Izvješće sa 16.WCA kongresa iz Hong Konga

Doc dr sc Tatjana Šimurina, prim

tsimurina@mefos.hr

18. POSLIJEDIPLOMSKI TEČAJ I KATEGORIJE

MINIMALNO INVAZIVNE TEHNIKE U LIJEČENJU BOLI

Biograd na moru, 22.listopada, 2016.god.

1

Type: Scientific Session; Topic: Ambulatory

Chair: Tatjana Simurina (Croatia)

Presentations and speakers:

Patient, provider, and site selection;

Arnaldo Valedon (United States)

Surgical techniques;

Gabrielle Iohom (Ireland)

Anaesthesia techniques;

Girish Joshi (United States),

Gabrielle Iohom (Ireland)

Clinical outcomes;

Girish Joshi (United States)

2

Trenutna saznanja i dvojbe s obzirom na

perioperativnu skrb bolesnika kod totalne i

parcijalne zamjene zglobova (total/partial

joint arthroplasty TJA, PJA) kuka i koljena u

ambulantnim uvjetima

3

Porast potrebe za TJA i PJA na jednodnevnoj bazi

Primjena protokola ubrzanog oporavka: Selekcija bolesnika

Prijeoperativna optimizacija komorbiditeta

Edukacija bolesnika

“Fast-track” metode: Minimalno invazivne kirurške tehnike

“Fast-track” anesteziološke tehnike (regionalna, opća)

Neopioidna multimodalna analgezija

Multimodalna profilaksa mučnina i povraćanja

Ubrzana fizikalna terapija i rana mobilizacija

4

Postupak ugradnje totalne ili djelomične endoproteze

kuka i koljena kroz manji rez kože i uz minimalnu

traumu mekih tkiva

Jednodnevna kirurgija UK/Irska: zaprimljen i otpušten istog dana

USA: <23h 59 min

Prikaz acetabuluma prednjim pristupom

lijevom zglobu kuka

doi: 10.4103/0019-5413.41853

Minimalno invazivna artroplastika koljena

doi: 10.5312/wjo.v6.i10.8045

TJA, PJA: Redukcija boli i bolja zglobna funkcija

Poboljšanje kvalitete života

Predmnijevani trend porasta za TJA do 2030. god.: kuk (total hip arthroplasty, THA) 174%

koljeno (total knee arthroplasty, TKA) 673%

Klinički algoritmi ubrzanog oporavka (enhancedrecovery clinical pathway, ERP) evidence-based:

Smanjenje troškova liječenja 20-30%

Bolji perioperativni ishodi

Manje komplikacija:• Kardiopulmonalni morbiditet • DVT (duboka venska tromboza)• Plućna embolija• Infekcije

Skraćen boravak do otpusta i oporavak kod kuće

Veće zadovoljstvo bolesnika

6

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Outpatient 25.807 35.805 44.937 54.177 63.812 74.961 87.047 101.33 118.85 139.67 164.92

Inpatient 660.80 669.87 675.00 676.25 675.99 676.36 674.04 671.06 667.00 663.30 659.19

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

Pro

cedure

Volu

me

Primary Knee Replacement Site of Service Trends

Source: Sg2 Research

By 2025, Sg2 forecasts explosive growth in outpatient primary knee

replacements accounting for 20% of all such procedures7

2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Outpatient 2.942 4.331 5.971 8.093 10.94 14.90 20.35 27.99 38.72 53.68 74.71

Inpatient 418.4 424.3 427.8 429.1 429.8 431.2 431.2 430.7 429.8 429.3 428.6

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

Pro

cedure

Volu

me

Primary Hip Replacement Site of Service Trends

By 2025, Sg2 forecasts explosive growth in outpatient primary hip replacements

accounting for 15% of all such procedures.

