SKENARIO

Laki-laki 68 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan menurut keluarganya tiba-tiba

terpeleset dan jatuh terduduk di depan kamar mandi tadi pagi. Setelah itu kedua tungkai

tidak dapat digerakkan, tetapi kalau diraba atau dicubit masih dirasakan oleh penderita.

Sejak seminggu penderita terdengar batuk-batuk dan agak sesak napas serta nafsu makan

sangat berkurang tetapi tidak demam. Penderita selama ini mengidap dan minum obat

penyakit kencing manis dan tekanan darah tinggi, kedua mata dianjurkan untuk operasi

tetapi penderita selalu manolak.

KATA KUNCI

- Laki-laki 68 tahun masuk RS

- Terpeleset di depan kamar mandi, posisi terduduk (pagi hari)

- Kedua tungkai tidak dapat digerakkan

- Diraba atau dicubit masih terasa

- Sejak seminggu batuk-batuk, sesak napas, nafsu makan sangat berkurang, tidak

demam

- Riwayat diabetes melitus dan hipertensi

- Riwayat minum obat diabetes dan hipertensi

- Gangguan penglihatan (kedua mata) menolak operasi

PERTANYAAN

1. Mengapa fungsi motorik pada pasien tersebut terganggu sedangkan fungsi

sensorik baik?

2. Jelaskan teori proses menua!

3. Perubahan apa saja yang terjadi akibat “aging process”?

4. Apa saja yang termasuk faktor resiko jatuh?

5. Bagaimana patomekanisme gejala, riwayat penyakit dan riwayat minum obat

dihubungkan dengan skenario?

6. Sebutkan jenis gangguan penglihatan dihubungkan dengan skenario!

7. Apa hubungan antara penyakit yang diderita sebelumnya dengan keadaan pasien

saat ini?

8. Bagaimana status gizi pasien tersebut?

9. Apa saja yang termasuk komplikasi jatuh?

10. Apa informasi dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan?

11. Bagaimana rencana dan prioritas penatalaksanaan terhadap pasien tersebut?

12. Apa upaya pencegahan yang dapat dilakukan agar pasien tidak jatuh berulang?

13. Bagaimana prognosisnya?

DIABETES MELITUS

Diabetes mellitus merupakan salah satu penyakit metabolik di mana tubuh tidak

dapat mengendalikan glukosa akibat kekurangan hormon insulin. Kekurangan hormon ini

dalam tubuh bisa disebabkan oleh faktor genetik dan faktor lingkungan. Berdasarkan

kedua faktor tersebut, diabetes mellitus (DM) terbagi menjadi DM tipe 1 dan DM tipe 2.

DM tipe 1 disebabkan oleh faktor genetik dan terjadi sejak kanak-kanak di mana

sel-sel beta pankreas tidak dapat memproduksi insulin akibat adanya autoantibodi yang

menyerang sel-sel beta pankreas. Sedangkan DM tipe 2 dipengaruhi oleh faktor genetik

dan lingkungan seperti makanan dengan kadar glukosa tinggi yang dikonsumsi secara

berlebihan dan terus menerus sehingga terjadi gangguan metabolisme glukosa dalam

tubuh, didukung dengan adanya riwayat keluarga yang menderita DM. DM tipe 2 ini

terjadi pada usia dewasa dan usia lanjut.

DIABETES MELITUS PADA USIA LANJUT

Usia lanjut merupakan masa usia di mana terjadi perubahan-perubahan yang

menyebabkan terjadinya kemunduran fungsional pada tubuh. Salah satunya adalah

terjadinya penurunan produksi dan pengeluaran hormon yang diatur oleh enzim-enzim

yang juga mengalami penurunan pada usia lanjut.

Salah satu hormon yang menurun sekresinya pada usia lanjut adalah insulin. Hal

ini merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya diabetes mellitus pada usia lanjut.

Namun demikian, beberapa faktor resiko seperti resistensi insulin akibat kurangnya

massa otot dan terjadinya perubahan vaskular, kegemukan akibat kurangnya aktivitas

fisik yang tidak diimbangi dengan asupan makanan yang adekuat, sering mengkonsumsi

obat-obatan, faktor genetik, dan keberadaan penyakit lain yang memperberat diabetes

mellitus, juga memegang peran penting.

