Upload
dodieu
View
217
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.
Urologické oddelenie FNsP Skalica
INKOFÓRUM; Hotel Permon, Podbanské; 21. – 22.11. 2014
Definícia ICS:
Potreba v noci vstať a ísť jeden a viac krát (≥ 1) močiť
Každému močeniu predchádza a za ním nasleduje spánok
(Van Kerrebroeck, 2002)
ICS – International Continence Society
∙ 25 % celosvetovej populácie má ≥ 2 mikcie/ noc
∙ ⇧prevalencia u staršej populácie (> 50 % u starších ako 60 r. ⇨ ale len 1/3 vyhľadá lekára)
∙ ~ 17 % mladých ľudí ≤ 40 r. má ≥ 2 mikcie/ noc
∙ ♀ postihuje noktúria rovnako často ako ♂
∙ Noktúria je oveľa prevalentnejšia u afroamerických a
hispánskych ♂ vs. biela rasa
(Wein, 2002; Irwin, 2006; Raskolnikov, 2014)
(Weiss, 2010; Weiss, 2014)
(STENMARK, 2010)
∙ počet pacientov s noktúriou v SR: 500 000 (z nich ~ 50 000 je liečených na BPH/ OAB)
BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder; SR – Slovenská republika
(Bosch, 2013)
(Coyne, 2013)
(Oelke, 2014; Weiss, 2014)
Pohlavie (vekové rozpätie) Výskyt (prevalencia)
Muži (20 – 40 rokov) 2 – 17 %
Ženy (20 – 40 rokov) 4 – 18 %
Muži (starší ako 70 rokov) 29 – 29 %
Ženy (staršie ako 70 rokov) 28 – 62 %
(Weiss, 2014; Van Kerrebroeck, 2014; Raskolnikov, 2014; Oelke, 2014; Goessaert, 2014)
!
↑ tvorba (produkcia) moču v priebehu 24 hodín (↑diuréza)
↑frekvencia (častosť) močenia
↓schopnosť obličiek koncentrovať („zahusťovať“) moč
↓kapacita močového mechúra
↓citlivosť svaloviny močového mechúra počas jeho plnenia
Zmena celodenného rytmu vylučovania antidiuretického hormónu – vazopresínu (↓jeho nočnej produkcie)
↑vylučovania sodíka (Na) v nočných hodinách
Iné zmeny
*dôvody prečo je noktúria častejšia u jedincov vyššieho veku
(Wagg, 2005; Hofmeester, 2014; Weiss, 2014; Goessaert, 2014)
Na - natrium
HUS = ukazovateľ kvality spánku
HUS = čas od zaspania do prvého zobudenia sa močiť (mal by byť najmenej 3 – 4 hodiny)
Dá sa merať: spánkový denník, aktigraf, ...
QoL a pocit zdravia závisia od dĺžky neprerušeného spánku a nie od celkového trvania spánku
⇧NOKTÚRIA
⇩HUS (Hours of Undisturbed Sleep)
⇩QoL (Quality of Life)
Noktúria – hlavná príčina porúch spánku => => ○ ↓pracovná výkonnosť
○ menej energie ○ oslabenie kognitívnych funkcií ○ ↑prevalencia nehôd ○ ↑výskyt ortostatických pádov a fraktúr ○ predčasné umiestnenie v ošetrovateľských zariadeniach ○ oslabené celkové zdravie a ↑úmrtnosť ○ imunologické, endokrinné a metabolické alterácie ○ depresia ○ iné
(Van Kerrebroeck, 2014; Oelke, 2014; Goessaert, 2014; Weiss, 2014)
Až 60 % populácie udáva, že noktúria významne zasahuje do vnímania celkového zdravia a pohody
