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Prof. Dr. med. Prof. Dr. med. Helmut MadjarHelmut Madjar

Leitliniengerechte BrustdiagnostikLeitliniengerechte BrustdiagnostikWas ist neu?Was ist neu?

Leitliniengerechte Diagnostik des Mammakarzinoms (2008)

• Früherkennung• Screening• Tumorentdeckung / IGEL-Leistung• Kurative Diagnostik / Abklärung• Symptom- oder risikoorientiert• Tumordifferenzierung• Interventionelle Diagnosesicherung• Präoperatives Staging, Operationsplanung

S3 Leitlinie 2003

S 3 Leitlinie Früherkennung (2008)

4.8 Mammographie altersabhängige Reduktion der Brustkrebsmortalität

optimal in der Altersgruppe 50.-69. LJ (keine %-Werte mehr!) ab dem 40. Lebensjahr überwiegt der Nutzen die sich

durch Strahlenexposition ergebenden Risiken auch nach dem 70. Lebensjahr soll die Teilnahme an

Früherkennungsuntersuchungen unter Berücksichtigung

des persönlichen Risikoprofils angeboten werden.Hohe mammographische Dichte (ACR 3-4) ist neben BRCA Mutation höchster Risikofaktor, -> ergänzend US!

Sonographische Differenzierung Sonographische Differenzierung unklarer Mammographiebefundeunklarer Mammographiebefunde

Stavros et al. (1995) Radiology 196Stavros et al. (1995) Radiology 196

750 Solide Tumoren750 Solide Tumoren- - 625 benigne (83 %)625 benigne (83 %)- 125 maligne (17 %) - 125 maligne (17 %) sonographisch korrekte sonographisch korrekte

KlassifikationKlassifikation Sensitivität (Treffsicherheit)Sensitivität (Treffsicherheit) 98,4 %98,4 %negativer Vorhersagewertnegativer Vorhersagewert 99,5 %99,5 %

Sonographische Entdeckung von Sonographische Entdeckung von asymptomatischen Tumoren asymptomatischen Tumoren Gordon et al. (1995) Cancer 76Gordon et al. (1995) Cancer 76

12.706 asymptomatische 12.706 asymptomatische FrauenFrauen

(klinisch und mammographisch (klinisch und mammographisch unauffällig)unauffällig)

Sonographische Entdeckung:Sonographische Entdeckung:1.575 solide Tumoren1.575 solide Tumoren 44 Karzinome44 Karzinome

Sonographisches ScreeningSonographisches Screening Kolb et al. (1998) Radiology 207 Kolb et al. (1998) Radiology 207

11.220 asymptomatische 11.220 asymptomatische Frauen Frauen

- 3.626 mit dichtem Parenchym- 3.626 mit dichtem Parenchym -> Entdeckung von 11 Karzinomen-> Entdeckung von 11 Karzinomen

(0,3% nur durch Ultraschall)(0,3% nur durch Ultraschall)- Grössenverteilung wie 61 nicht tastbare, - Grössenverteilung wie 61 nicht tastbare,

durch Mammographie-Screening entdeckte durch Mammographie-Screening entdeckte Ca`sCa`s

Combined Screening With Ultrasound Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Alone in Women at Elevated Risk of

Breast CancerBreast CancerMulticentric study including 2809 women41 carcinomasDetection rateXRM 7.6/1000 womenXRM + US 11.8/1000 women (+ 4.2/1000)Accuracy XRM 0.78XRM + US 0.91 (+12 cancers only US detected)

W.A. Berg et al. (2008) JAMA 299, 18

Boyd et al (2007) Mammographic Density Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356: and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356:

227-36 227-36

Mammogr. Detection Detection<12 Mo Detection>12 Mo All Density by Screen after neg.Screen after neg.Screen.

OR OR OR OR

< 10 % 1.0 1.0 1.0 1.0 10-25 % 1.6 2.1 2.0 1.8 25-50 % 1.8 3.6 2.6 2.1 50-75 % 2.0 5.6 3.1 2.4 > 75 % 3.5 17.8 5.7 4.7

P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

• Sichere Diagnose der einfachen Zyste; Rö BI-RADS 3 -> 2• Ergänzende Differenzialdiagnose mammographischer

Herdbefunde• Ergänzende Diagnostik bei mammographisch dichtem

Drüsenkörper (ACR 3-4)• Abklärung von Tastbefunden mit unklarer Mammographie• Erste bildgebende Modalität bei Frauen < 40 J., in SS und

Laktation• Komplementäre Diagnostik bei Mammographie BI-RADS

0, 3, 4, 5• Sonographische Steuerung interventioneller Maßnahmen

S 3 Leitlinie Früherkennung 2008Mammasonographie Indikationen / LOE 3b

S 3 Leitlinie FrüherkennungMammasonographie

Hohe mammographische Dichte (ACR 3-4) ist neben BRCA 1/2-Mutation höchster individueller Risikofaktor. Die begrenzte Sensitivität sollte durch die ergänzende Sonographie angehoben werden. Das Ziel einer standardisiert durchgeführten Mammasonographie ist die systematische Durchuntersuchung beider Mammae und Axillae. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sollte für die Mammasonographie als Voraussetzung nachgewiesen werden (www.degum.de). (LOE 2 b, Empf. B)

Kurative Diagnostik

• Symptom- oder risikoorientiert• Tumordifferenzierung• Interventionelle Diagnosesicherung• Präoperatives Staging, Operationsplanung• Nachsorge

• Die histologische Diagnostik abklärungsbedürftiger Befunde soll durch Stanzbiopsie, Vakuumbiopsie oder offene Biopsie erfolgen. Perkutane Interventionen sollen nach den Qualitätsempfehlungen durchgeführt werden.

• Die Feinnadelpunktion soll nicht als Standardmethode angewandt werden.

• Die interventionell gesteuerte Gewebeprobe zur histologischen Diagnosesicherung und Therapieplanung soll erfolgen bei: mammographischen Befunden BI-RADS IV/V und/oder sonographischen Befunden US-BI-RADS IV/V und/oder MRT Befunden MRT-BI-RADS IV/V

Prätherapeutische Ausbreitungsdiagnostik B 2.3 Diagnostische Sicherung - a)

Mammasonographie: Indikationen• Mammographisch dichte Brust:Mammographisch dichte Brust:

– Junge Frauen, Schwangerschaft, Laktation, HRT Junge Frauen, Schwangerschaft, Laktation, HRT Mastopathie, MastitisMastopathie, Mastitis

• NachsorgeNachsorge– nach Ablatio, BET+Nachbestrahlung, Augmentationnach Ablatio, BET+Nachbestrahlung, Augmentation

• Unklarer Tastbefund und Mammographie:Unklarer Tastbefund und Mammographie:– Differentialdiagnostik, OP - Planung, StagingDifferentialdiagnostik, OP - Planung, Staging

• Interventionelle EingriffeInterventionelle Eingriffe• Erweiterte Vorsorge (bei Risikopatientinnen)Erweiterte Vorsorge (bei Risikopatientinnen)