Upload
michelle-rayvi-j-sumampouw
View
124
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 1/16
7
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Diabetes Mellitus Tipe II
1. Definisi Diabetes Mellitus Tipe II
Diabetes Mellitus (DM) Tipe II merupakan penyakit hiperglikemi
akibat insensivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit
menurun atau berada dalam rentang normal. Karena insulin tetap di
hasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes mellitus tipe II dianggap
sebagai non insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) (Corwin,
2001).
2. Etiologi Diabetes Mellitus Tipe II
Menurut Smeltzer & Bare (2002) DM tipe II disebabkan kegagalan
relatif sel β dan resisten insulin. Resisten insulin adalah turunnya
kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan
perifer dan untuk menghambat produksi glikosa oleh hati. Sel β tidak
mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi
defensiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya
sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa
bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel β pankreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa.
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 2/16
8
3. Faktor resiko Diabetes Mellitus Tipe II
Beberapa faktor yang diketahui dapat mempengaruhi DM tipe II
(Smeltzer & Bare, 2002) antara lain:
a. Kelainan genetik
Diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang
mengidap diabetes, karena gen yang mengakibatkan tubuh tak dapat
menghasilkan insulin dengan baik.
b. Usia
Umumnya penderita DM tipe II mengalami perubahan fisiologi
yang secara drastis, DM tipe II sering muncul setelah usia 30 tahun ke
atas dan pada mereka yang berat badannya berlebihan sehingga
tubuhnya tidak peka terhadap insulin.
c. Gaya hidup stress
Stres kronis cenderung membuat seseorang makan makanan
yang manis-manis untuk meningkatkan kadar lemak seretonin otak.
Seretonin ini mempunyai efek penenang sementara untuk meredakan
stresnya. Tetapi gula dan lemak berbahaya bagj mereka yang beresiko
mengidap penyakit DM tipe II.
d. Pola makan yang salah
Pada penderita DM tipe II terjadi obesitas (gemuk berlebihan)
yang dapat mengakibatkan gangguan kerja insulin (resistensi insulin).
Obesitas bukan karena makanan yang manis atau kaya lemak,
tetapi lebih disebabkan jumlah konsumsi yang terlalu banyak, sehingga
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 3/16
9
cadangan gula darah yang disimpan didalam tubuh sangat berlebihan.
Sekitar 80% pasien DM tipe II adalah mereka yang tergolong gemuk.
4. Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus Tipe II
Seseorang yang menderita DM tipe II biasanya mengalami
peningkatan frekuensi buang air (poliuri), rasa lapar (polifagia), rasa haus
(polidipsi), cepat lelah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit, kelelahan
yang berkepanjangan dan tidak ada penyebabnya, mudah sakit
berkepanjangan, biasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun, tetapi
prevalensinya kini semakin tinggi pada golongan anak-anak dan remaja.
Gejala-gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap sebagai
keletihan akibat kerja, jika glukosa darah sudah tumpah kesaluran urin dan
urin tersebut tidak disiram, maka dikerubuti oleh semut yang merupakan
tanda adanya gula (Smeltzer & Bare, 2002).
5. Komplikasi Diabetes Mellitus Tipe II
DM tipe II bisa menimbulkan komplikasi. Komplikasi menahun
DM merajalela ke mana-mana bagian tubuh. Selain rambut rontok, telinga
berdenging atau tuli, sering berganti kacamata (dalam setahun beberapa
kali ganti), katarak pada usia dini, dan terserang glaucoma (tekanan bola
mata meninggi, dan bisa berakhir dengan kebutaan), kebutaan akibat
retinopathy, melumpuhnya saraf mata terjadi setelah 10-15 tahun. Terjadi
serangan jantung koroner, payah ginjal neuphropathy, saraf-saraf lumpuh,
atau muncul gangrene pada tungkai dan kaki, serta serangan stroke.
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 4/16
10
Pasien DM tipe II mempunyai risiko terjadinya penyakit jantung
koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar, kematian
akibat penyakit jantung 16,5% dan kejadian komplikasi ini terus
meningkat. Kualitas pembuluh darah yang tidak baik ini pada penderita
diabetes mellitus diakibatkan 20 faktor diantaranya stress, stress dapat
merangsang hipotalamus dan hipofisis untuk peningkatan sekresi hormon-
hormon kontra insulin seperti ketokelamin, ACTH, GH, kortisol,dan lain-
lain. Akibatnya hal ini akan mempercepat terjadinya komplikasi yang
buruk bagi penderita diabetes mellitus (Nadesul, 2002).
