Doç. Dr. Onur POLAT

Bu Ünitede;

• Alerji ve anaflaksi tanımlarını,

• Anaflaksinin oluş mekanizması ile tetikleyici

ajanların neler olduğunu,

• Anaflaksinin klinik bulgularını,

• Anaflaksinin ilk tedavisindeki kritik basamaklarını

öğreneceksiniz. Aynı zamanda, anaflaksiyi önleme

basmakları hakkında da fikir sahibi olacaksınız.

Alerji vücudumuzu koruyan bağışıklık sisteminin

normalde zararlı olmayan maddelere karşı verdiği

aşırı duyarlılık yanıtıdır.

Alerjiye yol açan maddelere alerjen denilir.

Alerjenler vücuda cilt, solunum veya ağız yoluyla

alınabilirler. Vücudun alerjik yanıt verebilmesi için

bu maddeyle önceden karşılaşmış ve duyarlı hale

gelmiş olması gerekir. Vücut aynı alerjenle tekrar

karşılaştığında bağışıklık sistemi alerjeni tanır ve

çok hızlı yanıt verir.

TANIMLAR

Alerjik reaksiyon sonucu kaşıntı, astım, alerjik

rinit (saman nezlesi), hapşırık, geniz akıntısı,

gözlerde kızarma, burun tıkanıklığı, burun

akıntısı şeklinde semptomlar ortaya çıkabilir.

Genellikle alerjenden uzaklaşma semptomların

sonlanmasını sağlar.

TANIMLAR

Anaflaksi ciddi, acil ve tüm vücudu etkileyen bir aşırı

duyarlılık reaksiyonudur. Pek çok organı etkileyebilir

ancak en karakteristik ve ciddi bulguları

bronkospazm, üst hava yolu ödemi ve

hipotansiyondur.

Bu konuyla ilgilenen uluslararası uzman kişilerce

anaflaksi kısaca hızlı başlayan ve ölüme neden

olabilen ciddi alerjik reaksiyon olarak

tanımlanmaktadır. Tanı klinik olarak konur ve

hipotansiyon ve şokun bulunması mecburi değildir.

TANIMLAR

Amerikan Ulusal Alerji ve Enfeksiyöz Hastalık Enstitüsü ve

Yiyecek Alerji ve Anaflaksi Ağı tarafından anaflaksi

aşağıdaki üç kriterden bir tanesinin dakikalar veya saatler

içinde ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır:

1) Hastalığın akut olarak cilt ve/veya mukozal tutulum

göstermesi ve aşağıdakilerden en az bir tanesinin olması

a. Solunum sıkıntısı

(Dispne, bronkospazm, hırıltılı solunum, hipoksi)

b. Kardiyovasküler problemler

(Hipotansiyon veya kardiyovasküler yetmezlik)

TANIMLAR

2) Alerjen olması muhtemel faktörle temastan

sonra hızlıca aşağıdakilerden iki veya daha

fazlasının ortaya çıkmas (dakikalar- saatler içinde)

a. Cilt veya mukoza bulgularının ortaya çıkması

(Örneğin, yaygın kaşıntı, ürtiker, kızarma, şişlik)

b. Solunum sıkıntısı

c. Kardiyovasküler yetmezlik

d. Dirençli gastrointestinal semptomlar

(Örneğin, karın ağrısı, kramplar, kusma)

TANIMLAR

3) Hasta için bilinen bir alerjen ile temas

sonrası kan basıncı düşüklüğü (dakikalar-

saatler içinde) olması.

TANIMLAR

Alerji toplumda oldukça sık görülmesine rağmen

nadiren hayatı tehdit eden anaflaksiye ilerler.

Anaflaksinin toplumda görülme sıklığı zaman

içinde giderek artmıştır ve özellikle hayatın ilk

yirmi yılında daha sık gözlenmektedir.

1980’lerde her 100.000 kişiden 21’inde

gözlenirken günümüzde her 100.000 kişiden

49.8’inde gözlenmektedir. Bu oran ilk yirmili

yaşlarda her 100. 000 kişide 70’lere ulaşmaktadır.

