GRUPO COMPUESTOS MECANISMO CELULAR MECANISMO FISIOLÓGICO PRIMARIO VENTAJAS INCONVENIENTES COSTE

Biguanidas • Metformina• Activa AMP-kinasa • ? (Otros)

• ↓ producción hepática de glucosa• Amplia experiencia• No hipoglucemia• ↓ eventos CV

• Efectos secundarios digestivos (diarrea, retortijones) • Riesgo de acidosis láctea (raro) • Défi cit de vitamina B12 • Múltiples contraindicaciones: ERC, acidosis, hipoxia, deshidratación, etc.

Bajo

Sulfonilureas2.ª generación:• Gliburida /glibenclamida

• Glipizida• Glicazida• Glimepirida

• Cierran los canales de KATP en las membranas plasmáticas de las células β

• ↑ secreción de insulina• Amplia experiencia • ↓ riesgo microvascular

• Hiplogucemia • ↑ peso • ? limita el preacondicionamiento isquémico de miocardio • ↓ durabilidad Bajo

Meglitinidas (glinidas)

• Repaglinida• Nateglinida

• Cierran los canales de KATP en las membranas plasmáticas de las células β

• ↑ secreción de insulina• ↓ picos posprandiales de glucosa • Flexibilidad dosifi cación

• Hiplogucemia • ↑ peso • ? limita el preacondicionamiento isquémico de miocardio • Dosis frecuente Moderado

Tiazolidindionas• Pioglitazona• Rosiglitazona

• Activan el factor de transcripción nuclear PPAR-γ

• ↑ sensibilidad a insulina• No hipoglucemia • Durabilidad • ↑ cHDL • ↓ TG (pioglitazona) • ? ↓ eventos CV (pioglitazona)

• ↑ peso - Edema/IC • Fracturas óseas • ↑ cLDL (rosiglitazona)• ? ↑ IAM (rosiglitazona) Bajo

Inhibidores de α-glucosidasa

• Acarbosa• Miglitol

• Inhiben la α-glucosidasa intestinal• Retrasa la digestión/absorción de carbohidratos

• No hipoglucemia • ↓ picos posprandiales de glucosa • ? ↓ eventos CV • No sistémico

• En general, efi cacia modesta sobre HbA1c • Efectos secundarios

digestivos (fl atulencia/diarrea) • Dosis frecuente Moderado

Inhibidores de DPP-4 (DPP-4)

• Sitagliptina• Vildagliptina• Saxagliptina

• Linagliptina• Alogliptina

• Inhiben la actividad de la DPP-4 y aumentan las concentraciones posprandiales de incretinas activas (GLP-1, GIP)

• ↑ secreción de insulina • ↓ secreción de glucagón (ambos glucosa-dependientes)

• No hipoglucemia • Bien tolerados

• Angioedema/urticaria y otros efectos dermatológicos inmuno-mediados • ? Pancreatitis aguda • ? ↑ hospitalizaciones en IC

Alto

Secuestrante de ácidos biliares

• Colesevelam• Se liga a los ácidos biliares en el intestino, ↑ así su producción hepática

• ? ↓ producción hepática de glucosa• ? ↑ niveles de incretinas

• No hipoglucemia • ↓ cLDL

• En general, efi cacia modesta sobre HbA1c • Estreñimiento • ↑ TG

• Posible ↓ absorción otros fármacos Alto

Inhibidores de iSGLT2 (iSGLT2)

• Canaglifl ozina• Dapaglifl ozina• Empaglifl ozina

• Inhiben iSGLT2 en la nefrona proximal

• Bloquea la reabsorción renal de glucosa, ↑ así la glucosuria

• No hipoglucemia • ↓ peso • ↓ PA • Efectivo en todos los estadíos de DM2

• Infecciones genitourinarias • Poliuria • Depleción del volumen intravascular/hipotensión/mareo • ↑ cLDL • ↑ creatinina (transitorio)

Alto

Agonistas de GLP-1(GLP-1-RA)

• Exenatida• Exenatida de liberación prolongada (LAR)