6. Perubahan yang terjadi pada penderita DM Tipe II
a. Perubahan Fisiologi
Setiap penderita DM tipe II yang mengalami perubahan fisik
terdiri dari sering buang air, merasa lapar,mersa haus, berkeringat
dingin, luka lama sembuh, gemetaran dan pusing, sehingga
menimbulkan ketakutan atau stress (Nadesul,2002).
b. Perubahan Psikologi
Hidup dengan DM tipe II dapat memberikan beban psikologi
bagi penderita maupun anggota keluarganya. Respon emosional negatif
terhadap diagnosa bahwa seseorang mengidap penyakit DM tipe II
dapat berupa penolakan atau tidak mau mengakui kenyataan, cemas,
marah, merasa berdosa dan depresi (Darmono, 2007).
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 5/16
11
7. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Tipe II
Tujuan utama pada penatalaksanaan DM adalah menormalkan
aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi
terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik, pengobatan primer dari
diabetes tipe I adalah insulin, sedangkan untuk pengobatan utama diabetes
mellitus tipe II adalah penurunan berat badan (Brunner & Suddart, 2002).
Pada pasien DM tipe II cukup dengan menurunkan berat badan
sampai mencapai berat badan ideal, tapi bila harus dengan obat ada dua
jenis obat yaitu untuk pasien gemuk dan untuk pasien kurus.
Beberapa prinsip pengelolahan kencing manis adalah : (1) Edukasi
kepada pasien, keluarga dan masyarakat agar menjalankan perilaku hidup
sehat, (2) Diet (nutrisi) yang sesuai dengan kebutuhan pasien, dan pola
makan yang sehat, (3) Olah raga seperti aerobik (berenang, bersepeda,
jogging, jalan cepat) paling tidak tiga kali seminggu, setiap 15-60 menit
sampai berkeringat dan terengah-angah tanpa membuat nafas menjadi
sesak atau sesuai dengan petunjuk dokter, (4) Obat-obat yang berkhasiat
menurunkan kadar gula darah, sesuai dengan petunjuk dokter.
B. Stres
1. Stres
a. Pengertian
Stres merupakan realitas kehidupan setiap hari. Stres adalah
perubahan yang memerlukan penyesuaian, kejadian yang menimbulkan
stres dianggap sebagai kejadian yang negatif seperti cedera, sakit atau
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 6/16
12
kematian orang yang dicintai, dapat juga kejadian yang positif sebagai
contoh perubahan status dan tanggung jawab baru (Hamid, 1995).
Baum et al (1984) yang dikutip oleh Neil (2000) dalam buku
Psikologi Kesehatan menyatakan bahwa stres dijelaskan sebagai variasi
luas dari hasil akhir, yang kebanyakan negatif, tidak membutuhkan
penjelasan, mereka mengatakan bahwa stres untuk gejala psikologis
yang mendahului penyakit, reaksi ansietas, ketidaknyamanan dan
banyak keadaan lain (Neil, 2000).
Stres terjadi jika seseorang dihadapkan dengan peristiwa yang
mereka rasakan sebagai ancaman terhadap kesehatan fisik atau
psikologisnya, peristiwa tersebut biasanya dinamakan stesor, dan reaksi
orang terhadap peristiwa dinamakan respon stres (Suryabrata, 2002).
Stres merupakan suatu stimulus yang menuntut, akibat dari
respon fisiologis dan emosional kita pada stimulasi lingkungan,
interaksi antara orang dengan lingkungannya (Abraham, 1997).
b. Penyebab Umum stress
Sarafino (1990) membedakan sumber-sumber yang menjadi
penyebab stres yaitu : sumber stres di dalam diri seseorang, sumber
stres di dalam keluarga, sumber stres di dalam komunitas dan
lingkungan (Smet, 1994). Berdasarkan tingkat rangsangannya penyebab
umum stres dibedakan menjadi : tingkat rangsangan rendah dan tingkat
rangsangan tinggi. Yang termasuk tingkat rangsangan rendah misalnya :
pekerjaan rutin yang membosankan, hubungan yang tidak memuaskan
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 7/16
13
dan tidak menguntungkan, kurang kesempatan yang bersifat rekreatif
dan kurang berhubungan dengan orang lain. Sedangkan tingkat
rangsangan yang tinggi misalnya : terlalu sibuk, tuntutan konflik
dengan waktu atau keahlian, aktivitas yang terlalu banyak untuk
dikerjakan, kurang kesempatan untuk bersantai, kecemasan finansial
atau pribadi (Smith, 1991).
