DOẠ SANH NON

NGUYỄN BÁ MỸ NHI

Bệnh viện Từ Dũ – Tp Hồ chí Minh

Một số thuật ngữ

Threatened preterm labor

Preterm delivery

Preterm labor

Không khác nhau về định nghĩa Doạ sanh non

(DSN)

Không bao gồm chỉ định sinh non vì bệnh lý mẹ -thai

Giới thiệu

Sinh non biến chứng sản khoa có bệnh

suất - tử suất hàng đầu ở sơ sinh (SS)

Hoa kỳ (2005):

Tử vong SS do sinh non 42/1000 ( so với

5/1000 ca sinh sống nói chung)

< 32 tuần tử vong năm đầu đời

144/1000 ca sinh sống ( so với 1,8/ 1000

ca sinh đủ tháng) ( ROCG)

Trẻ sinh non nhiều di chứng nặng về

thần kinh, vận động, mắt , ruột…

Tần suất sinh non

5-10% tại hầu hết quốc gia phát triển

Hoa kỳ:

9 -12% trong 2 thập kỷ qua

12% sanh non

80% tự phát hoặc do vỡ ối non

20% vì lý do y khoa bắt buộc

Định nghĩa sinh non

Sinh non tuổi thai từ sau 22 tuần đến < 37

tuần

WHO 2014:

Thai gần đủ tháng 37 - 38 tuần 6 ngày

Thai đủ tháng 39 - 41 tuần

Phân độ :

Cực non < 28 tuần

Rất non: từ 28 – 31 tuần 6 ngày

Non trung bình: từ 32 – 33 tuần 6 ngày

Non muộn : từ 34 – 36 tuần 6 ngày

Tỉ lệ sanh non ngày càng tăng:

Kỹ thuật hổ trợ sinh sản phát triển

Tỉ lệ đa thai tăng

Việt nam:

Tỉ lệ trẻ sinh non / nhẹ cân: 19% mô hình

bệnh tật SS

Tử vong SS 59% / trẻ < 5 tuổi, 70,4% trẻ

< 1 tuổi

Cần phòng ngừa và xử trí sinh non

Phân bố tỷ lệ sinh non trên thế giới

March of Dimes. 2009. (Link)

<8%

8–8.9%

9–9.9%

≥10% Phần trăm trẻ sinh non

Tỷ lệ sống sót gia tăng theo tuổi thai

Tỷ lệ sống sót đến 1 tuổi của 707 trẻ sinh non

The EXPRESS Group. JAMA 2009;301:2225–2233. (Link)

Bệnh lý sơ sinh giảm khi tuổi thai tăng

Đa số trẻ sinh non sống được, khi sinh sau 24 tuần, nhưng các bệnh

tật sau đó là vấn đề cần được quan tâm

Tỷ lệ mắc 3 bệnh sơ sinh chính giảm theo tuổi thai T

ỷ lệ m

ắc (

%)

Tuổi thai (tuần)

RDS=respiratory distress syndrome(hội chứng suy hô hấp );

IVH=Intraventricular haemorrhage (xuất huyết não);

NEC=necrotising enterocolitis (viêm ruột hoại tử)

RDS

IVH

NEC

Gilbert WM. BJOG 2006;113(Suppl 3):4–9.(Pubmed)

HC suy hố hấp cấp

giảm khi tuổi thai tăng

Adapted from Gilbert WM, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–492. (Pubmed)

25 27 37 35

Tỷ l

ệ b

ị su

y h

ô h

ấp

(%

)

Tuổi thai (tuần)

0

20

40

60

80

90

33 31 29

70

50

30

10

Não tăng trưởng và phát triển nhanh

sau 25 tuần

Counsell SJ, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88:F269–274. (Link)

25 tuần 28 tuần 30 tuần

33 tuần 39 tuần

Thần kinh chậm phát triển thời điểm 11 tuổi:

tỉ lệ cao ở trẻ sinh < 26 tuần

Johnson S, et al. Pediatrics 2009;124:e249–e257. (Link)

