Sindrom Croup BAGIAN ILMU PENYAKIT ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN 2010
BAB I PENDAHULUAN Radang akut saluran pernapasan atas jauh lebih
penting pada bayi dan anak kecil dibandingkan pada anak yang lebih
tua, karena jalan napas yang lebih kecil cenderung manghadapkan
anak kecil pada suatu keadaan penyempitan yang relatif lebih berat
daripada yang ditimbulkan oleh tingkat radang yang sama pada anak
yang lebih tua (Orenstein, 2000). Sebelum abad ke-20, semua
penyakit yang serupa croup diperkirakan merupakan penyakit difteria
(Cherry, 2008). Croup adalah istilah umum yang meliputi kelompok
heterogen keadaan yang ralatif akut (kebanyakan infeksi) yang
ditandai dengan batuk keras dan kasar yang khas atau croupy, yang
tidak atau dapat disertai dengan stridor inspiratoir, suara parau,
dan tanda-tanda kegawatan pernapasan yang disebabkan oleh berbagai
tingkat obstruksi laring (Orenstein, 2000). Infeksi tersebut pada
bayi dan anak kecil jarang terbatas pada suatu daerah saluran
pernapasan; biasanya mengenai sampai beberapa tingkat laring,
takea, dan bronkus. Bila ada keterlibatan laring yang cukup dapat
menimbulkan gejala, gambaran klinis dari bagian laring mungkin
mengaburkan tanda-tanda dari trakea dan bronkus (Orenstein, 2000).
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Sindrom croup adalah berbagai
penyakit respiratorik yang ditandai dengan gejala akibat obstruksi
laring yang bervariasi dari ringan sampai berat berupa stridor
inspirasi, batuk menggonggong, suara parau, sampai gejala distres
pernapasan (Oma dkk, 2005). 2.2 Epidemiologi Croup umumnya terjadi
pada anak yang berusia diantara 6 bulan sampai 3 tahun, tetapi
dapat juga terjadi pada anak berusia 3 bulan dan sampai 15 tahun.
Dilaporkan, sindrom ini jarang terjadi pada orang dewasa (Alberta
Medical Association, 2008). Insidensinya lebih tinggi 1,5 kali pada
anak laki-laki daripada anak perempuan (Cherry, 2008). Dalam
penelitian Alberta Medical Association, lebih dari 60% anak yang
didiagnosis menderita croup dengan gejala ringan, sekitar 4%
dirawat di rumah sakit, dan kira-kira 1 dari 4.500 anak yang
diintubasi (sekitar 1 dari 170 anak yang dirawat di rumah sakit)
(Alberta Medical Association, 2008). 2.3 Klasifikasi 2.3.1
Klasifikasi Berdasarkan Beratnya Gejala Anak-anak yang menderita
sindrom croup, secara luas dapat dikategorikan berdasarkan 4
derajat beratnya gejala: 1). Ringan Gejala batuk menggonggong yang
kadang-kadang, tidak terdengar suara stridor saat istirahat, dan
tidak adanya retraksi sampai adanya retraksi ringan suprastrenal
dan/atau interkostal. 2). Sedang Gejala batuk menggonggong yang
lebih sering, suara stidor saat istirahat yang dapat dengan mudah
didengar, dan retraksi suprasternal dan dinding sternal saat
istirahat, tetapi tidak ada atau sedikit gejala distres pernapasan
atau agitasi. 3). Berat Gejala batuk menggonggong yang lebih
sering, stridor inspirasi yang menonjol dan kadang-kadang stidor
ekspirasi, retraksi dinding sternal yang jelas, dan adanya gejala
distres pernapasan dan agitasi yang signifikan. 4). Kegagalan
pernapasan terjadi segera Batuk menggonggong (sering tidak
menonjol), terdengar stridor saat istirahat (kadang-kadang sulit di
dengar), retraksi dinding sternal (dapat tidak jelas), letargi atau
penurunan kesadaran, dan jika tanpa tambahan oksigen, kulit tampak
kegelapan. (Alberta Medical Association, 2008) 2.3.2 Klasifikasi
Berdasarkan Definisi dan Klinis Sindrom seluran pernapasan ini
terdiri dari spasmodic croup, acute laryngotracheitis,
laryngotracheobronchitis (LTB), laryngotracheobroncho-pneumonitis
(LTBP), dan laryngeal diptheria. 1). Spasmodic Croup Penyakit yang
ditandai dengan terbangunnya anak tiba-tiba pada malam hari
menunjukkan stridor inspirasi; Cirinya, yaitu saat anak mau tidur
tampak sehat atau menderita pilek ringan, tetapi terbangun dengan
batuk croup dan stridor. Berhubungan dengan infeksi saluran
pernapasan atas yang ringan, adanya edema subglotis yang
non-inflamasi. Biasanya terjadi pada anak yang memiliki riwayat
keluarga dengan croup atau sebelumnya pernah menderita croup.
