Dlouhodob é důsledky celkov é anestezie

Michal HoráčekKAR FN v Motole

Praha

Není rozd íl ve výsledku periopera čního obdob í

Autor Rok Operace

Meta-analysis CORTRA 2000 Mix

MASTER Anaesthesia trial

2002 Mix

Cochrane database 2004 Kyčel

Studie GALA 2008 Karotidy

Není rozd íl ve výsledku periopera čního obdob í

Autor Rok Operace

Meta-analysis CORTRA 2000 Mix

MASTER Anaesthesia trial

2002 Mix

Cochrane database 2004 Kyčel

Studie GALA 2008 Karotidy

Rozdíl ve výsledku nelze prok ázat

The results suggest that a large multicentre trial may not be a feasible designto study the perioperative effects of neuraxial blockade.

PLoS One 2009;4(2):e4644.

Celkov á anestezie je reverzibiln í,léky navozen é kóma.

Brown EN et al.: General Anesthesia, Sleep, and ComaN Engl J Med 2010;363:2638-50

Anestezie - d ůsledek intoxikacean- = „bez" + αἴσθησις (aisthēsis) „vnímání“

farmakologicky navozený, přechodný stav amnezie a imobilizace

s vymizením (či snížením) schopnosti reagovat na podněty,

v němž se pacient může podrobit operaci bez distressu

(tj. bolesti, strachu, utrpení, nesnází, tísně,tj. zátěže, na niž se nelze adaptovat)

volně podle http://www.en.wikipedia.org

„Každá látka je jedovatá, záleží jen na d ávce, aby látka jedovatá

nebyla.“Theophrastus Bombastus

von Hohenheim - Paracelsus (1493-1541)

Anestezie musí být:• hluboká, jak je t řeba,• mělká, jak jen lze,

Michael D. Nosworthy (1902-1980)

• dlouh á jen tak, jak je nezbytn ě nutn é.

Michal Horá ček

Celkov á anestezie iatrogenn í, řízená

intoxikace

Celkov á anestezie = iatrogenn í, řízená,

reverzibiln í (?) a bezpečná (?) intoxikace

234 miliónů operací na světě ročně• úmrtí v d ůsledku anestezie:

1 : 1 5601 → 2 : 10 000 → 1 : 200-300 0002 = 700-1200 lidí/r. 1. Ann Surg 1954; 140:2–352. Anesthesiology 2002;97:1609-17

• riziko v periopera čním období:mortalita ≥ 0,4 %, morbidita 3-17 % = ↓ dlouhodobé přežití3

5 - 14 % u starších / rizikových pacientů4

3. Anesth Analg 2011;112(4):891-9014. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278

Paracelsus M.D.Nosworthy

Celkov á anestezie = iatrogenn í, řízená,

reverzibiln í (?) a bezpečná (?) intoxikace

234 miliónů operací na světě ročně• úmrtí v d ůsledku anestezie:

1 : 1 5601 → 2 : 10 000 → 1 : 200-300 0002 = 700-1200 lidí/r. 1. Ann Surg 1954; 140:2–352. Anesthesiology 2002;97:1609-17

• riziko v periopera čním období:mortalita ≥ 0,4 %, morbidita 3-17 % = ↓ dlouhodobé přežití3

5 - 14 % u starších / rizikových pacientů4

3. Anesth Analg 2011;112(4):891-9014. Anesth Clin N Amer 2006;24:255-278

Paracelsus M.D.Nosworthy

Anesthesia Analgesia 2011;112(4):745-6

Dlouhodob é důsledky celkov é anestezie

• Volba anestetik:– farmakodynamika

a farmakokinetika anestetik– kognitivní poruchy– rekurence a aktivace nádorů

• Další související úkony, nap ř:– betablokátory, transfuze aj.– kvalita peroperační péče– vzdělání anesteziologa

Celková anestezie

• amnezie• analgezie

• imobilizace

„Ka ždé anestetikum má specifick é spektrum ú činků.“

Alkire MT: Science 322, 876 (2008)Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13

B. Antkowiak

„Ka ždé anestetikum má specifick é spektrum ú činků.“

Alkire MT: Science 322, 876 (2008)Naturwissenschaften 2001; 88: 201-13

B. Antkowiak

17

„Lze skute čně jedno anestetikum nahradit jiným? “

Alkire MT: Science 322, 876 (2008)Naturwissenschaften 2001; 88: 201-1317

B. Antkowiak

Anestezie propofolem m ění proteom mozku jinak než sevofluranTsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65

