Emotion-focused Therapy: tranformační síla emocí

Leslie S Greenberg www.emotionfocusedclinic.org

Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročníkMUDr. Jan Kubánek

Úvod Úvod

Dynamická, systemická a kognitivní tradice se víc zaměřuje na poznávání a rozumové pochopení nebo na změnu chování.

Relativně malý důraz kladli na prožívání emocí.Snadněji se dá zaměřit na poznávání, protože se

dá ve vědomí lépe uchopit a také na chování, protože se dá lépe pozorovat a máme ho více pod vědomou kontrolou.

Terapie zaměřená na emoce se snaží dosáhnout rovnováhu mezi citovou/poznávací/behaviorální složkou tím, že zdůrazňuje významnou roli prožívání primárních adaptivních emocí v procesu terapeutické změny.

Proces Proces

1. empatické vyladění na klientovy emocionální významy nebo pocity.

2. facilitování konkrétních způsobů emocionálního zpracování a vytváření významů.

Cíl: sebe-reorganizace emocionálních schémat a osobních významů.

Výzkum Výzkum

Narůstající počet důkazů o účinnosti léčby zaměřené na emoce.

Co je emoce?Co je emoce?

1. tendence konat ve vztahu2. proces konstruování významu3. primární signální význam

Např. smutek – nastavení ruky ke kontaktu, když nepřijde, následuje stažení se. Strach – tendence utéci. Emoce dávají smysl konání. Důležitý komunikační systém.

Dialekticko-konstruktivistická Dialekticko-konstruktivistická teorie. Dva základní systémyteorie. Dva základní systémy

1. Afektivní systém: Pre-symbolický. Regulace citu je ústřední motiv. Emoce přichází dříve než slova, může být pociťována v těle. Snažíme se vyhýbat nepříjemným.

2. Konstruování významu: Symbolický. Ústřední motiv je vůle k významu.

3. Interakce mezi těmito dvěma systémy určuje prožívání. Dát smysl tomu, co prožívám.

Ad 1. Emoce, motivace a regulace citu

Regulace citu je ústřední motiv.Vyhledáváme emoce, protože to, jaké pocity

nám způsobují, nám pomáhá přežít.Vyhledáváme pokoj, radost, slast, hrdost,

vzrušení a zájem a stejně tak se snažíme necítit bolest a hanbu a strach.

Vyhledávání emocí je tedy důležitá motivační síla a regulace citů je hlavní motor chování.

Vyhledáváme vztahy a dosahujeme výkony, protože nám dávají určité pocity.

Motivace se zakládá na emocích

Výše úrovně motivace, jako je například vztahová vazba a identita/angažovanost se tedy zakládají na afektivních procesech a jsou z nich vytvářené.

Bez úzkosti a pokoje by nemohla existovat vztahová vazba, bez strachu by neexistovalo vyhýbání se poškození, bez zájmu by nebyla angažovanost, bez hněvu by neexistovala asertivita, bez hrdosti a hanby by nebyla identita a bez radosti by nebyla slast ve spojení.

Bez emocí by jsme nevyhledávali jiné lidi, necítili by jsme žádné pouto ani podporu a nedosahovali by jsme výkony a cíle.

V manželství si vzájemně regulujeme emoce.Emoce jsou fenomenologicky přístupnější, než vztah.

Ad 2. Vůle k významu

Hledání významu je pud v každém z nás.Narodili jsme se pro význam a příběh.Hledání významu je forma štěstí.Pravděpodobně by žádná slast netrvala,

kdyby to nebyla slast spojená s významem.

Emoce: v zásadě adaptivníEmoce: v zásadě adaptivní

Emoce nám říkají, co je pro nás osobně důležité a jestli jdou věci podle nás.

Pomáhají nám přežít tím, že nám poskytují účinný, automatický způsob rychlé reakce na důležité situace.

Emoce nás připravují na chování.Emoce obsahují přání/potřeby, které vytvářejí chování.Emoce integrují prožívání, dávají nám význam,

hodnotu a směr.Základní pojmy: A. emocionální schémata, B. diagnostika emocí, C. principy změny emocí.

Ad A. koncept emocionálního Ad A. koncept emocionálního schématuschématu

Obsažená v implicitním/automatickém zpracování prožívání.

Prožívání a chování vytváří plán činů, ne pre-činy.

Sebeorganizující procesy, ne věci.Sestává ze složek/prvků spojených v síti.Složitost - mnohé fungují simultánně.

Emocionální schéma (Narativní struktura)

Přesvědčení: Očekávám, že selžu

???Obraz matčinné tváře v kontextu

Tendence se scvrknout Strach Já

Matka

Rychlé dýchání

Hmatový vjem

Vjem/pocit v žaludku

Srdeční tep Narativní odvíjení

Neurologie Neurologie

Neurony jsou propojeny ve složitých sítích.Většina z nich se objeví v prvních třech

letech života.Funkční jednotky pro různé úlohy vytvářejí

v mozku oblasti, které jsou aktivovány při plnění specifických úkolů.