Peristiwa yang dirasakan sebagai stres biasanya masuk ke dalam
salah satu atau lebih kategori berikut (widjaja, 1999) :
a. Peristiwa traumatik
Situasi bahaya ekstrim yang berada di luar rentang
pengalaman manusia yang lazim. Peristiwa tersebut antara lain :
bencana alam, bencana buatan manusia, penyerangan fisik
(pemerkosaan/upaya pembunuhan).
b. Peristiwa yang tidak dapat dikendalikan
Semakin peristiwa tampaknya tidak dapat dikendalikan,
semakin besar kemungkinannya dianggap stres. Keyakinan bahwa
kita dapat mengendalikan suatu peristiwa akan memperkecil
kecemasan kita terhadap peristiwa itu. Peristiwa besar yang tidak
dapat dikendalikan antara lain : kematian orang yang dicintai,
dipecat dari pekerjaan, penyakit serius. Sedangkan peristiwa yang
tidak dapat dikendalikan antara lain mendapatkan kawan menolak
permintaan maaf.
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 8/16
14
c. Peristiwa yang tidak dapat diperkirakan
Mampu memprediksi kejadian suatu peristiwa stres walaupun
tidak mengendalikannya, biasanya menurunkan keparahan stres.
d. Konflik internal
Stres juga dapat ditimbulkan oleh proses internal-konflik
yang tidak terpecahkan yang mungkin disadari atau tidak disadari.
Konflik terjadi jika seseorang harus memilih antara tujuan/tindakan
yang tidak sejalan/bertentangan.
2. Model Stres Adaptasi Stuart Dalam Keperawatan Jiwa
Model stres adaptasi menurut Stuart merupakan integrasi faktor
biologis, psikologis, sosio kultural, lingkungan dan legal etik, sebagai
kerangka praktek dalam merawat pasien. Beberapa asumsi yang diberikan
oleh model ini antara lain kondisi sehat atau sakit dan adaptif atau
maladaptif merupakan suatu rentang. Selain itu model stuart terdiri atas
tiga prevensi ( primer, sekunder, dan tersier) yang mendiskripsikan empat
fase tahap penanganan pasien yakni tahap penanganan krisis, akut,
pemeliharaan dan peningkatan kesehatan. Model ini terdiri dari
komponen-komponen berikut (Stuart, 2001):
a. Faktor predisposisi
Faktor risiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat
dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stres. Faktor risiko ini
antara lain faktor biologi, psikologi dan sosio kultural.
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 9/16
15
b. Stresor prepitasi
Stimulus yang dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman,
atau tuntutan yang memerlukan energi ekstra untuk koping. Tantangan,
ancaman, atau tuntutan ini tergantung dari sifat, asal, waktu serta
jumlah stresor.
c. Penilaian terhadap stresor
Suatu evaluasi tentang makna stresor bagi kesejahteraan seseorang di
mana stresor mempunyai arti, intensitas dan kepentingannya. Evaluasi
ini terdiri atas penilaian kognitif, afektif, psikologi dan respon sosial.
d. Sumber koping
Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan koping dan
strategi seseorang. Sumber koping meliputi kemampuan ekonomi,
kemampuan dan keahlian, teknik pertahanan, suport sosial serta
motivasi.
e. Mekanisme koping
Tiap upaya yang diarahkan pada penatalaksanaan stres, termasuk upaya
penyelesaian masalah langsung dan mekanisme pertahanan yang
digunakan untuk melindungi diri.
f. Rentang respons koping
Suatu kisaran respons manusia yang adaptif ke maladaptif.
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 10/16
16
g. Aktivitas tahap penanganan
Kisaran fungsi keperawatan yang berhubungan dengan tujuan
pengobatan, pengkajian keperawatan, intervensi keperawatan, dan hasil
yang diharapkan.
Model adaptasi stres dibuat untuk beberapa tujuan. Pertama model
dapat menolong mengklarifikasi hubungan, membentuk hipotesis dan
memberi perspektif terhadap ide yang abstrak. Kedua, model juga
menyediakan struktur berpikir, observasi dan interpretasi terhadap apa
yang dilihat. Model keperawatan konseptual merupakan gambaran
kerangka kerja antara pasien dengan lingkungan dan status kesehatan serta
aktifitas keperawatan yang dilakukan (Stuart, 2001).
