Doç. Dr. Kemal Osman MEMİKOĞLUA.Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik

Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Zayıflatıldığı için hastalığa yol açmayan, ancak bağışıklık yanıtı başlatabilen virus aşılarıdır

Doğal konakları olmayan hücreler içerisinde üretilip daha sonra ikincil bir hücre kültürüne aktarılır ve tekrar çoğaltılır.

Virüs olağan dışı hücre kültürü koşullarına artık hastalığa yol açamayacak kadar adepte olana kadar bu işlem sürdürülür.

Virüsün seri halinde 50 ya da daha fazla sayıda işlemden geçirilmesi gerekir.

Schwarz kızamık virüsü suşuVarisella virüsünün Oka suşu 1960-70’ li yıllarda attenüe edilmiş

Aşı üretilmesi gerektiğinde, işlem lotu adı verilen az miktarda virus stoktan alınır ve uygun hücre kültüründe çoğaltılır.

Örnek alınarak hastalığa yol açmadığı ve immünojenik özelliğini koruduğu gösterilerek aşı hazırlanır.

Attanüe canlı aşının avantajı, aşılanan kişide çoğalarak doğal enfeksiyonu taklit etmesi ve büyük miktarda antijenik uyarı yaratmasıdır.

Bağışıklık sistemini eksiksiz biçimde uyarıp güçlü bir bağışıklık belleğine yol açtığı için uzun süren ve kimi zaman da yaşam boyu devam edebilen bağışıklık elde etmede sıklıkla tek doz aşılama yeterlidir.

Attenüe canlı aşıların dezavantajı,uygulama ile ilgilidir.

Canlı kalabilmeleri için +2-+8 saklanmaları ve taşınmaları gerekir.

En ufak ısı değişikliğinde etkisizleşebilirler.

Canlı aşıda kullanılan virüsün bir miktar patojeniteye sahip olabilmesi ya da virülans bir forma dönüşüp hastalığa yol açabilmesi de teorik açıdan olasıdır. Özellikle bağışıklığı zayıflamış kişilerde risk oluşturabilir.

Attanüe canlı aşılardır.Kızamık, kabakulak aşıları civciv embriyonu hücre kültüründenKızamıkçık aşısı insan diploid hücre kültüründen üretilir.Kombine (KKK) veya monovalan aşı formları vardır.Çocukluk çağında rutin olarak önerilen aşılardır.

Kızamık aşısı yapıldığına dair kanıt

Kızamık geçirdiğine dair kanıt

Laboratuvar tetkikleriyle immün olduğu gösterilmişse aşılanmasına GEREK YOKTUR.

Bunun dışında tüm yetişkinlere 2 doz KKK aşısı yapılabilir.

Yakın zamanda kızamığa maruz kalma ya da salgın durumu,

Bir sağlık kuruluşunda ya da bakımevinde çalışma,

Yüksek öğretim kurumlarında öğrenim görme,

Temas riskinin yüksek olduğu uluslar arası seyahat planlama,

En az 28 gün arayla 2 doz KKK aşısı önerilmekte

Bir kabakulak epidemisi sırasında etkilenebilecek yaş grubunda olma,

Bir sağlık kuruluşunda çalışma,

Yüksek öğrenim kurumlarında eğitim görme,

Temas riskinin yüksek olduğu uluslar arası seyahat planlama

En az 28 gün arayla 2 doz KKK aşısı önerilmekte

Aşı olup olmadığına dair kayıtlı bilgisi ve güvenilir öyküsü olmayan kadınlara 1 doz KKK aşısı yapılmalıdır.

Kızamıkçık duyarlılığı ya da bağışıklığını öğrenmek için kızamıkçık aşısı öncesi serolojik test yapılması, hem pahalı hem de uygulanabilir olmaması nedeniyle önerilmemektedir.