Suy yếu nhẹ Suy yếu trung bình Suy yếu nặng

Nhận thức

Thần kinh

vận động

Thị giác

Thính giác

Tỷ l

ệ t

rẻ e

m (

%)

Nguyên nhân

Xuất huyết TC (nhau tiền đạo, nhau

bong non)

Căng dãn TC quá mức ( đa thai, đa ối…)

Hở eo TC

Viêm nhiễm

Biến đổi nội tiết do stress của mẹ và thai

Yếu tố nguy cơ

Tiền căn sinh non

Tuổi < 17 hoặc > 35

Đa thai , đa ối

Tiền căn khoét chóp cổ TC

Bất thường giải phẫu TC

Xuất huyết 3 tháng giữa và cuối thai kỳ

Yếu tố nguy cơ

Mẹ xử dụng cocaine, hút thuốc lá

Nhiễm trùng

Mẹ suy dinh dưỡng ( BMI < 18,6)

Thiếu máu

Phẩu thuật bụng trong thai kỳ

Chẩn đoán

Cơn co TC > 30 giây, 4 cơn / 20 phút, sờ được, gây đau

Biến đổi CTC về vị trí, mật độ, độ dài và/hoặc xoá mở

SA ngã AD độ nhạy cao hơn SA ngã bụng để phát hiện cổ TC ngắn đi và nguy cơ sinh non tự nhiên (SPL)

fFN giúp đánh giá SPL, giảm số BN nhập viện, giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị

Không đièu trị giảm co (tocolysis) khi fFN (-) và chiều dài CTC > 2,5cm

(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm Birth’’**)

Mục tiêu điều trị

Cần chuẩn hoá chẩn đoán DSN trong Sản khoa

Mục tiêu :

1) Cho phép đủ thời gian can thiệp đối với sinh non

2) Đảm bảo an toàn cho mẹ và thai

3) Tối thiểu hoá nhập viên, chỉ nhập viện khi nguy

cơ cao sanh non

4) Chuyển viện đến nơi chăm sóc phù hợp hơn

5) Đủ thời gian thực hiện liệu pháp

corticosteroidecho tuổi thai 24 -34 tuần

(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European

Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm Birth’’**)

Chỉ điểm lâm sàng

Yếu tố nguy cơ, chiều dài cổ TC, xuất huyết âm đạo,

monitoring …

Chiều dài cổ TC (Cervical length):

SA đo chiều dài cổ TC:

tiên đoán nguy cơ sanh non

nguy cơ khi chiều dài cổ TC

Sen.:76-100%, Spe.:55-59%

PPV: 55-57%, NPV: 93-100%

SA 19 – 23 tuần 6 ngày, không có cơn gò

đánh giá nguy cơ sanh non do cổ TC ngắn

SA khi có DSN tiên lượng khả năng diễn tiến

sinh non trong 7 ngày

Ngưỡng chẩn đoán DSN / chiều dài cổ TC

thay đổi tuỳ các NC ( 15mm và 25 mm)

Chiều dài cô TC là một yếu tố tiên lượng sinh non có giá trị ,

cô TC càng ngắn nguy cơ sinh non càng cao

Chiều dài CTC < 25 mm Progesterone đặt âm đạo là một

lựa chọn thay thế hiệu quả và an toàn hơn so với khâu cổ

TC

Giúp giảm tỉ lệ sinh non 50%, và giảm tỉ lệ tử vong và bệnh

suât SS

Tầm soát thường qui bằng đo chiều dài cô TC và

progesterone ngả AD được chứng minh có hiệu quả làm

giảm tỉ lệ sinh non

Tầm soát thường qui bằng fFN chưa chứng minh

được có giá trị làm giảm tỉ lệ sinh non

Khuyến cáo FIGO 2015

( về đo chiều dài kênh cổ

TC ) 1. Đo chiều dài kênh cô TC thường qui ở tuổi thai 19 -

23 tuần 6 ngày ( khuyến cáo A)