Manifestasi klinisnya berupa suara parau dan batuk menggonggong,
tanpa disfagia, stridor inspirasi derajat minimal-sedang.
Pemeriksaan fisik diperoleh: tanpa demam, tanpa faringitis, dengan
epiglotis yang normal. Gambaran radiologi berupa penyempitan dari
subglotis pada foto anterior-posterior (AP). Pada laboratorium
darah diperoleh nilai hitung jenis leukosit dalam batas normal.
Etiologinya sama dengan etiologi dari laryngotracheitis. (Cherry,
2008) 2). Acute Laryngotracheitis Keadaan dimana terjadi proses
inflamasi pada laring dan trakea. Dimana terdapat eritema dan
pembengkakan dinding lateral trakea, tepat dibawah pita suara.
Biasanya terjadi pada anak yang memiliki riwayat keluarga dengan
croup. Pada awalnya berupa gejala pilek, seperti hidung tersumbat,
batuk dan coryza; demam muncul pada 24 jam pertama; dan dalam 12-48
jam dapat muncul tanda dan gejala obstruksi saluran pernapasan
atas. Manifestasi klinis berupa suara parau dan batuk menggonggong,
tanpa disfagia, stridor inspirasi derajat minimal-berat; presentasi
toksik yang minimal. Pemeriksaan fisik didapatkan adanya demam
sekitar 37,8 40,50C, dengan faringitis minimal serta epiglotis yang
normal. Gambaran radiologi berupa penyempitan dari subglotis pada
foto anterior-posterior (AP). Pada laboratorium darah diperoleh
leukositosis ringan, dengan sel polimorfonuklear sebanyak lebih
dari 70%. Umumnya disebabkan oleh virus Parainfluenza 1,
Parainfluenza 3, virus Influenza A, Respiratory syncytial virus,
Measles, Adenovirus dan Rhinovirus. (Cherry, 2008) 3). LTB
(Laryngotracheobronchitis) dan LTBP
(Laryngotracheobroncho-pneumonitis) [termasuk bacterial tracheitis]
Peradangan pada laring, trakea, dan bronkus atau paru-paru; Berupa
infiltrasi sel-sel radang pada dinding trakea, ditambah timbulnya
ulserasi, pseudomembran, dan mikroabses. Onsetnya serupa dengan
laryngotracheitis, tetapi gejalanya lebih berat. Progresifitasnya
terjadi dalam 12 jam 7 hari. Manifestasi klinis berupa suara serak
dan batuk menggonggong, tanpa disfagia, stridor inspirasi derajat
berat; presentasi toksik yang tipikal. Pada pemeriksaan fisik
diperoleh hal yang sama seperti pada acute laryngotracheitis, yaitu
adanya demam sekitar 37,8 40,50C, dengan faringitis minimal serta
epiglotis yang normal. Gambaran radiologi berupa penyempitan dari
subglotis (seperti menara / steeple sign) pada foto
anterior-posterior (AP), densitas jaringan lunak yang ireguler pada
trakea foto lateral, serta peumonia bilateral. Secara laboratorium
didapatkan kenaikan atau penurunan yang abnormal dari leukosit,
dengan jumlah netrofil > 70% dan adanya kenaikan dari persentase
netrofil batang. Dapat disebabkan oleh virus (Parainfluenza 1, 2,
3, Influenza A atau B), pada sebagian besar kasus merupakan infeksi
sekunder bakteri, terutama Staphylococcus aureus; bakteri lain
termasuk streptococcus grup A, Streptococcus pneumoninae,
Haemophilus influenzae, dan Moraxella catarrhalis. (Cherry, 2008)
4). Laryngeal Diphtheria Infeksi pada laring dan area lain dari
saluran pernafasan berhubungan dengan Corynebacterium diphtheriae,
mengakibatkan timbulnya progresifitas dari obstruksi saluran nafas.