Kesin kontrendikasyonları:Neomisin veya jelatine karşı anafilaktik reaksiyon,Yumurtaya karşı anafilaktik veya anafilaktoid reaksiyon (anafilaksi dışındaki yumurta allerjileri engel değildir)Gebelik,Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immünyetmezlik ya da HIV enfeksiyonu nedeniyle immün yanıtın bozulduğu durumlar,Kortikosteroidler, alkalliyeci ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün yanıtın baskılandığı durumlar

Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar:Yakın zamanda (ürün veya doza göre 3-11ay arasında değişebilir) kan ürünü veya immünglobulin preperatı verilmiş olanlar,

Trombositopeni,

Trombositopenik purpura öyküsü

Kesin kontrendikasyon:Neomisin veya jelatine karşı anafilaktikreaksiyon,Gebelik,

Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immünyetmezlik ya da HIV enfeksiyonu nedeniyle immün yanıtın bozulduğu durumlar,Kortikosteroidler, alkalliyeci ajanlar, antimetabolitler veya radyasyon nedeniyle immün yanıtın baskılandığı durumlar

Önlem alınarak aşı yapılacak durumlar:Yakın zamanda (ürün veya doza göre 3-11ay arasında değişebilir) kan ürünü veya immünglobulin preperatı verilmiş olanlar,

Kolun üst kısmına, deltoid kasa uyan bölgeye yapılır.

Kol dirsekten 450 içe bükülür, enjektör 450

derece eğimle cildi geçerek, cilt altına uygulanır.

Aşı ve immünglubilinler aynı anda verilmemelidir.

Aşı immünglobulinden en az 2 hafta önce veya en az 3 ay sonra verilmelidir.

Gebelerde KKK aşısı uygulanmamalı

Aşı yaptıran kişiler 1 ay gebe kalmamalı

Gebelik sırasında aşı olanlarda ya da aşı yapıldıktan sonra belirtilen süreden önce gebe kalanlarda aşıya bağlı fetal anamoli gösterilemediğinden gebeliğin sonlandırılması önerilmemektedir.

Emzirme aşı için kontrendikasyon değildir.

Gebeler doğumdan hemen sonra KKK aşılanmalıdır.

KKK karşı bağışıklığı olmayan kanser hastaları arasında remisyonda olan ve kanser tedavisi sonuçlandıktan sonra en az 3 ay geçen kişilere aşı yapılabilir.

Önceden kan ve kan ürünleri ya da intravenöz immünglobulin uygulaması varsa en az 6 ay beklenmesi tavsiye edilir.

Kemikiliği transplantasyonu yapılan duyarlı kişilerde KKK aşısı sadece Kronik GVH reaksiyonu olmayan veya immünsüpresif durumu devam etmeyen hastalarda tx 24 ay sonra önerilir.

İmmün sistemi baskılayacak dozlarda (prednizolon >2mg/kg/gün veya total 20mg/gün) ve 14 gün üzerinde kortikosteroid kullanımı varsa aşı tedavi kesildikten en az 1 ay sonra yapılmalıdır.

14 günden daha az tedavi alan hastalar tedavi kesildikten hemen sonra aşılanabilir.

Şiddetli immün yetmezliği olmayan hastalar topikal ya da lokalize steroid uygulaması sırasında aşılanabilir.

Aşı yapıldıktan sonra en az 2 hafta steroid kullanılmamlıdır.

Kızamığa karşı bağışık olmayan HIV ile enfekte hastalar, ağır immün yetmezliği yoksa 1 ya da 2 doz kızamık ya da KKK aşısı ile aşılanabilir.

Bu hasta grubunda aşı mümkün olduğunca erken dönemde yapılmalıdır.

Ağır immün yetmezliği olan (CD4+ T lenfosit sayısı <200 mm3 veya CD4+ T lenfositlerin oranı <%14) HIV ile enfekte hastalara ise KKK ve kızamık virüsü içeren canlı aşılar uygulanmamalıdır.

Otolog veya allojenik KHN’li olgular 2 yıl süre ile,

İmmünsüpresif tedavi altında olanlar,

Aktif kronik GVHH olanlar

Malignansisi nüks etmiş olgularcanlı aşı (adenovirüs, BCG, oral polio, KKK, tifoid, varisella, sarıhumma) ile bağışıklamaya uygun değildir.

Genel kural olarak primer bağışıklamanın nakil öncesinde yapılması gerektiği

Nakil sonrası ilk 6 ayda bağışıklanmaya immün yanıtın yetersiz olduğu kabul edilmektedir.

