N T E E L P E R I O D O T R A N S A N E S T E S I C O "

T E S I S

Que Para Obtener el Postgrado de:

P r e s e n t a : DRA. JOSEFINA OLQUIN VICUÑA

Asesores: Dr. Francisco G. Aguilar González

1 9 9 6

HOJA VE AUTORIZACION VE IMPRESION

18 ENERO 1996.

PREVIA REVISION OEL TRABAJO PE INVESTIGACION TITULADO :

COMPLICACIONES ANESTESICAS DURANTE EL PERIODO

TRANS ANESTESICO.

CUYO AUTOR ES : LA DRA. JOSEFINA OLGUIN VICUÑA

SÍ CONSIDERA ADECUADO PARA SU IMPRESION V PRESENTACION

FINAL COMO TESIS RECEPCIONAL.

• DRA. V0LA.Wi\ Vo.Bc. DlKCC

iMLO COSME 'ELWOSP1TAL

10 DE ENERO DE 1996.

SE HACE CONSTAR QUE SE REVISO EL TRABAJO DE INVESTIGACION TITULADO:

"COMPLICACIONES ANESTESICAS DURANTE EL PERIODO

TRANSANESTESICO"

EN CONTENIDO ADECUADO PARA SU PRESENTACION FINAL.

DR. ENRIptfE~~RttfRIGÜBZ E. V o B o / j E F E D E S E R V I C I O

COMPLICACIONES ANESTESICAS DURANTE El ,

PERIODO TRANSANESTESICO

HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO, VER.

( ENERO A DICIEMBRE DE 1994.)

DEDICADA A:

DIOS Y MIS PADRES: P o r b r i n d a r m e l a o p o r t u n i d a d de v i v i r , y l o g r a r l o que h a s t a a h o r a .

HERMANAS Y HERMANOS: P o r su a p o y o , y e s t a r s i e m p r e c o n m i g o .

MIS MAESTROS:

Dr. E n r i q u e Rodríguez Espíndola. Dr. C a r l o s K. García Moreno. Dr. Edmundo T. Martínez. Juárez. Dr. Marco A. P o c e r o s Domínguez. Dr. V i c t o r M. Téllez Juárez. Dr. J o r g e T r u j i l l o Jiménez. Dr. José A. Velázquez Méndez.

Por sus enseñanzas, p o r l a c o n f i a n z a d e p o s i t a d a y p o r haber creído en Mí. GRACIAS

ASESOR DE T E S I S :

Dr. F r a n c i s c o G. A g u i l a r González.

Por su a s e s o r a m i e n t o y t i e m p o b r i n d a d o p a r a l a elaboración de e s t e T r a b a j o . GRACIAS.

INDICE

PAGS: ANTECEDENTES 1

DEFINICION OPERACIONAL 6

OBJETIVOS 7

DEFINICION DE LA POBLACION OBJETIVO 8

Ubicación T e m p o r a l y E s p a c i a l de l a población 9 C r i t e r i o s de Inclusión 9 C r i t e r i o s de Exclusión 9

DISEÑO ESTADISTICO 10

ESPECIFICACION DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION 11

ANALISIS E INTERPRETACION DE LA INFOR­MACION 12

RESULTADOS 1¿

CONCLUSIONES 21

RESUMEN 22

BIBLIOGRAFIA 24

ANTECEDENTES

E l interés p o r e l e s t u d i o de l a s c o m p l i c a c i o n e s d e b i d a s a l a A n e s t e s i a se r e m o n t a a l año de 1875, cuando l a S o c i e d a d Médica Británica i n t e g r a un Comité p a r a d e t e r m i n a r l a s c a u s a s de m u e r t e en c a s o s de p a c i e n t e s a n e s t e s i a d o s con C l o r o f o r m o .

En 1961 D r i p p s enfatizó l a i m p o r t a n c i a de l a valoración preanestésica, de l a elección d e l método y aplicación de l a técnica, en relación a l a m o r b i m o r t a 1 i d a d en a n e s t e s i a . En un análisis de 33,224 c a s o s e l a u t o r r e f i e r e una relación de 1:1560 c a s o s de m u e r t e d i r e c t a p a r a A n a l g e s i a R e g i o n a l , y de 1:536 en A n e s t e s i a G e n e r a l ; m e ncionando que l o s f a c t o r e s c o n t r i b u y e n t e s p r i n c i p a l e s f u e r o n l o s e r r o r e s en o p o r t u n i d a d y de omisión. P o r o t r o l a d o , en l o que se r e f i e r o a c o m p l i c a c i o n e s , i n d i c a que l a h i p o x e m i a y l a hipotensión a r t e r i a l c o n s t i t u y e n l a s a l t e r a c i o n e s más f r e c u e n t e s . ( 1 4 ) .