Jsou lokalizovány na různých hierarchických úrovních.

Neuronální sítě se mohou měnit.

Real Network Structure in the Human Brain.

Emocionální schémata

Vnitřně reprezentují naše emocionální reakce plus evokují podnětovou situaci.

Později reprezentujeme svoje pojmové poznatky a přesvědčení asociované s emocionálním prožíváním.

Výsledkem je syntéza na „vysoké úrovni“, která nám poskytuje vnímání takových věcí, jako jsou pocity nejistoty, důvěry, zranění a nebo „na vrcholu blaha.“

Vznik emocíVznik emocí

Emoce vyplývají z automatického vyhodnocování situace ve vztahu k potřebám/cílům/zájmům.

Vyhodnocování takových rysů, jako je např. velikost, rychlost, ne myšlenky.

Emoce jsou adaptivní, ne racionální nebo iracionální.

RegulaceMnožství úrovní: neurochemická, fyziologická,

svalová, kognitivní, sociálníEmoce označí problém.Emoce je součást komplexního systému včetně

potřeb a myšlenek.

Thalamus

Pre-frontal Cortex

Fight, Flight or Freeze

VisualCortex

Vznik emocí

Emoce stanovují problémy, které se mají řešit

Kognitivní procesy pracují ve službách afektivních cílů

Komponenty emocíKomponenty emocí

Emoce:SituaceVjem/pocitVýznam Potřeba Tendence konatKdyž se terapeutický proces nehýbe, je dobré

podívat se na některou z těchto oblastí. Zřejmě nebyla rozvinutá. Při práci zmapovat všechny komponenty.

Dialektická konstrukce selfDialektická konstrukce self

Dialektický kruh

Symbolizace

Zkušenost(prožívání)

Emocionální schémata

SebeorganizaceTělesně pociťovaný vjem

Cítění, co se děje

Jiné možné sebeorganizace

Kognitivní proces:Selektivní pozornost

Narativní identita:Verbalizované sebepojetí

PřesvědčeníPříběh

Kultura, jazyk, mýty

Úrovně intervencíÚrovně intervencí

1. kognitivní. Vysvětlování, přejmenování, porozumění

2. selektivní pozornost.Jak se uvnitř cítíte? Vedení pozornosti empatií.

Pokud se terapeut zaměří na emoce, zaměří na ně svoji pozornost i klient.

3. aktivace emocionálních schémat.Změna fyziologického stavu – fyz.aktivita u

depresivních. Aktivovat novou emocionální zkušenost.

Kompasy EFTKompasy EFT

1. (ad B.) Diagnostika a zhodnocení emocí

2. (ad C.) Empiricky podložené principy změny

3. Markery problémů

Diagnostika, indikaceDiagnostika, indikace

Dobrý pracovní vztahKlienti s Global assesment of function více

než 50 (škála v DSM 4, 0-100)Nepřítomnost zneužívání látek a poruchy

ovládání impulzů.Self není příliš křehké (narcistická nebo

hraniční porucha osobnosti)Ne příliš málo nebo příliš mnoho emocí.Emocionální příznaky distresu nebo jeho

zpracovávání.

KIND, potřebyKIND, potřeby

Základní lidské potřeby jsou adaptivní.Cílem je najít klíčovou potřebu.Může být konflikt mezi více sobeckými a

více citovými potřebami.EFT není vhodná pro psychopaty a

sociopaty.

diagnostikadiagnostika

Emoce:1. Primární – biologicky adaptivní – biologicky maladaptivní2. Sekundární 3. Instrumentální

Emoce Emoce

Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré.

Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků.

Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku.

Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika).

Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli.

Diferencilání intervenceDiferencilání intervence

Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací.

Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve emoci cítit, pak je možné ji opustit.

Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím.

Instrumentální: uvědomění si jejich cíle.

Přerušení/bloky/vyhýbání se Přerušení/bloky/vyhýbání se emocímemocím

Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých

Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu

Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“)

Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů…

Projev adaptivních emocí130 130

120 120

110 110

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

402:17:59 PM 2:27:59 PM 2:37:59 PM 2:47:59 PM 2:57:59 PM 3:07:59 PM 3:17:59 PM

HR [bpm] HR [bpm]

Time

PersonExerciseSportNote

DateTimeDuration

Selection

Heart rate averageHeart rate max

Elizabeth SeylerSession # 1Runningmin=50, sd=12.2, rec=57, eng=17

2:14:59 PM3/26/2004

1:28:02.82:14:59 PM - 3:42:59 PM (1:28:00.0)

62 bpm121 bpm

62 bpm

Pace [min/mile]Cursor values:Time: 2:27:19 PM HR: 61 bpm

Přerušení emocí

130 130

120 120

110 110

100 100

90 90

80 80

70 70

60 60

50 50

400:00:00 0:10:00 0:20:00 0:30:00 0:40:00 0:50:00 1:00:00 1:10:00

HR [bpm] HR [bpm]

Time

PersonExerciseSportNote

DateTimeDuration

Selection

Heart rate averageHeart rate max

Dolly LewisSession # 1 5:09:45 PM

3/24/2004

1:13:26.70:00:00 - 1:13:25 (1:13:25.0)

91 bpm114 bpm

1291 bpm

Cursor values:Time: 0:00:00 HR: 88 bpm

Hlavní procesy změny emocíHlavní procesy změny emocí

A) Dosahování emocíB) Modulování, porozumění emocímC) Transformace emocí

A) Dosahování emocí

1. Zvyšte uvědomění si emocí, jejich symbolizaci v kontextu charakteristických osobních příběhů.

Uvědomění, pojmenování, celý příběh a jeho kontext.