Bağışıklama tipi Geçerli önerilerPnömokok Nakil öncesi ve sonrasıİnfluenza Hasta ve yakınlarının nakil öncesi

ve sonrasındaTetanoz Nakil öncesi ve sonrasındaDifteri Nakil öncesi ve sonrasındaHepatit A Endemik bölgelerde nakil öncesi ve

sonrasındaHepatit B Nakil öncesi ve sonrasındaRubella Tartışmalı Varisella Tartışmalı Oral polio Kontrendike Sarı humma Kontrendike BCG Kontrendike

Aşı Öneriler Özel riskİnfluenza İnfluenza sezonundan önce

yapılması önerilirJapon ensefaliti Endemik mevsimde kırsal kesime

gidecek ve 1 aydan fazla kalacaklara önerilir

Kene kaynaklı ensefalit Kene teması riskinin arttığı Nisan-Ekim aylarında endemik bölgelerin kırsal kesiminde kalacaklara önerilir

Kızamık-Kızamıkçık-Kabakulak Sağlık, yardım organizasyonları, göçmen kampları gibi riskli bölgelere gidecek seronegatiflere önerilir (ileride 2. bir doz yapılması kaydıyla 6-11 aylık bebekler dahil)

Veba Aşının etkisi ve endikasyonlarıoldukça sınırlıdır

Aşı 18-49 yaş 50-64 yaş 65 > yaşTetanoz, difteri (Td) Her 10 yılda bir rapel doz aşı KKK 1 veya 2 doz aşıHepatit B 3 doz aşı (0,1,6. aylar)İnfluenza Yılda 1 doz aşı Yılda 1 doz aşıPnömokok (polisakkarid) 1-2 doz aşı 1 doz aşıHepatit A 2 doz aşı (0,6 ya da 18. aylar)Suçiçeği 2 doz aşı (0,1 ya da 2. aylar)

Meningokok 1 ya da daha fazla doz aşı

İmmünitesi ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar

Risk faktörü olan ve kontrendikasyonu olmayan tüm bireyleri kapsar

Aşı sonrası en sık ortaya çıkan yan etkiler; - enjeksiyon yerinde ağrı,- eritem,- şişlik

KKK aşısı sonrası;- ateş,- geçici döküntü,- geçici lenfadenopati,

Kabakulak aşısına bağlı;- parotit,- allerjik reaksiyonlar,- trombositopeni,

Kızamıkçık aşısına bağlı;- artralji- geçici artrit daha çok kadınlarda

Ateş en sık görülen yan etkiAşıya bağlı febril konvülziyon 1/3000İlk doz sonrası anafilaksi 1/100 000Menenjit ve ensefalit 1/ 1 000 000Kızamık aşısı SSPE görülme hızını arttırmaz, tersine bu komplikasyona karşı koruyucudurVaskülit, optik nörit, Guillian-Barre sendromu, ataksi, pankreas hasarı, diyabet gibi yan etkilerin ise aşıyla ilişkisi olduğu kanıtlanamamıştır.

Kızamık geçiren hasta ile temas sonrası duyarlı kişilere ilk 72 saat içerisinde KKK aşısı yapılması korunmada yeterli olabilir.

Bir yaş üzerindeki temaslı olgularda immünglobulin yerine KKK aşısı tercih edilmektedir.

Ev içi yakın temaslarda, bu süre içerisinde tanı konulamadığından immünglobulin kullanılması gerekmektedir.

Kontrendike olduğu için immünsüpresif kişiler ve gebelerde temas sonrası profilakside kızamık aşısı kullanılmamalı, immünglobulin yapılmalıdır

Standart immünglobulin temas sonrası ilk 6 gün içerisinde uygulanırsa etkili olur.

Doz immünkompetan kişide 0.25mL/kg,

İmmün sistemi baskılanmış kişide 0.5mL/kg (maksimum 15mL)

İntramüsküler uygulanır.

Aşı İmmünglobulinden 3-6 ay sonra yapılır.

Kabakulak ve kızamıkçıkta, KKK aşısı temas sonrası profilakside etkili olmaz.

Kızamıkçık ile temas eden gebelerde immünglobulin hastalığın hafif geçmesini sağlar

Viremi ve fetal enfeksiyonu, dolayısıyla konjenital rubellayı engellemez.

HIV pozitif kişilere kızamık sonrası immün durumuna bakılmaksızın, immünglobulin yapılmalıdır.

Attenüe canlı, liyofilize formda olanVZV aşısı, virüsün Oka suşundan yapılmıştır.