2. Chỉ định Progesterone ngả AD, khi cô TC < 25mm (khuyến cáo A)

3. Progesterone ngả AD liều 200mg ( vi hạt), hoặc dạng gel 90 mg, đến 36 tuần 6 ngày , hoặc khi có vỡ ối, có chuyển dạ

*** Cơ chế gây sinh non trong đa thai chưa được xác định chưa có cách phòng ngừa trong đa thai, khuyến cáo trên dường như không phù hợp cho đa thai

Chỉ điểm cận lâm sàng

Fibronectin, Cytokine, Estradiol, Estriol, Progesterone…

Fetal Fibronectin ( fFN): Protein làm kết dính túi thai vào niêm mạc TC Hiện diện giữa màng đệm và màng ối fFN dịch AD/cổ TC > = 50ng/ml, > tuần 22 (+) Sen.: 69-93%, Spe.: 72-86%, NPV: 81- 89%, PPV: 83% 32 NC đoàn hệ dự đoán sinh non trong 7 ngày :

fFN (+) / LS(+) 76% sẽ sinh non fFN (-) / LS (+) 82% ổn định, không sinh non

Xét nghiệm triển vọng, nhưng chi phí cao

Dự phòng sinh non

1. Xác định nhóm bệnh nhân nguy cơ

2. Hướng dẫn sản phụ các yếu tố nguy cơ

3. Dinh dưỡng hợp lý, đầy đủ

4. Không hút thuốc, uống rượu, nghĩ ngơi nhiều,

giảm vận động mạnh

5. Hạn chế số lượng phôi chuyển trong HTSS

(TTON)

6. Tầm soát, điều trị viêm cổ TC 24 -28 tuần

7. Khâu eo TC hoặc Pessary cổ TC dự phòng nếu hở eo

TC

8. Sử dụng Progesterone (có tiền căn sinh non, cổ TC

ngắn):

- từ 16 - 36 tuần

- không tiền căn sinh non, chiều dài cổ TC <

20mm,

thai < 24 tuần Progesterone gel 90mg hay viên

đặt AD 200mg / ngày

- có tiền căn sinh non 20 -36 tuần tiêm 17 alpha

hydroxyprogesterone 250 mg /tuần, hoặc

200mg/ngày đặt AD, kết hợp khâu eo (cô TC < 25 mm

và thai < 24 tuần)

Nguyên tắc điều trị

1. Nàm nghĩ, không xoa đầu vù

2. Dinh dưỡng hợp lý, đầy đủ

3. Cắt cơn co TC trong vòng 48 g, cố gắng trì hoãn

cuộc sanh trong 24 g

4. Không phối hợp nhiều thuốc giảm co cùng lúc

5. Không điều trị cho thai > 36 tuần

6. Sử dụng coriticosteroid làm trưởng thành phổi 24-34

tuần

7. Phối hợp Nhi SS

Khuyến cáo: sử dụng glucocorticosteroids

là điều tối quan trọng trong sanh non

Di Renzo GC, et al. J Perinat Med 2006;34:359–366. (Pubmed)

‘Việc sử dụng một liều đơn glucocorticosteroids, là điều

tối quan trọng trong điều trị, nhằm phòng ngừa hội

chứng suy hô hấp, tổn thương não và gia tăng tỷ suất

sống còn cho thai nhi ở các sản phụ sanh non từ 24 -

33 tuần’

European Association of Perinatal Medicine Study Group

Thuốc giảm co nên được sử dụng với

mục tiêu rõ ràng và trong thời gian ngắn

Trì hoãn cuộc sinh:

• Để đủ thời gian sử dụng

Corticosteroid

• Đủ thời gian chuyển đến đơn vị

chăm sóc sơ sinh NICU

Mục tiêu lựa chọn

Mục tiêu ưu tiên

Petraglia F, et al. J Mat Fetal Neonatal Med 2009;22:24–30. (Pubmed)

Trì hoãn cuộc sinh :

