Documents.tips Artrita-reumatoidappt (1)

8/19/2019 Documents.tips Artrita-reumatoidappt (1)

http://slidepdf.com/reader/full/documentstips-artrita-reumatoidappt-1 1/102

ARTRITA REUMATOIDĂ



DEFINIŢIE

Artrita reumatoidă (AR) este o boalăimunoinfamatorie sistemică cronică, cuetiologie necunoscută şi patogenie

autoimună, caracterizată prin aectarearticulară simetrică cu evoluţieprogresivă, deormantă şi distructivăprecum şi prin maniestări sistemice

multiple.



EPIDEMIOLOGIE

AR reprezintă aproximativ !" din totalulbolilor reumatice.

#ncidenţa bolii este de aproximativ

!.$%!!! la emei şi !.&%!!! la bărbaţi prevalenta este aproximativ .'" pentru

emei şi !.'" pentru bărbaţi.

Aectează persoanele de vrstă tnără



EPIDEMIOLOGIE

raportul emei bărbaţi este de &,&*&,$

pentru vrsta medie (de la +$ la $$ ani)

aunge la $

către vrsta de '! ani emei - bărbaţi

/0, 1orld 2ealt3 Report, &!!&



Etiologie

4tiologia bolii nu este cunoscută 0e consideră că etiologia AR este

multiactorială, actorii avorizanţi 5ind * genetici * 3ormonali * inecţioşi

* autoimunitatea



Factori favorizanţifactorii genetici

0usceptibilitatea genetică este susţinută de studiile de agregare amilială studii gemelare.

Astel a ost determinată o asociere strnsă 6ntre AR şiantigenele de 3istiocompatibilitate 27A clasa ##. 8elemai recvente 5ind 9R şi 9R:.

#nvestigaţii axate pe asocierea dieritor subtipuri 27A*

9R şi severitatea procesului reumatic au con5rmateroziunile articulare şi aectarea extraarticulară au omaniestare mai severă la subtipul 27A*9R;!:!<27A*9R;!:!%!:!: prezintă un risc sporit pentrudezvoltarea sindromului =elt>.



Factori favorizanţi!e"#l

?ncă 6n @+ 2enc3 B.0., a menţionat ameliorareasimptomelor clinice la @!" dintre paciente 6n timpulsarcinii şi o exarcerbare marcată a activităţii AR 6n

perioada postpartum Rezultatele studiilor clinice eectuate asupra bărbaţilor3ipogonadici şi celor cu sindromul Cleinelter, caracterizaţiprintr*un pro5l 3ormonal 3ipoandrogen, a demonstrat oasociere relativ recventă a patologiilor autoimune

4ste demonstrat că emeile au un nivel seric mai ridicat de#g de toate clasele, 6n special #g/ =emeilor le este caracteristic un răspuns imun mai

exagerat, cu o 3iperactivitate a verigii umorale a imunităţii



Factori favorizanţiagenţi infecţio$i

/ulte modele experimentale de artrită la animale,asemănătoare AR au ost obţinute prin imunizăricu Ag bacteriene.

Dotuşi, nu există dovezi convingătoare asupra

implicării unei bacterii. Enele studii au incriminatm>cobacterii şi streptococul 6n apariţia AR.

/ai multe tipuri de virusuri au ost luate 6nconsiderare ca posibili agenţi etiologici 6n AR

virusul 4pstein*Farr, parvovirusurile (la uniipacienţi s*au găsit dovezi serologice de inecţie cuparvo*virusul F@), lentivirusuri, 2D7G*, virusulrueolei, dovezile rămnnd 6n continuare incerte



Factori favorizanţia#toi%#nitatea

Brincipalii candidaţi la autoantigene menţionaţi de cercetători suntcolagenul tip ##, proteoglicanii, antigenele condrocitare, imunoglobulinele şiproteinele de şoc termic (3spH!).

atenţie deosebită se acordă 6n ultimul timp superantigenelor, carereprezintă proteine virale sau bacteriene capabile să activeze un numărsporit de D*limocite

8olagenul de tip ## Ipoate induce artrită la şoareci şi că boala poate 5transmisă pasiv prin transer de anticorpi (Ac) anti*colagen sau de limocitede la animalele aectate

Broteina de şoc termic (B0D)* reprezintă o amilie de proteine cu greutatemoleculară medie (H!*@! J9) produse de celule, ca răspuns la stres. 4le aumulte secvenţe comune de aminoacizi.