En 1975, e l Dr. Pérez Tamayo y C o i s , a n a l i z a r o n una s e r i e de 119,084 c a s o s de p a c i e n t e s obstétricas, en l a s que se observó que l a Tas a de M u e r t e D i r e c t a p o r A n e s t e s i a (TMDA) fué de 1.4 X 10,000 a n e s t e s i a s y que e n t r e l a s c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s se e n c o n t r a r o n l a hipotensión arterial,náuseas,vómito,hipertensión a r t e r i a l ,

a n a l g e s i a i n s u f i c i e n t e y punción a c c i d e n t a l de duramadre. (14 ) .

En 1977, c e 12,614 c a s o s de p r o c e d i m i e n t o s anestésicos ( R e g i o n a l y G e n e r a l ) se p r e s e n t a r o n c o m p l i c a c i o n e s en 1063 y 266 c a s o s r e s p e c t i v a m e n t e . En e s t a misma s e r i e , 36 c a s o s d e s a r r o l l a r o n " P a r o C a r d i a c o " de l o s c u a l e s en 11 e l manejo anestésico representó un f a c t o r c o n t r i b u y e n t e , y 3 c a s o s f u e r o n c a t a l o g a d o s como "Muerte D i r e c t a p o r A n e s t e s i a " (MDA), l a T a s a de M o r t a l i d a d D i r e c t a p o r A n e s t e s i a fué de 2.44 X 10,000. En e l año de 1978 se o b s e r v a r o n c i f r a s s i m i l a r e s a l a s a n t e r i o r e s . En 1979, s e presentó un c a s o de M.D.A., l a l e t a l i d a d p o r A n e s t e s i a en d i c h o p e r i o d o fué de 1/0.023%. F i n a l m e n t e en 1980 no se p r e s e n t a r o n c a s o s de M.D.A. ( 1 4 ) .

Aunque en años r e c i e n t e s l a Práctica Anestésica se a s o c i a con b a j a m o r t a l i d a d , aún os r e l a c i o n a d a a una s i g n i f i c a n t e m o r b i l i d a d , or. p o r e s t o que se han usado v a r i o s métodos p a r a r e u n i r información a c e r c a de l a s e g u r i d a d de l a a n e s t e s i a y e s t a b l e c e r e l r i e s g o de m o r t a l i d a d , m o r b i l i d a d y c o m p l i c a c i o n e s , e n t r e éstos métodos están l o s e s t u d i o s r e t r o s p e c t i v o s , r e v i s i o n e s de p r o b l e m a s específicos y e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s . ( 1 7 ) .

Los a c c i d e n t e s anestésicos t i e n d e n a o c u r r i r como r e s u l t a d o de una s e r i e de e r r o r e s menores no c o r r e g i d o s más que como un e r r o r mayor

único, ? o r l o t a n t o una s e r i e de e r r o r e s menores no c o r r e g i d o s c o nduce a un i n c i d e n t e p o t e n c i a l m e n t e f a t a l . ( 6 ) . Se sabe que l o s p a c i e n t e s de " A l t o R i e s g o " son p r o b a b l e m e n t e más a f e c t a d o s p o r e r r o r e s y c o n s e c u e n c i a s n e g a t i v a s c o n s i d e r a b l e s , que l o s p a c i e n t e s s a nos ( 1 6 ) , así como también que e l t i p o de p r o c e d i m i e n t o quirúrgico i n f l u y e en l a n a t u r a l e z a e índice de c o m p l i c a c i o n e s . ( 1 , 1 0 ) .