YAYGINLIK

Anaflaksi nedeniyle ölüm ise her 3 milyonda 1

kişi/yıl gibi oldukça nadirdir.

Ancak böcek sokmalarının sık olduğu yerlerde

bu oran daha yüksek olabilir.

Acil servislerde tedavi edilen anaflaksi

ataklarının 100-200’de birinde ölüm

gözlenmektedir.

YAYGINLIK

Çocuklar, gençler ve genç erişkinlerde

anaflaksiyi tetikleyen en sık sebep yiyecekler

iken erişkin ve yaşlılarda ilaçlar ve böcek

ısırıkları sık rastlanan sebeplerdir.

Hastanede yatanlarda sık rastlanan anaflaksi

nedenleri ise kas gevşeticiler, antibiyotikler,

intravenöz kontrast ajanlar ve pek çok tıbbi

malzemenin yapısında bulunan latekstir.

TETİKLEYİCİ AJANLAR

Anaflaksiyi en sık tetikleyen gıdalar arasında;

fıstık, kabuklu deniz ürünleri, balık, süt ve

yumurtadır. Gıdaların uzun süre dayanıklılığını

sağlayan gıda maddeleri veya katkı maddeleri

de etken olabilir.

İlaçlar arasında en sık beta laktam

antibiyotikler (penisilin türevleri), diğer

antibiyotikler, aspirin, ibuprofen ve diğer ağrı

kesici ilaçlardır.

TETİKLEYİCİ AJANLAR

Böcek ısırıkları sonucu bulaşan zehir veya

tükürükte anaflaksiyi tetikleyebilir. Böceklerin ilk

ısırıkları genellikle lokal ağrı ve şişliğe neden olur,

aynı ısırığa tekrar maruz kalındığında bazı

kişilerde 10-15 dakika içinde kardiyovasküler

kollapsa kadar gidebilen klinik tablo gelişebilir.

Egzersiz, soğuk hava veya su, sıcaklık, etanolde

immünolojik olmayan tetikleyici ajanlardır.

TETİKLEYİCİ AJANLAR

Hastada o an mevcut olan başka bir

enfeksiyon, hastanın önceden astım veya

diğer kronik akciğer hastalığının olması,

hastanın beta bloker ilaç, alkol, nonsteroid

antiinflamatuar ilaç kullanımı, aşırı baharatlı

beslenme ya da yüksek ortam sıcaklığı da

anaflaksi gelişmesi riskini artırır.

Hastaların % 5’inde anaflaksiyi tetikleyen bir

ajan saptanamaz.

TETİKLEYİCİ AJANLAR

Alerjen ile ilk karşılaşmada vücutta bir

bağışıklık yanıtı oluşur. Vücut bu alerjene özgü

immünglobilin E’nin (IgE) mast hücresi ve

bazofiller üzerine bağlanmasına neden olur.

İnsanlarda IgE’nin aracılık etmediği alerjik

reaksiyonlar çok nadiren gözlenebilir.

Aynı alerjenle tekrar karşılaşıldığında çok hızlı

bir seri olay gelişerek hayatı tehdit eden bir

alerjik reaksiyonla sonuçlanır.

MEKANİZMA

Olayı başlatan tetikleyici ajan ve mekanizma

ne olursa olsun tirozin kinaz aktivasyonuyla

mast hücresi ve bazofil hücresi içerisine

kalsiyum girişi başlar.

Bu hücrelere hızlı kalsiyum girişi, 100 den

fazla kimyasal faktörün serbestleşmesine

neden olur ve bu kimyasalların etkisiyle

anaflaksiye ait bulgular farklı organ

sistemlerinde ortaya çıkar.

MEKANİZMA

Bu mediyatörler tüm vücudu etkileyerek

müköz membranların sekresyonunu artırır,

kılcal damarların geçirgenliğini artırır, damar

duvarındaki düz kaslarda ciddi gevşemeye

neden olur.

