PEMBUATAN STATUSPEMBUATAN STATUS PENYAKIT KULIT DAN

KELAMINDr. Ariyati Yosi, SpKK

Cara Mengisi Status PenderitaCara Mengisi Status PenderitaPenyakit Kulit

I. IDENTIFIKASI :

o Status Penderita Penyakit Kulito Status Penderita Penyakit Kulit

Nama : Agama :Umur : Pekerjaan :Jenis Kelamin : KegemaranBangsa/Suku : Alamat :Kawin/Tdk Kawin :

II. ANAMNESIS :

o Diperoleh dari penderita sendiri (autoanamnesis) dan/atau pengantarnya (alo-anamnesa)

o Keluhan utama : - keluhan yang menyebabkan penderita datang berobat keluhan objektif (ruam) + keluhan subjektif (rasa)+ lokalisasi ruam + lamanya timbul ruam(rasa)+ lokalisasi ruam + lamanya timbul ruamContoh: bintil-bintil disertai rasa gatal di tangan kanan sudah 3 hari

K l h t b h K d k d d / di l ko Keluhan tambahan : Kadang – kadang ada/ diperlukan keluhan tambahan.

o Riwayat Perjalanan Penyakit (RPP) : o Uraian tentang lama penyakit, bentuk mula-mula, lokalisasi ruam g p y

berturut-turut, perkembangan/perjalanan penyakit, sudah diobati atau belum, hubungannya dengan iklim, makanan, penyakit sistemik, obat-obatan yang dimakan atau dipakai. At t RPPo Aturan-aturan menyusun RPP :

o Garis-garis indeks pada RPP menunjukkan kronologisasi waktu.o Tiap garis indeks: satu alinea, disusun singkat dan rinci waktu +

keluhan obyektif & subjektif + tindakan (manipulasi) + akibatnyakeluhan obyektif & subjektif + tindakan (manipulasi) + akibatnya (perbaikan, pemburukan, status quo (menetap) secara objektif maupun subjektif))

o Misalnya : y- Tiga bulan yang lalu timbul bintil-bintil kemerahan disertai rasa

gatal dikedua tungkai bawah oleh o.s diberi Kalpanax beberapa hari, penyakitnya tidak sembuh malah timbul pembengkakan

- 3 hari yang lalu bengkak makin besar lalu diberi obat tradisional tapi ruam malah menjadi basah

o Pada alinea berikutnya, apabila satu ruam (misalnya acne) mengalami perluasan atau timbul di bagian lain tidak perlu di l C k d b t k d ti b l ldiulang, Cukup dengan menyebut keadaan serupa timbul pula di …Misalnya : pada aline pertama telah dijabarkan rincian ruam dank l h d t d li k d k dit likeluhan dan seterusnya pada alinea kedua cukup ditulis : keadaan serupa timbul pula di punggung dan dada , dst.

o Jarak waktu tidak boleh terlalu lama (< beberapa bulano Memakai bahasa yang sederhana, singkat, jelas, tepat, padat

o Riwayat Penyakit Keluarga : Mungkin penyakit keturunan atauy y g g p ykeluarga sebagai sumber penularan.

o Riwayat Penyakit Terdahulu : Penyakit kulit yang mungkinberulang atau penyakit lain yang ada hubungag p y y g g

III. PEMERIKSAAN : o Status Generalisata :

Keadaan umum :- Kesadaran : - Nadi :

Gizi : Tek Darah :- Gizi : - Tek. Darah :- Suhu badan : - Pernafasan :