• Liraglutida• Albiglutida• Lixisenatida• Dulaglutida

• Activan los receptores de GLP-1

• ↑ secreción de insulina• ↓ secreción de glucagón (ambos glucosa-dependientes)• Retrasan el vaciado gástrico• ↑ saciedad

• No hipoglucemia • ↓ peso • ↓ picos posprandiales de glucosa • ↓ algunos factores de riesgo CV

• Efectos secundarios digestivos (náuseas/vómitos/diarrea)• ? Pancreatitis aguda • Hiperplasia de las células c/tumores tiroideos medulares en animales • Inyectables • Necesidad de entrenamiento • Aumenta la frecuencia cardíaca

Alto

Insulinas

• Lispro• Aspart• Glulisina• Regular humana

• NPH humana• Glargina• Detemir• Degludec• Premezclada

• Activan los receptores de insulina

• ↑ utilización de glucosa• ↓ producción hepática de glucosa• Otros

• Respuesta prácticamente en todos los pacientes • Efi cacia teórica ilimitada • ↓ riesgo microvascular

• Hipoglucemia • ↑ peso • Inyectables • Necesidad de entrenamiento • ”Reticencia” (para los pacientes)• ? Efectos mitogénicos

Variable

GUÍA PARA LA INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

■ CV: cardiovascular ■ cHDL: colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad ■ cLDL: colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad ■ DM2: diabetes mellitus tipo 2 ■ ERC: enfermedad renal crónica ■ HbA1c: hemoglobina glucosilada ■ IAM: infarto agudo de miocardio ■ IC: insufi ciencia cardíaca ■ PA: presión arterial ■ TG: triglicéridos

DOCUMENTO DEL 2012 vs. DOCUMENTO DEL 2015

La metformina continúa siendo la mejor opción en monoterapia (ver fi gura 2). Se establece la posibilidad de pautar metformina en enfermedad renal crónica leve-moderada pero estable, controlando la función renal y estableciendo como criterio de interrupción del tratamiento una tasa de fi ltrado glomerular 10-12

< 30 mL/min/1,73 m2.

Se incluye la recomendación de incluir agonistas de GLP-1 o bien insulina rápida en las comidas, en triple terapia, en caso de no lograr el objetivo glucémico con metformina e insulina basal (ver fi gura 2). En determinados pacientes en este estatus, estaría indicada la adición de iSGLT2 para una optimización del control glucémico y para reducir la cantidad de insulina requerida13. Particularmente estaría indicado en caso de peciente obeso que requiera grandes dosis de insulina por una elevada insulinorresistencia.

Se introduce el objetivo glucémico estándar de 7 % de hemoglobina glucosilada (HbA1c), (53,0 mmol/mol) como referencia, pero se mantiene la recomendación de centrar el enfoque en el pa-ciente y su diabetes, tanto para establecer el ob-jetivo de control glucémico como para la elección del tratamiento hipoglucemiante (ver fi gura 1). Se recomienda, cuando sea posible, pactar con el pa-ciente, respetando sus preferencias, necesidades y valores.

Se introduce la nueva opción terapéutica de los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa 2 (iSGLT2) como segundo escalón tera-péutico (ver tabla 1).

Como novedad, se recomienda incidir sobre las características modifi cables que pueden infl uir en el control glucémico, como son la actitud del paciente y los sistemas de apoyo (ver fi gura 1).

iSGLT2. Aspectos clave

■ Mecanismo de acción: inhiben la reabsorción de glucosa en la nefrona proximal, aumentando su excreción urinaria hasta a 80 g/día 1,2.

■ Reducen la HbA1c un 0,5-1 % frente a placebo 3,4.

■ En los ensayos clínicos comparativos, mostraron una efi cacia similar a la mayoría de agentes orales estándar respecto a la disminución de la HbA1c inicial 5-8.

■ Potenciales ventajas adicionales son: la pérdida de peso y la disminución de la presión arterial sistólica y diastólica en ~2-4 y ~1-2 mmHg, respectivamente 3,4,9.