Bu etkiler anjiyoödem, havayolu ödemi,

bronkospazm, kan basıncı düşüklüğü ve

kardiyovasküler sistemin çökmesine neden

olur.

MEKANİZMA

Anaflaksi tanısı; anaflaksinin akla gelmesiyle

birlikte potansiyel bir tetikleyici ajan ve olaya

maruz kalınması, maruziyetten dakikalar yada

saatler sonra klinik bulguların ortaya çıkması

ile konur.

KLİNİK TANI

Anaflaksi ataklarının,

• % 80-90’nında cilt (kaşıntı, karıncalanma,

eritem, göz, dil, orofarenkste ödem),

• % 70’inde solunum sistemi (burunda dolgunluk,

akıntı, larinksde ödem, hırıltılı solunum,

bronkospazm, morarma, solunum sıkıntısı,

akciğer ödemi, solunum yetmezliği),

• % 30-45’inde gastrointestinal sistem (karın

ağrısı, bulantı kusma, kramplar, diare)

KLİNİK TANI

Anaflaksi ataklarının,

• % 10-45’inde damarsal yapı (tüm

damarlarda genişleme ve geçirgenlik artışı

nedeniyle hipotansiyon, pulmoner

hipertansiyon, kardiyak arest),

• % 10-15’inde santral sinir sistemi

(huzursuzluk, korku, baş dönmesi, bilinç

kaybı) bulguları ortaya çıkar.

KLİNİK TANI

Anaflakside kalpte hedef organlardan biridir.

Koroner arter ve kalp kasında mast hücreleri

bulunur ve anaflaksi atağı sırasında salgınan

kimyasallar koroner damarlarda kasılmaya

neden olarak kalp krizi, ritim bozukluğuna

neden olabilir.

KLİNİK TANI

Anaflaksi tanısı klinik bulgu ve belirtilerle konur.

Hasta şikâyetlerini anlatabiliyorsa ya da olaya

şahit olan var ise öykü tanıda oldukça önemlidir.

Hastanın kısa bir süre önce değişik yemek

yemesi, ilaç alması, böcek veya arı sokması tanı

koydurucu olabilir.

Önceden bilinen alerjik reaksiyonlar önemlidir.

KLİNİK TANI

Klinik bulgu ve belirtilerin ani başlangıçlı olması

karakteristiktir.

Erken bulgular ürtiker, burunda dolgunluk ve burun

akıntısı, karın ağrısı, kusma, diare ve fenalık hissidir.

Genellikle yaygın bir kızarıklık vardır, nadiren solukluk

da olabilir. Üst hava yolundaki ödem ve bronkospazm

nedeniyle gürültülü ve zor nefes alma söz konusudur.

Hastanın önceden nefes darlığına neden olan astım

gibi bir hastalığı varsa bu durum daha ciddi bir hal

alabilir.

KLİNİK TANI

Solunum sıkıntısı, salınan mediyatörlerin

neden olduğu damar duvarlarında aşırı

genişleme ve geçirgenlik artışının neden

olduğu aşırı tansiyon düşüklüğü ya da bu

maddelerin kalp damarlarında neden olduğu

kasılma ya da ritm bozuklukluğu hastanın

arest olmasına neden olabilir.

KLİNİK TANI

Anaflaktik reaksiyon her zaman aynı şiddette

seyretmez ayrıca seyir hızı da yavaş, hızlı gibi

değişkendir. Lateks alerjisinde olduğu gibi

bulgular temastan sonra geç ortaya çıkıp etkisi 24

saat kadar sürebilir.

Ayırıcı tanıda; akut yaygın kaşıntı, akut astım,

baygınlık, panik atak, küçük çocuk ve bebeklerde

yabancı cisim aspirasyonu, erişkinlerde kalp krizi,

beyin kanaması gibi nedenler akla gelmelidir.

KLİNİK TANI

Anaflaksi sırasında bazofil ve mast

hücrelerinden salınan pek çok kimyasal

mevcuttur ancak günümüzde bunlardan

sadece histamin ve triptaz seviyeleri

ölçülebilmektedir.