Symbolizovaní emocionálního prožívání za účelem nalezení smyslu svého prožívání. Co cítím?

2. Projevte emoci. Projev mění self a interakce mobilizováním i

odhalením se. Překonejte sebeovládání a inhibice. Úplný projev. Neuro-chemické změny.

Když pláču, vzdávám se druhému. Vztek naopak mobilizuje.

Vyjadřování emocí v průběhu terapie predikuje její úspěšnost.

B) Modulování, porozumění

3. Zlepšete regulaci emocí. Explicitně vyjádřete regulaci. Použijte záměrnou mozkovou

kapacitu na kontejnování a regulování maladaptivních reakcí amygdaly (hlavně strach, zuřivost, hanba). Implicitně vyjádřete sebeutišení. Dovolení si, tolerování, akceptování a tišení.

Regulace dechu, vzdálenosti od emoce, tak jako v meditaci. Sebeuklidnění. Internalizace empatické přítomnosti terapeuta. „Jak se můžeš postarat o zraněné dítě v sobě?“

4. Reflektujte emoce. Hledejte význam prožívání. Uvolnění zaseknutého.

Vytvoření nového významu. Pochopení. Vidění vzorců, porozumění novým způsobům. Nová narativní konstrukce.

C) Transformace emocí

5. Zaměňte emoci emocí. Alternativní, změněná sebeorganizace, sada emocionálních

schématických vzpomínek nebo „hlasů“ v osobnosti, založená na primárních emocích se dá dosáhnout pomocí:

a) odvedením pozornosti. b) zaměřením se na novou potřebu/cíl. c) změnou interakcí. Maladaptivní reakce se transformuje anebo syntetizuje s adaptivnější

emocionální reakcí. Při vzteku se rozpínám, při smutku čekám kontakt a přiblížení a když

nepřichází, tak se izoluji. Při úzkosti se stahuji. Mohou se aktivovat i jiné hemisféry. Jedna emoce mění druhou. Vztek mění stud. Změny jsou i na neuronální úrovni. Vzniká nový pocit.

Výzkum paměti: vždy, když si na něco vzpomeneme, tak se to uloží trochu změněné. Vzniká mix staré a nové vzpomínky. Ke vzpomínce se přidá nová zkušenost.

6. Zaměňte emoci novým interpersonálním zážitkem. Nový zážitek s druhým člověkem poskytne korektivní emoční zkušenost.

Vyvrátí patologická přesvědčení. Poskytne interpersonální utišení. Nový úspěšný zážitek změní emoci.

1.Dokončení/Odpojení/Návyk/VyhasnutíTransformace emocí

Objevení se & odplynutí PustitDesenzitizace/Expozice

=

Co je blokované se musí odblokovat, ať to jde svojí cestou

2. Změna emoce emocíVymazání Vytvoření nového

Syntéza

Zpřístupnění alternativní emoce

1. Empatický vztah. 2. Přesun pozornosti na přítomnou subdominantní emoci. Např. nabízí vztek, ale v očích má něco jiného. 3. Přístup k adaptivní potřebě/cílu a asociované emoci. Co potřebuji? Hodnocení, jestli je nebo není potřeba naplněna.

To vyvolá vztek nebo smutek. 4. Expresivní vyjádření alternativní emoce. Podpořit pozici těla, která je blízko k vyjádření dané emoce. 4b. Aktivujte představivost k vyvolání emoce. Např. imaginace místa, kde se cítím bezpečně. - Evokujte emocionální vzpomínky alternativní emoce. - Navození nálady pomocí hudby. 4c. Terapeut (člen skupiny) vyjadřuje emoci za klienta. Prožíváme sami sebe ve tváři druhých. 5. Humor. 6. Kognitivní tvorba nového významu. 7. Vztah evokuje novou emoci

Ukázka práce 1

„Můžeme měnit vzpomínky. Musíte čelit pocitům, než je budeme moci změnit.“

Vztek – vyjádřit ven. Jít hned do přehrávání, ale tak, aby to klient zvládl.

„Můžete cítit hněv. Jaké to je?“ Terapeut je ½ kroku před pacientem. Ne více.Proces se zastavil. „Co potřebujete?“Když klient mobilizuje potřebu, přijde hněv. Malý

hněv a velký smutek. Postupně hněv roste a smutek mizí.

Objeví se porozumění a odpuštění.