Biasanya terjadi pada individu dengan riwayat imunisasi yang tidak
lengkap atau tidak adekuat. Onsetnya lebih lambat, dengan jangka
waktu 2 3 hari. Manifestasi klinis berupa suara serak dan batuk
menggonggong, biasanya ada disfagia, stridor inspirasi derajat
minimal-berat; dengan presentasi nontoksik. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya demam, 37,8 38,50C, faringitis membranosa,
epiglotis biasanya normal tetapi dapat pula terselubungi membran.
Gambaran radiologi tidak berguna. Secara laboratorium, ditemukan
leukositosis, dengan peningkatan persentasi dari netrofil batang.
(Cherry, 2008) 2.4 Riwayat Penyakit Gejala-gejala croup dapat
muncul dengan atau tanpa didahului gejala-gejala saluran napas atas
seperti batuk, pilek dan demam. Gejala croup seringnya timbul
menjelang malam dan pada malam hari dengan onset yang mendadak.
Gejala-gejalanya termasuk: batuk seperti suara anjing laut
(menggonggong) stridor inspirasi suara parau tanpa demam sampai
demam yang sedang Gejala croup ini mengakibatkan anak sering dibawa
ke tempat pelayanan kesehatan dan secara signifikan gejalanya
berfluktuasi tergantung dari apakah anak dalam keadaan tenang atau
gelisah (agitasi). Pada sebagian besar anak, gejala cruop akan
menghilang dalam 48 jam, tetapi sebagian kecil anak, gejala dapat
menetap sampai satu minggu. (Alberta Medical Association, 2008) 2.5
Pemeriksaan Fisik Para dokter harus selalu waspada pada kemungkinan
timbulnya gejala serupa croup, oleh karena itu, mengetahui riwayat
penyakit dan temuan dari pemeriksaan fisik adalah penting. Kunci
utama fokus pemeriksaan yaitu: Terdengarnya suara batuk seperti
anjing lautSuara sering kali parauVariasi derajat dari stridor,
terutama saat inspirasiVariasi derajat retraksi dinding dadaAnak
sering menjadi gelisah (agitasi)Tidak adanya air liurGambaran
non-toksik Temuan lain yang diperoleh dari pemeriksaan fisik
berupa: Demam (sampai 400C)Takikardia (dengan gejala obstruksi yang
lebih berat)Takipnea yang sedang (biasanya Jika daerah supraglotis
dapat dilihat, tampak gambaran yang normal (Alberta Medical
Association, 2008) 2.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan
laboratorium dan radiologi tidak dibutuhkan dalam menegakkan
diagnosis croup. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan presentasi
klinis dan kombinasi dengan pemeriksaan riwayat penyakit yang
teliti serta pemeriksaan fisik. Jika ingin dilakukan pemeriksaan
laboratorium, hal ini dapat dibenarkan dan harus ditunda saat
pasien dalam distres pernapasan (Alberta Medical Association,
2008). Pemeriksaan imaging tidak diperlukan untuk pasien dengan
riwayat penyakit yang tipikal yang berespon terhadap pengobatan,
tetapi bagaimanapun juga, foto lateral dan anteroposterior (AP)
dari jaringan lunak leher dapat membantu dalam mengklarifikasi
diagnosis pada anak dengan gejala serupa croup (Alberta Medical
Association, 2008). Pada foto leher lateral, secara diagnostik
dapat membantu, menunjukkan daerah subglotis yang menyempit serta
daerah epiglotis yang normal (Kerby, 2003). Pemeriksaan saturasi
dengan pulse oxymetre diindikasikan untuk anak-anak dengan croup
derajat sedang sampai berat. Terkadang, anak dengan gejala croup
bukan derajat beratpun memiliki saturasi oksigen yang rendah,
berhubungan dengan keterlibatan intrapulmoner. Kultur virus atau
pemeriksaan antigen tidak termasuk pemeriksaan rutin, khususnya