Bu iki testinde spesivite ve sensitivitesi

düşüktür. Klinik olarak anaflaksiden

şüphelenildiğinde bu testler doğrulama için

kullanılabilir.

LABORATUVAR TESTLERİ

• Hasta öncelikli olarak rahat bir pozisyonda

yatırılmalıdır.

• Bacakların havaya kaldırılması kan basıncı

düşüklüğü için faydalı olabilir ancak solunum

sıkıntısına katkısı olmaz.

• Olaya neden olduğu düşünülen ilaç, kan

transfüzyonu vs. ne ise sonlandır.

TEDAVİ

• Böcek ısırığından şüpheleniliyorsa böceğe ait

parçalar ısırık yerinden kazınarak çıkarılmalıdır,

yayılımı önlemek için sıkıştırmaktan

kaçınılmalıdır.

• Yüksek akımda 15 L/dk oksijen uygulanmalıdır.

• Anaflaksinin en temel ilacı adrenalindir. Dünya

Sağlık Örgütü ve anaflaksiyle ilgili tüm

kılavuzlar akut atakta ilk seçilecek ajan olarak

adrenalini önermektedir.

TEDAVİ

• Şok belirtisi, hava yolu ödemi veya belirgin

solunum sıkıntısı olan tüm hastalara kas

içine (im) adrenalin uygulanmalıdır.

• Islık sesi şeklinde solunum, hırıltılı solunum,

morarma, kalp hızının artması, kılcal damar

dolumunun azalması ciddi bir alerjik

reaksiyonun işaretleridir.

TEDAVİ

• Adrenalinin intramusküler uygulanması çok

güvenlidir, nadiren yan etkiye neden olur ve cilt

altına (subkutan, sc) uygulamaya göre

biyoyarılanımı daha iyidir.

• Adrenalinin damar içine (iv) en az 1:10 000

dilüsyon ile uygulanması bile oldukça risklidir.

Bu yöntem ancak hastada ciddi hayatı tehdit

eden şok veya anestezi altındaki hasta gibi özel

durumlarda uygulanmalıdır.

TEDAVİ

• Kortikosteroidler iv yolla bile uygulansa yavaş

etki gösteren ilaçlardır. Etkilerinin ortaya

çıkması 4-6 saati bulabilir.

• Ciddi hatta ölümcül anaflaksi riski altındaki ve

daha önceden steroid tedavisi alan astımı olan

hastalarda uygulanmaları önem kazanır.

• Kortikosteridler hem akut atağın tedavisinde

faydalıdırlar hem de anaflaksinin uzamış

etkilerini önlemekte ve süreci kısalmakta faydalı

olurlar.

TEDAVİ

• İlaç tedavisine yanıt vermeyen tansiyon

düşüklüğünde damar duvarındaki gevşeme

ve geçirgenlik artışına bağlı rölatif bir volüm

eksikliği nedeniyle mutlaka hızlı 1-2 L sıvı

infüzyonu yapılmalıdır.

• Duruma göre daha fazla miktarda sıvı

verilmesi de gerekebilir. Bazı hastalarda bir

süre, adrenalinin sürekli infüzyonuna

gereksinim olabilir.

TEDAVİ

• Kardiyak arest gelişen hastada İleri Yaşam Desteği

uygulanmalıdır. Anaflaksi kardiyak arestin nadir ve

geri döndürülebilir bir nedenidir.

• Klasik resusitasyon uygulamalarına ilaveten spesifik

tedaviler gerektirir. Ciddi anaflaksi durumlarında

ağır vazodilatasyon nedeniyle derin tansiyon

düşüklüğü gelişebilir.

• Bununla mücadele etmek için resusitasyon sırasında

4-8 L sıvı verilmesine imkân sağlayacak en az iki

damar yolu açılmalıdır.

TEDAVİ

• Eğer daha önce uygulanmamışsa resusitasyon

sırasında bir antihistaminik mutlaka

uygulanmalıdır.