Intervence zaměřená na emoce

1) Vazba 2) Evokace 3) Emoce – sekundární 4) Dosáhnutí hlubších emocionálních

schémat

Adaptivní Maladaptivní Provázení Transformace

5) Narativní rekonstrukce

Intervence zaměřená na emoce - poznámky

Objeví se sekundární emoce. „Mluvte o ní.“

Může se rovnou objevit adaptivní emoce (asertivní hněv)

Beznaděj se mění asertivním hněvem.

Ukázka práce 2

Pacientka – pláč, bezmoc – sekundární emoce… „Co potřebujete?“

Jsem vinná, že jsem vykořenila syna, zklamala jsem ho – marker sebekritiky.

„Co je nejhorší z toho všeho?“ Že jsem si vybrala špatného.„Trestáte se za to, že jste udělala chybu.

Jak se cítíte, když se tak trestáte?“Cítím se hrozně. – sekundární emoce.Dále technika dvou židlí.

Transformace, pomocí vnitřních zdrojů

Organizace emocionálního self.

Maladaptivní emoce.

Zlé slabé self.

Jsem bezcenný. Nedokáži přežít. Hanba, strach

Organizace emocionálního self.

Vnitřní zdroje adaptivních emocí.

V podstatě zdravé self.

Hodnota/klady Hněv, smutek. Potřeba zvládat a spojit se.

Proces základní změny

Sekundární distres

Primární maladaptivní emoce

Potřeba

Primární adaptivní emoce

Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci?

Např. pociťovaná nejistota, opuštěnost.

Potřeba –být milovaný, mít blízkost.

Primární adaptivní emoce – hněv – zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek – neměl jsem to.

Model emocionálního zpracováníObviňující

vztek

Akceptace, puštění, nechání být

smutek / zranění

Celkový distres

negativní hodnocení

Asertivní hněv / Sebe-

utišení

strach / stud

potřeba

Start

Míra

em

ocio

náln

ího

zpra

cová

nínízká

vysoká

Pozitivní hodnocení

Pascual-Leone & Greenberg 2007

SEK

PRIM.MAL

PRIM.ADAP

Model emocionálního zpracování, poznámky

Obviňující hněv – dostat se pod něj, je tam zranění.

Projevení emocí a potřeb – validizovat terapeutem – zpochybní negativní sebehodnocení.

Např. potřebuji být oceněný – změní se na zasloužím si. Vznikne pozitivnější sebehodnocení.

Adaptivní emoce – smutek, žal – když nebylo, co mělo být; asertivní hněv – zasloužím si to + sebeošetření.

Smutek+sebe utišení jsou opačné strany téže mince. Objevuje se porozumění, že jsem to měl mít.

Možné relapsy a pohyby dopředu a dolů ve schématu. Víc pracovat s hanbou a vzpomínkami

Úlohy vztahuÚlohy vztahu

Začátek terapie Vytvoření aliance

Produktivní pracovní prostředí

Stížnosti; stažení se (otázky na cíle a úkoly; únik před vztahem nebo prací)

Vytváření alliance, dialog (každý zkoumá svoji roli v těžkostech)

Náprava aliance (silnější terapeutická vazba nebo angažovanost v terapii; lepší sebeporozumění)

Marker úkolu Intervence Koncový stav

Úlohy opětovného Úlohy opětovného zpracovánízpracování

Narace traumatu (vnitřní tlak vyprávět těžký životní příběh, např. trauma)

Převyprávění traumatu

Úleva, obnova narativních mezer

Významový protest (životní událost narušuje přesvěčení)

Práce s významem

Revize přesvědčení

Problematický reakční bod (zarážející nadměrná reakce na konkrétní situaci)

Systematické evokativní odvíjení

Nový pohled na sebe a fungování ve světě

Marker úkolu Intervence Koncový stav

Úlohy prožíváníÚlohy prožívání

Těžkosti se zaměřením pozornosti (zmatený, přetížený)

Vyčištění prostoru

Produktivní práce s prožíváním (pracovní vzdálenost)

Nejasné pocity (vágní, vnější nebo abstraktní)

Zaměření na prožívání, fokusing

Symbolizace pociťovaného vjemu, posun vpřed

Obtížné vyjadřování pocitů (vyhýbání se pocitům, obtížné odpovídání na otázky na pocity)

Dovolí si a vyjadřuje emoce (také Fokusing, odvíjení, technika 2 židlí)

Přiměřené vyjadřování emocí terapeutovi a ostatním

Marker úkolu Intervence Koncový stav

Úlohy hraní rolíÚlohy hraní rolí

Rozpolcení sebehodnocení (Sebekritika, rozervanost)

Rozhovor na dvou židlích

Sebeakceptace Integrace

Rozpolcení sebepřerušení (Blokované pocity, rezignace)

Hraní rolí na dvou židlích

Sebevyjádření Posílení

Nedokončené záležitosti (Přetrvává špatný pocit vůči důležitému člověku)

Práce s prázdnou židlí

Pustit, nechat být Nelibost, nesplněné potřeby, potvrdit sebe, pochopit druhé anebo je brát jako spolehlivé

Marker úkolu Intervence Koncový stav

Empatie je porozumění emocím Empatie je porozumění emocím 47-6547-65

Vyjádřením podložené porozumění vnitřnímu světu jiného člověka.