Diabetes melitus yang terdapat pada usia lanjut mempunyai gambaran klinis yang

bervariasi luas, dari tanpa gejala sampai dengan komplikasi nyata dan kadang-kadang

menyerupai penyakit atau perubahan yang biasa ditemui pada usia lanjut. Keluhan umum

pasien DM seperti poliuria, polidipsia dan polifagia, pada DM usia lanjut tidak ada.

Umumnya pasien datang dengan keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada

pembuluh darah dan saraf. Hal ini kemungkinan disebabkan karena pada usia lanjut,

respon tubuh terhadap berbagai perubahan/gejala penyakit mengalami penurunan.

Biasanya yang menyebabkan pasien usia lanjut datang berobat adalah karena

gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot

(neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan biasa.

KOMPLIKASI-KOMPLIKASI YANG DIALAMI OLEH PASIEN USIA LANJUT

YANG MENDERITA DIABETES MELITUS DAN MENGAKIBATKAN JATUH

Komplikasi DM pada usia lanjut ada yang akut dan ada pula yang kronik.

Komplikasi DM akut antara lain ketoasidosis, koma diabetikum, dan sebagainya.

Sedangkan komplikasi DM kronik antara lain makroangiopati, mikroangiopati dan

neuropati. Komplikasi akibat makroangiopati terutama akan meningkatkan mortalitas,

sedangkan komplikasi mikroangiopati akan meningkatkan morbiditas. Komplikasi

mikroangiopati antara lain retinopati diabetik dan nefropati diabetik; komplikasi

makroangiopati antara lain terjadinya atherosklerosis yang menimbulkan komplikasi

lebih lanjut pada serebrovaskular; sedangkan komplikasi berupa neuropati, disebut juga

neuropati diabetik, yang tersering adalah neuropati perifer. Berbagai komplikasi yang

disebutkan di atas dapat menyebabkan jatuh pada usia lanjut. Selain itu, kesalahan dalam

mengkonsumsi obat antidiabetik oral oleh karena kelebihan/kekurangan dosis dan

ketidakseimbangan antara asupan makanan dan obat antidiabetik oral dengan aktivitas

sehari-hari yang menyebabkan hipoglikemi/hiperglikemi juga dapat membuat jatuh pada

usia lanjut. Semuanya akan dijelaskan lebih lanjut sebagai berikut.

Retinopati Diabetik dan Katarak Komplikata

Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia pada penderita DM dengan dengan

insidens dan berkembangnya retinopati. Manifestasi dini retinopati berupa

mikroaneurisma (pelebaran vaskular kecil) dari arteriole retina. Akibatnya terjadi

perdarahan, neovaskularisasi dan jaringan parut retina yang dapat mengakibatkan

kebutaan.

Ganguan penglihatan lainnya adalah katarak disebabkan komplikasi dari penyakit

diabetes melitus (katarak komplikata). Pada katarak komplikata akibat DM ini, terjadi

penimbunan sorbitol dalam lensa oleh karena kekurangan insulin. Perlu diketahui, bahwa

hiperglikemi pada DM menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan

yang dapat mentranspor glukosa tanpa memerlukan insulin. Glukosa yang berlebihan ini

tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan

perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol yang akan tertumpuk

dalam sel/jaringan dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi jaringan tersebut.

Penumpukan sorbitol pada lensa ini mengakibatkan katarak dan kebutaan.

Kedua penyakit tersebut merupakan faktor resiko intrinsik sebagai komplikasi

DM. Pasien pada skenario dianjurkan untuk operasi mata akan tetapi pasien selalu

menolak. Sementara itu, retinopati diabetik dan katarak sebenarnya dapat diobati jika

ditangani lebih dini. Katarak dapat dioperasi dengan cara memasang lensa artifisial,

sedangkan retinopati diabetik dapat diobati dengan fotokoagulasi retina di mana sinar

laser difokuskan pada retina sehingga menghasilkan parut korioretinal yang di tempatkan

dikutub posterior retina. Pengobatan ini juga dapat menekan neovaskularisasi dan

perdarahan yang terjadi pada retinopati diabetik. Oleh karena tidak diobati, maka mata

pasien tersebut menjadi kabur dan dapat menyebabkan pasien terjatuh, apalagi jika

didukung oleh kelemahan otot akibat proses penuaan dan faktor lingkungan, seperti lantai

yang licin, dan sebagainya.

