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Retour drsquoexpeacuterience sur les comptes rendus drsquoeacuteveacutenements de seacutecuriteacute des assistants en escaleRetour drsquoexpeacuterience sur les comptes rendusdrsquoeacuteveacutenements de seacutecuriteacute des assistants en escale
TARMAC change de formule
Lanceacute en 2016 le bulletin drsquoinformation sur les eacuteveacutenements de seacutecuriteacute relatif aux opeacuterations drsquoassistance en escale eacutetend son peacuterimegravetre
Auparavant publieacute par la DSAC Nord et destineacute uniquement aux acteurs de lrsquoassistance en escale en Icircle-de-France et dans les Hauts-de-France le bulletin TARMAC devient une publication de la direction de la seacutecuriteacute de lrsquoAviation civile agrave porteacutee nationale
Sur la forme ce nouveau format se concentre deacutesormais sur un thegraveme unique pour lequel des eacuteveacutenements leurs analyses et les actions drsquoameacutelioration de la seacutecuriteacute qui en deacutecoulent sont preacutesenteacutes Ce premier numeacutero nouvelle formule est ainsi consacreacute aux probleacutematiques de chargement et notamment agrave la preacuteparation de la documentation
Sur le fond rien ne change TARMAC reste un bulletin drsquoinformation dont lrsquoobjectif est de mieux partager la connaissance des risques du domaine de lrsquoassistance en escale dans un esprit de promotion de la seacutecuriteacute et de culture juste
Cet esprit me semble tout particuliegraverement utile agrave maintenir dans le contexte sanitaire ineacutedit que nous connaissons Lrsquoimpact de cette crise sur le transport aeacuterien (baisse drsquoactiviteacute prolongeacutee changement de zones drsquoactiviteacutes de types avionhellip) geacutenegravere des risques nouveaux sur les activiteacutes drsquoassistance en escale qui doivent appeler la vigilance de chacun drsquoentre nous
Agrave ce titre je vous invite agrave conserver le reacuteflexe de notifier tout eacuteveacutenement de seacutecuriteacute conformeacutement au regraveglement 3762014 qui participe tout particuliegraverement de cette vigilance Bonne lecture
Le directeur de la seacutecuriteacute de lrsquoAviation civile Patrick CIPRIANI
Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
Mars 2021 13
Excepteacute les rapports drsquoenquecircte les eacuteveacutenements ci-apregraves proviennent essentiellement de comptes rendus adresseacutes agrave la DSAC par les assistants en escale ou par drsquoautres types drsquoopeacuterateurs (compagnies aeacuteroports) Ils ont eacuteteacute extraits de la base de donneacutees ECCAIRS France et retranscrits sans changement agrave lrsquoexception des eacuteleacutements non essentiels etou susceptibles de permettre une identification Ces comptes rendus font apparaicirctre la
faccedilon dont lrsquoeacuteveacutenement a eacuteteacute ressenti par leur auteur La DSAC nrsquoa pas chercheacute agrave veacuterifier les eacuteleacutements rapporteacutes pour en deacuteduire une description complegravete de lrsquoeacuteveacutenement Lrsquoextraction et la retranscription de ces eacuteveacutenements ne doivent pas ecirctre interpreacuteteacutees comme une intention de pointer une deacutefaillance mais comme la volonteacute de partager une expeacuterience avec le lecteur
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Immatriculation erroneacutee
Reacutesumeacute La documentation du vol a eacuteteacute eacutetablie sur la base drsquoune immatriculation erroneacutee
Analyse de lrsquoentreprise Lrsquoerreur nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacutee par aucun des intervenants (Piste CLC 1 Pilotes) Sur la loadsheet lrsquoeacutecart de masse de base est de +103 kg et lrsquoeacutecart drsquoindex de base de -12 pt (-05 MACTOW2)
Une investigation a eacuteteacute meneacutee pour deacuteterminer la cause de lrsquoimmatriculation erroneacutee dans le systegraveme informatique Il en ressort qursquoagrave la suite drsquoune panne informatique la veille la mise agrave jour de lrsquoimmatriculation ne srsquoeacutetait pas faite Le coordinateur du vol reconnait ne pas avoir compareacute lrsquoimmatriculation inscrite sur le plan de chargement avec celle de lrsquoavion physiquement preacutesent au parking
Inversement de deux positions lors de lrsquoannulation drsquoun AKH
Reacutesumeacute Agrave lrsquoarriveacutee lrsquoeacutequipe de chargement constate que le conteneur de bagages positionneacute en 31 sur les documents est en reacutealiteacute chargeacute en 13 Lrsquoeacutecart entre le MACTOW de lrsquoeacutetat de charge remis agrave lrsquoeacutequipage et le MACTOW reacuteel est de -19
Analyse de lrsquoentreprise Le chef avion srsquoest trompeacute lors de la validation du LRP3 Il devait annuler un AKH preacutevu par le CLC et a inverseacute les positions 13 et 31
Actions correctives Lrsquoagent sera accompagneacute sur ses dix prochains vols par un superviseur qui validera le deacutepart de lrsquoavion apregraves avoir veacuterifieacute les donneacutees
Un problegraveme systeacutemique de cross-check entre le chef avion et le responsable chargement a eacuteteacute identifieacute
Une communication est effectueacutee aupregraves des personnels sur lrsquoimportance du cross-checkLes contenus des formations de coordination et de supervision du chargement (dont les discours des formateurs) ont eacuteteacute veacuterifieacutes et sont conformes
Le cross-check est eacutevoqueacute dans lrsquoensemble des formations (de base et recyclage)
Le e-learning de preacuteparation aux formations de chef avion et de superviseur de chargement destineacute aux formateurs est modifieacute en inteacutegrant un point speacutecial masse et centrage (cross-check et veacuterification des statuts) afin que les formateurs insistent sur ces points
Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
1 Centralised Load Control 2 Mean Aerodynamic Chord Take-off Weight 3 Last report
La preacuteparation des documents de chargement avant chaque vol est une eacutetape capitale Elle neacutecessite une grande rigueur dans la mesure ougrave toute erreur peut directement compromettre la seacutecuriteacute des vols Crsquoest par exemple agrave partir des informations du devis de masse et de centrage que les pilotes vont programmer leurs ordinateurs de bord pour le deacutecollage Une loadsheet (feuille de chargement) erroneacutee peut donc avoir des conseacutequences catastrophiques telles que la perte de controcircle en vol
Une erreur de quelque nature que ce soit doit absolument ecirctre deacutetecteacutee avant le deacutepart de lrsquoavion Pour ce faire un seul mot drsquoordre la veacuterification Ainsi les cross-checks (veacuterification mutuelles des actions et des informations) constituent une barriegravere de preacutevention efficace contre les erreurs de chargement Elles doivent donc faire lrsquoobjet drsquoune vigilance accrue de la part des agents en charge de la supervision et du controcircle du chargement
Veacuterification de la concordance entre reacutealiteacute et documents de chargement
Saisie ou report de masse Pas le droit agrave lrsquoerreur
httpsyoutubezqiTwzS4ZWs
Des erreurs (informatiques de saisie de manipulation etc) sont possibles tout au long du processus de chargement (enregistrement des bagages peseacutee de palettesconteneurs etc) Chaque information renseigneacutee est utiliseacutee pour la reacutealisation du plan de chargement de lrsquoavion qui permet de respecter lrsquoenveloppe opeacuterationnelle de vol deacutefinie par le constructeur
3
Rex positif Erreurs de saisie et de chargement deacutetecteacutees avant le deacutepart
Reacutesumeacute Lors du chargement de lrsquoavion le responsable chargement (en ouvrant le conteneur afin de charger le fret dans le compartiment) a constateacute une incoheacuterence entre le taux de remplissage du conteneur (deacuteclareacute agrave moitieacute plein) et le poids deacuteclareacute sur le document accompagnant le conteneur agrave savoir 289 kgLe responsable chargement a donc pris la deacutecision de ramener le conteneur dans le centre de tri afin de le faire repeser le poids reacuteel eacutetait de 951 kg soit une diffeacuterence de + 662 kg
De plus durant ce chargement il eacutetait preacutevu de charger le fret de derniegravere minute dans le compartiment 8 Avant fermeture de la porte le responsable chargement srsquoest eacutegalement rendu compte que le fret eacutetait en zone 9Lrsquoeacutequipage a donc refait son calcul drsquoindex et le fret a eacuteteacute conserveacute en compartiment 9
Les bons reacuteflexes Il est important de souligner la bonne reacuteaction du responsable chargement qui a su prendre les mesures pour lever un doute en cas de doute la seacutecuriteacute doit toujours ecirctre privileacutegieacutee
Lors du chargement de lrsquoavion il est important de
bull Veacuterifier la concordance entre les informations porteacutees sur la loadsheet et les informations reacuteelles (Immatriculation Numeacutero drsquoULD etc)
bull Porter un regard critique sur les masses des ULD pour identifier drsquoeacuteventuelles incoheacuterences
bull Confirmer position par position le chargement reacutealiseacute en veacuterifiant la coheacuterence entre le plan de chargement et le chargement reacuteel de lrsquoavion avant son deacutepart
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Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
Les agents responsables du chargement de lrsquoavion doivent souvent travailler en coordination avec des centres chargeacutes de la reacutealisation des documents de chargement parfois eacuteloigneacutes de plusieurs fuseaux horaires du lieu des opeacuterations (CLC) Des erreurs de compreacutehension induites par ce mode de fonctionnement (termes ambigus communication orale etc) peuvent conduire agrave des diffeacuterences importantes entre la reacutealiteacute du terrain et les informations reporteacutees sur les documents de chargement
4 Departure Control System
Communication de positions de conteneurs incorrectes au CLC
Reacutesumeacute Agrave la finalisation du chargement il y avait un conteneur bagage de moins que preacutevu Le coordinateur de vol demande donc au CLC de supprimer le conteneur en trop dans le DCS4 Cette suppression geacutenegravere une variation bagages avec le basculement de 25 bagages du conteneur (+412 kg) dans le compartiment 5 Le coordinateur de vol demande au CLC de supprimer cette variation bagages en envoyant le message suivant laquoPLS CHECK BULK FOR BAGS VARIATION AND SEND LDSraquoA la lecture de ce message le CLC confirme la variation bagage dans le DCS puis envoie la loadsheet qui est donc erroneacutee au regard de ce qui eacutetait reacuteellement chargeacute agrave bord
Analyse de lrsquoentreprise Lorsque le coordinateur de vol a envoyeacute le message au CLC son intention eacutetait de faire supprimer la variation bagages Or lrsquoutilisation du mot laquocheckraquo dans ce cas preacutecis est ambiguumle le CLC ayant compris qursquoil devait confirmer et conserver la variation bagages
Actions correctives Une communication de type laquoretour drsquoexpeacuterienceraquo est diffuseacutee aux coordinateurs de vol pour les sensibiliser sur lrsquoimportance des termes utiliseacutes lors des communications avec le CLC Les instructions doivent ecirctre claires et ne laisser place agrave aucune interpreacutetation
Transmission des informations relatives au chargement
httpsyoutubewhbUXg_84oU
Erreur de deacutebarquement drsquoune palette