• Tối ưu hóa kết cục sơ sinh: giảm

tỷ lệ thương vong và tử vong

Chống chỉ định thuốc giảm co Nguy cơ cho mẹ do kéo dài thai kỳ

Nguy cơ do thuốc lớn hơn nguy cơ sinh non

Nhiễm trùng

Ra huyết âm đạo trong nhau tiền đạo

CTG đe dọa thai, suy tuần hoàn nhau thai

Tiền SG/ SG

Thai dị tật, thai chết lưu

Thai < 24 tuần và > 34 tuần

Dị ứng bất kỳ thành phần nào của thuốc

Cân nhắc sử dụng thuốc giảm co

Vỡ ối non, không có dấu nhiễm trùng

Nhau tiền đạo ra huyết ít

IUGR

Bệnh lý gan, thận

Tiểu đường phụ thuộc Insulin dùng Atosiban

Đa thai ( tăng thể tích huyết tương, cường

Aldosterone), nguy cơ thuốc tác động nặng lên tim

mạch, phù phổi cấp không sử dụng Nifedipine

và Salbutamol

11/11/2016 29

Thuốc giảm co lý tưởng?

Hiệu quả cao trì hoãn cuộc sinh

Dung nạp tốt và an toàn

Giảm tỷ suất tử vong và tác dụng phụ

Giảm tác dụng ngoại ý trên thai nhi

Các loại thuốc giảm co

Nhóm thuốc Hoạt chất Cơ chế tác động Lưu ý

Đồng vận β

Ritodrine (Yutopar),

terbutaline, fenoterol,

và salbutamol

Giãn cơ thông qua

hoạt hóa receptor β2

Hơn 20 năm có mặt

trên thị trường

Magnesium sulphate Chưa rõ ràng

Được sử dụng rộngrãi

ở US, hiện tại không

được phép sử dụng

Ức chế Calcium Nifedipine, nicardipine Chẹn kênh Canxi

Được sử dụng “off-

label” trong điều trị

dọa sanh non

Đối vận receptor

Oxytocin Atosiban

Gắn kết với receptor

của oxytocin và

ức chế sự kích hoạt

kênh canxi

Điều trị đâu tay trong

dọa sinh non tai nhiều

quốc gia trên thế giới

Độ dung nạp của các thuốc giảm co

Nhóm thuốc Tác dụng phụ trên

thai phụ

Tác dụng phụ trên

thai nhi Chống chỉ định

Đồng vận β

Loạn nhịp tim, loạn

nhịp thở, phù phổi,

thiếu máu cơ tim, tụt

huyết áp, nhịp tim

nhanh, thở gấp, tăng

glucose máu, hạ kali

máu, run, lo lắng,

buồn nôn, nôn mửa

Nhịp tim nhanh,

tăng insuline máu,

tăng glucose thai,

hạ glucose, calci

máu ở trẻ sơ sinh,

phì đại cơ tim và

vách ngăn, thiếu

máu cơ tim, tắc ruột

Loạn nhịp

Bệnh tuyến giáp,

tiểu đường không

được kiểm soát tốt

Ức chế Calcium

Bừng mặt, nhức

đầu, tụt huyết áp

thoáng qua, nhịp tim

nhanh thoáng qua,

đánh trống ngực

Thai chết bất ngờ,

tình trạng nguy hiểm

cho thai

Bệnh tim, bệnh lý

thận, huyết áp thấp

ở người mẹ, không

dùng chung với

MgSO4,

Đối vận receptor

Oxytocine (

Atosiban)

Buồn nôn, nhức

đầu, dị ứng

Đến nay

chưa được ghi nhận

Không

Adapted from Simhan HN, et al. N Engl J Med 2007;357:477–487. (Pubmed)

So sánh các thuốc điều trị sinh non

Nhóm

thuốc Ưu điểm Nhược điểm

Đồng vận β

• Được cấp phép cho điều trị dọa sinh

non

• Hiệu quả điều trị tương đương với

placebo

• Quan ngại về tác dụng phụ

• Tác dụng phụ lên thai nhi

• Không được khuyến cáo bởi một số tổ

chức ( ví dụ: RCOG)