Se revisan efectos secundarios de algunos fár-macos hipoglucemiantes (tiazolidindionas e in-hibidores de la dipeptidil peptidasa 4) (ver tabla 1).

PROPIEDADES DE LOS AGENTES HIPOGLUCEMIANTES

Tabla 1

Recomendaciones hechas por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association of the Study of Diabetes (EASD)ACTUALIZACIÓN 2015

BIBLIOGRAFÍA: 1. Ficha técnica de FORXIGA®. Disponible en la página web http://www.emea.europa.eu/. Acceso: Marzo 2015. 2. Ficha técnica de XIGDUO®. Disponible en la pagina web http://www.emea.euro-pa.eu/. Acceso: Marzo 2015. 3. Del Prato S, Nauck MA, Durán-García S, et al. Long-term glycaemic response and tolerability of dapagliflozin versus a sulphonylurea as add-on therapy to metformin in patients with type 2 diabetes: 4-year data.Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 581–590, 2015. 4. Bailey CJ, et al. Lancet. 2010;375:2223-2233. 5. Nauck MA, Del Prato S, Durán-García S, et al. Diabetes Obes Metab. 2014 Nov;16(11):1111-20.

*Dapagliflozina no está indicado para el tratamiento de la obesidad, y la pérdida de peso fue un criterio de valoración secundario en los ensayos clínicos.†En pacientes con HbA1c≥9%.**Excepto en combinación con sulfonilureas e insulina.#Dosis única de dapaglifozina. En la combinación hay disponibles 2 dosis fijas de metformina.

Único antidiabético oral conreducciones de HbA1c y peso*,con datos publicados a 4 años3

reembolsadoen todas lasindicaciones

Sinvisado de

inspeccióninspección

Tripleterapia1,2

Terapiaañadidaa insulina1,2

Dobleterapia1,2

Monoterapiacon Forxiga®1

Baja incidencia de hipoglucemias** y más de 1 año de experienciacon dapagliflozina en España1

Dosis única# y ahora también en combinación a dosis fija con metformina2

Porque en DM2 el control y la experiencia tienen peso

NUEVO

-1,32%†

Diferencia entre Forxiga® + ® + ®

metformina vs. metformina + placeboDiferencia entre Forxiga

metformina vs. metformina + placeboDiferencia entre Forxiga

a las 24 semanas (p=0,029)metformina vs. metformina + placebo

a las 24 semanas (p=0,029)metformina vs. metformina + placebo

4metformina vs. metformina + placebo

4metformina vs. metformina + placebo

-5,1kg*Diferencia entre Forxiga® + ® + ®

metformina vs. glipizida + Diferencia entre Forxigametformina vs. glipizida +

Diferencia entre Forxiga

metformina a los 2 añosmetformina vs. glipizida + metformina a los 2 años

metformina vs. glipizida + 5

metformina vs. glipizida + 5

metformina vs. glipizida +

(IC 95%: -5,7 a -4,4)

4 añosEstudio de dapagliflozina + metformina vs. glipizida +

Estudio de dapagliflozina + metformina vs. glipizida +

Estudio de dapagliflozina +

metforminametformina vs. glipizida +

metforminametformina vs. glipizida +

3metformina vs. glipizida +

3metformina vs. glipizida +

Monoterapia

Combinación de 2 fármacos

Combinación de 3 fármacos

Combinación de terapia inyectable

Metformina■ Efi cacia ■ Riesgo de hipoglucemia ■ Peso■ Efectos secundarios■ Costes