Neuropati Diabetik

Diabetes melitus seringkali juga menimbulkan komplikasi di susunan saraf pusat

dan perifer. Baik di pusat maupun perifer, kerusakan akibat diabetes melitus bersifat

sekunder yaitu melalui vaskulitis. Karena itu, endotelium arteri-arteri menjadi rusak yang

mempermudah pembentukan trombus. Permeabilitasnya menjadi lebih besar yang

memperbesar kemungkinan masuknya mikroorganisme dan toksin dari sawar darah otak

dan mempermudah terbentuknya mikro-aneurisme.

Neuropati diabetika merupakan komplikasi vaskulitis di susunan saraf perifer.

Anoksia akibat mikrotrombosis dan mudah terkena substansi toksik merupakan

mekanisme yang mendasari disfungsi susunan saraf perifer, terutama komponen

sensoriknya.

Neuropati diabetik, selain sebagai komplikasi dari vaskulitis juga disebabkan

karena pada jaringan saraf terjadi penimbunan sorbitol dan fruktosa serta penurunan

kadar mioinositol yang menimbulkan neuropati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf

akan mengganggu aktivitas metabolik sel-sel Schwann dan menyebabkan kehilangan

akson. Akibatnya, kecepatan konduksi motorik akan berkurang, selanjutnya timbul nyeri,

parestesia, berkurangnya sensasi getar dan proprioseptik dan gangguan motorik yang

disertai hilangnya refleks-refleks tendon dalam dan kelemahan otot. Hal-hal tersebut

dapat memungkinkan pasien lansia pada kasus mengalami jatuh.

Nefropati Diabetik

Nefropati diabetik bermanifestasi secara dini sebagai proteinuria dan merupakan

komplikasi dari penyakit hipertensi yang mengenai ginjal. Selain itu, pada nefropati

diabetik, terjadi kebocoran pembuluh darah glomerulus akibat penyakit diabetes sehingga

glukosa dapat keluar bersama urin dan terjadilah glukosuria.

Jatuh yang dialami oleh penderita usia lanjut pada skenario kemungkinan

disebabkan oleh karena banyaknya glukosa darah yang terbuang melalui urin akibat

nefropati diabetik sehingga kadar glukosa dalam darah kurang. Terlebih lagi jika ternyata

pada anamnesis tambahan, pasien seringkali melakukan aktivitas fisik yang cukup berat

untuk orang seusianya tanpa didukung asupan makanan yang adekuat disertai

mengkonsumsi obat antidiabetik, maka akan terjadi hipoglikemia dan otak kekurangan

gukosa sebagai satu-satunya sumber energi sehingga mengakibatkankan pasien tersebut

jatuh.

Hipoglikemi

Hipoglikemia dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapat dosis obat

antidiabetik yang tepat, tidak makan cukup atau dengan gangguan fungsi hati dan ginjal.

Kecenderungan hipoglikemia pada orang tua disebabkan oleh mekanisme kompensasi

dalam tubuh berkurang dan asupan makanan yang tidak adekuat karena kurangnya nafsu

makan yang umumnya terjadi pada orang tua. Selain itu, hipoglikemia tidak mudah

dikenali pada orang tua karena timbul perlahan-lahan tanpa tanda akut (akibat tidak ada

refleks simpatis) dan dapat menimbulkan disfungsi otak sampai koma yang jika

berlangsung lama dapat menyebabkan kerusakan otak permanen.

Hipoglikemia juga dapat terjadi akibat penurunan ekskresi dan metabolisme

klorpropamid (salah satu obat antidiabetik oral golongan sulfonilurea dengan waktu

paruh yang lama) pada usia lanjut. Oleh karena itu, pasien pada skenario kemungkinan

terjatuh akibat hipoglikemi setelah mengkonsumsi obat antidiabetik oral tersebut

sebagaimana telah dijelaskan di atas.

Hiperglikemia

Hiperglikemia juga dapat menyebabkan jatuh pada pasien tersebut. Akan tetapi,

sebelum menyimpulkan bahwa pasien jatuh oleh karena hiperglikemia, perlu anamnesis

tambahan apakah pasien meminum obat antidiabetiknya teratur atau tidak, bagaimana

aktivitasnya sehari-hari dan jumlah kalori dan kandungan glukosa makanan yang

dikonsumsinya sehari-hari. Jika ternyata pasien tidak patuh meminum obat sesuai yang

dianjurkan oleh dokter (jarang minum obat), disertai aktivitas fisik yang kurang, misalnya

kurang olahraga dan sering diet dengan makanan tinggi kalori, maka kemungkinan pasien

jatuh oleh karena hiperglikemi meskipun ia minum obat.