Reacutesumeacute A lrsquoarriveacutee agrave destination lrsquoeacutequipe de chargement constate que la palette A de 2080 kg est chargeacutee en 23P au lieu de la palette B de 1240 kg reporteacutee sur les documents
Lrsquoeacutetat de charge remis au pilote au deacutepart ne correspond pas au chargement reacutealiseacute Lrsquoeacutecart porte sur +840 kg et -06 MACTOW geacuteneacuterant un deacutecollage en dehors des limites opeacuterationnelles mais dans lrsquoenveloppe des limites certifieacutees
Analyse de lrsquoentreprise La palette deacutebarqueacutee nrsquoeacutetait pas la bonne Le responsable chargement a indiqueacute sur le plan de chargement manuel avoir deacutebarqueacute la palette en 22P et annote le plan tel que le chargement est reacutealiseacute crsquoest-agrave-dire palette A (2080 kg) chargeacutee en 22P et palette B deacutebarqueacutee
Il confirme que des consignes avaient eacuteteacute donneacutees agrave lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe de bien respecter le chargement du fait du centrage sensible sur ce vol Le chef avion lui a bien demandeacute le deacutebarquement de la palette en 22P cause centrage
Lrsquoerreur de reporting du LRP sans veacuterification position par position avec le plan de chargement compleacuteteacute et signeacute semble ecirctre aveacutereacutee
Un doute subsiste sur la bonne reacuteception des consignes du CLC qui fait reacutefeacuterence agrave la position 23P
Actions correctives Un rappel a eacuteteacute fait pour systeacutematiquement bull Tracer les eacutechanges par SMS en cas de doute bull Reacutealiser les cross-checks entre chef avionresponsable de chargement
Veacuterification des communications avec le CLC
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RAPPORT DrsquoENQUEcircTE
Des conseacutequences reacuteelles
Crash drsquoun B737-200 agrave La Havane Erreurs de masse et centrage
Le 18 mai 2018 un B737-200 opeacutereacute par Cubana de Aviacioacuten subit une perte de controcircle en vol et srsquoeacutecrase peu de temps apregraves son deacutecollage de lrsquoaeacuteroport international Joseacute-Martiacute agrave La Havane entrainant la mort de 112 des 113 occupants de lrsquoavion
Lrsquoenquecircte du CEIAA5 met en eacutevidence drsquoimportantes erreurs de masse et centrage qui nrsquoont pas eacuteteacute corrigeacutees par lrsquoeacutequipage avant le deacutepart
bull La configuration de la cabine diffeacuterait de celle utiliseacutee dans la feuille de masse et centrage 62 passagers ont eacuteteacute placeacutes en cabine avant alors celle-ci avait une capaciteacute reacuteelle de 54 passagers
bull Les masses indiqueacutees en soute eacutetaient incorrectes bull La masse de carburant au deacutecollage deacutepassait de 5000 lbs celle calculeacutee
bull La masse au deacutecollage utiliseacutee par lrsquoeacutequipage de 99 906 lbs eacutetait en reacutealiteacute de 104 020 lbs
En conseacutequence le centre de graviteacute reacuteel de lrsquoappareil eacutetait de 285 (tregraves proche de la limite opeacuterationnelle de 29 ) alors que celui calculeacute par lrsquoeacutequipage eacutetait de 174
Bien que le centre de graviteacute ait eacuteteacute techniquement dans lrsquoenveloppe opeacuterationnelle de lrsquoavion lrsquoenquecircte montre que le mauvais reacuteglage du compensateur qui a reacutesulteacute des erreurs de masse et centrage a rendu difficile le pilotage de lrsquoavion et entraicircneacute la perte de controcircle en vol
Les bons reacuteflexes bull Srsquoassurer drsquoavoir bien compris lrsquoinformation reccedilue en la reacutepeacutetant et la mettre par eacutecrit au besoin
bull En cas de doute demander agrave lrsquointerlocuteur de reacutepeacuteter ou preacuteciser
bull Donner toujours des indications preacutecises et sans ambiguiumlteacute
bull Srsquoassurer que les informations ont bien eacuteteacute comprises en les faisant reacutepeacuteter
5 Comisioacuten Estatal de Investigacioacuten de Incidentes graves o Accidentes de Aviacioacuten
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httpswwwecologique-solidairegouvfrassistance-en-escale-securite-des-vols-agir-ensemble-au-sol
Le programme de seacutecuriteacute de lEacutetat
Cartographies des risques par type dopeacuterateur
Videacuteos de sensibilisation et informations utiles sur la seacutecuriteacute des opeacuterations dassistance en escale
httpswwwecologique-solidairegouvfrprogramme-securite-letat
httpswwwecologique-solidairegouvfrsitesdefaultfilesDSAC_PlanHorizon_cartographie_FRpdf
Publication de la direction de la seacutecuriteacute de lrsquoAviation civile
Directeur de la publication Patrick Cipriani
Reacutedacteur en chef Christophe Lagorce
Secreacutetaires de reacutedaction Jihen Abid Nicolas Vernhes
Illustrations Cegoh (1) Tanathip Rattanatum (3 et 5) Leio Mclaren (6)
Plus drsquoinformations sur la notification des eacutevegravenements httpwwwecologique-solidairegouvfrnotifier-incident
TARMAC est un bulletin drsquoinformation portant sur les eacutevegravenements de seacutecuriteacute leurs analyses et les actions correctrices concernant lrsquoassistance en escale sur lrsquoensemble des plateformes franccedilaises Lrsquoobjectif est de mieux partager la connaissance des risques du domaine dans un esprit de promotion de la seacutecuriteacute et de culture juste
Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut ecirctre reproduit sans autorisation
Abonnez-vous httpeepurlcomgKuamX
Qursquoest-ce que
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Immatriculation erroneacutee
Reacutesumeacute La documentation du vol a eacuteteacute eacutetablie sur la base drsquoune immatriculation erroneacutee
Analyse de lrsquoentreprise Lrsquoerreur nrsquoa eacuteteacute deacutetecteacutee par aucun des intervenants (Piste CLC 1 Pilotes) Sur la loadsheet lrsquoeacutecart de masse de base est de +103 kg et lrsquoeacutecart drsquoindex de base de -12 pt (-05 MACTOW2)