Navažte emocionální kontakt s prožíváním druhého člověka.

Představuje imaginativní vstup do světa jiného člověka.

Komplexní porozumění prožívání jiného člověkaPocityVýznamy Přání Co je druhý schopný komunikovat, pochopit, co

potřebuje a kdy.

Různé empatické reakceRůzné empatické reakce

Typy empatických reakcíTypy empatických reakcí

1. Empatické porozumění 2. Empatické potvrzení 3. Empatické zkoumání4. Empatické navozování5. Empatické dohady.

6. Empatické znovu zaměření.

Ad 1. Empatické porozumění

Reakce, jejichž primárním záměrem je komunikovat porozumění momentálního klientova prožívání.

(Nepřidávám význam)-Empatická reflexe – přesně reprezentuje

nejústřednější, nejbolestivější anebo silně pociťovaný aspekt klientova poselství.

-Empatické následování – stručné reakce, které naznačují, že terapeut rozumí, co klient říká (uznání a empatické opakování).

Klient: Ztrávil jsem celý den běháním po pracovních pohovorech. Mám toho po krk.

Terapeut: Celý den jste běhal po pohovorech a je to takové, že: „Jsem unavený a mám toho dost?“

Klient: No ano. Jsem úplně zničený a frustrovaný.

Ad 2. Empatické potvrzení

Tyto reakce potvrzují klientův pohled. Validizace, dává to smysl, „nedivím se, že to tak máte“. Příklad: Klientka: Byl takový ostrý. Choval se ke mně jako blázen a

to bylo potom, co jsem se tak snažila. Místo, aby mi poděkoval. Je to ponižující.

Terapeut: Ano. Musíte se cítit ponížená a po vaší snaze neoceněná a ponížená.

Jiný příklad: Klientka: Nechci plakat… Terapeut: To je v pořádku, to tu můžete dělat…

Může se objevit strach, že emoce klienta zaplaví nebo hanba, že není dost dobrý, když pláče a prožívá emoce.

Emoce řekne, které potřeby nejsou naplněné.

Ad 3. Empatické zkoumání

Zkusmé vysvětlení skrytých hloubek a zákoutí prožívání. Můžou se zaměřovat na pocity, hodnocení anebo předpoklady.

Reakce se záměrem povzbudit klientovo zkoumání (exploraci) a přitom udržet empatické vyladění.

Simultánně komunikujte empatii a stimulujte klientovo sebezkoumání jeho prožívání pomocí otevřených anebo na růst orientovaných reakcí.

Příklad klientky, která je depresivní na konci romantického vztahu:

Klientka: Stále doufám, že zavolá…Terapeut: Jakoby ho nedokážete pustit. Obraz,

který mám, je, že sedíte a čekáte než zazvoní telefon a přestože je stále ticho a prázdno, přeci jen je pro vás těžké vstát a odejít…

Klientka: Stále doufám, že se vrátí…(vzlyká)Terapeut: Takže to, že zůstáváte, jaksi nechává

dveře otevřené?Klientka: Ano, myslím, že se mi nechtělo se

pohnout…Byla jsem z toho tak smutná, ale začínám si uvědomovat, že nemá smysl tam trčet.

explorační otázka

Stimulujte klientovo sebezkoumání s otevřeným koncem.

Např.: Co se děje ve vašem nitru, když toto slyšíte od kritika?

hledání okrajů uvědomění

Můžou být nejasné a problematické.Orientované na budoucnost nebo na

možnost.Vynořují se a jsou bolestivé.Idiosynkratické nebo speciální.Např.: Takže je vám nejasné, že…? Takže jaksi na to neumíte ukázat prstem,

ale je to jakýsi pocit v žaludku.

diferencování

Diferencujte globální nebo všeobecné prožívání.

Diferencujte komplexněji výsledky, aby klienti měli větší rozsah možností, reakcí, percepcí a interpretací.

Např.: Takže se necítíte až tak nahněvaný, jako spíš zklamaný a frustrovaný, že vás nechápe.

propracování prožívání

Kontext – čeho se prožívání týká.Vnitřní tělesné prožívání.Nesymbolizované prožívání – žádný obraz

ani slovo.Chybí potřeby a přání.

vystihující otázka

Povzbuďte klienta, aby si ověřil zda reprezentace prožívání vystihuje jeho skutečné prožívání.

Např.: Vystihuje to vaše prožívání?

Ad 4. Empatické navozování

Komunikujte empatii a přitom pomáhejte klientovi zesílit nebo zpřístupnit jeho prožívání pomocí živé představivosti, účinného jazyka nebo dramatickým způsobem.

Zesílení emocí pomocí jazyka, metafory.Např.: Klient: Cítím se takový ztracený, hledám, ale

nevím, co mám dělat…Terapeut: Jakoby všechna světla zhasla a vy

nevíte, kde je vypínač…

Ad. 5 Empatický dohad

Zkusmý dohad, jaké je momentální implicitní prožívání klienta (obvykle s vystihující otázkou).