De l a s c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s tenemos como una de l a s más comunes, l a hipoventilación no d e t e c t a d a d u r a n t e e l t r a n s o p e r a t o r i o , p o r desconexión d e l s i s t e m a de ventilación ( 9 ) ; daño d e n t a l , que se p r e s e n t a en su mayoría en p a c i e n t e s con c a r i e s d e n t a l o difíciles de i n t u b a r ( 2 ) , daño a n e r v i o s periféricos, ya s e a d u r a n t e l a A n e s t e s i a G e n e r a l o R e g i o n a l , l o s c u a l e s son d e b i d o a una i n c o r r e c t a posición d e l p a c i e n t e d u r a n t e e l transanestésico, de éstos se han o b s e r v a d o daño a N. C u b i t a l , N. R a d i a l , P l e x o B r a q u i a l , e t c . ( 8 ) . O t r o s i n c i d e n t a a comprenden l a administración de medicamento!, o d o s i s e q u i v o c a d a s como c o n s e c u e n c i a de f a l t a de v i g i l a n c i a y d e s c u i d o p o r p a r t e d e l A n e s t e s i o l o g o . (17) . .

E n t r e o t r a s c o m p l i c a c i o n e s se e n c u e n t r a , d u r a n t e l a A n e s t e s i a G e n e r a l : C o l a p s o C a r d i o v a s c u l a r , que normalmente se p r e s e n t a

después de l a inducción con T i o p e n t a l y S u x a m e t o n i o ( 1 8 ! , e l e s t a r c o n c i e n t e s d u r a n t e l a a n e s t e s i a , l o c u a l se p r e s e n t a p o r f a l t a de relajación m u s c u l a r , m e z c l a i n a d e c u a d a de 0., y N.,0 y p o r uso de v e n t i l a d o r e s mecánicos ( 1 7 ) , broncoespasmo s e v e r o , h i p e r t e r m i a m a l i g n a , r e a c c i o n e s de h i p e r s e n s i b i l i d a d , e t c . ( 1 6 ) .

Con l a A n e s t e s i a R e g i o n a l se pueden p r e s e n t a r : C e f a l e a s e v e r a , hipotensión a r t e r i a l , l u m b a l g i a , b l o q u e o e s p i n a l t o t a l , d i s t u r b i o s m o t o r e s o s e n s o r i a l e s de l a s extrc-midade;;, náuseas, vómito, c o n v u l s i o n e s , m e n i n g i t i s «óptica ó aséptica, hematoma p e r i d u r a l , parálisis permanente, e t c . ( 8 , 9 , 1 1 ) .

Se ha e n c o n t r a d o que l a mayoría des c o m p l i c a c i o n e s o c u r r e en e l p e r i o d o do recuperación d e b i d o a ventilación i nailrcuail.-i después de r e v e r t i r l o s r e l a j a n t e s moscu 1 . i i : v . - , poi regurgitación y broncoaspiración, ub:.i i I H H - I O I I

r e s p i r a t o r i a , edema agudo pulmonar e h i d r o l o r a x . (2,10) .

C o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e l a Inducción i n c l u y e n : D i f i c u l t a d p a r a i n t u b a r o f a l l a p a r a l a misma (intubación a esófago), broncoaspiración, broncoespasmo s e v e r o , h i p e r t e r m i a m a l i g n a y r e a c c i o n e s de h i p e r s e n s i b i l i d a d e n t r e o t r a s . ( 1 8 ) .

C o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l M a n t e n i m i e n t o Anestésico: A r r i t m i a s c a r d i a c a s , p a r o c a r d i a c o y br o n c o e s p a s m o . ( 4 ) .

C o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e l a Recuperación: F a l l a en l a ventilación, regurgitación y broncoaspiración, obstrucción r e s p i r a t o r i a , edema agudo p u l m o n a r , h i d r o t o r a x ( 1 ) , o d i n o f a g i a , c e f a l e a , pérdida d e l a p e t i t o , m a l e s t a r e s t o m a c a l , sueño y mareos. ( 1 2 ) .

Como l a a n e s t e s i a continúa a s o c u i n d o s o con m o r b i l i d a d y m o r t a l i d a d significante» a por.ai d o l m e j o r a m i e n t o en medicamentos y e q u i p o , es n e c e s a r i o un o r d e n p a r a e v a l u a r e l r i e s g o di- l a a n e s t e s i a , p l a n e a r y r e a l i z a r cuid.uiiv.,nm'iii c e s t u d i o s p r o s p e c t i v o s p a r a a n . i l i . .n l . i s c o n d i c i o n e s que pueden r e s u l t a r en un i n o n i o n i o , f a l l a o complicación. ( 2 1 ) .