Une investigation a eacuteteacute meneacutee pour deacuteterminer la cause de lrsquoimmatriculation erroneacutee dans le systegraveme informatique Il en ressort qursquoagrave la suite drsquoune panne informatique la veille la mise agrave jour de lrsquoimmatriculation ne srsquoeacutetait pas faite Le coordinateur du vol reconnait ne pas avoir compareacute lrsquoimmatriculation inscrite sur le plan de chargement avec celle de lrsquoavion physiquement preacutesent au parking
Inversement de deux positions lors de lrsquoannulation drsquoun AKH
Reacutesumeacute Agrave lrsquoarriveacutee lrsquoeacutequipe de chargement constate que le conteneur de bagages positionneacute en 31 sur les documents est en reacutealiteacute chargeacute en 13 Lrsquoeacutecart entre le MACTOW de lrsquoeacutetat de charge remis agrave lrsquoeacutequipage et le MACTOW reacuteel est de -19
Analyse de lrsquoentreprise Le chef avion srsquoest trompeacute lors de la validation du LRP3 Il devait annuler un AKH preacutevu par le CLC et a inverseacute les positions 13 et 31
Actions correctives Lrsquoagent sera accompagneacute sur ses dix prochains vols par un superviseur qui validera le deacutepart de lrsquoavion apregraves avoir veacuterifieacute les donneacutees
Un problegraveme systeacutemique de cross-check entre le chef avion et le responsable chargement a eacuteteacute identifieacute
Une communication est effectueacutee aupregraves des personnels sur lrsquoimportance du cross-checkLes contenus des formations de coordination et de supervision du chargement (dont les discours des formateurs) ont eacuteteacute veacuterifieacutes et sont conformes
Le cross-check est eacutevoqueacute dans lrsquoensemble des formations (de base et recyclage)
Le e-learning de preacuteparation aux formations de chef avion et de superviseur de chargement destineacute aux formateurs est modifieacute en inteacutegrant un point speacutecial masse et centrage (cross-check et veacuterification des statuts) afin que les formateurs insistent sur ces points
Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
1 Centralised Load Control 2 Mean Aerodynamic Chord Take-off Weight 3 Last report
La preacuteparation des documents de chargement avant chaque vol est une eacutetape capitale Elle neacutecessite une grande rigueur dans la mesure ougrave toute erreur peut directement compromettre la seacutecuriteacute des vols Crsquoest par exemple agrave partir des informations du devis de masse et de centrage que les pilotes vont programmer leurs ordinateurs de bord pour le deacutecollage Une loadsheet (feuille de chargement) erroneacutee peut donc avoir des conseacutequences catastrophiques telles que la perte de controcircle en vol
Une erreur de quelque nature que ce soit doit absolument ecirctre deacutetecteacutee avant le deacutepart de lrsquoavion Pour ce faire un seul mot drsquoordre la veacuterification Ainsi les cross-checks (veacuterification mutuelles des actions et des informations) constituent une barriegravere de preacutevention efficace contre les erreurs de chargement Elles doivent donc faire lrsquoobjet drsquoune vigilance accrue de la part des agents en charge de la supervision et du controcircle du chargement
Veacuterification de la concordance entre reacutealiteacute et documents de chargement
Saisie ou report de masse Pas le droit agrave lrsquoerreur
httpsyoutubezqiTwzS4ZWs
Des erreurs (informatiques de saisie de manipulation etc) sont possibles tout au long du processus de chargement (enregistrement des bagages peseacutee de palettesconteneurs etc) Chaque information renseigneacutee est utiliseacutee pour la reacutealisation du plan de chargement de lrsquoavion qui permet de respecter lrsquoenveloppe opeacuterationnelle de vol deacutefinie par le constructeur
3
Rex positif Erreurs de saisie et de chargement deacutetecteacutees avant le deacutepart
Reacutesumeacute Lors du chargement de lrsquoavion le responsable chargement (en ouvrant le conteneur afin de charger le fret dans le compartiment) a constateacute une incoheacuterence entre le taux de remplissage du conteneur (deacuteclareacute agrave moitieacute plein) et le poids deacuteclareacute sur le document accompagnant le conteneur agrave savoir 289 kgLe responsable chargement a donc pris la deacutecision de ramener le conteneur dans le centre de tri afin de le faire repeser le poids reacuteel eacutetait de 951 kg soit une diffeacuterence de + 662 kg
De plus durant ce chargement il eacutetait preacutevu de charger le fret de derniegravere minute dans le compartiment 8 Avant fermeture de la porte le responsable chargement srsquoest eacutegalement rendu compte que le fret eacutetait en zone 9Lrsquoeacutequipage a donc refait son calcul drsquoindex et le fret a eacuteteacute conserveacute en compartiment 9
Les bons reacuteflexes Il est important de souligner la bonne reacuteaction du responsable chargement qui a su prendre les mesures pour lever un doute en cas de doute la seacutecuriteacute doit toujours ecirctre privileacutegieacutee
Lors du chargement de lrsquoavion il est important de
bull Veacuterifier la concordance entre les informations porteacutees sur la loadsheet et les informations reacuteelles (Immatriculation Numeacutero drsquoULD etc)
bull Porter un regard critique sur les masses des ULD pour identifier drsquoeacuteventuelles incoheacuterences
bull Confirmer position par position le chargement reacutealiseacute en veacuterifiant la coheacuterence entre le plan de chargement et le chargement reacuteel de lrsquoavion avant son deacutepart
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Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