2005 yılında FDA KKK ve suçiçeği kombine aşısını 12ay – 12 yaşına kadar olan çocuklarda onaylanmıştır.

Virus insan embryonik akciğer ve WI-38 insan diploid hüce kültüründe zayıflatılmıştır.

Suçiçeği aşısı diğer canlı aşılarına göre daha dayanıksız bir aşıdır.

Liyofilize formu -150C ve altında saklanmalıdır.

Dilue edilmiş aşı ise oda ısısında veya buzdolabında 2-8 0C saklanabilir.

Aşı 30 dakika içinde uygulamadığında atılmalıdır.

KKK ile kombine aşı -150C ve altında saklanmalıdır.

Aşılama sonrası serokonversiyon gelişme oranı %90-100’dür.

Ev içi temas sonrası aşının koruyuculuğu ise %70-90’dır.

Adolesan ve erişkin döneminde olan kişilerin %78’inde ilk dozdan sonra ve %99’da 4-8 hafta sonra yapılan ikinci dozdan sonra antikor gelişir.

Bağışıklık uzun süreli kalır. Süresi konusunda bilgi yeterli değildir.

Rapel gerekebilir.

Aşıya rağmen gelişen enfeksiyonlar hafif seyirlidir, daha az lezyon oluşur ve lezyonlar makülopapüler tarzdadır.

Nedeni;- dolaşımda bulunan antikorlar ile aşı virüsünün replikasynunun interferensi, - saklama ve hazırlama koşullarının uygunsuz olması

Deltoid kasaSubkutan0.5mLRutin aşılama 12-18 aylık çocuklarda tek doz

13 yaşına kadar suçiçeği geçirmeyen veya öyküsü olmayan çocuklarda tek doz

13 yaşından büyük adelosan ve erişkinlere 4-8 hafta ara ile iki doz

2. aşı yapılması için gereken 8 haftalık süre geçmişse herhangi bir zamanda yapılabilir.

Kombine KKK ve suçiçeği aşısı 12 ay – 12 yaş grubuna yapılmalıdır.

Erişkinlerde önerilmemektedir.

KKK ve suçiçeği aşısı ayrı enjektörlerle ayrı yerlere yapılmalıdır.

Aynı anda yapılmamışsa aralarında 28 gün olmalıdır.

Suçiçeği öyküsü olmayan tüm erişkinleri

Sağlık çalışanları

Önceki dozda ciddi allerjisi olanlara

Neomisin ve jelatin allerjisi olanlara

Lösemi, lenfoma, yaygın malignite ve immünsüpresif ajanlar ile bağışıklığı baskılanmış kişiler

Hücresel immünitesi bozuk olanlar

Orta veya ciddi derecede hücresel bağışıklığı baskılanmış HIV ile enfekte kişiler ve AIDS’liler

Aktif tüberkülozu olan hastalar

Gebeler veya gebe olmaya aday olanlar

Gebelerde suçiçeği aşısı uygulanmamalı

Aşı yaptıran kişiler 1 ay gebe kalmamalı

Gebelik sırasında aşı olanlarda ya da aşı yapıldıktan sonra belirtilen süreden önce gebe kalanlarda aşıya bağlı fetal anamoli gösterilemediğinden gebeliğin sonlandırılması önerilmemektedir.

Emzirme aşı için kontrendikasyon değildir.

Gebeler doğumdan hemen sonra suçiçeği aşısı ile aşılanmalıdır.

Bağışıklama tipi Geçerli önerilerPnömokok Nakil öncesi ve sonrasıİnfluenza Hasta ve yakınlarının nakil öncesi

ve sonrasındaTetanoz Nakil öncesi ve sonrasındaDifteri Nakil öncesi ve sonrasındaHepatit A Endemik bölgelerde nakil öncesi ve

sonrasındaHepatit B Nakil öncesi ve sonrasındaRubella Tartışmalı Varisella Tartışmalı Oral polio Kontrendike Sarı humma Kontrendike BCG Kontrendike

Aşı Öneriler Özel riskKolera DSÖ zorunlu görmemekle birlikte

bazı ülkeler aşı sertifikası istemektedir.