=actorii reumatoizi (=R) * reprezentat prima dovadă de autoimunitate 6n AR.=R activează complementul şi contribuie la ormarea complexelor immune,exacerbnd sinovită şi procesele vasculitice. Astel, la ora actuală =R suntconsideraţi o consecinţă, nu o cauză 6n imunopatogenia BR.



Me%&rana !inovial'

0inovială reprezintă un ţesut conunctiv cecăptuşeşte articulaţiile diartrodiale, tecile

tendinoase şi bursele se disting două regiuni * zona situată super5cial, 6n contact cu

cavitatea articulară, numită intimă * zona proundă sau zonă subsinovială sau

sub*intimală care este 3ipocelulară,conţinnd celule adipoase, 5broblaste şicapilare sanguine.



Me%&rana !inovial'

#n membrana sinovială se găsesc 6nprincipal două tipuri de celule,aproximativ egal reprezentate

* sinoviocitele de tip A (macroag*liJe) * sinoviocite de tip F (5broblast*liJe)



Me%&rana !inovial'

/embrana sinovială 6ndeplineşte mai multeroluri

menţine o supraaţă tisulară neaderentă (cu

autorul activatorului de plasminogen produsde celulele intimale şi a acidului 3ialuronic) de a lubre5a cartilaul şi de a contribui la

3rănirea condrocitelor (cu autorul unei

glicoproteine numită lubricină şi a acidului3ialuronic) de a controla volumul şi compoziţia lic3idului

sinovial



MORFOPATOLOGIA

0inoviala reumatoidă 6n evoluţia parcurge +etape

4tapa exsudativă * #n primele săptămni*luni

4tapa in5ltrativ*prolierativă, 6n care domină3iperplazia intimei. 8elulele iniţial dispuse 6n *&straturi aung să ormeze pnă la !*&! straturi.0e adaugă şi procesul de angiogeneză, subinfuenţa a numeroşi actori< G4K= (vascular

endot3elial groLt3*actor), DM=*a, #7*, #7*, cuproprietăţi mitogene aţă de celula endotelial.Acest lucru adaugă sinovitei reumatoide 6ncă uncaracter de prolierare de tip tumoral.



MORFOPATOLOGIA

A I sinoviala normală F I sinoviala reumatoidă (3ipertro5ată cu *! straturi)



MORFOPATOLOGIA

=aza granulomatoasă, ormarea unui ţesutde granulaţie 3ipertro5at şi3ipervascularizat numit panus sinovial,care poate cntări de ! ori greutateaţesutului iniţial.



MORFOPATOLOGIA

Banusul are capacitatea de a deveniextrem de invaziv la interaţa os*cartila,invazia panusului este mai mare la nivelul

articulaţiilor mici, 6n timp ce la şold sau lagenunc3i există un strat de 5broblastecare separă panusul de cartila.



PATOGENIA AR



PATOGENIA AR

0inovita in5ltrativ prolierativă Brimul eveniment care are loc este

activarea limocitului D, probabil de un Ag

rămas 6ncă necunoscut. Această activare este urmată de

recrutarea crescută a celulelor D, deactivarea şi prolierarea lor (expansiuneclonală).

dată declanşat, răspunsul imun scapămecanismelor normale de supresie,

devenind excesiv şi conducnd la



PATOGENIA AR



PATOGENIA AR

Ermările in5ltrării sinoviale cu limocite Dactivate sunt

8elulele sinoviale şi endoteliale sunt

activate şi prolierează< 8elule adiţionale proinfamatorii suntrecrutate din circulaţie şi sunt activate<

0inoviocitele de tip A (macroag*liJe) şi F

(5broblast*liJe) 6şi cresc producţia de citoJine< 8reşte producţia de autoanticorpi urmare a

activării limocitelor F, celule care in5ltreazăsinoviala 6ntr*un moment mai tardiv.



PATOGENIA AR

4videnţierea implicăriicitoJinelor in AR estecea mai valoroasăac3iziţie produsă 6n

ultimul deceniu. Rolul citoJinelor 6n

patogenie rezultă dinproducţia exagerată aunora dintre ele

(proinfamatori) asociatăcu in3ibiţia inadecvată acitoJinelorantiinfamatori.