selama periode epidemik (Alberta Medical Association, 2008). 2.7
Penatalaksanaan 2.7.1 Terapi suportif Oleh karena gejala croup
sering timbul pada malam hari, banyak orang tua yang merasa
khawatir dengan penyakit ini, sehingga meningkatkan kunjungan ke
unit gawat darurat. Sehingga penting untuk memberikan edukasi
kepada orang tua tentang penyakit yang secara alami dapat sembuh
sendiri ini. Melembabkan Udara (Pengabutan) Pada abad ke-20 terapi
dengan melembabkan udara (terapi uap) merupakan dasar dari
manajemen croup, tetapi sekarang ini efektivitasnya masih
dipertanyakan. Rumah sakit saat ini menggunakan peralatan penguapan
untuk tujuan ini. Cara yang sederhana termasuk memaparkan anak pada
udara malam yang basah, atau memaparkan anak pada uap air yang
panas (Wikipedia, 2008). Oksigen Tatalaksana pemberian oksigen
dapat dipakai untuk anak dengan hipoksia (dimana saturasi Oksigen
dalam ruangan biasa < style="">Alberta Medical Association,
2008). Gabungan Oksigen-Helium Pemberian gas Helium pada anak
dengan croup diusulkan karena potensinya sebagai gas dengan
densitas rendah (dibanding nitrogen) dalam menurunkan turbulensi
udara pada penyempitan saluran pernapasan (Alberta Medical
Association, 2008). 2.7.2 Farmakoterapi Analgesik/Antipiretik
Walaupun belum ada penelitian khusus tentang manfaat analgesik atau
antipiretik pada anak dengan croup, sangat beralasan memberikan
obat ini karena membuat anak lebih nyaman dengan menurunkan demam
dan nyeri (Alberta Medical Association, 2008). Antitusif dan
Dekongestan Tidak ada penelitian yang bersifat eksperimental yang
potensial dalam menunjukkan keuntungan pemberian antitusif atau
dekongestan pada anak dengan croup. Lagipula, tidak ada dasar yang
rasional dalam penggunaannya, dan karena itu tidak diberikan pada
anak yang menderita croup (Alberta Medical Association, 2008).
Antibiotik Tidak ada penelitian yang potensial tentang manfaat
antibiotik pada anak dengan croup. Croup sebenarnya selalu
berhubungan dengan infeksi virus, sehingga secara empiris terapi
antibiotik tidak rasional. Lagipula, jika terjadi super infeksi
paling sering bacterial tracheitis dan pneumonia- merupakan
kejadian yang jarang (kurang dari 1:1.000) sehingga pemakaian
antibiotik untuk profilaksis juga tidak rasional (Alberta Medical
Association, 2008). Epinephrine Berdasarkan data terdahulu,
penggunaan epinephrine pada anak dengan croup berat, dapat
mengurangi kebutuhan alat bantu pernapasan. Epinephrine dapat
mengurangi distres pernapasan dalam waktu 10 menit dan bertahan
dalam waktu 2 jam setelah penggunaan. Beberapa penelitian
retrospektif dan prospektif menyarankan pasien yang mendapat terapi
epinephrine dapat dipulangkan selama gejalanya tidak timbul kembali
setidaknya dalam 2-3 jam setelah terapi (Alberta Medical
Association, 2008). Bentuk epinephrine tartar yang umum digunakan
untuk pasien croup; epinephrin 1:1.000 memiliki efek yang sebanding
dan sama amannya dengan bentuk tartar. Dosis tunggal (0,5 ml
epinephrine tartar 2,25% dan 5,0 ml epinephrine 1:1.000) digunakan
untuk semua anak tanpa menghiraukan berat badan (Alberta Medical
Association, 2008; Kerby, 2003). Anak yang hampir mengalami gagal
napas, dapat diberikan epinephrine secara berulang. Pemberian
epinephrine yang kontinyu dilaporkan telah digunakan dibeberapa
unit perawatan intensif anak (Alberta Medical Association, 2008).