Selain itu, penyakit DM juga dapat mencetuskan terjadinya atherosklerosis.

Resistensi insulin yang terjadi pada penderita DM bertambah dengan semakin

bertambahnya usia. Resistensi insulin ini akan meningkatkan sintesis VLDL di hati dan

pada gilirannya akan menaikkan kadar trigliserid dalam darah. Kenaikan VLDL ini

sedikit banyak juga akan menyebabkan kenaikan LDL karena pada proses

metabolismenya, dari VLDL melalui IDL akhirnya akan terbentuk LDL. IDL dan LDL

ini bersifat aterogenik yang akan mengakibatkan terbentuknya plak atherosklerosis pada

pembuluh darah. Jika atherosklerosis ini terdapat pada pembuluh darah otak, maka

perfusi di otak kurang, otak kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga dapat menyebabkan

jatuh.

Obat Antidiabetik Oral

Pengaruh obat antidiabetik oral terhadap jatuhnya pasien sebagian telah dijelaskan

di atas. Namun demikian, selain oleh karena proses penyakit (patologis), terjadinya

perubahan farmakodinamik pada lansia terhadap obat-obatan yang dikonsumsi di dalam

tubuh penderita juga berperan penting dalam kasus ini. Perubahan-perubahan tersebut

melalui beberapa mekanisme, antara lain: terjadi perubahan jumlah reseptor obat,

perubahan afinitas, transduksi sinyal dan perubahan target organ obat pada lansia. Hal ini

mungkin bisa menjelaskan bahwa meskipun penderita meminum obat antidiabetik

oralnya, efek obat tersebut dalam tubuh tidak maksimal. Adanya polifarmasi yang terjadi

pada usia lanjut yang menyebabkan terjadinya interaksi antara obat yang satu dengan

yang lainnya, dapat menimbulkan hipoglikemia/hiperglikemia yang dapat memperbesar

kemungkinan jatuhnya penderita tersebut.

ANALISA DAN SINTESA SEMUA INFORMASI

Dari penjelasan di atas, dapat dikatakan bahwa kemungkinan besar pasien pada

skenario mengalami jatuh disebabkan oleh gangguan penglihatan yang dialami sebagai

komplikasi dari penyakit diabetes melitus yang dialami oleh pasien. Meskipun telah

mendapatkan terapi pengobatan dari dokter mengenai penyakitnya, akan tetapi

kemungkinan pasien tidak teratur dalam meminum obatnya, baik karena kekurangan

dosis akibat jarang minum obat maupun kelebihan dosis akibat menurunnya daya ingat

yang terjadi pada usia lanjut akibat proses menua sehingga dia tidak lupa apakah sudah

minum obat atau belum. Selain itu, ketidakdisiplinan dalam meminum obat bisa jadi

disebabkan karena kurangnya perhatian keluarga dalam hal ini. Untuk itu perlu

anamnesis tambahan mengenai bagaimana hubungan pasien dengan anggota keluarganya

yang terdekat. Kemungkinan lain yang juga bisa menjadi pertimbangan adalah meskipun

pasien meminum obatnya dengan teratur, akan tetapi dalam skenario dikatakan ia kurang

nafsu makan, ditambah lagi dengan batuk-batuk dan sesak nafas yang dialaminya yang

tentu saja memerlukan energi yang diperoleh dari makanan, menyebabkan pasien

mengalami hipoglikemia yang mengakibatkan pasien tersebut jatuh.

Semua yang disebutkan di atas dapat memperparah penyakit diabetes melitus

yang dialami pasien dan komplikasi kronik yang bisa timbul dan yang paling mungkin

terjadi adalah katarak akibat diabetes melitusnya (katarak komplikata) sebab di dalam

skenario dikatakan bahwa pasien sudah dianjurkan untuk operasi mata tetapi ia selalu

menolak. Akibatnya, ia bisa jatuh karena visusnya menurun di samping karena faktor-

faktor lingkungan, seperti pencahayaan lampu yang tidak baik di rumahnya, dan

sebagainya.

TUGAS INDIVIDU PBL

GERIATRIMODUL I

JATUH

FATMAWATY BAHARUDDIN

C11103161

KELOMPOK A1

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2006