PATOGENIA AR

Brincipala sursă de citoJine 6n AR o constituie macroagele 5broblaştii

celulele endoteliale 8ondrocitele 6n timp ce citoJinele sintetizate de limocite

sunt prezente 6n cantităţi minime sau lipsesc

cu desăvrşire 8ele mai importante citoJine pro*infamatorii

din AR sunt #7*, DM=*a, #7*H, unii actori decreştere.



PATOGENIA AR

#n concluzie, mecanismul imunopatogeniei AR se bazează peinteracţiunile celulare din sinoviala reumatoidă, avorizate de contactulintercelular şi mediu citoJinic local. 9e la debut şi pnă 6n stadiile 5nale

boala parcurge următoarele etape mediate prin mecanisme dierite N 4tapa iniţială de inducere a bolii este secundară activării sistemuluiimun la o gazdă genetic determinată. 4xpresia sinoviala a acestei azeeste reprezentată de leziunile microvasculare şi prolierări ale celulelorsinoviale<

N 4tapa intermediară de inducere a infamaţiei este produsă prin

activarea celulei D (89:O) autoreactive şi intervenţia citoJinelorproinfamatoare, la care se adaugă producţia de =R< N 4tapa 5nală de distrucţie osteo*cartilaginoasă este mediată de

ormarea panusului, activarea locală a osteoclastelor şi ormareaeroziunilor cartilaginoase şi osoase.



Ta&lo#l clinic

9ebutul bolii se produce la vrste tinere,de obicei 6n decadele +*$, dar boalapoate debuta practic la orice vrstă.

9ebutul insidios (primar cronic) este celmai recvent 6ntlnit, apărnd la H!*H$"dintre cazuri.

9ebutul acut sau subacut apare laaproximativ $*&!" dintre cazuri.



Manife!t'rile artic#lare

Aectarea articulară este de tip infamator 9urerea şi redoarea matinală sunt caracteristice

tuturor artropatiilor infamatorii. Redoarea matinalăpoate apărea 6naintea durerii propriu*zise şi e

datorată edemului şi acumulării de lic3id sinovial dintimpul somnului. 6n AR redoarea matinală durează celpuţin oră.

Dumeacţia şi căldura locală sunt cauzate de edem,in5ltrat infamator, creşterea cantităţii de lic3id

sinovial, prolierarea sinovialei etc. ?nroşirea tegumentelor supraiacente este singurul

element al infamaţiei care lipseşte 7ezarea uncţională apare treptat.



(INDROMUL ARTI)ULAR

8aracteristicile importante ale aectăriiarticulare din AR sunt

0imetria * prinderea unei articulaţii esteurmată de aectarea articulaţiei simetrice

6ntr*un interval mai mic de + luni<

Aditivitatea * o nouă articulaţie esteaectată 6nainte ca aectarea celeiprecedente să 5e ameliorată<

4volutivitatea * aectarea articularăevoluează cronic spre eroziuni, deormări,anc3iloze.



(INDROMUL ARTI)ULAR

Articulaţiile cel mairecvent aectate suntarticulaţiile diartrodiale şimai ales articulaţiile miciale minilor

metacarpoalangiene(/8=), interalangieneproximale (#=B) (@")

radiocubitocarpiene

(R88) carpiene ('") interalangiene distale

(#=9) rămn indemne



(INDROMUL ARTI)ULAR*%+inile,

Dumeacţiaarticulaţiei #=B şilipsa aectării

celei distale ducla apariţiaPdegeteloruziormeQ.




Dumeacţia artic. R88 şi /8= (m.a. ## şi ###)asociată cu atro5a muşc3ilor interosoşiduce la apariţia modi5cării numite Pmnă

6n spate de cămilăQ.




7a nivelul degetelor pot apăreamai multe modi5cări

N P6n gt de lebădăQ * fexia #=9,3iperextensia #=B, dată descurtarea muşc3ilor interosoşicare exercită o tracţiune asupra

tendoanelor extensorilor şiproduce

3iperextensia #=B P6n butonierăQ *tendonul extensorului comun aldegetelor se rupe longitudinal,prin ruptură 3erniind articulaţia

#=B, iar cea #=9 und 6n3iperextensie. Aectarea policelui* adducţia exagerată a primuluimetacarpian, fexia /8=,3iperextensia #=.