DEFINICION OPERACIONAL

COMPLICACION

P e r j u i c i o o daño que o c u r r e como r e s u l t a d o de un r i e s g o c o n o c i d o , de un t r a t a m i e n t o o p r o c e d i m i e n t o diagnóstico, y que de no c o c r o y i rt'.o a t i e m p o puede c o n d u c i r a un i n c i d e n t e p o t e n c i a l m e n t e f a t a l . ( 1 6 ) .

OBJETIVOS

1.- C o n o c e r l a f r e c u e n c i a de C o m p l i c a c i o n e s Anestésicas d u r a n t e e l p e r i o d o Transanestésico.

2.- S a b e r con que Técnica Anestésica, ya sea G e n e r a l o R e g i o n a l , se p r e s e n t a n más c o m p l i c a e i o n e s .

3.- En que t i p o de cirugía, E l e c t i v a o U r g e n t e , f u e r o n man f r e c u e n t a s l a a c o m p l i c a e i o n e s .

4.- D e t e r m i n a r c u a l e s f u e r o n laa c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s .

Todo p a c i e n t e que requirió manejo anestésico en e l H o s p i t a l R e g i o n a l de R i o B l a n c o , ya sea que se m a n e j a r a con A n e s t e s i a G e n e r a l o A n e s t e s i a r e g i o n a l .

UBICACION TEMPORAL Y ESPACIAL DE LA POBLACION

E l e s t u d i o comprendió e l p e r i o d o do un año, e l c u a l abarcó a p a r t i r d e l l * - 1 de Enero a l 31 de D i c i e m b r e de 1994, i n c l u y e n d o a t o d o s l o s p a c i e n t e s que r e q u i r i e r o n algún manojo anestésico y que p r e s e n t a r o n c o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l transanestésico.

CRITERIOS DE INCLUSION

H o j a s de R e g i s t r o Anestésico de l o s p a c i e n t e s a q u i e n e s se practicó a l g u n a técnica anestésica d u r a n t e e l p e r i o d o a n t e s mencionado.

H o j a s de R e g i s t r o Anestésico i n c o m p l e t a s . No se excluyó n i n g u n a p u e s t o que t o d a s c o n t a b a n con l a información r e q u e r i d a p a r a l a realización d e l t r a b a j o .

* PROSPECTIVO.

* TRANSVERSAL.

* DESCRIPTIVO.

* OBSERVACIONAL.

ESPECIFICACION DE VARIABLES Y ESCALAS DE MEDICION

EDAD: Se midió er. años c u m p l i d o s , lormando a g r u p a c i o n e s de 10 años.

SEXO: Femenino y M a s c u l i n o .

CARACTER DE LA CIRUGIA: E l e c t i v a ó U r g e n t e .

MANEJO ANESTESICO: A n e s t e s i a G e n e r a l 6 A n e s t e s i a R e g i o n a l .

ESPECIALIDAD: G i n e c o - O b s t e t r i c i a , Cirugía G e n e r a l , Cirugía Pediátrica, Traumatología, Oftalmología y o t r a s .

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO ( A . S . A . M .

GRADO I . - P a c i e n t e sano. GRADO I I . - P a c i e n t e con e n l e r m e d a d Bͻt&mica

moderada. GRADO I I I . - P a c i e n t e c on enfermedad sistémica

g r a v e que l i m i t a l a a c t i v i d a d , p e r o no i n c a p a c i t a .

GRADO I V . - P a c i e n t e con enfermedad sistémica i n c a p a c i t a n t e , un c o n s t a n t e p e l i g r o p a r a l a v i d a .

GRADO V.- M o r i b u n d o en q u i e n no se e s p e r a que s o b r e v i v a más de 24 h r s . , con o s i n cirugía.

* S o c i e d a d A m e r i c a n a de Anestesiología.

A N A L I S I S E INTERPRETACION DE LA INFORMACION

Se r e a l i z a r o n t a b l a s de distribución de f r e c u e n c i a p a r a l a s d i f e r e n t e s v a r i a b l e s e s t u d i a d a s , e x p r e s a n d o l o s resultado!'. en p o r c e n t a j e s y se determinó l a Tas a de P r e v o l e n c i a .