Les agents responsables du chargement de lrsquoavion doivent souvent travailler en coordination avec des centres chargeacutes de la reacutealisation des documents de chargement parfois eacuteloigneacutes de plusieurs fuseaux horaires du lieu des opeacuterations (CLC) Des erreurs de compreacutehension induites par ce mode de fonctionnement (termes ambigus communication orale etc) peuvent conduire agrave des diffeacuterences importantes entre la reacutealiteacute du terrain et les informations reporteacutees sur les documents de chargement
4 Departure Control System
Communication de positions de conteneurs incorrectes au CLC
Reacutesumeacute Agrave la finalisation du chargement il y avait un conteneur bagage de moins que preacutevu Le coordinateur de vol demande donc au CLC de supprimer le conteneur en trop dans le DCS4 Cette suppression geacutenegravere une variation bagages avec le basculement de 25 bagages du conteneur (+412 kg) dans le compartiment 5 Le coordinateur de vol demande au CLC de supprimer cette variation bagages en envoyant le message suivant laquoPLS CHECK BULK FOR BAGS VARIATION AND SEND LDSraquoA la lecture de ce message le CLC confirme la variation bagage dans le DCS puis envoie la loadsheet qui est donc erroneacutee au regard de ce qui eacutetait reacuteellement chargeacute agrave bord
Analyse de lrsquoentreprise Lorsque le coordinateur de vol a envoyeacute le message au CLC son intention eacutetait de faire supprimer la variation bagages Or lrsquoutilisation du mot laquocheckraquo dans ce cas preacutecis est ambiguumle le CLC ayant compris qursquoil devait confirmer et conserver la variation bagages
Actions correctives Une communication de type laquoretour drsquoexpeacuterienceraquo est diffuseacutee aux coordinateurs de vol pour les sensibiliser sur lrsquoimportance des termes utiliseacutes lors des communications avec le CLC Les instructions doivent ecirctre claires et ne laisser place agrave aucune interpreacutetation
Transmission des informations relatives au chargement
httpsyoutubewhbUXg_84oU
Erreur de deacutebarquement drsquoune palette
Reacutesumeacute A lrsquoarriveacutee agrave destination lrsquoeacutequipe de chargement constate que la palette A de 2080 kg est chargeacutee en 23P au lieu de la palette B de 1240 kg reporteacutee sur les documents
Lrsquoeacutetat de charge remis au pilote au deacutepart ne correspond pas au chargement reacutealiseacute Lrsquoeacutecart porte sur +840 kg et -06 MACTOW geacuteneacuterant un deacutecollage en dehors des limites opeacuterationnelles mais dans lrsquoenveloppe des limites certifieacutees
Analyse de lrsquoentreprise La palette deacutebarqueacutee nrsquoeacutetait pas la bonne Le responsable chargement a indiqueacute sur le plan de chargement manuel avoir deacutebarqueacute la palette en 22P et annote le plan tel que le chargement est reacutealiseacute crsquoest-agrave-dire palette A (2080 kg) chargeacutee en 22P et palette B deacutebarqueacutee
Il confirme que des consignes avaient eacuteteacute donneacutees agrave lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe de bien respecter le chargement du fait du centrage sensible sur ce vol Le chef avion lui a bien demandeacute le deacutebarquement de la palette en 22P cause centrage
Lrsquoerreur de reporting du LRP sans veacuterification position par position avec le plan de chargement compleacuteteacute et signeacute semble ecirctre aveacutereacutee
Un doute subsiste sur la bonne reacuteception des consignes du CLC qui fait reacutefeacuterence agrave la position 23P
Actions correctives Un rappel a eacuteteacute fait pour systeacutematiquement bull Tracer les eacutechanges par SMS en cas de doute bull Reacutealiser les cross-checks entre chef avionresponsable de chargement
Veacuterification des communications avec le CLC
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RAPPORT DrsquoENQUEcircTE
Des conseacutequences reacuteelles
Crash drsquoun B737-200 agrave La Havane Erreurs de masse et centrage
Le 18 mai 2018 un B737-200 opeacutereacute par Cubana de Aviacioacuten subit une perte de controcircle en vol et srsquoeacutecrase peu de temps apregraves son deacutecollage de lrsquoaeacuteroport international Joseacute-Martiacute agrave La Havane entrainant la mort de 112 des 113 occupants de lrsquoavion
Lrsquoenquecircte du CEIAA5 met en eacutevidence drsquoimportantes erreurs de masse et centrage qui nrsquoont pas eacuteteacute corrigeacutees par lrsquoeacutequipage avant le deacutepart
bull La configuration de la cabine diffeacuterait de celle utiliseacutee dans la feuille de masse et centrage 62 passagers ont eacuteteacute placeacutes en cabine avant alors celle-ci avait une capaciteacute reacuteelle de 54 passagers
bull Les masses indiqueacutees en soute eacutetaient incorrectes bull La masse de carburant au deacutecollage deacutepassait de 5000 lbs celle calculeacutee
bull La masse au deacutecollage utiliseacutee par lrsquoeacutequipage de 99 906 lbs eacutetait en reacutealiteacute de 104 020 lbs
En conseacutequence le centre de graviteacute reacuteel de lrsquoappareil eacutetait de 285 (tregraves proche de la limite opeacuterationnelle de 29 ) alors que celui calculeacute par lrsquoeacutequipage eacutetait de 174
Bien que le centre de graviteacute ait eacuteteacute techniquement dans lrsquoenveloppe opeacuterationnelle de lrsquoavion lrsquoenquecircte montre que le mauvais reacuteglage du compensateur qui a reacutesulteacute des erreurs de masse et centrage a rendu difficile le pilotage de lrsquoavion et entraicircneacute la perte de controcircle en vol
Les bons reacuteflexes bull Srsquoassurer drsquoavoir bien compris lrsquoinformation reccedilue en la reacutepeacutetant et la mettre par eacutecrit au besoin
bull En cas de doute demander agrave lrsquointerlocuteur de reacutepeacuteter ou preacuteciser
bull Donner toujours des indications preacutecises et sans ambiguiumlteacute
bull Srsquoassurer que les informations ont bien eacuteteacute comprises en les faisant reacutepeacuteter