C. Koping
1. Pengertian
Menurut Lazarus seperti yang dikutip oleh Friedman (1998) koping
terdiri atas usaha kognitif dan perilaku yang dilakukan untuk mengatur
hubungan eksternal dan internal tertentu yang membatasi sumber
seseorang. Koping dapat adaptif dan maladaptif, sedangkan Pearlin dan
Schooler (1978) mengemukakan bahwa koping adalah suatu respon
(perilaku atau persepsi kognitif) terhadap ketegangan hidup eksternal yang
bertindak untuk mencegah, menghindari, mengontrol distress emosi.
Koping individu didefinisikan sebagai respon yang positif, sesuai
dengan masalah, afektif, persepsi dan respon perilaku yang digunakan
individunya dan subsistemnya untuk memecahkan suatu masalah atau
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 11/16
17
mengurangi stress yang diakibatkan oleh masalah atau peristiwa (Isaac,
1996).
Koping individu merupakan proses yang aktif dimana individu
menggunakan sumber-sumber dalam individu dan mengembangkan
perilaku baru yang bertujuan untuk menumbuhkan kekuatan dalam
individu, mengurangi dampak stress pada kehidupan (Friedman, 2003).
2. Sumber koping
Untuk mengatasi suatu kecemasan, individu akan menggerakkan
sumber koping di lingkungannya. Menurut Lazarus seperti yang dikutip
Rasmun (2001), ada 5 sumber koping yang mampu membantu individu
beradaptasi dengan stressor yaitu modal ekonomi, ketrampilan dan
kemampuan menyelesaikan masalah, tehnik pertahanan, dukungan sosial
dan motivasi (Rasmun, 2001).
Menurut Friedman sumber koping individu terdiri dari dua jenis
yaitu sumber koping internal dan eksternal. Sumber koping internal terdiri
dari kemampuan keluarga yang menyatu sehingga menjadi kohesif dan
terintregrasi, fleksibilitas peran nidividu yaitu mampu memodifikasi peran-
peran individu ketika dibutuhkan. Sedangkan sumber koping eksternal
sistem pendukung sosial oleh seseorang. Setiap individu akan berbeda
dalam menggunakan sistem pendukung sosial ini, tergantung dari sejauh
mana mereka mampu memperoleh bantuan dari lingkungan mereka untuk
memenuhi kebutuhan-kebutuhan terhadap informasi, barang dan
pelayanan (Friedman,1998)
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 12/16
18
3. Strategi koping
Ada berbagai macam strategi koping yang dilakukan individu pada
saat mengalami masalah. Dua tipe strategi koping individu yaitu koping
internal atau intra familial dan eksternal atau ekstrafamilial. Strategi
koping internal meliputi strategi hubungan antara individu, strategi
kognitif dan strategi komunikasi. Untuk strategi hubungan antar individu
hal-hal yang dilakukan oleh keluarga antara lain membentuk hubungan
saling percaya, sharing antar individu dan fleksibelitas peran. Strategi
kognitif meliputi normalisasi, mengontrol makna dari masalah dan
penyusunan kembali kognitif, menyelesaikan masalah secara bersama dan
mencari informasi, sedangkan hal-hal yang dilakukan individu untuk
strategi komunikasi adalah keterbukaan dan penggunaan humor
(Friedman, 2003).
Strategi koping eksternal meliputi tiga strategi yaitu memelihara
hubungan aktif dengan komunitas, mencari sistem pendukung sosial dan
mencari dukungan spiritual. Mencari sistem pendukung sosial merupakan
koping utama individu. Menurut Caplan seperti yang dikutip oleh
Friedman, terdapat tiga sumber umum dukungan sosial, yaitu jaringan
kerja spontan dan informal, dukungan terorganisir yang tidak ditangani
oleh petugas perawatan kesehatan professional dan upaya-upaya
terorganisir kaum professional dalam bidang kesehatan. Berkaitan dengan
dukungan spiritual, kepercayaan terhadap Tuhan dan berdoa
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 13/16
19
diidentifikasikan oleh keluarga sebagai cara paling penting untuk
mengatasi stressor yang berkaitan dengan kesehatan (Friedman,1998).
Pearlin dan Schooler (1978) ditulis kembali oleh Friedman (2003),
mengidentifikasikan tiga tipe strategi koping yang digunakan secara luas
oleh individu-individu dalam menjalankan fungsi sosialnya, yaitu
mengubah situasi yang penuh dengan stress, mengontrol makna dari
masalah, mengakomodasi dan mengatur stress yang ada (Friedman, 2003).
Tipe stategi koping yang pertama merupakan cara yang langsung
mengatasi ketegangan dalam hidup, tipe ini diarahkan untuk mengubah
dan mengeliminasi stressor. Dalam hal ini kepercayaan pada diri sendiri
dan upaya mencari bantuan dari orang lain termasuk dalam tipe ini
(Friedman, 2003).