Glucocorticoids Steroid adalah terapi utama pada croup. Beberapa
penelitian menunjukkan penggunaan kortikosteroid dapat menurunkan
jumlah dan durasi pemakaian intubasi, reintubasi, angka dan durasi
dirawat di rumah sakit, dan angka kunjungan berulang ke pelayanan
kesehatan, serta menurunkan durasi gejala pada anak yang menderita
gejala derajat ringan, sedang dan berat (Alberta Medical
Association, 2008). Dexamethasone sama efektifnya jika diberikan
per oral atau parenteral. Dexamethasone dosis 0,6 mg/kg BB
merupakan dosis yang umumnya digunakan. Pemberiannya dapat diulang
dalam 6 sampai 24 jam. Terdapat beberapa bukti juga yang mengatakan
dexamethasone dosis rendah 0,15 mg/kg BB juga sama efektifnya. Di
sisi lain, penelitian meta-analisis dengan kontrol, yang memberikan
kortikosteroid dosis lebih tinggi, memberikan respon klinis yang
baik pada sebagian besar pasien (Alberta Medical Association, 2008;
Kerby, 2003). Inhalasi budesonide juga menunjukkan efektivitas yang
sama dengan dexamethasone oral, tetapi cara pemakaiannya lebih
traumatik dan lebih mahal sehingga tidak secara rutin digunakan.
Pada pasien dengan gejala gagal napas yang berat, pemberian
budesonide dan epinephrine secara bersamaan adalah logis dan dapat
lebih efektiv daripada pemberian epinephrine saja. Pada pasien
dengan gejala muntah-muntah juga merupakan alasan untuk memberikan
inhalasi steroid (Alberta Medical Association, 2008).
Penatalaksanaan simdrom croup berdasarkan beratnya gejala terdapat
pada lampiran 1. 2.8 Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul
adalah: Perlunya pemasangan intubasi pada sejumlah kecil pasien
(100x/mnt), nyeri leher (neck tenderness), dan pembesaran kelenjar
limfe leher (cervical lymphadenopathy). Pada pemeriksaan
laringoskopi tampak epiglottis bengkak dan berwarna merah terang
(cherry-red epiglottis). Pemeriksaan radiologi foto polos soft
tissue leher dengan posisi lateral biasanya menunjukkan
pembengkakan epiglottis (Krilov, 2001).2. Benda asing larings
Aspirasi benda asing biasanya terjadi pada anak umur 6 bulan - 2
tahun. Jika terdapat riwayat tersedak, batuk paroksismal dan tidak
ada tanda infeksi kemungkinan benda asing di laring perlu
dipikirkan. Pemeriksaan rontgen serta endoskopi akan memperjelas
diagnosis.
TreatmentPengobatan croup tergantung dari stadiumnya; bertujuan
untuk mengurangi udem, melunakkan sekret, dan melancarkan jalan
nafas. Prinsip utama pengobatan croup adalah manajemen jalan nafas.
Saat ini standar pengobatan croup meliputi: (1) humidifikasi,
meskipun sedikit bukti bahwa pengobatan ini efektif, (2) epinefrin
rasemik, dan (3) steroid (Rosekrans, 1998).Terapi Nonfarmakologi :
HumidifikasiHumidifikasi mempunyai efek melunakkan sekret atau
mengurangi viskositas sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan,
selain itu juga mempunyai efek mengurangi inflamasi.Terdapat
beberapa jenis terapi humidifikasi yaitu hot mist dan cool mist.
Pada hot mist therapy dulu digunakan ketel croup (croup kettles)
atau tenda croup (croup tents). Tetapi karena efek pemanasan
tersebut dapat membakar wajah, anak menjadi gelisah sehingga
mengakibatkan hiperventilasi dan pada akhirnya memperburuk sumbatan
jalan nafas maka saat ini hot mist ditinggalkan dan beralih ke cool
mist therapy (Neto, et.al., 2002)Terapi Farmakologis : Epinefrin
rasemikEpinefrin rasemik merupakan campuran 1:1 d-isomer dan
l-isomer epinefrin. Mekanisme aksi epinefrin adalah pada reseptor a
adrenergik; terbukti menyebabkan vasokonstriksi dan mengurangi
udem. Pengurangan udem mukosa larings akan meningkatkan diameter
jalan nafas sehingga stridor inspirasi dan retraksi akan berkurang.