5 Comisioacuten Estatal de Investigacioacuten de Incidentes graves o Accidentes de Aviacioacuten
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httpswwwecologique-solidairegouvfrassistance-en-escale-securite-des-vols-agir-ensemble-au-sol
Le programme de seacutecuriteacute de lEacutetat
Cartographies des risques par type dopeacuterateur
Videacuteos de sensibilisation et informations utiles sur la seacutecuriteacute des opeacuterations dassistance en escale
httpswwwecologique-solidairegouvfrprogramme-securite-letat
httpswwwecologique-solidairegouvfrsitesdefaultfilesDSAC_PlanHorizon_cartographie_FRpdf
Publication de la direction de la seacutecuriteacute de lrsquoAviation civile
Directeur de la publication Patrick Cipriani
Reacutedacteur en chef Christophe Lagorce
Secreacutetaires de reacutedaction Jihen Abid Nicolas Vernhes
Illustrations Cegoh (1) Tanathip Rattanatum (3 et 5) Leio Mclaren (6)
Plus drsquoinformations sur la notification des eacutevegravenements httpwwwecologique-solidairegouvfrnotifier-incident
TARMAC est un bulletin drsquoinformation portant sur les eacutevegravenements de seacutecuriteacute leurs analyses et les actions correctrices concernant lrsquoassistance en escale sur lrsquoensemble des plateformes franccedilaises Lrsquoobjectif est de mieux partager la connaissance des risques du domaine dans un esprit de promotion de la seacutecuriteacute et de culture juste
Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut ecirctre reproduit sans autorisation
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Qursquoest-ce que
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Rex positif Erreurs de saisie et de chargement deacutetecteacutees avant le deacutepart
Reacutesumeacute Lors du chargement de lrsquoavion le responsable chargement (en ouvrant le conteneur afin de charger le fret dans le compartiment) a constateacute une incoheacuterence entre le taux de remplissage du conteneur (deacuteclareacute agrave moitieacute plein) et le poids deacuteclareacute sur le document accompagnant le conteneur agrave savoir 289 kgLe responsable chargement a donc pris la deacutecision de ramener le conteneur dans le centre de tri afin de le faire repeser le poids reacuteel eacutetait de 951 kg soit une diffeacuterence de + 662 kg
De plus durant ce chargement il eacutetait preacutevu de charger le fret de derniegravere minute dans le compartiment 8 Avant fermeture de la porte le responsable chargement srsquoest eacutegalement rendu compte que le fret eacutetait en zone 9Lrsquoeacutequipage a donc refait son calcul drsquoindex et le fret a eacuteteacute conserveacute en compartiment 9
Les bons reacuteflexes Il est important de souligner la bonne reacuteaction du responsable chargement qui a su prendre les mesures pour lever un doute en cas de doute la seacutecuriteacute doit toujours ecirctre privileacutegieacutee
Lors du chargement de lrsquoavion il est important de
bull Veacuterifier la concordance entre les informations porteacutees sur la loadsheet et les informations reacuteelles (Immatriculation Numeacutero drsquoULD etc)
bull Porter un regard critique sur les masses des ULD pour identifier drsquoeacuteventuelles incoheacuterences
bull Confirmer position par position le chargement reacutealiseacute en veacuterifiant la coheacuterence entre le plan de chargement et le chargement reacuteel de lrsquoavion avant son deacutepart
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Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
Les agents responsables du chargement de lrsquoavion doivent souvent travailler en coordination avec des centres chargeacutes de la reacutealisation des documents de chargement parfois eacuteloigneacutes de plusieurs fuseaux horaires du lieu des opeacuterations (CLC) Des erreurs de compreacutehension induites par ce mode de fonctionnement (termes ambigus communication orale etc) peuvent conduire agrave des diffeacuterences importantes entre la reacutealiteacute du terrain et les informations reporteacutees sur les documents de chargement
4 Departure Control System
Communication de positions de conteneurs incorrectes au CLC
Reacutesumeacute Agrave la finalisation du chargement il y avait un conteneur bagage de moins que preacutevu Le coordinateur de vol demande donc au CLC de supprimer le conteneur en trop dans le DCS4 Cette suppression geacutenegravere une variation bagages avec le basculement de 25 bagages du conteneur (+412 kg) dans le compartiment 5 Le coordinateur de vol demande au CLC de supprimer cette variation bagages en envoyant le message suivant laquoPLS CHECK BULK FOR BAGS VARIATION AND SEND LDSraquoA la lecture de ce message le CLC confirme la variation bagage dans le DCS puis envoie la loadsheet qui est donc erroneacutee au regard de ce qui eacutetait reacuteellement chargeacute agrave bord
Analyse de lrsquoentreprise Lorsque le coordinateur de vol a envoyeacute le message au CLC son intention eacutetait de faire supprimer la variation bagages Or lrsquoutilisation du mot laquocheckraquo dans ce cas preacutecis est ambiguumle le CLC ayant compris qursquoil devait confirmer et conserver la variation bagages
Actions correctives Une communication de type laquoretour drsquoexpeacuterienceraquo est diffuseacutee aux coordinateurs de vol pour les sensibiliser sur lrsquoimportance des termes utiliseacutes lors des communications avec le CLC Les instructions doivent ecirctre claires et ne laisser place agrave aucune interpreacutetation
Transmission des informations relatives au chargement
httpsyoutubewhbUXg_84oU
Erreur de deacutebarquement drsquoune palette
Reacutesumeacute A lrsquoarriveacutee agrave destination lrsquoeacutequipe de chargement constate que la palette A de 2080 kg est chargeacutee en 23P au lieu de la palette B de 1240 kg reporteacutee sur les documents