TASA DE COMPLICACIONES

PREVALENCIA - No. de C o m p l i c a c i o n e s x 1 Q Q

T o t a l de A n e s t e s i a s

COMPLICACIONES ANESTESICAS EN EL H.R.R.B. i994

TOTAL DE ANESTESIAS Y TOTAL DE COMPLICACIONES

No. CASOS

% No.

COMPl IC. %

TOTAL ANEST, 3392 94

A. GENERAL 1708 50, 35 '/6 1. 5'/

A. REGIONAL 1684 49. 64 68 •1

COMPLICACIONES ANESTESICAS EN EL H.R.R.B. 1994

DISTRIBUCION POR CARACTER DE LA CX,

No. CASOS %

No. COMPLIC. %

ELECTIVA 1080 31, 83 32 34. 04

URGENTE 2312 68, 16 62 64. 95

TOTAL 3392 100 94 100

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COMPLICACIONES ANESTESICAS EN EL H.R.R.B. 1994

DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO

EDAD A Ñ O S

MASCULINO No.

CASOS V,

FEMENINO No.

CASOS y,

0-10 6 26 3 4, 22

11-20 0 0 14 19. 71

21-30 1 4, 34 22 30. 9(1

31-40 <

i 4, 34 10 14. 00

41-50 1 4. 34 fi I 1. 26

51-60 6 26. 06 6 0, 45

61 Y + 8 34. 78 8 11. 26

TOTAL 23 100 71 100

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COMPLICACIONES ANESTESICAS EN EL H.R.R.B. 1994

DISTRIBUCION POR RAQ.

RAQ. No.

CASOS ft

No. COMPLICACIONES

ti /í

GRADO I 1108 32. 66 13 13, 87

GRADO I I 1797 52. 97 58 6 1 , 70

GRADO I I I 378 11. 14 16 17. 02

GRADO IV 98 2. 88 6 6. 30

GRADO V 11 0. 32 1 1, 06

TOTAL 3392 100 94 100

CONCLUSIONES

* La f r e c u e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l transanestésico en e l H o s p i t a l R e g i o n a l de R i o B l a n c o , fué de 2.77 X 100.

* La Técnica Anestésica que mayor número de c o m p l i c a c i o n e s nos d i o , fué l a A n e s t e s i a R e g i o n a l con un 4%, y con A n e s t e s i a G e n e r a l se presentó e l 1.5% únicamente.

* Las c o m p l i c a c i o n e s f u e r o n mas f r e c u e n t e s en l a s cirugías de U r g e n c i a con un 64.95%, en l a s cirugías E l e c t i v a s se presentó e l 34.95%.

* E n t r e l a s c o m p l i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s t u v i m o s que con A n e s t e s i a G e n e r a l se presentó mayormente l a s A r r i t m i a s C. y e l vómito, y con A n e s t e s i a R e g i o n a l l a s p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s f u e r o n : Hipotensión a r t e r i a l , punción a c c i d e n t a l de duramadre y vómito.

RESUMEN

En e l p r e s e n t e e s t u d i o se r e v i s a r o n un t o t a l de 3,392 p r o c e d i m i e n t o s anestésicos, de l o s c u a l e s t u v i m o s 94 c a s o s de c o m p l i c a c i o n e s d u r a n t e e l transanestésico, l o que nos dio una Tasa de P r e v a l e n c i a de 2.77 X 100, o b s e r v a m o s que c o n f o r m e a o t r o s a u t o r e s e l número de c o m p l i c a c i o n e s fué mayor c o n l a técnica anestésica r e g i o n a l , así como también que l a s c o m p l i c a c i o n e s f u e r o n más f r e c u e n t e s en l a s cirugías de u r g e n c i a , e s t o último d e b i d o a que l o s p a c i e n t e s que pasan a quirófano de u r g e n c i a g e n e r a l m e n t e t i e n e n mayor d e t e r i o r o físico y no c u e n t a n con l o s e s t u d i o s y/o c o n d i c i o n e s n e c e s a r i a s , hecho que aumenta l a s p r o b a b i l i d a d e s de que se p r e s e n t e algún p e r c a n c e .