Např.: Klientka: Moje matka zrušila návštěvu, s něčím

musí pomoci otci…(vzdych)…vždy je něco důležitější. Jsem tak nahněvaná.

Terapeut: A přitom jste si vzdychla. Mám pravdu, když si myslím, že se cítíte zklamaná, odložená stranou…?

Jiný příklad:Klientka bila svého bratra za to, že pije. Terapeut si uvědomil, že klientka nevypadá naštvaně, ale zdá se, že je spíš smutná.

Terapeut: Vaše tvář vypadá velmi smutně. Vystihuje vás to?

Klientka přikývla a začala plakat.

Poznámka: implicitní x explicitní

Z lat. implicitus, nerozvinutý, označuje něco, co se samozřejmě předpokládá, ale výslovně neuvádí, nevyjadřuje, nerozvádí. Implicitní může být tudíž také to, co lze z uvedeného odvodit, co z něho přímo plyne.

Opak: explicitní, výslovný.

Způsoby terapeutových reakcíZpůsoby terapeutových reakcí

EmpatieProvázení procesemZážitková přítomnostJiné

Tři úrovně intervencíTři úrovně intervencí

Empatické symbolizování – vyjádření do slov

Provázející pozornost – „Jak se cítíte uvnitř těla?“ Zachytit prožívání. Slovy věnovat pozornost projevům prožívání.

Stimulující prožívání – zachytit signál a ještě ho zvýraznit.

Různé kvality hlasuRůzné kvality hlasu

Externí hlas: přednáška, stejný důraz, odstup.

Interně zaměřený hlas: jakoby ses díval dovnitř a hledal. Okno do duše, když se objeví. Korelace s účinkem psychoterapie.

Omezený hlas: opatrný, tichý hlásek. Povzbudit k silnějšímu.

Emocionální hlas: vyjadřování emocí, hlas je přerušovaný.

Kontaktní hlas: mluvím osobněji s druhým člověkem.

Fáze léčbyFáze léčby

Fáze I.: Pouto a uvědoměníFáze II.: Evokace a exploraceFáze III.: Vytváření alternativ

Ad Fáze I.: Pouto a uvědomění

1. Všímejte si pocity klientů, empatizujte s nimi, potvrzujte je, jako i jejich současné vnímání sebe.

2. Poskytujte základní důvody.3. Podporujte uvědomění si vnitřního

prožívání a regulace, když je třeba.4. Položte základy spolupracujícího

ohniska.

Fáze II.: Evokace a explorace

1. Položte základy podpory emocí v kontaktu. Musí být hodně vztahové podpory emocí. Zvláště u traumatizovaných – vytvořit pocit bezpečí, podporovat. Teprve pak je možné evokovat.

2. Evokujte a navoďte problematické pocity. 3. Odstraňujte přerušování. Pacienti se snaží

prožitek přerušovat. Je potřeba se dostat k prožívání.

4. Dosáhněte primární emoce nebo jádrová maladaptivní emocionální schémata. Např. deprese. (Bývá z opuštění nebo sebekritická. Ne vše máme od rodičů. Důležitá je i tvorba identity a vztah k souřadným v adolescenci.)

Fáze III.: Vytváření alternativ

1. Vytvářejte nové emocionální reakce, aby se transformovala jádrová emocionální schémata. Asertivní hněv a pozitivní smutek podporují kontakt. Pak může vzniknout nový příběh. Nový zážitek vede k novému porozumění, vznikne nové hodnocení.

2. Reflektujte prožívání, aby získalo význam.

3. Potvrzujte nové pocity a podporujte vynořující se vnímání sebe.

Markery Markery

Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje.

A.Odvíjení problematických reakcí.B.Sebekritika.C.Nedokončené záležitosti.D.Sebepřerušení.E.Extrémní zranitelnost.F.Nejasné emoce.

A. Odvíjení problematických reakcí

Živě vystupuje na scénu

Hledání charakteristik podnětu

Problematická reakce

Emocionální

reakce

Subjektivní konstrukce podnětu

Významový most

Zkoumání modu funkcí

Rozšiřování

Živě vykreslit situaci…“jak se uvnitř cítíte?“ Něco ze situace bylo nejvíce působící. Co je významné v té percepci? Co je ten spouštěč?

B. Model řešení sebekritiky

Role kritika

Drsnákritika

Konkrétní kritika

Hodnoty a normy Změkčení

Prožívání v roli

Citová reakce

Diferencovanépocity

Vynořující seprožívání

Touhy a

potřeby

Vyjednávání

IntegraceSekundární Maladaptivní Adaptivní

Marker sebekritiky

Emoce:

Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání. Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se hodnoty neobjeví žádné. Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem, se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě.

Terapeutovy operace

Stádium před dialogem1. Nastolte spolupráci2. Strukturujte experiment

Stádium opozice3. Identifikujte dva aspekty self.4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběmi

stranami.5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u

obou stran.