Mula kerja epinefrin dalam 10-30 menit, dan durasi maksimal aksi
kurang lebih 2 jam. Dosis 0,5 ml larutan epinefrin rasemik 2,25%
dilarutkan dalam 4,5 ml larutan salin (Rosekrans, 1998).Pendapat
lain menganjurkan dosis 0,25-0,75 ml larutan 2,25% epinefrin
rasemik dalam 2,5 ml larutan salin yang diberikan secara nebuliser
selama kurang lebih 20 menit. Jika larutan epinefrin rasemik tidak
tersedia dapat digunakan campuran 5 ml l-isomer epinefrin dan
larutan salin (1:100). Epinefrin rasemik baik untuk mengobati croup
derajat sedang dan berat. Penderita yang telah diterapi dengan
epinefrin rasemik aman untuk dipulangkan jika dalam 3 jam, tidak
terdapat stridor saat istirahat, udara yang masuk normal, kesadaran
baik atau jika skor croup 2, penderita harus dirawat (Rosekrans,
1998). KortikostreroidSebelum steroid digunakan secara luas untuk
pengobatan croup, lebih dari 15% penderita croup harus dirawat di
rumah sakit. Sejak adanya penelitian meta analisis tentang
penggunaan steroid pada penanganan croup, saat ini penggunaan
steroid merupakan terapi standar. Steroid mempunyai efektifitas
yang baik untuk pengobatan croup derajat ringan, sedang maupun
berat. Mekanisme aksi kortikosteroid masih belum jelas; diduga
sebagai antiinflamasi, sehingga menurunkan udem subglotis dan
memperbaiki gejala klinik.Penelitian meta-analisis Ausejo dkk.
menyebutkan bahwa steroid efektif memperbaiki gejala croup dalam 6
- 12 jam setelah pengobatan. Dari penelitian tersebut juga
didapatkan perbaikan skor croup secara bermakna, penurunan
penggunaan adrenalin sebagai terapi tambahan, dan penurunan angka
perawatan di rumah sakit. Preparat yang sering dipakai untuk
pengobatan croup yaitu deksametason dan budesonid. Deksametason
merupakan steroid dengan efek antiinflamasi yang poten dan efek
terapi jangka panjang karena mempunyai waktu paruh 36 sampai 54
jam. Budesonid diberikan secara nebuliser, mempunyai efek yang
lebih cepat daripada deksametason peroral yaitu kurang lebih 2
sampai 4 jam. Keuntungan lain nebuliser budesonid yaitu efek
sistemik minimal, penderita lebih cepat keluar dari unit rawat
darurat, dan mengurangi lamanya perawatan di rumah sakit (Godden,
et.al., 1997).Kombinasi budesonid nebuliser dengan deksametason
peroral mempunyai efek yang lebih cepat daripada budesonid saja.
HelioxMerupakan campuran helium dan oksigen. Helium merupakan gas
dengan densitas dan viskositas rendah; dapat menurunkan tahanan
aliran udara, meningkatkan aliran udara dan menurunkan kerja otot
pernafasan. Kombinasi helium dengan oksigen akan meningkatkan
oksigenasi darah. Pasien croup berat yang menghirup campuran gas
helium dan oksigen akan menjadi nyaman dan tidak memerlukan
intubasi (Krilov, 2001).
DAFTAR PUSTAKA
Darmawan, A.B, 2008, Croup (Laringotrakeobronkitis), 185, Cermin
Dunia Kedokteran vol.35, JakartaKnutson. D, Aring. A, 2004, Viral
Croup. Am Fam Physician, 535, 541Krilov L.R, 2001, Viral Croup.
5-12. Pediatric Rev Neto, et.al., 2002, A Randomized controlled
trial of mist in the acute treatment of moderate croup. 873, Acad
Emerg MedGodden, et.al., 1997, Double blind placebo controlled
trial of nebulized budesonide for croup, 157, Arch Dis
ChildGreenwood et.al, 2007, Antimicrobial Chemotherapy, 5th
Edition, 269, Oxford University PressRosekrans, J.A., 1998, Viral
Croup: Current Diagnosis and Treatment, 1102-1107, Mayo Clin