Lrsquoeacutetat de charge remis au pilote au deacutepart ne correspond pas au chargement reacutealiseacute Lrsquoeacutecart porte sur +840 kg et -06 MACTOW geacuteneacuterant un deacutecollage en dehors des limites opeacuterationnelles mais dans lrsquoenveloppe des limites certifieacutees
Analyse de lrsquoentreprise La palette deacutebarqueacutee nrsquoeacutetait pas la bonne Le responsable chargement a indiqueacute sur le plan de chargement manuel avoir deacutebarqueacute la palette en 22P et annote le plan tel que le chargement est reacutealiseacute crsquoest-agrave-dire palette A (2080 kg) chargeacutee en 22P et palette B deacutebarqueacutee
Il confirme que des consignes avaient eacuteteacute donneacutees agrave lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe de bien respecter le chargement du fait du centrage sensible sur ce vol Le chef avion lui a bien demandeacute le deacutebarquement de la palette en 22P cause centrage
Lrsquoerreur de reporting du LRP sans veacuterification position par position avec le plan de chargement compleacuteteacute et signeacute semble ecirctre aveacutereacutee
Un doute subsiste sur la bonne reacuteception des consignes du CLC qui fait reacutefeacuterence agrave la position 23P
Actions correctives Un rappel a eacuteteacute fait pour systeacutematiquement bull Tracer les eacutechanges par SMS en cas de doute bull Reacutealiser les cross-checks entre chef avionresponsable de chargement
Veacuterification des communications avec le CLC
5
RAPPORT DrsquoENQUEcircTE
Des conseacutequences reacuteelles
Crash drsquoun B737-200 agrave La Havane Erreurs de masse et centrage
Le 18 mai 2018 un B737-200 opeacutereacute par Cubana de Aviacioacuten subit une perte de controcircle en vol et srsquoeacutecrase peu de temps apregraves son deacutecollage de lrsquoaeacuteroport international Joseacute-Martiacute agrave La Havane entrainant la mort de 112 des 113 occupants de lrsquoavion
Lrsquoenquecircte du CEIAA5 met en eacutevidence drsquoimportantes erreurs de masse et centrage qui nrsquoont pas eacuteteacute corrigeacutees par lrsquoeacutequipage avant le deacutepart
bull La configuration de la cabine diffeacuterait de celle utiliseacutee dans la feuille de masse et centrage 62 passagers ont eacuteteacute placeacutes en cabine avant alors celle-ci avait une capaciteacute reacuteelle de 54 passagers
bull Les masses indiqueacutees en soute eacutetaient incorrectes bull La masse de carburant au deacutecollage deacutepassait de 5000 lbs celle calculeacutee
bull La masse au deacutecollage utiliseacutee par lrsquoeacutequipage de 99 906 lbs eacutetait en reacutealiteacute de 104 020 lbs
En conseacutequence le centre de graviteacute reacuteel de lrsquoappareil eacutetait de 285 (tregraves proche de la limite opeacuterationnelle de 29 ) alors que celui calculeacute par lrsquoeacutequipage eacutetait de 174
Bien que le centre de graviteacute ait eacuteteacute techniquement dans lrsquoenveloppe opeacuterationnelle de lrsquoavion lrsquoenquecircte montre que le mauvais reacuteglage du compensateur qui a reacutesulteacute des erreurs de masse et centrage a rendu difficile le pilotage de lrsquoavion et entraicircneacute la perte de controcircle en vol
Les bons reacuteflexes bull Srsquoassurer drsquoavoir bien compris lrsquoinformation reccedilue en la reacutepeacutetant et la mettre par eacutecrit au besoin
bull En cas de doute demander agrave lrsquointerlocuteur de reacutepeacuteter ou preacuteciser
bull Donner toujours des indications preacutecises et sans ambiguiumlteacute
bull Srsquoassurer que les informations ont bien eacuteteacute comprises en les faisant reacutepeacuteter
5 Comisioacuten Estatal de Investigacioacuten de Incidentes graves o Accidentes de Aviacioacuten
6
httpswwwecologique-solidairegouvfrassistance-en-escale-securite-des-vols-agir-ensemble-au-sol
Le programme de seacutecuriteacute de lEacutetat
Cartographies des risques par type dopeacuterateur
Videacuteos de sensibilisation et informations utiles sur la seacutecuriteacute des opeacuterations dassistance en escale
httpswwwecologique-solidairegouvfrprogramme-securite-letat
httpswwwecologique-solidairegouvfrsitesdefaultfilesDSAC_PlanHorizon_cartographie_FRpdf
Publication de la direction de la seacutecuriteacute de lrsquoAviation civile
Directeur de la publication Patrick Cipriani
Reacutedacteur en chef Christophe Lagorce
Secreacutetaires de reacutedaction Jihen Abid Nicolas Vernhes
Illustrations Cegoh (1) Tanathip Rattanatum (3 et 5) Leio Mclaren (6)
Plus drsquoinformations sur la notification des eacutevegravenements httpwwwecologique-solidairegouvfrnotifier-incident
TARMAC est un bulletin drsquoinformation portant sur les eacutevegravenements de seacutecuriteacute leurs analyses et les actions correctrices concernant lrsquoassistance en escale sur lrsquoensemble des plateformes franccedilaises Lrsquoobjectif est de mieux partager la connaissance des risques du domaine dans un esprit de promotion de la seacutecuriteacute et de culture juste
Le texte de ce bulletin est libre de droits et peut ecirctre reproduit sans autorisation
Abonnez-vous httpeepurlcomgKuamX
Qursquoest-ce que
4
Documents de chargement cherchez lrsquoerreur
Les agents responsables du chargement de lrsquoavion doivent souvent travailler en coordination avec des centres chargeacutes de la reacutealisation des documents de chargement parfois eacuteloigneacutes de plusieurs fuseaux horaires du lieu des opeacuterations (CLC) Des erreurs de compreacutehension induites par ce mode de fonctionnement (termes ambigus communication orale etc) peuvent conduire agrave des diffeacuterences importantes entre la reacutealiteacute du terrain et les informations reporteacutees sur les documents de chargement
4 Departure Control System