En c u a n t o a l a s c o m p l i c a c i o n e s que con mayor f r e c u e n c i a se p r e s e n t a r o n t u v i m o s que, en c o n t r a s t e a l o r e f e r i d o p o r l a l i t e r a t u r a que men c i o n a l a hipoventilación no d e t e c t a d a , daño d e n t a l y administración de medicamentos o d o s i s e q u i v o c a d a s como l a s más comunes con Anonten.Ki G e n e r a l , n o s o t r o s e n c o n t r a m o s l a s a r r i t m i a s c a r d i a c a s y e l vómito como l a s más f r e c u e n t e s , en cambio con A n e s t e s i a R e g i o n a l l a s c o m p l i c a c i o n e s e n c o n t r a d a s c o n c u e r d a n con l o r e p o r t a d o en o t r o s e s t u d i o s .

E l s e x o f e m e n i n o fué e l más a f e c t a d o con un

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51.47%, d e b i d o a l g r a n número de c a s o s obstétricos m a n e j a d o s , l o que j u s t i f i c a también e l que e l s e r v i c i o de G i n e c o - O b s t e t r i c i a h a l l a p r e s e n t a d o mas c a s o s de c o m p l i c a c i o n e s .

Con r e s p e c t o a l R i e s g o Anestésico Quirúrgico ( A . S . A . ) , t u v i m o s que l o s g r a d o s más a f e c t a d o s f u e r o n e l I I y I I I ; l a l i t e r a t u r a r e p o r t a l o s G r a d o s IV y V, como l o s más p e r j ud i c a d o s .

Debemos t e n e r en c u e n t a l a i m p o r t a n c i a d e l e s t u d i o i n t e g r a l de l o s p a c i e n t e s t r a t a n d o con e l l o de d i s m i n u i r l o s f a c t o r e s de e r r o r en .la elección d e l método anestésico y en l o s p r o c e d i m i e n t o s mismos, p a r a m e j o r a r e l pronóstico de s o b r e v i d a y d i s m i n u i r l a m o r b i - m o r t a l i d a d en a n e s t e s i a .

1. - A.L. C o o p e r , O.M. L e i g h and I.C. T r i n g . A d m i s s i o n s t o t h e i n t e n s i v e c a r e u n i t a f t e r c o m p l i c a t i o n s o f a n e s t h e t i c s t e c h n i q u e s o v e r 10 y e a r s . A n e s t h e s i o l o g y 1987, 67:456. 2. - C a p l a n R.A., Ward R . J . , P o s n e r K., Cheney F.K. R e s p i r a t o r y M i s c h a p s . P r i n c i p i e s áreas of r i s k and c o m p l i c a t i o n s f o r a n e s t h e t i c s c a r e . A n e s t h e s i o l o g y 1987, 67:469. 3. - C a p l a n R.A., Ward R . J . , P o s n e r K., Cheney F.W. ünexpected c a r d i a c a r r e s t d u r i n g s p i n a l a n e s t h e s i a . A c l o s e d c l a i m s a n a l y s i s o f p r e d i s p o s i n g f a c t o r s . A n e s t h e s i o l o g y , 1988;68:5-11. 4. - F r e d e r i k K. O r k i n . Lee 11. Coopcrman. R o l e of a n e s t h e s i a i n s u r g i c a l M o r t a l i t y . C o m p l i c a t i o n s n i A n e s t h e s i o l o g y . E d i t . S a l v a t . 1988:3-12. 5. - F r e d e r i k K. O r k i n . Lee H. Coopcrman. C o m p l i c a t i o n s of S p i n a l and E p i d u r a l A n e s t h e s i a . C o m p l i c a t i o n s i n A n e s t h e s i o l o g y . E d i t . S a l v a t . 1988 : 80-105. 6. - Gaba D.M., M a x w e l l . M. de Anda. A n e s t h e t i c m i s c h a p s b r e a k i n g t h e c h a i n o f a c c i d e n t e v o l u t i o n . A n e s t h e s i o l o g y 1987; 66:670-76. 7. - I n o v e K. E l B a n a y o s y A., S t a l a r s k i L. R e i c h e l t W. V e c u r o n i u m i n d u c e d b r a d y c a r d i a f o l l o w i n g