■ Efi cacia ■ Riesgo de hipoglucemia ■ Peso■ Efectos secundarios■ Costes

■ Alta■ Moderado■ Aumento■ Hipoglucemia■ Bajo

+ TZDo iDPP-4o iSGLT2o GLP-1-RAo Insulina

+ SUo iDPP-4o iSGLT2o GLP-1-RAo Insulina

+ SUo TZDo iSGLT2o Insulina

+ SUo TZDo iDPP-4o Insulina

+ SUo TZDo Insulina

+ TZDo iDPP-4o iSGLT2o GLP-1-RA

■ Intermedia■ Bajo■ Neutral■ Infrecuentes■ Alto

■ Intermedia■ Bajo■ Pérdida■ GU, DH■ Alto

■ Alta■ Bajo■ Pérdida■ GI■ Alto

■ Máxima■ Alto■ Aumento■ Hipoglucemia■ Variable

■ Alta■ Bajo■ Aumento■ Edema, IC, fx■ Bajo

■ Elevada■ Bajo■ Neutral/pérdida■ Digestivos/acidosis láctica■ Bajo

Dieta saludable, control de peso, aumento de actividad física y educación diabetológica

Si el objetivo de HbA1c no se logra en ~ 3 meses, pasar a combinación de 2 fármacos (el orden no implica ninguna preferencia específi ca; individualizar la elección)

Si el objetivo de HbA1c no se logra en ~ 3 meses, pasar a combinación de 3 fármacos (el orden no implica ninguna preferencia específi ca; individualizar la elección)

Si el objetivo de HbA1c no se logra en ~ 3 meses, pasar a terapia inyectable; en GLP-1-RA añadir insulina basal; o en insulina basal óptimamente adaptada, añadir GLP-1-RA o insulina rápida. En pacientes refractarios, valorar la adición de TZD o iSGLT2.

Metformina + SU

Metformina + SU

Metformina + TZD

Metformina + TZD

Metformina + iDPP-4

Metformina + iDPP-4

Metformina + iSGLT2

Metformina + iSGLT2

Metformina + agonista de GLP-1

Metformina + agonista de GLP-1

Metformina + insulina basal

Metformina + insulina basal

La elección del tratamiento de la diabetes tipo 2 dependerá de las características individuales de cada paciente. Es fundamental conseguir un buen control glucémico, así como evitar posibles efectos secundarios como la hipogluecemia. La meglitinida podría sustituir a las SU en pacientes con horarios de ingestas irregulares o que desarrollan hipoglucemias postprandiales tardías. Otros fármacos no representados (inhibidores de la α-glucosidasa, colesevelam) pueden utilizarse en situaciones específi cas, pero en general no se ven favorecidos debido a su modesta efi cacia, la frecuencia de administración o los efectos secundarios. En pacientes que no toleran o con contraindicaciones para la metformina hay que considerar como fármaco

inicial alguno de los incluidos en "terapia con combinación de 2 fármacos" y proceder consecuentemente. En esta circunstancia, sería razonable considerar combinaciones de 3 fármacos que no incluyan la metformina. Considere la posibilidad de iniciar el tratamiento con una combinación doble cuando la HbA1c sea ≥9 % (≥75 mmol/mol) para lograr con mayor rapidez el objetivo glucémico. Considere la po sibilidad de iniciar la terapia inyectable con insulina cuando la glucemia sea ≥300-350 mg/dl (≥16,7 a 19,4 mmol/L) y/o HbA1c ≥10.12 % (≥86 a 108 mmol/mol) . El régimen terapéutico podría ser simplifi cado posteriormente, al resolverse la toxicidad de la hiperglucemia severa.

GUÍA PARA LA INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

PROPIEDADES DE LOS AGENTES HIPOGLUCEMIANTES

Metformina + insulina basal + insulina rápida o GLP-1-RA

MENOSESTRICTOHbA1c 7 %

Diagnóstico reciente Larga evolución

Ausente Severa

Muy motivado, adherencia al tratamiento, autonomía

Mínimamente motivado, escasa adherencia al tra- tamiento, autocuidado pobre

Fácilmente disponibles Limitada

Bajo Alto

Larga Corta

Moderada

ModeradaAusente Severa

Riesgo potencial asociado a hipoglucemia y otros efectos secundarios

Duración de la diabetes

Esperanza de vida

Comorbilidades importantes

Presencia de complicaciones vasculares

Actitud delpaciente y expectativas de esfuerzo

Disponibilidad de recursos y soporte del entorno

DIFÍC

ILMEN

TE MO

DIFIC

ABLE

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CIA

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OD

IFICA

BLE

GUÍA PARA LA DECISIÓN CLÍNICAMÁS

ESTRICTO

ABORDAJE DEL CONTROL GLUCÉMICO

Figura 2

ESDF

OR03

06 /E

SDXI

G003

1 Abr

il 201

5.Servicio de Endocrinología. Clínica del Pilar. Barcelona

Dr. Manuel Carrillo Dra. Silvia Rodríguez

Basada en la actualización del documento de posicionamiento de la American Diabetes Association (ADA) y la European Association

of the Study of Diabetes (EASD), 2015.