Aectarea carpului este constantă.0lăbiciunea muşc3iului extensor ulnar alcarpului duce la rotarea oaselor carpiene,primul rnd 6n sens ulnar, iar al &*lea 6nsens radial. 8a urmare, degetele suntdeviate ulnar




#nfamaţia carpului şi lipsa de elasticitate aligamentului transvers al carpului provoacăcompresia nervului median la trecerea sa princanalul carpian, genernd Psindromul de canal

carpianQ, caracterizat prin dureri şi parestezii 6nteritoriul nervului median (degetele #, ##, ### şi umătate din #G), dureri ce pot 5 exacerbate depercuţia pe aţa palmară a carpului (semnul Dinnel)şi 6n timp poate apărea atro5a eminenţei tenare.

Be măsură ce boala avansează, distrucţiile severecartilaginoase şi osoase conduc la deormăriimportante, cu rezorbţii osoase ce pot determinatelescopări ale degetelor.



(INDROMUL ARTI)ULAR

8oloana cervicală reprezintă singurul segment alcoloanei vertebrale interesat 6n AR. 8el mai recventaectată este articulaţia atlanto*axială.

0e maniestă prin durere iradiată ascendent spre occiput,

parestezii la nivelul umerilor şi braţelor apărute lamişcările capului, sau 6n cazuri severe, tetraparezăspastică lent progresivă.

7a examenul clinic se observă pierderea lordozeioccipito*cervicale, limitarea mobilităţii

Articulaţia temporo*mandibulară este recvent aectată,apar dureri exacerbate de masticaţie, aectareamobilităţii (di5cultate la 6nc3iderea gurii), crepitaţii, iartomogra5a computerizată sau rezonanţa magneticănucleară evidenţiază eroziuni.



(INDROMUL ARTI)ULAR

Bicioarele sunt interesate la peste %+ dinpacienţii cu BR.

/ai recvent /D= talocrurale

9eviaţia laterală a degetelor şi 5xarea 6nfexie a articulaţiilor #=B (degetul P6nciocanQ), precum şi 3allux valgus potapărea 6n ormele evoluate.

Repartiţia ne5ziologică a sarcinilor pesupraaţa tălpii poate duce la ormareadurioamelor.



(INDROMUL ARTI)ULAR

Kenunc3ii sunt recvent aectaţi N 6n stadiile iniţiale, pe lngă durere apare

tumeacţia şi şocul rotulian (expresie a acumulării delic3id sinovial)<

N Bresiunea intraarticulară crescută poate conducela 6mpingerea lic3idului spre compartimentularticular posterior, de unde nu se mai poate 6ntoarce(printr*un mecanism de supapă), ormndu*se astelun c3ist popliteu numit c3istul FaJer. 7imitareaextensiei şi 5xarea 6n fexie pot 5, de asemenea,prezente.

oldul * 6n timp poate apărea coxita reumatoidă, culimitarea rotaţiei interne sau bursită tro3anteriană.



(INDROMUL ARTI)ULAR

Articulaţiile mari (genunc3i, şold, coate,

umeri) sunt de obicei mai trziu aectate,ele rămnnd asimptomatice mai multtimp.

Articulaţii ără sinovială (manubrio*sternală, sim5za pubiană, disco*vertebrale)nu sunt interesate de procesul reumatoid.



Afect'rile e"tra-artic#lare

/aniestările extra*articulare din BR suntoarte dierite ca expresie şi severitate.

Mumărul şi severitatea maniestărilor extra*articulare depind de durata şi severitatea bolii. 4le sunt determinate de in5ltrate

limoplasmocitare sau procese vasculitice şi

apar de obicei la bolnavii cu titru mare de =R,complement seric scăzut, complexe imunecirculante 6n concentraţie crescută,crioglobuline.




Modulii reumatoizi reprezintă cea mairecventă maniestare extra*articulară

Modulii reumatoizi sunt situaţi subcutan,

au o consistenţă variabilă (de la moale laelastică), pot 5 mobili sau aderenţi laperiost sau tendoane

Au dimensiuni variabile (de la cţiva mmla cţiva centrimetrii) sau pot 5multicentrici. 0e pot inecta sau pot5stuliza uneori.