i n d u c t i o n o f a n e s t h e s i a w i t h E t o m i d a t e o r T h i o p e n t o n e , w i t h o r w i t h o u t F e n t a n y l . B r i t i s h J o u r n a l o f A n e s t h e s i a , 19S8; 60:10-17. 8. - J . A n t o n i o A l d r e t e , C o m p l i c a c i o n e s de l a A n e s t e s i a E s p i n a l . T e x t o de Anestesiología Teorico-Práctico. E d i t . S a l v a t , 1 9 9 2 : 6 7 0 - 7 1 . 9. - J . A n t o n i o A l d r e t e . C o m p l i c a c i o n e s que o c u r r e n d u r a n t e l a A n e s t e s i a P e r i d u r a l . T e x t o de Anestesiología Teorico-Práctico. E d i t . S a l v a t . 1992:735-37. 10. - John H. E i c h h o r n , M.D. P r e v e n t i o n o f I n t r a o p e r a t i v e A n e s t h e s i a . A c c i d e n t s and R e l a t e d S e v e r e I n j u r y T r o u g h S a f e t y M o n i t o r i n g . A n e s t h e s i o l o g y , 1989,-70: 4. 11. - P e d e r s e n , M.D., Sénior R e g i s t r a r , S.H. J o h a n s e n , M.D., Forum S e r i o u s m o r b i d i t y a t t r i b u t a b l e t o a n e s t h e s i a . C o n s i d e r a t i o n s l'or p r e v e n t i o n s . A n e s t h e s i a . 1990; 44:504-08. 12. - P h i l l i p s R. Bromage. C o m p l i c a c i o n e s y C o n t r a i n d i c a c i o n e s . A n a l g e s i a E p i d u r a l . E d i t . S a l v a t . 1978:493-503. 13. - Ramesh 1., P a t e l . M.D., R a a f a t . S. I l a n n a l l a h , K.D. A n e s t h e t i c C o m p l i c a t i o n s f o l l o w i n g P e d i a t r i c A m b u l a t o r y S u r g e r y ; A 3 - y r . S t u d y . A n e s t h e s i o l o g y . 1988; 69, No. 6:1009-112. 14. - C u r s o de Especialización en Anestesiología. C e n t r o Médico "La R a z a " . " T r a b a j o s de Investigación". 1985, I V : 3 1 7 - 4 3 .

15. - K.K. O k e l l . C h a i n o f E r r o r s . C o r r e s p o n d e n c e . 1991:703-04 . 16. - T.M.K. Long A s y s t o l e on I n d u c t i o n ; do we m o n i t o r i t ? . C o r r e s p o n d e n c e . 1990:354-55. 17. - V. C h o p r a . , J.G. B o v i l l and 0. S p i e r d i O.K. A c c i d e n t s , n e a r a c c i d e n t s and c o m p l i c a t i o n s d u r i n g a n e s t h e s i a . A r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s o f a 10 y e a r s p e r i o d i n a t e a c h i n g h o s p i t a l . A n e s t h e s i a , 1990; 4 5:3-6. 18. - V i n c e n t J . C o l l i n s . R e l a j a n t e s : C o n s i d e r a c i o ­nes clínicas, o t r o s e f e c t o s y c o m p l i c a c i o n e s . Anestesiología. E d i t . I n t e r a m e r i c a n a , 2C Edición. 1978:431-36. 19. - V i n c e n t J. C o l l i n s . A n e s t e s i a I n t r a v e n o s a p o r B a r b i t u r i c o s : T i o p e n t a l , c o m p l i c a c i o n e s . Anestesiología. E d i t . I n t e r a m e r i c a n a , 2° Edición. 1978:344-45. 20. - W h i t c h e r C , Ream A.K., P a r s o n s D., kubuamon D. S c o t t J . , Champeau N. , Stenman W. , S i e q e l L. A n e s t h e t i c m i s c h a p s and t h e c o s t o f m o n i t o r i n g : A p r o p o s e d s t a n d a r d f o r m o n i t o r i n g e q u i p m e n t . J . C l i n . M o n i t . 1988; 4:5-15. 21 .— Z e i t l i n G.L. P o s s i b l e a c e r c a s e la i n o i L a l i t y a s s o c i a t e d w i t h a n e s t h e s i a : a c o m p a r i s o n o f two t i m e p e r i o d i n M a s s a c h u s e t U.S.A., A n e s t h e s i a . 1989; 44:432-33.