MANEJO GLUCÉMICO EN DIABETES TIPO 2 ENFOQUE CENTRADO EN EL PACIENTE

GUÍA BÁSICA

(▼) Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, es prioritaria la notifi cación de sospechas de reacciones adversas asociadas a este medicamento.

©MEDICAL DOSPLUS, S.L. www.dosplus.es

BIBLIOGRAFÍA

1. Bakris GL, Fonseca VA, Sharma K, Wright EM. Renal sodium-glucose transport: role in diabetes mellitus and potential clinical implications. Kidney Int 2009;75:1272–7 2. Ferrannini E, Solini A. iSGLT2 inhibition in diabetes mellitus: rationale and clinical prospects. Nat Rev Endocrinol 2012;8:495–502. 3. Vasilakou D, Karagiannis T, Athanasiadou E, et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. Ann Intern Med 2013;159:262–274. 4. Stenlöf K, Cefalu WT, Kim KA, et al. Efficacy and safety of canagliflozin monotherapy in subjects with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled with diet and exercise. Diabetes Obes Metab 2013;15:372–82. 5. Schernthaner G, Gross JL, Rosenstock J, et al. Canagliflozin compared with sitagliptin for patients with type 2 diabetes who do not have adequate glycemic control with metformin plus sulfonylurea: a 52-week randomized trial. Diabetes Care 2013;36:2508–15. 6. Roden M, Weng J, Eilbracht J, et al.; EMPAREG MONO trial investigators. Empagliflozin monotherapy with sitagliptin as an active comparator in patients with type 2 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2013;1:208–19. 7. Nauck MA, Del Prato S, Meier JJ, et al. Dapagliflozin versus glipizide as add-on therapy in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycemic control with metformin: a randomized, 52-week, double-blind, active-controlled noninferiority trial. Diabetes Care 2011;34:2015–22. 8. Cefalu WT, Leiter LA, Yoon KH, et al.Efficacy and safety of canagliflozin versus glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with metformin (CANTATA-SU): 52 week results from a randomised, double-blind, phase 3non-inferioritytrial.Lancet2013;382:941–50. 9. Rosenstock J, Seman LJ, Jelaska A, et al. Efficacy and safety of empagliflozin, a sodium glucose cotransporter 2 (iSGLT2) inhibitor, as add-on to metformin in type 2 diabetes with mild hyperglycaemia. Diabetes Obes Metab 2013;15:1154–60. 10. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011;34:1431–37. 11. Lu WR, Defilippi J, Braun A. Unleash metformin: reconsideration of the contraindication in patients with renal impairment. Ann Pharmacother 2013;47:1488–97. 12. National Institute for Health and Care Excellence. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes [CG87]. London, NICE, 2009. 13. Rosenstock J, Jelaska A, Frappin G, et al.; EMPA-REG MDI Trial Investigators. Improved glucose control with weight loss, lower insulin doses, and noincreased hypoglycemia with empagliflozin added to titrated multiple daily injections of insulinin obese inadequately controlled type 2 diabetes. Diabetes Care 2014;37:1815–23.

■ Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2015;38(1):140-9

(dapagliflozina y metformina HCl)

NUEVO

(dapagliflozina y metformina HCl)

NUEVO

Figura 1■ DH: deshidratación ■ fx: fracturas ósea ■ GI: gastrointestinales ■ GU: genitourinarios■ HbA1c: hemoglobina glucosilada ■ IC: insufi ciencia cardíaca ■ SU: sulfonilureas ■ TZD: tiazolidindionas