Ức chế

Calcium

• Giá thành rẻ và đường dùng đơn giản • Không được cấp phép để sử dụng cho

điều trị dọa sinh non

• Không có liều chuẩn

• Chưa có NC về độ an toàn cho đối

tượng PN có thai

Đối vận

receptor

Oxytocine

(Atosiban)

• Được cấp phép sử dụng cho điều trị dọa

sinh non

• Là lựa chọn đầu tay cho điều trị dọa

sinh non ở nhiều quốc gia

• Được chứng minh qua các bằng chứng

y học trên đối tượng dọa sanh non

• Hiệu quả tương đương với ức chế

Canxi và đồng vận β

• Độ an toàn ưu việt so với các nhóm

thuôc điều trị dọa sinh non khác

• Hiệu quả về chi phí điều trị hơn nhờ vào

độ an toàn ưu việt

• Giá thành cao

• Hiệu quả khống so sánh với placebo

• Đường dùng ít đơn giản hơn so với các

thuốc khác

“Atosiban là một tiến bộ trong các thuốc giảm co và nên được cân nhắc như là lựa chọn đầu tay trong xử trí sinh non”

(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and the European Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm Birth’’**)

Hướng dẫn quốc tế

xử trí chuyển dạ sinh non 2006

Atosiban là lựa chọn đầu tay trong hướng dẫn điều trị của tất cả các quốc gia, trong DSN (I)

Quốc gia Tổ chức Hướng Dẫn Hiệu lực Cập nhật

Austria OEGGG

-agonists hoặc Atosiban;

Atosiban là lựa chọn đầu tay cho các

nhóm BN cụ thể

May 2005 May 2009

Belgium* GGOLFB

VVOG

GGOLFB: Atosiban là lựa chọn đầu tay

(48 h) và có thể điều trị lặp lại tổng cộng 3

đợt

VVOG: Atosiban là lựa chọn được ưa

chuộng

GGOLFB:

2006

VVOG: 2007

Denmark

* DSOG Khuyến nghị Atosiban là lựa chọn đầu tay

France CNGOF Atosiban, đồng vận và đối vận calcium là

lựa chọn đầu tay 2002

Germany DGGG

Khuyến cáo đầu tay là Atosiban, Fenoterol

& Nifedipine vì hiệu quả tương đương;

nhưng Atosiban ít tác dụng phụ hơn

2008 July 2010

*Atosiban là lựa chọn đầu tay duy nhất cho điều trị dọa sinh non

Atosiban là lựa chọn đầu tay trong hướng dẫn điều trị của tất cả các quốc gia, trong DSN (II)

Quốc gia Tổ chức Hướng Dẫn Hiệu lực Cập nhật

Italy SLOG

Atosiban, đồng vận và đối vận calcium

là đầu tay; Atosiban được khuyến cáo đầu

tay cho một số nhóm BN cụ thể

2004

The Netherlands NVOG Cả Atosiban và Nifedipine là thuốc đầu

tay Nov 2004 2010?

Norway* NGF Khuyến cáo Atosiban là lựa chọn đầu tay

Spain* SEGO Atosiban được dùng như thuốc đầu tay 2004

Sweden None/work in

progress N/A

UK RCOG

Ritodrine không được khuyên dùng;

Atosiban or Nifedipine được ưa thích hơn;

Atosiban được cấp phép còn nifedipine

thì không

Oct 2002

*Atosiban là lựa chọn đầu tay duy nhất cho điều trị dọa sinh non

37

Được NC & phát triển cho chỉ định điều trị chuyển dạ sinh non

Đối vận Oxytocin tác động chọn lọc trên cơ TC

Đối vận receptor Oxytocine

ATOSIBAN

- Nonapeptide vòng

- Đối vận Oxytocin, ái lực với thụ thể oxytocin

cao hơn oxytocin

38

Ca2+

Chất dẫn truyền bậc 2

Ca2+ dự trữ

Giãn cơ trơn TC

Thụ thể

Atosiban

Cơ chế tác động

Ca2+

Ca2+

Chất dẫn truyền bậc 2

Ca2+ dự trữ

Phóng thích Ca2+ ions

Co cơ trơn TC

Thụ thể

Oxytocin

CƠ

TỬ

CU

NG

•Không co TC

•Không mở CTC

•Không xóa CTC

Chỉ định sử dụng

Atosiban được chỉ định trì hoãn chuyển dạ sinh non :