Výsledky všetkých mortalitných štúdií a štúdií kvality života ukazujú, že ≥ 2 mikcie/ za noc sú „hranicou“ pre signifikantný negatívny vplyv noktúrie na jedinca
Ak liečba redukuje noktúriu na < 2 mikcie/ noc => => signifikantné ⇩rizík pre pacienta
> 2 mikcie/ noc sú spojené s nárastom mortality (Nakagawa, 2008)
(Yu, 2006; Tammi, 2009; Kupelian, 2010; Weiss, 2010)
(Weiss, 2010; Nakagawa, 2010)
Najmä neliečená noktúria (u jedincov s > 2 epizódami močenia/ noc) má značný ekonomický dopad na celú spoločnosť - USA: vynaložené ročné náklady (zahrňujúce
pokles produktivity práce, pridružené ochorenia a
úrazy v dôsledku pádov a pod. ) = 60 miliárd USD - Európa: 30 miliárd Euro/ rok - Ekonomické údaje o dopade noktúrie na slovenskú populáciu zatiaľ chýbajú
(Weiss, 2014; Oelke, 2014; Van Kerrebroeck, 2014)
USD - americké doláre
Polyúria
Nočná polyúria
Dysfunkcia močového mechúra
Kombinácie vyššie uvedených stavov
∙ 60–88 % pacientov má noktúriu zapríčinenú nočnou polyúriou ∙ Nočná polyúria je často sprievodným ochorením BPH/ OAB ∙ Aj napriek tomu pacienti často dostávajú nesprávnu/ alebo neúplnu liečbu
(Weiss, 1998; Abrams, 2004; Chang, 2006; Weiss, 2010)
(Marschall-Kehrel, 2004; Nakagawa, 2010)
BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder
BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder
(Fonda, 1999; van Kerrebroeck, 2002; Wein, 2002)
*
*v podstate BPO (benign prostate obstruction) aj z iných príčin ako je BPH
!
Polyúria (= nadprodukcia moču cez deň i v noci) > 40 ml moču/ kg hmotnosti/ 24 hod. resp. > 2, 8 l moču/ 24 hod. (u 70 kg jedinca)
Nočná polyúria (= nadprodukcia moču v noci) - u mladších jedincov: > 20% z 24 hod. množstva moču - u starších jedincov: > 33% z celkového 24 hod. moču - príčiny nočnej polyúrie môžu byť viaceré: toxicita a vedľajšie účinky liekov, príjem tekutín/ diuretík neskoro večer (pred spaním), spánková apnoe, reabsorpcia tekutiny v treťom priestore, zmena (zvrat) cirkadiánnej produkcie moču, ....
- častou príčinou primárnej nočnej polyúrie je zníženie nočnej sekrécie ADH – na čo sa často nemyslí !!
(van Kerrebroeck, 2002; Weiss, 2009)
(Hashim, 2006)
ADH – antidiuretický hormón
ZVÝŠENÝ VÝDAJ MOČU
INSOMNIA a CNS ÚČINKY PRIAME ÚČINKY NA LUT
Diuretiká CNS stimulanciá (dextroamfetamín,
metylfenidát, ... )
Ketamín
SSRIs Antihypertenzíva
(alfablokátory, betablokátory, metyldopa, ... )
Kyselina tiaprofénová
(Surgam, ... )
Blokátory Ca kanálov Respiračné lieky
(albuterol, teofylín, ... )
Cyklofosfamid
Tetracyklíny Hormóny (kortikosteroidy, štítnej žľazy, ... )
Lítium „Dekongestanciá“ (fenylefrín, pseudoefedrín, ...)