Stádium kontaktu 6. Podporujte klientovo uvědomění si

automatické sebekritiky a zákazů.7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a

zákazů.8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy.9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů.10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a

uvědomoval si svoje přání a potřeby.11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem.Stádium integrace 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když

nastane změkčení a podporujte vyjádření se.13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci.14. Vytvořte významovou perspektivu.

C. Řešení nedokončených záležitostí

Klient prožívá přetrvávající

nevyřešené pocity

Klient vyjadřujeobvinění, stížnost,

zranění

Negativní člověk

Konkrétní negativníaspekty

Změna pohledu na druhého

Řešení •Sebe potvrzení•Sebe prosazení•Na druhého se dá spolehnout•Nový pohled na druhého•Rozumí druhému•Odpustí mu

Intenzivní vyjádřeníspecifické

emoce

Mobilizace vyjádřenínenaplněné potřeby

Dysfunkční přesvědčení

Vzpomínka Sebe přerušenínebo rozpolcení konfliktu

Možné upuštěníod nenaplněné potřeby

Diferenciace pocitů(vztek &smutek)

Poznámky

Vůči signifikantní osobě. Odlišit aktuální konflikt.Stěžování si, obviňování (Např.: Proč jsi mě opustil? Bil?

– smutek a vztek dohromady – diferencovat. Dobrý proces – hněv – pak smutek. Může být ale uvízlý

jen v smutku nebo jen v hněvu.Přehrávání – „buď tou negativní osobou a předveď to

zraňující chování“ (pomoci může epizodická vzpomínka).

Výměna rolí. Po hlubokém prožitku následuje vyjádření potřeby. Pak znovu výměna rolí.

Objeví-li se blok ve vyjadřování emocí – pracuj s ním.Změna pohledu na druhou osobu závisí na síle

vyjadřovaných emocí.Při vyslovení potřeby je dobré, když se objeví prožitek,

že si to zaslouží.

Poznámky - odpuštění

Pokud dojde k odpuštění, ale příznaky se stále objevují, stále trvá potřeba a klient pořád chce, aby mu ji naplnila ta osoba, o které si myslel, že jí odpustil.

Nechat umřít naplnění potřeby od této osoby. Je potřeba ji naplňovat od jiných nebo od sebe.

Zkoumali proces vedoucí k odpuštění: 1. Vůbec neodpustili, ale nechali to být a pohnuli se.2. Odpustili a pohnuli seKdo na tom byl lépe? Nebyl v tom rozdíl. Empatie je

základní podmínkou odpuštění (dle literatury). Zjistili, že lépe fungovalo, když si klient uměl představit empatii toho, kdo jim ublížil.

Není úplně jasný rozdíl mezi odpuštěním a necháním být.Nechání být = zbavit se balvanu. Odpuštění = zbavit se

balvanu+projevování pozitivních emocí.

Terapeutovy operace

Stádium před dialogem:1. Položte základy spolupráce.2. Strukturujte experiment.

Stádium nabuzení:3. Evokujte vnímanou přítomnost významné osoby.4. Nastolte kontakt mezi self a významnou osobou.5. Facilitujte převzetí odpovědnosti.6. Dosáhněte počáteční pocity klienta jako reakci na

významnou druhou osobu.7. Facilitujte předvedení významné osoby a intenzifikujte

podnětovou hodnotu této osoby.8. Evokujte vzpomínku na konkrétní událost.

Stádium vyjádření: 9. Diferencujte pocity vůči významné druhé

osobě.10. Podpořte plné vyjádření diferencované

primární adaptivní emoce vůči významné druhé osobě pomocí stupňovaných pokusů se vyjádřit.

11. Pomožte udržet rovnováhu mezi vyjádřením a kontaktem s vnitřním prožíváním.

12. Facilitujte vyjádření nenaplněných potřeb a očekávání od významné druhé osoby.

Stádium ukončení:13. Identifikujte se s druhou osobou a podpořte nové

reprezentace druhé osoby.14. Podporujte objevující se nové porozumění druhé

osoby a vztahu s ní.15. Posilněte klienta.16. Vhodně navoďte blízký kontakt s druhou osobou.

Stádium po dialogu:17. vytvořte význam a perspektivu.

Objekt role

Zahrajtepřerušení

Specifikujtepřerušení

Diferencujtepocit

Vynořující seprožívání

Poznání působení

Vyjádření potřeby

Kontakt s prostředím

Představitelrole

Citové reakce

D. Řešení sebepřerušení

Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“ klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná.

Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka.

Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku a vztek zarazí.

Počáteční impulsnebo vyjádření emoce

Opozice vůči impulsu nebo vyjádření

Uvědomění si zraňujících pocitůStrach/úzkost/hanba

Vyhýbání se jako sebeochrana

Sebeovládání

Prožívání vyčerpanosti

Přerušení emocí

E. Extremní zranitelnost

Příklad: Trauma:Asi 2/3 pacientů mohou mít dialog se

zneužívajícím. „Co byste řekli, když by tu byl?“Zvládne-li víc – „Je tu na této židli.“ U ostatním jen empatický přístup.„Zůstaňte s těmi pocity a povězte, jaké to

je žít s takovými pocity?“Jen s takovým člověkem empaticky být.