Kuduz Bisiklet ya da sırt çantasıyla gezen serüvenciler, 1 yaşından büyük çocuklar ve mağara gezginlerinde enfeksiyon riski fazladır

Pnömokok Riskli gruplara önerilirSu çiçeği 13 yaşından sonra 1 ay arayla 2

doz, daha küçüklere tek dozŞarbon Genelde önerilmez. Şüpheli hayvan

ürünlerinden uzak durulmalıdır

En sık enjeksiyon yerinde ağrı, kızarıklık, şişlik ve gerginlik %7-30

Enjeksiyon yerinde varisella benzeri döküntüler çocuklarda %3, adelosan ve erişkinlerde %1

Ateş çocuklarda %15, erişkinlerde % 10

Ensefalit, ataksi, eritema multiforme , pnömoni, trombositopeni, nöbetler, nöropati, anafilaksi, ölüm --- kanıtlanmamış

Aşılanma sonrası salisilat kullanımına bağlı yan etki gösterilmemiştir ancak aşılama sonrası 6 ay kullanımı önerilmez.

VZIG temastan sonra ilk 96 saat içinde verilirse suçiçeğini önleyebilir veya etkisini azaltabilir, komplikasyonları ve ölümü önleyebilir.

VZIG suçiçeğine bağışıklığı olmayan/ gösterilemeyen ama komplikasyon gelişme riski fazla olan ve suçiçeği veya zona olan hastaya temas etmesi kaçınılmaz olan kişilere

- devamlı ev teması, - bir saatten fazla aynı odada kalmak, - beş dakikadan daha fazla yüz yüze temas,- hastanede aynı odada kalmak- uzun süreli temas

Gebelere temas sonrası VZIG yapılmasının konjenital suçiçeğini engellediğine dair kanıt yoktur.

Ancak bu grupta beklenen yarar maternal suçiçeğinin önlenmesi ve hastalık gelişse de olabileceğince hafif geçmesinin sağlanmasıdır.

Yenidoğanlarda da VZIG suçiçeği enfeksiyon oranını değiştirmek yerine ciddi enfeksiyon riskini önlediği belirtilmelidir.

Bağışıklığı baskılanmış kişilere,

Doğumdan beş gün önce ve 48 saat sonra suçiçeği geçiren annenin bebeğine,

Postnatal teması olan prematür bebeğe,

Annelerinde suçiçeği öyküsü olmayan preterm bebeklere (>28 hafta)

Annesinin suçiçeği öyküsü belirsiz olan düşük doğum ağırlıklı ve preterm bebeklere (<28 hafta)

Gebe kadınlar

Duyarlı erişkinler

VZIG 125-625 ünite içeren şişelerde bulunur.

10 kilo için 125 ünite olarak hesaplanır.

En fazla 625 ünite olacak şekilde önerilir.

Bağışıklığı baskılanmışlarda daha yüksek dozlar kullanılabilir.

VZIG bulunamadığı koşullarda temas sonrası profilaksi için intravenöz immünglobulin verilebilir.

IVIG dozu 400mg/kg olarak uygulanmalıdır.

Temas sonrası profilakside aşı önerilir. Etkinliği ilk üç günde yapıldığında %70-100’dür.

Salgınları kontrol etmede aşılama oldukça güvenlidir. Salgınlar sırasında bir doz aşı yapılmış kişilere de ikinci doz önerilir. İlk doz ile aralığın >13 yaş olanlarda en az 4 hafta olmalıdır.

Daha önce suçiçeği geçirmemiş ve yoğun temas etme olasılığı olan sağlık çalışanları için serolojik test negatif çıkarsa hemen aşı önerilmelidir.

Aşılamadan sonra 6 hafta içinde döküntü gelişen personel döküntüler devam ettiği süre içinde işten uzaklaştırılmalıdır.

Sadece ilk 21 haftalık gebelik döneminde yaygın zonası olan bir hasta ile temas eden gebelerin VZIG verilmesi önerilir.

Özellikle ilk trimestrde olan gebelere temas sonrası VZIG ile immunizasyon öncelikle önerilmelidir. Geç gebelik döneminde VZIG verilmesi ilk trimestrdaki kadar şiddetle önerilmeyebilir.

Bağışıklığı baskılanmış kişilerin evinde yaşayanların aşılanması önerilir.

Ev içinde aşı sonrası döküntü gelişirse, döküntü süresince temastan kaçınması gerekir.

Bağışıklığı baskılanmış kişiye VZIG yapılması önerilmez.