• Tuổi thai 24 - 33 tuần đủ

• Cơn co TC đều đặn >30giây, ≥ 4 cơn trong 30 phút

• Tuổi ≥18

• Cổ TC 1–3 cm và xóa CTC ≥ 50%

• Tim thai bình thường

Nghiên cứu CAP

Canada (6)

Pháp (31)

UK (12)

Đan mạch (2)

Thụy điển (7)

Tiệp khắc (6)

Ixraen (7)

Úc (6)

RCT lớn nhất về giảm gò

(75 trung tâm / 8 quốc gia)

RCT mù đôi, ngẫu nhiên, có nhóm chứng

742 BN (atosiban: n = 363, đồng vận β: n = 379)

Liều chuẩn Atosiban so với liều Ritodrine,

Salbutamol hoặc Terbutaline được điều chỉnh

Worldwide Atosiban versus Beta-agonists Study Group. BJOG. 2001;108(2):133-42

NC CAP:

Hiệu quả tương đương với đồng vận 2 T

ỷ lệ thai phụ

duy t

rì c

uộc s

inh (

%)

Worldwide Atosiban versus 2-agonists Study Group. BJOG 2001;108:133–142. (Pubmed)

Atosiban

Đồng vận 2

NC CAP: Hiệu quả đến 7 ngày %

th

ai

ph

ụ

p <0,001

61.1%

48.6%

88% 89%

Tỉ lệ bệnh nhân không bị sinh non

mà không cần dùng thêm thuốc giảm co khác

Đủ thời

gian

sử dụng

corticoid

s trước

sinh

NC CAP:

Tỷ lệ biến cố ngoại ý thấp hơn với Atosiban T

ỷ lệ s

ản

phụ (

%)

Tác dụng phụ trên

hệ tim mạch Ngưng thuốc vì tác dụng phụ

p<0.001

p=0.0001

Atosiban

Đồng vận 2

Worldwide Atosiban versus 2-agonists Study Group. BJOG 2001;108:133–142. (Pubmed)

NC CAP:

Atosiban hiệu quả và dung nạp tốt

trong điều trị dọa sinh non

p=0.0003

Tần s

uất (%

)

p=0.01

Worldwide Atosiban versus 2-agonists Study Group. BJOG 2001;108:133–142. (Pubmed)

Atosiban

Đồng vận 2

Sử dụng thêm thuốc giảm co khác

Tần s

uấ

t (%

)

Duy trì cuộc sinh mà không dùng thêm

thuốc giảm co khác trong vòng 7 ngày

Kết quả NC CAP

Atosiban hiệu quả tương đương đồng vận 2

nhưng dung nạp tối ưu hơn

Atosiban cho tác dụng phụ ít hơn động vận 2:

Tỷ lệ thất bại điều trị thấp

Giảm nhu cầu sử dụng thêm thuốc giảm co khác

Worldwide Atosiban versus 2-agonists Study Group. BJOG 2001;108:133–142. (Pubmed)

Đồng vận beta

47

Tác dụng ngoại ý

β-agonist (Đồng vận beta)

Tim mạch

Nhịp tim nhanh >120

Thiếu máu cơ tim (đau thắt ngực do thiếu máu đến cơ tim)

Cập nhật mới nhất 6/9/2013: PRAC (Ủy ban đánh giá rủi ro Dược Châu Âu)

khuyến cáo về các thuốc kích thích beta tác dụng ngắn, không nên sử dụng

trong sản khoa ở dạng đường uống hoặc đường đặt hậu môn trong

phòng ngừa cơn co thắt chuyển dạ, trong thời gian dài (> 48h) vì:

Nguy cơ tác dụng phụ trên tim mạch nghiêm trọng cho cả mẹ và

thai

Rủi ro lớn hơn những lợi ích cho sản khoa

Theo dõi chặt chẽ

Tác dụng ngoại ý

48

β-agonist (Đồng vận beta)