Communication de positions de conteneurs incorrectes au CLC
Reacutesumeacute Agrave la finalisation du chargement il y avait un conteneur bagage de moins que preacutevu Le coordinateur de vol demande donc au CLC de supprimer le conteneur en trop dans le DCS4 Cette suppression geacutenegravere une variation bagages avec le basculement de 25 bagages du conteneur (+412 kg) dans le compartiment 5 Le coordinateur de vol demande au CLC de supprimer cette variation bagages en envoyant le message suivant laquoPLS CHECK BULK FOR BAGS VARIATION AND SEND LDSraquoA la lecture de ce message le CLC confirme la variation bagage dans le DCS puis envoie la loadsheet qui est donc erroneacutee au regard de ce qui eacutetait reacuteellement chargeacute agrave bord
Analyse de lrsquoentreprise Lorsque le coordinateur de vol a envoyeacute le message au CLC son intention eacutetait de faire supprimer la variation bagages Or lrsquoutilisation du mot laquocheckraquo dans ce cas preacutecis est ambiguumle le CLC ayant compris qursquoil devait confirmer et conserver la variation bagages
Actions correctives Une communication de type laquoretour drsquoexpeacuterienceraquo est diffuseacutee aux coordinateurs de vol pour les sensibiliser sur lrsquoimportance des termes utiliseacutes lors des communications avec le CLC Les instructions doivent ecirctre claires et ne laisser place agrave aucune interpreacutetation
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Reacutesumeacute A lrsquoarriveacutee agrave destination lrsquoeacutequipe de chargement constate que la palette A de 2080 kg est chargeacutee en 23P au lieu de la palette B de 1240 kg reporteacutee sur les documents
Lrsquoeacutetat de charge remis au pilote au deacutepart ne correspond pas au chargement reacutealiseacute Lrsquoeacutecart porte sur +840 kg et -06 MACTOW geacuteneacuterant un deacutecollage en dehors des limites opeacuterationnelles mais dans lrsquoenveloppe des limites certifieacutees
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Il confirme que des consignes avaient eacuteteacute donneacutees agrave lrsquoensemble de lrsquoeacutequipe de bien respecter le chargement du fait du centrage sensible sur ce vol Le chef avion lui a bien demandeacute le deacutebarquement de la palette en 22P cause centrage
Lrsquoerreur de reporting du LRP sans veacuterification position par position avec le plan de chargement compleacuteteacute et signeacute semble ecirctre aveacutereacutee
Un doute subsiste sur la bonne reacuteception des consignes du CLC qui fait reacutefeacuterence agrave la position 23P
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Crash drsquoun B737-200 agrave La Havane Erreurs de masse et centrage
Le 18 mai 2018 un B737-200 opeacutereacute par Cubana de Aviacioacuten subit une perte de controcircle en vol et srsquoeacutecrase peu de temps apregraves son deacutecollage de lrsquoaeacuteroport international Joseacute-Martiacute agrave La Havane entrainant la mort de 112 des 113 occupants de lrsquoavion
Lrsquoenquecircte du CEIAA5 met en eacutevidence drsquoimportantes erreurs de masse et centrage qui nrsquoont pas eacuteteacute corrigeacutees par lrsquoeacutequipage avant le deacutepart
bull La configuration de la cabine diffeacuterait de celle utiliseacutee dans la feuille de masse et centrage 62 passagers ont eacuteteacute placeacutes en cabine avant alors celle-ci avait une capaciteacute reacuteelle de 54 passagers
bull Les masses indiqueacutees en soute eacutetaient incorrectes bull La masse de carburant au deacutecollage deacutepassait de 5000 lbs celle calculeacutee
bull La masse au deacutecollage utiliseacutee par lrsquoeacutequipage de 99 906 lbs eacutetait en reacutealiteacute de 104 020 lbs
En conseacutequence le centre de graviteacute reacuteel de lrsquoappareil eacutetait de 285 (tregraves proche de la limite opeacuterationnelle de 29 ) alors que celui calculeacute par lrsquoeacutequipage eacutetait de 174
Bien que le centre de graviteacute ait eacuteteacute techniquement dans lrsquoenveloppe opeacuterationnelle de lrsquoavion lrsquoenquecircte montre que le mauvais reacuteglage du compensateur qui a reacutesulteacute des erreurs de masse et centrage a rendu difficile le pilotage de lrsquoavion et entraicircneacute la perte de controcircle en vol
Les bons reacuteflexes bull Srsquoassurer drsquoavoir bien compris lrsquoinformation reccedilue en la reacutepeacutetant et la mettre par eacutecrit au besoin
bull En cas de doute demander agrave lrsquointerlocuteur de reacutepeacuteter ou preacuteciser
bull Donner toujours des indications preacutecises et sans ambiguiumlteacute
bull Srsquoassurer que les informations ont bien eacuteteacute comprises en les faisant reacutepeacuteter
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Le 18 mai 2018 un B737-200 opeacutereacute par Cubana de Aviacioacuten subit une perte de controcircle en vol et srsquoeacutecrase peu de temps apregraves son deacutecollage de lrsquoaeacuteroport international Joseacute-Martiacute agrave La Havane entrainant la mort de 112 des 113 occupants de lrsquoavion
Lrsquoenquecircte du CEIAA5 met en eacutevidence drsquoimportantes erreurs de masse et centrage qui nrsquoont pas eacuteteacute corrigeacutees par lrsquoeacutequipage avant le deacutepart
bull La configuration de la cabine diffeacuterait de celle utiliseacutee dans la feuille de masse et centrage 62 passagers ont eacuteteacute placeacutes en cabine avant alors celle-ci avait une capaciteacute reacuteelle de 54 passagers
bull Les masses indiqueacutees en soute eacutetaient incorrectes bull La masse de carburant au deacutecollage deacutepassait de 5000 lbs celle calculeacutee
bull La masse au deacutecollage utiliseacutee par lrsquoeacutequipage de 99 906 lbs eacutetait en reacutealiteacute de 104 020 lbs
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