• Kardiyak arest sırasında uygulanan steroid çok

faydalı değildir, spontan dolaşım sağlandıktan

sonra uygulanması faydalı olabilir.

• Anaflaksi hastaları genellikle genç ve sağlıklı

kişilerdir uygun tedavi ve gerekirse uzamış

resusitasyonla bu kişiler hayatta tutulabilir.

TEDAVİ

• Anaflaksi hastalarında dil, dudak ve

orafarenksin ödemlenerek şişmesi nedeniyle

hızla havayolu tıkanması gelişebilir. Bu

hastalarda hızlı erken endotrakeal entübasyon

düşünülmelidir.

• Bu hastalarda larengeal maske, kombitüp gibi

yardımcı hava yolu gereçlerini yerleştirmek bile

zor olabilir. Bu hastaların entübasyon işini

mutlaka deneyimli biri yapmalıdır.

TEDAVİ

• Orta düzeyli bile olsa anaflaksi atağı geçiren

hasta en az 8-24 saat gözlenmelidir. En az 4

saat semptomsuz dönem geçiren hastalar

taburcu edilebilir.

• Hasta alerji ile ilgilenen bir kliniğe mutlaka

konsülte edilmelidir ve anaflaksiye neden olan

alerjenin tespit edilmesi gelecekte benzer

ölümcül durumun önlenmesi için önemlidir.

Alerjen tespit edildikten sonra alerjene karşı

duyarsızlaştırma tedavisi önem kazanır.

TEDAVİ

Örneğin:

Arı sokmasında olduğu gibi kişinin bu

alerjenden sakınmasının mümkün olmadığı ve

anaflaksi riskinin yüksek olduğu hastalarda

kişilerin kendi yanlarında sürekli taşımak üzere

adrenalin içeren enjektörler bulunmalıdır.

Bu tür hastaların anaflaktik olduğu bilgisini

içeren bir tanıtıcı kartları taşımaları önemlidir.

TEDAVİ

ANAFLAKSİ TEDAVİ ALGORİTMASI

ÖZET

Anaflaksi ciddi, hızla gelişen ve ölüme neden olabilecek ciddi

bir alerjik reaksiyondur. Anaflaksi hayatı tehdit eden üst

hava yolu obstrüksiyonu, bronkospazm ve/veya

hipotansiyonun eşlik eden bir klinik tablodur.

Çocuklarda neden genellikle gıda iken erişkinlerde ilaçlar

yada böcek sokmasıdır. Hastaların % 20’sinde cilt bulguları

yoktur ve bu grup hastalarda tanı koymak daha da

güçleşmektedir.

Ani başlangıçlı solunum sıkıntısı, bronkospazm, hipotansiyon

ya da kardiak arest gelişen hastalarda ayırıcı tanıda

anaflaksi mutlaka akla gelmelidir.

ÖZET

Anaflaktik reaksiyon geliştiği düşünülen hasta mutlaka

sırt üstü yatırılmalı, uyluğun lateral kısmında kas içine

0.5 mg adrenalin uygulanmalı, mümkün olan en kısa

zamanda yüksek akımda oksijen ve hızlı sıvı replasmanı

yapılmalıdır. Gerekliyse havayolu ve solunum

desteklenmelidir.

Başlangıçta uygulanan adrenalin ve diğer tedavilerle

yeterli klinik cevap alınamamışsa ilave adrenalin

uygulaması, gerekirse adrenalinin sürekli damar içi

infüzyonu gerçekleştirilmelidir.

ÖZET

Kardiyak arest gelişen hastalarda kardiyopulmoner

resustasyon uygulanmalıdır. Anaflaksi gelişen hastalar,

4 saat hiçbir semptom olmadan geçirene dek gözlem

altında tutulmalıdır.

Bu hastalar alerjenin tespiti, duyarsızlaştırma ve

hastanın eğitimi, kendi kendine adrenalin uygulaması

gibi şartların sağlanması ve tanıtıcı kartların

hazırlanması için bir alerji merkezine yönlendirilmelidir.

İLGİNİZE TEŞEKKÜR EDERİM