F. Nejasná emoce

Viz str. 49

Další markery

Viz str. 47-50

Další terapeutické intervenceDalší terapeutické intervence

Restrukturalizace v představivostiSebeutišování

Restrukturalizace v představivosti

Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem.

Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli.

Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe.

Otázky: Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle?Emoce: Co cítíte?Myšlenky: Co vám běží myslí?Chování: Co chcete udělat? Co se děje?

Sebeutišení

Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe.1. Představte si dítě ve scéně související s

maladaptivním schématem.2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který

vstupuje na scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit).

3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat.

4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových okolností.

Otázky: Dokážete to cítit i vůči sobě?Pokud ne, co vám v tom brání?

Emocionální utrpení

Strach z emocí, přerušení

Potřeba Primárně smutný & osamělý

Negativní epizodická vzpomínka(Absence podpory)

Pozitivní epizodická vzpomínka

(Láskyplné spojení)

Bezpečí, porozumění

vlastnímu utrpení

Pohled na zranění(Evokace soucitu)

Utišování “jsem zde”

“jsi vpořádku”

Model sebeutišení

Smutnění, truchlení

ŘešeníZnak

Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární?

>>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky.

Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči? >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít

přístup k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)

Model procesu sebeutišení

Emocionální utrpení

Strach z emocí,

přerušení

Potřeba Primárně smutný & osamělý

Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory)

Pozitivní epizodická

vzpomínka

(Láskyplné spojení)

Odolnost,porozumění

utrpení

Pohled na zranění

(Evokace soucitu)

Starostlivá podpora

Smutnění,truchlení

☆ všechny události byly pozorovány při práci s židlemi

Už to nevydrží

m

To se mi nelíbí!

Býval jsem

takový!

Jsem tak

osamělý!

Potřebuji tvoji péči,

starost

Vidím ji plakat.

Táta si se mnou hrával

Budu tu pro tebe.

Potřeboval jsem to, ale nemohl jsem

to mít.

Cítím se uvnitř silný

Dvě skupiny podle součástí řešení

“Essential”

Zjištění

Starostlivá podpora (pozitivní slova/postoje k sobě) se vyskytla v obou skupinách.

Ukázalo se, že uvědomění si potřeby péče a uvědomění si nedostupnosti této péče a podpory a následné smutnění/truchlení s tím spojené, jsou při sebetišení podstatné.

Negativní i pozitivní vzpomínka na události může hrát roli při posunu vpřed.

Kroky při formulování případu: Kroky při formulování případu: rozvoj ohniskarozvoj ohniska

1. Stádium: Dávejte pozor na styl zpracovávání a naraci (vyprávění).

1.Identifikujte prezentovaný problém.2.Poslouchejte a explorujte klientovo

vyprávění o problémů.3.Pozorujte klientův styl zpracování

emocí.

2. stádium: Identifikujte bolest

4.Identifikujte bolestivé aspekty klientových současných zážitků.

5.Identifikujte jádrová emocionální schémata, která nejsou úplně zpracovaná, často získáním informací o bolestivých aspektech klientovy ranné vztahové vazby a anamnézy identity nebo současných vztahů.

3. stádium: Diferenciovaná intervence

6.Identifikujte markery a udělejte úkoly s nimi spojené.

7.Identifikujte intrapersonální a interpersonální problémy, které přispívají k bolesti klienta.

8.Dávejte pozor na to, jak klient moment za momentem zpracovává svoje zážitky, abyste mohli vést intervence.

Diagnostika emocí

1. Primární

2. Sekundární

3. Instrumentální

Adaptivní Maladaptivní

Produktivní

Neproduktivní

Emocionální produktivitaEmocionální produktivita

Emocionální vyjádření se považuje za terapeuticky produktivní, když klient vyjadřuje primární emoci takovým způsobem, že:

A. klient dokáže extrahovat užitečné informace obsažené v adaptivní emoci (využití emoce).

B. maladaptivní emoce má potenciál transformovat se na adaptivnější emocionální zážitek (transformace emoce).

Ad A. Využití emoce

Najdi význam: symbolizuj, asimiluj do narace.Podpoř čin: stanov cíle, organizuj čin

Buď informovaný, hýbej se.

Ad B. Transformace emoce

Dokončení: nabuzení emoce a její odplynutíOdstranění: záměna emoce emocí

Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007

106

Emocionální produktivita

Emocionální produktivita

Způsob zpracování

Typ emoce

Emocionální aktivace

Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007

107

-způsob zpracování

Plně kontaktní uvědomění

Vědomí něčeho Symbolizace

Kongruence Akceptace

Působení Regulace

Diferenciace

přístup povolení tolerování (vydržení) přijetí

sleduj prožij/vyjádři reguluj vyhodnoť

--akceptace x únik od prožívání