Source: Sg2 Research

8

Prijeoperativna priprema• Selekcija bolesnika• Redukcija tjelesne težine; Nutricijska potpora i hidracija• Optimizacija komorbiditeta• Prehabilitacija; Mišićna snaga i kardiovaskularno kondicioniranje• Edukacija bolesnika i njegove obitelji • Planiranje otpusta• Prijeoperativno pranje (klorheksidin glukonat)• Antibiotska profilaksa

Intraoperativna skrb• Minimalno invazivna kirurgija: uklanjanje viška cementa, fibrotičnog tkiva, osteofita

poštedne manipulacije s tkivima, očuvanje ligamenata

pažljiva hemostaza

minimiziranje tourniquet time

• Spinalna vs opća anestezija • Multimodalna analgezija i antiemetska profilaksa • Tranexamična kiselina, TXA

Poslijeoperativna skrb• Multimodalna analgezija (minimizacija opioida), “dynamic pain relief “• Profilaksa DVT • Rana fizikalna terapija i mobilizacija• Promocija bolesnikove samostalnosti i participiranja u oporavku

9

Optimalna selekcija bolesnika jamči sigurnost i manje ponovnih bolničkih prijema

Čimbenici odabira prikladnih kandidata: Dob

BMI (stanje uhranjenosti)

Fizička nemoć (pomagala pri hodu)

Antikoagulacijska terapija

ASA fizikalni status (ASA PS ≤ 3)

Popratne bolesti (Charlson Comorbidity Index Score )

COPD

Ciroza jetre

CAD, valvularna stenoza,CHF

DM

Bolesti genito-urinarnog trakta

Socijalni faktori Edukacija i motiviranost

Potpora nakon otpusta

10

Argenson JN A, et al. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(13):e55. doi: 10.2106/JBJS.15.00998.

Promjenjivi prijeoperativni čimbenici rizika za

perioperativne komplikacije: BMI, uhranjenost

Kontrola glikemije (HbA1c <7%)

Pušenje (prestanak 24h prije anestezije smanjuje COHb)

Anemija (Hb<7,45 mmol/L žene, <8 mmol/L muškarci)

Eritropoetin

Suplement Fe

11

Ciljevi

Prevelika bolesnikova očekivanja približiti realnosti

Ublažiti napetost i emocionalni stres

Aktivna participacija bolesnika

Edukacija prije zahvata (grupno, individualno)

Bolesnik

Članovi obitelji

12

Prijeoperativna rehabilitacija:

Kardiopulmonalno kondicioniranje

Jačanje mišićne snage

13

Neizravni biljezi slabe uhranjenosti: Albumin (S) <35 g/L

Transferin (S) <2g/L

Posljedice pothranjenosti: Infekcija

Sporije cijeljenje kirurške rane

Produljena hospitalizacija

Povećan mortalitet

Pretjerano pretili (BMI >40 kg/m2) Infekcije

Sporo zaraštavanje

Smanjena funkcionalna sposobnost

Produljenje zahvata

Povećani krvni gubitci, transfuzije krvi

Hematomi

14

Iskustvo operatera

Manji instrumenti i proteze

Kompjuterska navigacija

Minimalno invazivne tehnike:

Manji kirurški rez (THA 100-120 mm, TKA <140 mm)

Poštedan pristup mišićju

Minimalna trauma mekih tkiva (ligamenti, čahura)

Smanjeni krvni gubitci

Manja potreba za kirurškim drenovima

15

Benzodiazepini za anksiolizu (midazolam 1-2 mg IV)

Izbjegavanje rutinske premedikacije i oprez kod:

Stariji bolesnici

Izrazito pretili

Bolesnici s OSA (obstructive sleep apnea)

Komorbiditeti

16

SPINAL OPĆA

Izbjegnute nuspojave opće anestezije “Fast track” opća anestezija (ograničenje

hipnotika, inhalacijskih anestetika, opioida,

mišićnih relaksansa) - oporavak brži nego kod

spinalne

Manje intraoperativno krvarenje

Smanjena potreba za transfuzijom

Manje DVT

Skraćeno vrijeme do otpusta, LOS

Manji rizik infekcije kirurškog mjesta

Opioidi:

Retencija urina, konstipacija

Respiratorna depresija

Svrbež

Produljenje oporavka

Kardiorespiratorna depresija

Posturalna hipotenzija Ostatna mišićna paraliza

Odgođeno ranije ustajanje

Produljen otpust

Kognitivna disfunkcija (delirij)

Prikladniji za bolesnike na “short stay”

nego na “outpatient” bazi

Prednost

Nedostatak

17

Poslijeoperativna bol uzrokuje:

produljeni oporavak

neplanirani bolnički prijem/ponovni prijem

Intenzitet boli prvog tjedna nakon artroplastike je

prediktor perzistirajuće kirurške boli

Udarna i rana poslijeoperativna analgezija

Perioperativno liječenje boli planira se prije zahvata

Perioperativna zamjena analgetika kod prekida

kronične analgezije

18

Opioidi – nuspojave!