Počet změněných prot.Syntéza vyššíSyntéza nižší

Anestezie propofolem m ění proteom mozku jinak než sevofluranTsuboko Y, Sakamoto A: Biomedical Research 2011;32(1):55-65

„Lze skute čně jedno anestetikum nahradit jiným? “

B. Antkowiak

1 studie sluch2 studie kognitivních funkcí4 studie kardioprotekce

• 40 pac k CABG, eto + panc + remiFNT• sevo 2-4% x iso 1-2 %• troponin T, CK, CK-MB

Anestezie je p řechodný stav,ale:

• po 4 hod anestezie tělo obsahuje:28 g N2O, 26 g des,14 g sevo, 15 g iso

• doba do eliminace 99,9 % dávky z mozku:N2O 9 h, des 33 h, sevo 52 h, iso 71 hod

• v tuto dobu je t ěle ještě 4-13 % dávkyLockwood G: Theoretical context-sensitive elimination times for inhalation anaesthetics.Brit J Anaesth 2010;104(5): 648-655

Anestezie je p řechodný stav,ale:

99 % 99,9 %

Lockwood G: Brit J Anaesth 2010;104(5): 648-655

Anestezie je p řechodný stav, alePropofol:

• rychlá distribu ční fáze (T1/2 = 1,8-4,1 min)• rychlá beta-elimina ční fáze (T1/2 = 34-64 min) • pomalejší gama-elimina ční fáze (T1/2 = 184-382 min)

• počáteční distribu ční objem (V) je asi 22-76 l• celkový distribu ční objem (Vdbeta) je 387-1587 l • celková clearance cca 2 l/min

ale:5 elimin. T1/2 = 920 -1910 min = 15 -32 hod

Anestezie je sice p řechodný stav, ale anestetika, hlavn ě inhala ční,

přetrv ávají v organismu a působ í na něj

ještě dlouho po odezn ění.

Dlouhodob é důsledky celkov é anestezie

• Volba anestetik:– farmakodynamika

a farmakokinetika anestetik– kognitivní poruchy– rekurence a aktivace nádorů

• Další související úkony, nap ř:– betablokátory, transfuze aj.– kvalita peroperační péče– vzdělání anesteziologa

Poopera ční kognitivn í poruchy

• kognitivní dysfunkce → zmatenost, delirium (= zhoršení intelektu pro poruchu paměti a koncentrace)

• příčiny – nejasné, až 50 možných, např:– anestetika a anestezie

• cholinergní signalizace (atropin), excitotoxicita NMDA• hypoxie, hyperventilace, oxidativní zátěž (hyperoxie!)• hypo-, hypertenze, anemie,

– operace : zánět, embolizace apod.– pacient: demaskování již p řítomného problému!

předoper. screening? Short Portable Mental Status Questionnaire

6.9.2011

• 20 % populace > 60 let• účinek kognitivní dysfunkce

stejný jako vliv chronických nemocí, nap ř. DM

Sachs GA et al.: Cognitive Impairment: An Independent Predictor of Excess Mortality: A Cohort Study. Ann Intern Med September 6, 2011 155:300-308;

Short Portable Mental Status Questionnaire

Poopera ční kognitivn í dysfunkce

• = zhoršení intelektu v důsledku poruchy paměti a koncentrace

• POCD je prekursorem– ztráty nezávislosti– stažení ze společnosti– smrti (70 % do 5 let)

prof. Terri MonkRovenstinova přednáška

ASA 2003

Patologick é mechanismy POCD napodobují Alzheimerovu chorobu

V. Fodale et al. 2010

Alzheimerova ch. = nej častější demence• amyloidní plaky• klubí čka neurofibril tau• dysfunkce/ztráta cholinergních neuron ů

Propofol, nebo sevofluran?