Phù phổi (0.3-3%) (N Engl J Med 1992, Res Clin Forums 1994)

suy hô hấp do tràn huyết tương vào mô kẻ, phế nang

theo dõi chặt khi dùng thuốc (RCOG guideline,1997)

**** Sử dụng chung với corticosteroid có thể làm nguy cơ

phù phổi

Tử vong

***FDA Mỹ cảnh báo chống việc dùng thuốc trị suyễn terbutaline

cho chỉ định đt dọa sinh non – sử dụng thuốc này có thể gây một

số vấn đề về tim mạch và tử vong

Theo dõi chặt

chẽ

Tác dụng phụ trên tim mạch thấp

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Atosiban Đồng vận β

% b

ệnh

nh

ân

p<0,001

8.3%

81.2%

Tỉ lệ bệnh nhân bị tác dụng phụ lên hệ tim mạch

Tác dụng phụ trên tim mạch thấp

1.1%4.8% 5.5%

75.5%

3.3%5.7% 6.4%

12.4%

0.8%

6.5% 6.9%

21.8%

1.4%

15.9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Đau ngực Nhịp tim

nhanh

Tụt huyết áp Tăng

đường

huyết

Giảm kali

máu

Nôn mửa Run rẩy

TRACTOCILE Đồng vận β

% t

ác d

ụn

g p

hụ

Dung nạp tốt hơn

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Atosiban Đồng vận β

% b

ệnh

nh

ân

p < 0,001

1.1%

15.4%

Giảm đáng

kể tỉ lệ

ngưng điều

trị

vì tác dụng

phụ

Hiệu quả tương đương hoặc hơn

Khả năng kéo dài thai kỳ tăng lên

An toàn hơn

Tác dụng phụ thấp hơn trên hệ tim mạch, hô hấp

Giảm tỉ lệ ngưng điều trị do tác dụng phụ nghiêm

trọng

So sánh

Atosiban với β-agonists

53

Đồng vận Beta rẻ hơn Atosiban ?

1NC tại Đức, ATOSIBAN hiệu quả kinh tế hơn đồng vận β2 Hiệu quả kinh tế liên quan đến tính an toàn ưu việt của TRACTOCILE

ATOCIBAN tiết kiệm hơn so với đồng vậnβ2

trong điều trị dọa sinh non cho bệnh nhân và bệnh viện

Wex J, et al. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:23 (Pubmed)

54

Chẹn kênh Calci (Nifedipine)

‘1. Nếu giảm gò, Ritodrine không là chọn lựa tốt nhất

2. Atosiban hoặc Nifedipine được ưa chuộng do ít tác dụng phụ hơn, hiệu quả tương đương

3. Atosiban được cấp phép tại Anh quốc , nhưng nifedipine thì không’

56

Tại sao dùng Atosiban, trong khi Nifedipine có

hiệu quả tương đương và rẻ hơn?

Nifedipine

Không cấp phép sử dụng cho điều trị dọa sinh non ( off – label)

Không có liều chuẩn

Chưa có NC độ an toàn cho đối tượng PN có thai

Giá thành cao hơn của Atosiban so với Nifedipine liên quan tới CT

NC & PT hoàn thiện, đi kèm với độ an toàn được theo dõi liên tục

Atociban được dung nạp tốt hơn nifedipine1,2

So với Nifedipine, Atociban được cấp phép sử

dụng trong thai kỳ và có độ an toàn ưu việt

1. Kashanian K, et al. Int J Gynaecol Obstet 2005;91:10–14. (Pubmed)

2. Al-Omari WR, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;128:129–134. (Pubmed)

Cập nhật NC 2013

Atosiban & Nifedipine hiệu quả

giữ thai > = 7 ngày (68.3% vs. 64.7%)