Afect'rile e"tra-artic#lare 4i apar la &!*+$" dintre pacienţii

cu AR şi sunt localizaţi cel maides pe supraeţele de extensie(olecranon, ulna proximală), depresiune, burse, tendoane şi 6nvecinătatea articulaţiilor aectate

Eneori pot avea şi alte localizărila nivelul laringelui, sclerelor,cordului, plămnilor, pleurei,rinic3ilor, şi extrem de rar lanivelul leptomeningelui sau

corpilor vertebrali. Bacienţii care prezintă noduli

reumatoizi au aproape 6ntotdeauna =R 6n ser.




Gasculita, * infamaţia vaselor din dierite teritorii,se poate exprima prin mai multe moduri

Arterită distală cu eroziuni, ulceraţii punctiormesau c3iar gangrene<

Elceraţii cutanate< Burpură palpabilă< Meuropatie perierică (vasc ulită de vasa nervorum)< Arterite viscerale (la nivel cardiac, pulmonar,

digestiv, renal, 3epatic etc).




2istologic, vasculită reumatoidă este o panarterită, 6n in5ltratul infamator domină

mononuclearele, iar necroza 5brinoid se 6ntlneşte 6n leziunile active. Această complicaţie apare mai recvent la bărbaţi, cu titru mare de =R, 6n ormele severe,

erozive, ce asociază şi alte maniestări extra*articulare.




Aectarea pulmonară se poate maniesta 6n mai multe moduri Bleurezia este rar diagnosticată clinic, 5ind mult mai recvent

6ntlnită necroptic. =ibroza interstiţială se datorează, probabil, unei reactivităţi crescute

a celulelor mezenc3imale sau poate 5 secundară tratamentului cu

metotrexat (/DS)< 0indromul 8aplan reprezintă asocierea dintre BR şi pneumoconioză< Modulii pulmonari pot 5 unici sau multipli, diagnosticul lor dierenţial

impunnd biopsia lor< Bneumotoraxul poate 5 determinat de situarea subpleurală a

nodulilor pulmonari, ceea ce poate produce ruptura pleurei< Fronşiolita ce poate duce la insu5cienţă respiratorie severă< Arterită de vase pulmonare cu dezvoltarea 3ipertensiunii

pulmonare< bstrucţie respiratorie 6naltă prin aectarea articulaţiilor

cricoaritenoidiene.




Aectarea cardiacă poate 5 astăzi mai uşor pusă 6n evidenţăprin ecocardiogra5e sau biopsie miocardică prin cateterismcardiac.

Bericardita se 6ntlneşte 6n $!" din cazuri la necropsie, 5indrar evidenţiabilă clinic. Damponada sau pericardita

constrictivă sunt extrem de rare< /iocardita poate 5 granulomatoasă sau interstiţială. Modulii

reumatoizi localizaţi la nivel miocardic pot genera tulburări deritm sau conducere<

4ndocardita este consecinţa localizării nodulilor reumatoizi la

nivelul valvelor şi poate genera stenoze sau insu5cienţe (maiales de valvă aortică)<

Gasculita coronară poate conduce la angină sau c3iar inarctmiocardic. 8a 6n toate bolile infamatorii cronice, procesul deateroscleroză este mai sever şi mai precoce.




Aectarea renală, deşi rară, se poate produce prinvasculita, prezenţa nodulilor reumatoizi la nivelulparenc3imului renal şi mai ales ca urmare atratamentului (A#M0, săruri de Au, 9*penicillamina,ciclosporina). Dotodată, AR este cea mai importantăcauză de amiloidoză secundară, aceasta putnd să apară 6ndeosebi 6n ormele severe, cu evoluţie 6ndelungată şimaniestndu*se cel mai recvent prin sindrom nerotic.

Aectarea neurologică se poate produce prin vasculita devasa neruorum (polinevrite senzitive, motorii exprimateprin parestezii, paralizii, arefexie, amiotro5e), prinprocese compresive (sindromul de canal carpian,compresie medulară ca urmare a subluxaţiei atlanto*axiale) sau prin in5ltrarea meningelui.