Neopioidni analgetici (prednost!): acetaminofen

NSAID

Ciklo-oksigenaze-2 selektivni inhibitori (COX 2 inhibitori)

Analgetski adjuvansi [deksametazon + gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin) ] -

antiemetsko djelovanje

Analgetske tehnike: Periartikularna infiltracijska analgezija (Exparel)₁

Lokalna infiltracijska analgezija, LIA

LA niske koncentracija i velikog volumena

Adjuvansi (epinefrin, ketorolak, klonidin, morfij)

Periferni nervni blok (TKA: blok aduktornog kanala, ishijadikusa)

₁Joshi GP, et al. J Surg Orthop Adv. 2015;24(1):27-35. DOI: 10.3113/JSOA.2015.0027

19

Prijeoperativna

Acetaminofen

Ciklo-oksigenaze -2 inhibitori (celekoksib)

Gabapentin

Intraoperativna

Periferni nervni blokovi

Lokalna infiltracijska analgezija, LIA

Deksametazon

Poslijeoperativna

Acetaminofen

NSAID ili COX 2 inhibitori

Gabapentin

Ketamin

Opioidi kao “rescue”

20

Incidencija PONV-a (engl. postoperative nausea and

vomiting): 40-45%

Ciljevi antiemetske profilakse: Rana mobilizacija

Poboljšanje poslijeoperativnih ishoda

Multimodalna antiemetska profilaksa:

Svi bolesnici:

Deksametazon 8mg IV nakon indukcije

Ondansetron 4mg IV pri kraju anestezije

Bolesnici visokog rizika uz gore navedenu profilaksu:

Skopolamin transdermalno prije artroplastike

TIVA, totalna intravenska anestezija

Prometazin 6,25 mg IV neposredno poslijeoperativno

21

Prosječan grubitak krvi (TJA): 1000-1500 ml

Transfuzija krvi – komplikacije

Povećan mortalitet

Infekcije rane

Produljenje hospitalizacije

TXA traneksamična kiselina (antifibrinolitik):

Minimizacija krvnih gubitaka

Smanjena potreba za nadoknadom krvi

Efikasnost i sigurnost kod THA₁ i TKA

Doziranje:

1g neposredno prije incizije

1g na početku zatvaranja kirurške rane

1Zhou XD, i sur. Arch Orthop Trauma Surg. 2013 ;133(7):1017-27. doi: 10.1007/s00402-013-1761-2. 22

Neposredni primarni ciljevi: Rana mobilizacija

Ubrzana fizikalna terapija

Ometajući čimbenici rane mobilizacije: PONV

Bol

Ortostatska netolerancija

Optimizacija rješavanja komplikacija omogućava: Raniji otpust

Manje neplaniranog bolničkog prijema/ponovnog prijema

Zadovoljstvo bolesnika

Procjena za otpust doma: Samostalno ustaje iz položaja ležeći na leĎima i obrnuto

Samostalno ustaje sa sjedalice i hoda 30-tak m bez tuĎe pomoći

Može se samostalno uspeti i spustit niz stubišni krak

23

Ustrajnost pri fizikalnoj terapiji odreĎena je pojavom komplikacija:

PONV

Bol

Poremećaj spavanja

Socijalna ograničenja

Redukcija mišićne snage kvadricepsa: TKA : 85%

THA : 30-40%

Ciljevi fizikalne terapije nakon otpusta: Očuvanje mišićne mase i funkcije zglobova

Fizikalna terapija: tri puta tjedno, 2-3 tjedna

Prevencija DVT (aspirin, LMWH, warfarin)

Ponovni prijem u bolnicu: 55% kirurški razlozi

Ponovni

neplanirani

bolnički

prijem

(5,6,7 dan

nakon

artroplastike)

•Mučnina

•Bol

•Krvni

podljevi

•Komplikacija

kirurške rane

24

Artroplastika kuka i koljena na jednodnevnoj bazi

je u stalnom porastu

Razvoj multidisciplinarnih kliničkih algoritama

ubrzanog oporavka proizlazi iz poboljšanja

kirurških, anestezioloških i analgetskih

tehnika, prehrane i edukacije bolesnika, rane

fizikalne terapije

Optimalan oblik, početak i trajanje fizikalne

terapije i faktore koji utječu na neplanirani

ponovni prijem u bolnicu potrebno je dodatno

istražiti

25

感謝您的關注與合作

26