Atosiban tác dụng phụ nhẹ hơn

So sánh hiệu quả

Saleh SS et al. J Obstet Gynaecol. 2013 Jan;33(1):43-8

So sánh tác dụng phụ

Saleh SS et al. J Obstet Gynaecol. 2013 Jan;33(1):43-8

Lọ 1

5ml

Lọ 9

5ml Lọ 2

5ml

Lọ 3

5ml

Bolus

TM

chậm

trong

1 phút

0,9ml 4,1ml 5ml

41 ml

DD thuốc

50 ml

DD thuốc

Truyền TM, tốc độ 24ml/giờ

trong 3h đầu

5ml 5ml

50 ml

DD thuốc 50 ml

DD thuốc

……………………

Truyền TM, tốc độ 8ml/giờ trong những giờ tiếp theo

19ml dư

ở bước 2

19ml DD dư

………………

B2: Tổng thời gian 3 giờ B3: Tổng thời gian 45 giờ B1

HƯỚNG DẪN CÁCH PHA VÀ SỬ DỤNG TRACTOCILE 7,5mg/ml; lọ 5ml

36,9ml DM

45ml DM 45ml

DM

45ml DM

Các loại dung môi có thể sử dụng được pha loãng: 0.9% NaCl; Ringer's lactate; 5% glucose

Khuyến cáo từ một số các

hướng dẫn điều trị DSN quốc tế

1. Sử dụng 1 đợt corticosteroides từ 24 -34 tuần, trong các trường hợp có nguy cơ sinh, trong vòng 7 ngày ( ACOG – Khuyến cáo A) – mức độ chứng cứ 1

2. Sử dụng progesterone đặt âm đạo từ 16 -34 tuần, thai kỳ đơn thai, thai kỳ có tiền căn sanh non để giảm nguy cơ tái phát ( ACOG – khuyến cáo A) – mức độ chứng cứ 1

3. Nifedipine và Atosiban ít tác dụng phụ, có thể trì hoãn sinh non đến 7 ngày, cải thiện kết cục sơ sinh ( RCOG – khuyến cáo A) mức độ chứng cứ 1

4. Điều trị duy trì thuốc giảm co không có lợi ích và không được khuyến cáo, do không có sự khác biệt rõ về bệnh suất và tử vong chu sinh ( RCOG – khuyến cáo A) – mức độ chứng cư 1

5. Khâu cổ TC tăng nguy cơ sanh non trong song thai

không khuyến cáo khi chiều dài cổ TC < 25 mm, trong

song thai ( ACOG – khuyến cáo B) – mức độ chứng cứ

1

6. Không phối hợp nhiều thuốc giảm co, do tăng nguy

cơ tác dụng phụ cho mẹ và thai nhi ( RCOG – khuyến

cáo B) – mức độ chứng cứ 2

7. Đối với thai từ 32 -34 tuần khuyến cáo đầu tay là

Nifedipine. Thuốc kế tiếp được khuyến cáo, nếu có điều

kiện thì nên dùng Atosiban ( uptodate – khuyến cáo B) –

mức độ chứng cứ 2

Kết luận Sinh non tăng tử suất và tử vong SS

Chẩn đoán sanh non:

lâm sàng

chỉ điểm siêu âm

fFN

yếu tố nguy cơ

Trì hoãn chuyển dạ sanh non giảm tử suất và tử vong SS 63

Nhiều lựa chọn giảm gò : đồng vận bêta- adrenergic, chẹn

kệnh calci, đối vận receptor oxytocine….

Khuyến cáo ATOSIBAN first-line điều trị doạ sinh non

Hiệu quả giảm co TC với tác dụng phụ tối ưu

Hiệu quả điều trị tương đương hoặc cao hơn so với

đồng vận 2

Tác dụng phụ trên hệ tim mạch thấp so với đồng vận β 2

và thuốc chẹn kênh calci

Giảm tỷ lệ ngưng thuốc do tác dụng phụ

An toàn cao trên thai phụ và thai nhi

Nhược điểm ATOSIBAN: chi phí cao, nhiều bước

(Guidelines for the management of spontaneous preterm labor Gian Carlo Di Renzo1,*, Lluis Cabero Roura2 and

the European Association of Perinatal Medicine-Study Group on ‘‘Preterm Birth’’**)