Tipe strategi koping yang kedua akan sangat dipengaruhi oleh
persepsi yang melekat pada individu terhadap pengalaman dari stressor.
Dengan demikian suatu stressor dapat membahayakan satu keluarga dan
tidak berbahaya bagi yang lain, tergantung pada kognitif anggota keluarga
dan evaluasi perceptual terhadap kejadian (Friedman, 2003).
Tipe strategi koping yang ketiga adalah mekanisme-mekanisme
yang secara essensial digunakan untuk membantu mengakomodasi dan
mengatur stress yang ada, bukan menghadapi masalah stressor itu sendiri
(Friedman, 2003).
Stuart dan sundeen mengemukakan tiga tipe mekanisme koping
individu yaitu koping yang berfokus pada masalah, koping yang berfokus
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 14/16
20
pada kognitif dan koping yang berfokus pada emosi (Stuart & Sundeen,
1998).
Koping yang berfokus pada masalah merupakan usaha langsung
yang digunakan individu untuk menyelesaikan masalah, berorientasi pada
tugas. Termasuk dalam koping ini adalah negosiasi, konfrontasi dan
menerima nasehat (Stuart & Sundeen, 1998).
Koping yang berfokus pada kognitif merupakan reaksi individu
untuk mengontrol masalah dan berusaha menetralisirnya. Yang termasuk
dalam koping ini adalah perbandingan positif, pengabaian secara selektif
dan mengontrol keinginan (Stuart & Sundeen, 1998).
Pada koping yang berfokus pada emosi, individu berusaha untuk
mengurangi emosional distress. Sebagai contoh dari koping ini adalah
inidividu menggunakan pertahanan ego atau defence mechanisme seperti
denial, supresi atau proyeksi (Stuart & Sundeen, 1998).
Koping diukur dengan Jalowiec Coping Scale (JCS) yang dibuat
Jalowiec dan kawan-kawan pada tahun 1979 (Johnson, 1998). JCS ini
dibuat berdasarkan teori stress dan koping menurut Lazarus dan Folkman.
JCS di design sebagai alat mengukur koping seseorang dengan berbagai
tipe sressor baik fisik, emosi maupun sosial. JCS merupakan pengukuran
koping yang berorientasi masalah (problem focusing coping) dan koping
yang berorientasi pada sikap (affective focusing coping) (Johnson,1998).
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 15/16
21
4. Koping penderita DM tipe II
Menurut Friedman (1998) dalam mendiskripsikan koping individu,
definisi tentang koping sebagaimana diterapkan kepada individu, telah
disesuaikan dengan keluarga. Individu yang tidak mampu menggunakan
sumber dan strategi koping yang adaptif dalam menghadapi kecemasan,
akan berada pada suatu kondisi krisis. Krisis individu merujuk pada suatu
keadaan atau masa kacau dalam kehidupan sebuah keluarga ketika suatu
kejadian yang penuh dengan stress atau rentetan kejadian yang sangat
menuntut sumber-sumber keluarga dan kemampuan koping, tanpa adanya
penyelesaian masalah (Friedman,1998).
Peran dan tanggung jawab anggota yang sakit akan terdelegasikan
keanggota keluarga yang lain, fungsi anggota keluarga yang sakit tidak
dapat dilaksanakan selama masa perawatan. Perhatian semua anggota
keluarga akan tertuju pada si sakit dan berusaha untuk memenuhi
kebutuhannya dan memperoleh kesembuhannya (Friedman,1998).
Di antara semua metode, tidak ada strategi koping yang dikatakan
paling berhasil. Strategi koping yang paling efektif adalah strategi yang
sesuai dengan jenis stress dan situasi. Individu akan menggunakan
berbagai mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan,
ketidakmampuan mengatasi kecemasan secara konstruktif akan
menyebabkan disfungsional individu (Friedman,1998).
5/17/2018 DM Dan Stress - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/dm-dan-stress 16/16
22
Penderita DM tipe II
Perubahan psikologi :
Menolak
Cemas Marah
Merasa berdosa
depresi
Perubahan fisiologi :
Sering BAK
Cepat haus Cepat lapar
Keringat dingin
Luka lama
sembuh
Stres
Strategi Koping Koping penderita
DM tipe IISumber Koping
Adaptif Mal Adaptif
D. Kerangka Teori
Gb.1. Kerangka Teori Penelitian, Sumber : Friedman (1998), Smeltzer
& Bare (2002), Nadesul (2002), Darmono (2007)