Psychotropné lieky (MAOIs, SSRIs, atypické antidepresíva, ... )
Dopamínergickí agonisti (karbidopa, ... )
Antiepileptiká
(fenytoin)
CNS – centrálny nervový systém; LUT – lower urinary tract; Ca - kalcium; SSRIs – selective serotonin reuptake inhibitor(s); MAOIs – inhibítory mono amíno oxydázy
(Drake, 2010)
Detailná anamnéza
Mikčný denník (+ dotazníky)
Fyzikálne vyšetrenie
Laboratórne vyšetrenie (krv – glykémia, kreatinín, PSA; ... moč – „dipstick“, mikroskopické, BV a C, cytologické, ... )
Zobrazovacie vyšetrenia (USG, iné)
(postmikčné reziduum, konfigurácia/ veľkosť prostatickej žľazy, hrúbky steny mechúra, ... )
Iné vyšetrenia
(urodynamické, endoskopické /uretrocystoskopia/, kardiologické, neurologické /vyšetrenie porúch spánku/, endokrinologické, ... )
Potreba individualizácie diagnostického algoritmu podľa konkrétneho pacienta
PSA – prostatický špecifický antigén; BV a C – bakteriologické a kultivačné vyšetrenie; USG - ultrasonografia
(Mc Connell, 2006; Breza, 2006; Marenčák, 2007; Wein, 2010; Herschorn, 2010; Weiss, 2014; Oelke, 2014; Van Kerrebroeck, 2014)
Upozorňujú nielen na výskyt noktúrie, ale aj na stupeň záťaže pacienta/ zmenu v kvalite život a na ďalšie dôležité príznaky a dáta (aj z dif. dg hľadiska):
- návyky v príjme tekutín/ stravovaní; užívanie liekov (napr. diuretík, ...); hematúria, bolesť, recidivujúca IMC, LUTS (uskladňovacie/ vyprázdňovacie); nočná dyspnoe/ kardiálne príznaky; poruchy spánku (napr. chrápanie/ apnoe); neurologické abnormality; menopauzálne príznaky; chirugická liečbu dolných močových ciest; diabetes mellitus/ insipidus; hypertenzia;....
Existujú špecifické dotazníky na hodnotenie QoL pacientov s noktúriou (IPSS, SPI, SF-36, N-QoL, ICIQ-N,
ICIQ-NQoL, ... )
QoL – quality of life; IMC – infekcia močových ciest; LUTS – lower urinary tract symptoms; IPSS – International Prostate Symptom Score; SPI – Symptom Problem Index; SF – short form; ICIQ – International Consultation on Incontinence Questionnaire
Dátum Čas močenia
Objem moču
(ml)
Príjem tekutín
(ml)
Stupeň urgencie
(0-4)
Únik moču
Výmena vložky
10. 9. 2012 počas bdenia
06: 10 140 300 3 X
08: 33 80 200 4 X
10: 51 110 300 3 X
12: 55 170 200 3
15: 42 120 400 3
18: 12 150 200 4 X X
19: 59 100 200 2
21: 40 120 200 4 X
23: 02 170 100 2
11. 9. 2012 počas spánku
01: 30 150 2
03: 52 200 1
05: 11 190 2
SPOLU 1 700 2 100 3 3
Pacient s OAB s UI aj s NP OAB – overactive bladder; UI – urinary incontinence; NP – nočná polyúria
Parameter Polyúria Nočná polyúria
Dysfunkcia močového mechúra
Objem moču ↑ normálny normálny/ znížený (↓)
Obdobie dňa cez deň aj v noci najmä v noci cez deň aj v noci
Frekvencia močenia
↑ normálna ↑
Frekvencia močenia v noci (noktúria)
↑
↑
↑
Sa zameriava na základné urologické/ gynekologické a neurologické hodnotenie dolných močových ciest, orgánov malej panvy a panvového dna - DRV (prostata u muža, ... ) - vaginálne vyšetrenie (prolaps, stav panvového dna u ženy, estrogénny status, ... ) - prítomnosť/ neprítomnosť „más“ v malej panve - BMI - zhodnotenie kardiovaskulárneho systému (opuchy DK, ...) - neurologické vyšetrenie (tonus análneho zvierača, bulbokavernózny reflex, citlivosť v S dermatómoch, ... ) - iné
DRV – digitálne rektálne vyšetrenie; BMI – body mass index; DK – dolné končatiny; S - sakrálny
PVR
BPH
USG súčasne (okrem PVR) dáva informácie: ∙ o moč. mechúre (kapacite, hrúbke steny, divertikloch, konkrementoch, nádoroch, ... ) ∙ o prostate (stredný lalok, KP, BPH, ...) ∙ iné
PVR – post void residuum; KP - karcinóm prostaty; USG - ultrasonografia; BPH – benígna prostatická hyperplázia
Analýza moču ∙ „dipstick“ ∙ mikroskopické vyšetrenie, BV a C
Mikčný denník ▪ záznam frekvencie/ objemu ▪ ♀ 4 dni; ♂ 3 dni
Dotazník aj QoL ▪ ICIQ-N ▪ iné
Postmikčné reziduum (USG)
(Hashim, 2006; Oelke, 2014)
ICIQ-N – International Consultation on Incontinence Questionnaire-Nocturia ; BV a C – bakteriologické a kultivačné vyšetrenie; USG - ultrasonografia; QoL – quality of life
NOKTÚRIA
? ? JE „OBŤAŽUJÚCA“ ? ?