Keadaan Spesifik :- Kepala : - Abdomen :- Leher : - Genetalia :- Thorax : - Ekstremitas :

o Status Dermatologikus :L k li i Ad b b t ko Lokalisasi: Ada beberapa cara untukmendeskripsikan paling baik : gabungan sistemregional digilir secara berurutan menurut sistemg gkranio-kauda Contoh : regio frontalis, regioaksilaris, regio sternalis, regio umbilikalis, regioinguinalis regio pubika dllinguinalis, regio pubika, dll

o Ruam : o Primer : dideskripsikan/dijabarkan menurut :p j

bentuk, jumlah, ukuran, susunan, letak, gambaran,

o Sekunder: samao Sekunder: sama

IV. TES – TES YANG DILAKUKANT i d j i / kit t k b to Tes yang sesuai dengan jenis ruam / penyakit untuk membantumenegakkan diagnosis Tes diaskopi, Tes Nikolsky, Tesgoresan lilin, Tes Gunawan, Tes tempel, Tes kalium yodida, Tes asetil kolin Tes dermografismeasetil kolin, Tes dermografisme

V. PEMERIKSAAN LABORATORIKo Rutin : urin, darah, feseso Khusus : kerokan kulit jamur, skabies, lepra; Sekret uretra,

Tes serologik, Darah

VI. RINGKASANo Menyebutkan hal- hal positif dan negatif (secara ringkas) y p g ( g )

yang menyokong untuk menegakkan diagnosis, diagnosis banding anamnesis, pemeriksaan, pemeriksaan dermatologikus, tes- tes, laboratorik dstdermatologikus, tes tes, laboratorik dst

o Contoh : Seorang laki-laki bangsa Indonesia, suka Jawa, umur 25 tahun datang dengan keluhan adanya bintil- bintil disertai rasa gatal pada sela paha sudah 2 minggu Padadisertai rasa gatal pada sela paha sudah 2 minggu. Pada pemeriksaan dermatologik didapatkan ruam papul-papul eritematus, skuama, plak di pinggir aktif, bagian tengahnya menyembuh pada regio inguinal Padatengahnya menyembuh, pada regio inguinal. Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10 % didapatkan hifa. Tes goresan lilin (-), tes Gunawan (-)

VII. DIAGNOSIS BANDINGo Diperlukan bila berdasarkan gambaran klinik meragukan untuk p g g

suatu diagnosis.

VIII DIAGNOSIS SEMENTARAVIII. DIAGNOSIS SEMENTARAo dipilih menempati rangking I DD kesimpulan dari semua hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan. Jika penyebab penyakit sudah diketahui (dari biopsi atau kultur) diagnosis pastipun telahsudah diketahui (dari biopsi atau kultur) diagnosis pastipun telah dapat ditegakkan

IX PENATALAKSANAANIX. PENATALAKSANAANo Umum : anjuran / larangano Khusus : obat-obatan : sistemik, topikal, tindakan

X. PEMERIKSAAN ANJURANo Untuk mempertegas diagnosis atau untuk menyingkirkan atay p g g y g y

memperkecil kemungkinan DD lain (biopsi, kultur).

XI PROGNOSISXI. PROGNOSIS o Baik, sedang, buruk tergantung : jenis penyakit,

cepat/lambatnya penanggulangan, adekuat/ tidaknya pengobatan dan kepatuhan penderitapengobatan dan kepatuhan penderita

Cara Mengisi Status Penderita IMS

I. IDENTITAS

II ANAMNESIS :II. ANAMNESIS :o Keluhan utama kencing nanah sejak 2 hari yang laluo Keluhan tambahan Nyeri waktu BAK

III. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT :o Masa inkubasi :o Kontak seksual sebelum ada keluhan :

o dengan : hari/minggu/bulan y.l:o Kontak seksual sesudah ada keluhan : dengan :o Kontak seksual sesudah ada keluhan : dengan :o Premedikasi/autoterapi :

IV. GAMBARAN KLINIK :o o. u. e. /introitus vagina : sekret warna, sifatg ,o glanspenis/vulva(labia mayora & labia minora): ektropion, disuri,

pareunia , ulkus, vesikel, vegetasi, lain-lain

V. PEMERIKSAAN LABORATORIK : o Diplokokus Gram negatif :

Y to Yeast :o Trichomonas :o Leukosit :o VDRL / TPHA

VI. DIAGNOSIS BANDING :

VII. DIAGNOSIS :

VIII. PENGOBATAN :

IX. FOLLOW – UP :