• inhala ční anestetika zvyšují oligomerizaci a cytotoxicitu peptidů spojenýchs Alzheimerovou nemocí

• propofol a thiopental inhibují oligomerizaci a nezvyšují toxicitu peptidů spojených s Alzheimerovou nemocí

Eckenhoff RG: Inhaled Anesthetic Enhancement of Amyloid-Oligomerization and Cytotoxicity. Anesthesiology 2004; 101:703–9

„Měli bychom pamatovat,že anestetika nejsou úpln ě bezpečná!“

Alzheimer's disease and anaesthesiaBrit J Anaesth 2007; 98 (5): 692-694

Prof. Vincenzo Fodale

Anestezie, operace a n ádory

Kurosawa S, Kato M: Anesthetics, immune cells, and immune responsesJ Anesth (2008) 22:263–277

Imunosuprese

• neutrofily• makrofágy• dendritické buňky

(fagocytóza + prezentace Ag)

• NK buňky• T- i B-lymfocyty

• ↑ riziko infekce• ↑ riziko meta

a rekurence• ↑ aktivace nádorů?

Anestezie, operace a n ádory

• 800 000 anestezií v ČR za rok• nádory 2. nejčastější příčinou úmrtí

(28 064 v roce 2009)• 70 % pacientů se solidními nádory

operováno = anestezováno• 1/3 operovaných má rekurenci

Anestezie, operace a n ádory

po neonkologických operacích vyšší riziko nádorů– tonsilektomie: 1,5x zvýšení rizika Ca prsu– hysterektomie (zvl. < 44 let): 2x zvýšení rizika Ca ledviny– TEP kyčle:

• ↑ Ca prostaty, moč. měchýře, melanomu po 10 letech,• ↓ Ca plic, nádorů GIT

Anestezie, operace a n ádorySpící nádory:• 39 % žen 40-49 let v Dánsku okultní Ca prsu

• většina mužů > 60 let má okultní Ca prostaty

• 98 % lidí Ca štítné žlázy

• < 1 mm v průměru

a nemá angiogenní

aktivitu

Naumov GN Tumor-vascular interactions and tumor dor mancyAPMIS. 2008 Jul-Aug;116(7-8):569-85.

Anestezie, operace a n ádorySpící nádory:• katecholaminy → β2 → cAMP → PKA →

VEGF (po operaci se zdvojnásobí)– úloha betablokátor ů?

• prostaglandiny: úloha inhibitor ů COX2?• NK buňky utlumeny až týden dle vel. stresu

THP, ketamin tlumí x propofol, lokální anestezie

• vitamin D inhibuje VEGF: suplementace?

397.10.2010 kurs Aktuální otázky perioperačnímedicíny 39

Dlouhodob é důsledky celkov é anestezie

• Farmakokinetika a –dynamika anestetik

• Volba anestetik:– kognitivní poruchy– rekurence a aktivace nádorů

• Další související úkony, nap ř:– betablokátory, transfuze aj.– kvalita peropera ční péče– vzdělání anesteziologa

1 minuta ischemie =• 2x vyšší riziko mortality do 2 let

• 9x vyšší riziko ischemické příhody Mangano, D.T. et al. N Engl J Med. 1990 Dec 27;323(26):1781-8.

D.T. Mangano

Kvalita peropera ční péče

D. Poldermans

esmolol vs. placebo s cílem udržet HR 60-80 v obdobíod úvodu do anestezie do 24 hodin po operaciu 260 pacientů cévní chirurgie•doba, po níž HR mimo cílové hodnoty•troponin T, IM, KV smrt do 30 dnů•výskyt iktu, hypotenze

Krevn í transfuze• vhodně podaná zachraňuje život• nevhodná zhoršuje výsledky

1155 pacientů s cévními operacemi v UK• cévní x nespecializovaný anesteziolog:

– ↓ 30denní mortalita OR 0,22 (95% CI 0,12-0,62)– ↓ střednědobá mortalita OR 0,31 (95% CI 0,18-0,55) – ↓ 2letá mortalita OR 0,29; 95% (CI 0,15-0,58) u elektivních

Vzdělání anesteziologa

Učit se!Učit se!

Učit se!

Napověda: Aneurysma b řišní aorty

„Utrpení tak velké, jakéjsem prodělal, nelze vyjádřit slovy. Nikdy nezapomenu hrůzu z temnoty a pocit, že

mne opustil Bůh i člověk, vířil mou myslí

a drtil mé srdce.“Robert Liston (1794-1847) amputuje nohu (28 sekund)

Významanestezie