STANOVIŤ PRÍČINY Poradenstvo
Poruchy spánku
Poruchy uskladnenia
moču
POLYÚRIA Psychologické Behaviorálne
NOČNÁ POLYÚRIA
24 HOD. POLYÚRIA
nie áno
Úprava nadbytočného príjmu tekutín/ nadbytočnej tvorby moču: ↓príjmu tekutín, ovocia a zeleniny 4 hodiny pred spaním (ale ↓celkového príjmu tekutín nie je vhodné); kompresívne pančuchy a polohovanie dolných končatín popoludní; obmedzenie príjmu soli v potrave; správne časovanie užívania močopudných liekov (diuretík) – 6 hodín pred spaním; vyprázdnenie močového mechúra pred spaním; ...
Príjem tekutín by mal byť rozdelený na tretiny: 2/3 tekutín má pacient prijať pred 18. hodinou večer
Úprava príjmu tekutín => vyrovnanie produkcie moču počas dňa i noci => normálne vyprázdňovanie moču z močového mechúra
Obmedzenie tekutín nemá výrazný vplyv na redistribúciu tekutín pri venostáze/ kardiálnom zlyhávaní (potrebná kardiologická liečba/ jej úprava)
Povzbudenie pacienta aj v prípade neuspokojivých iniciálnych výsledkov
(Breza, 2006; Marenčák, 2007; Oelke, 2014; Weiss, 2014; Van Kerrebroeck, 2014)
Nonantidiuretická farmakoterapia -alfablokátory, inhibítory 5 alfareduktázy, protizápalové lieky, antimuskariniká, inhibítory fosfodiesterázy 5. typu, beta-3 agonisti, botulinum toxín, kombinácie liekov, ...
Diuretická farmakoterapia (správne časovaná) - najmä thiazidy a „slučkové“ diuretiká, ...
Antidiuretická farmakoterapia - desmopresín !!!
Kombinácie liekov (Raskolnikov, 2014; Oelke, 2014; Van Kerrebroeck, 2014; Weiss, 2014)
• syntetický analóg arginín vazopresínu (=ADH) • ↑osmotickú reabsorpciu H₂O v zberných kanálikoch obličky • ↓tvorbu moču a ↑osmolaritu moču => dlhší a lepší spánok • príčinná liečba noktúrie s dobrou efektivitou u jedincov s dokázaným nedostatkom hormónu vazopresínu • Indikácie: dospelí s noktúriou v dôsledku nočnej polyúrie, polyúrie (diabetes insipidus), deti s primárnou nočnou enurézou • Formy aplikácie: per orálna (bežné ale aj v ústach rozpustné tablety bez potreby zapitia tekutinou), intranasálne • Postupné zvyšovanie dávky (0, 1 – 0, 2 – 0, 4 mg v týždňových intervaloch) a využitie nižších dávok u žien • Jednorazová dávka pred spaním • Minimálny príjem tekutín 1 hod. pred a 8 hod. po aplikácii • Efektivita (RCTs): 46 % signifikantné ↓počtu nočných mikcií o viac ako 50 % vs. 7 % pri použití placeba • Vedľajšie účinky: bolesti hlavy, nauzea, závrate, hnačka, bolesť brucha; ↓Na sa môže vyvinúť v priebehu 7 dní od začiatku liečby najmä u starších jedincov => KONTROLA Na !
ADH – antidiuretický hormón; RCTs – randomized clinical trials; Na- natrium
(Weiss, 2014)
Režimové opatrenia
Farmakologická liečba ∙ antidiuretiká (desmopresín) ⇛pomáhajú retinovať tekutiny do vhodnejšej doby ∙ diuretiká ⇛prevencia akumulácie vody jej aktívnym vyplavovaním
Iné
▶ Problém je diagnostika NP
▪ 71 % ♂ s BPH má noktúriu ▪ 65 % ♂ s BPH a noktúriou má nočnú polyúriu (NP)
(Matthiesen, 1996; Koji, 2003)
∙ 74% ♀ s OAB a 75 % ♂ s OAB má noktúriu ∙ 62 % pacientov s OAB a noktúriou má NP
(Brubaker, 2007; Irwin, 2008)
BPH – benígna prostatická hyperplázia; OAB – overactive bladder
Používanie jednoduchých pomôcok uľahčujúcich zaspanie (upchávky /„zátky“/ do uší a pod. )
Efektívna liečba bolesti/ strachu/ obáv pacientov
Sedatíva pre jedincov s „ľahkým“ spánkom
Hypnotiká pri insomnii
Liečba spánkovej apnoe (redukcia hmotnosti; vytvorenie trvale pozitívneho tlaku v dýchacích cestách /CPAP/; odoslanie k špecialistovi zaoberajúcemu sa poruchami spánku, ... )
Iné
Podmienka: normálna funkcia močového mechúra !
CPAP – continuous positive airway pressure
Liečba anatomických/ funkčný porúch dolných močových ciest ∙ subvezikálnej obštrukcie – BPH, KP a pod. ∙ panvového prolapsu u žien ∙ hyperaktívneho/ neurogénneho močového mechúra ∙ ...
Liečba kardiálnej dekompenzácie Liečba obličkovej nedostatočnosti Liečba endokrinologických príčin noktúrie Liečba ďalších neurologických príčin noktúrie Liečba porúch spánku Iné
BPH – benígna prostatická hyperplázia; KP – karcinóm prostaty
(Mc Connel, 2006; Breza, 2006; Marenčák, 2007; Wein, 2014; Oelke, 2014)
Nie len samotná štatistická významnosť
Musí byť aj klinická signifikancia (t. j. pozitívny efekt liečby na všetky negatívne dôsledky klinicky spojené s noktúriou, ako sú):
∙ QoL a závažnosť noktúrie („obťažovanie“; „bother“)
∙ Signifikantná chorobnosť
∙ Pády, fraktúry, mortalita
∙ Produktivita
∙ Ekonomický dopad
...
QoL – quality of life; EBM – evidence based medicine
Zatiaľ: malá alebo žiadna EBM v tomto ohľade ! ! (Wein, 2014)
vyžaduje: ▶ komplexný a systematický prístup ▶ medziodborovú spoluprácu
(Breza; Kliment; Marenčák; Švihra; Valanský, 2006) (Oelke, 2014)
Noktúria je nezávislá entita
Noktúria je častý problém multifaktoriálneho pôvodu významne znižujúci kvalitu života (najmä v dôsledku prerušovaného spánku)
Noktúria sa vyskytuje u oboch pohlaví, so starnutím populácie rastie aj jej prevalencia
Noktúria nie je len urologický problém – okrem urologických ochorení, môže byť dôsledkom aj neurologických, endokrinologických, kardiologických, gynekologických porúch/ chorôb
Algoritmus diagnostiky a liečby noktúrie závisí od jej etiológie a vyžaduje multidisciplinárny prístup vo väčšine prípadov
Častými príčinami noktúrie bývajú: primárna nočná polyúria so zníženia sekrécie ADH (na ktorú sa však nemyslí, aj keď býva u > 60% pacientov s OAB a BPH) a dysfunkcia dolných močových ciest
Mikčné denníky sú nevyhnutné pri diagnostike a monitorovaní pacientov s noktúriou
Noktúria sa dá úspešne liečiť
Liečba noktúrie by mala byť „zacielená“ najmä na jej hlavnú príčinu
Iniciálna liečba by mala byť konzervatívna
Farmakologické liečebné možnosti noktúrie:
∙ Antimuskariniká pri syndróme OAB
∙ Alfablokátory/ I-5AR/ kombinácie pri BPH (?)
∙ Hypnotiká pri pri insomnii
∙ Diuretiká pri kongestívnom zlyhaní srdca
∙ Anidiuretiká (desmopresín) pri nočnej polyúrii (!)
„Noktúria nemusí byť tak jednoduchý problém ako sa na prvý pohľad môže zdať“ (P. Abrams, 2006)
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ ! ([email protected])