Aectarea oculară este mairecventă la emei şi constă 6n episclerită, sclerit,scleromalacia perorans caurmare a localizării unui

nodul reumatoid sub scleră,cu perorarea acesteia şi3ernierea nodulului 6n aaraglobului ocular), Jerato*conunctivita sicca 6n cazulasocierii cu sindromul 0ogren

şi mai rar irită sau iridociclită.Aectarea oculară poate 5 şiconsecinţa tratamentului cu3idroxicloroc3ină.




Aectarea digestivă este cel mai recvent urmarea terapiei cu A#M0şi cortizonice. /DS, le5unomidul, ciclosporina pot produce aectare3epatică. Rar pot apărea vasculita mezenterică, 3epatomegalie.

0indromul =elt> este o complicaţie redutabilă, care apare 6n ormelecu evoluţie 6ndelungată şi asociază AR cu splenomegalia,

neutropenia (O%* anemie, trombopenie, 3epatomegalie,adenopatie). 8itopenia este determinată de 3ipersplenism. #n cazulinecţiilor severe datorate neutropeniei, splenectomia poate aveaeecte bene5ce.

Aectarea osoasă din AR constă 6n osteopenie uxtaarticulară,eroziuni subcondrale (marginale sau ocale) precum şi osteoporoză

generalizată, toate responsabile de durere, deormare articulară şiaectare uncţională, precum şi cu risc crescut de racturi. Aectarea musculară constă 6n atro5a 5brelor musculare, miozită

infamatorie nespeci5că



E".lor'ri .araclinice

/odi5cări 3ematologice Anemia este cronică simplă, caracteristică tuturor

suerinţelor infamatoare cronice, produsă prinblocarea 5erului 6n macroage. Anemia 3emolitică

autoimună este o maniestare rară a AR. Mumărul de leucocite este 6n general normal<

leucopenia poate apărea 6n sindromul =elt> saupoate 5 consecinţa tratamentului imunosupresor. 7apacienţii afaţi sub corticoterapie cronică poateapărea o uşoară leucocitoză, dar ormula leucocitarărămne normală.

Drombocitoza poate 5 6ntlnită 6n ormele oarteactive de boală.




0indromul infamator nespeci5c creşterea G02*ului B8R =ibrinogen Kama*globulinele




/odi5cări imunologice =R este pozitiv la H$*!" dintre pacienţii cu

AR. Ditrul =R se corelează cu activitatea

bolii, iar maniestările extra*articulare aparnumai la cazurile seropozitive. Recent au ost descrişi Ac 6mpotriva

peptidelor citrulinate, au cea mai mare

speci5citate 6n AR (aproximativ @$") şi osensibilitate comparabilă cu a =R. 4i aparprecoce 6n evoluţia BR, se găsesc 6n titrurimai mari 6n ormele severe de boală




4xamenul lic3idului sinovial lic3id sero*citrin sau uşor opalescent cu caracter de exsudat concentraţia de proteine poate aunge la H g% mm+ celularitate bogată cu predominarea B/M reprezintă '$". Eneori pot 5 evidenţiate B/M care au agocitat complexe imune

(ormate din =R, complement, #gK* celule numite ragocite. =R este 6ntotdeauna prezent concentraţia complementului este scăzută

Fiopsia sinovială poate 5 necesară 6n cazul ormelor mono* sauoligoarticulare pentru a permite diagnosticul dierenţial cu alteartropatii infamatorii.



Diagno!tic#l i%agi!tic

4xamenul radiologic ?n primele luni de boală, examenul radiologie al articulaţiilor

aectate poate 5 normal. Elterior se pot evidenţia tumeacţia de părţi moi periarticulare 6n special 6n urul

articulaţiilor #=B, R88, genunc3ilor şi este expresia edemului

părţilor moi, creşterii cantităţii de lic3id sinovial, modi5cărilorinfamatorii de la nivel sinovial.

osteoporoză uxta*articulară, epi5zară şi ulterior diuză esteprodusă prin mai multe mecanisme activarea osteoclastelor,imobilizarea prelungită, unele medicamente, statusul

postmenopauzal. 6ngustarea spaţiilor articulare se ace treptat şi este consecinţa

distrugerii cartilaului articular. #n timp, spaţiile articulare suntcomplet compromise.







4xamenul radiologic eroziunile marginale, geodele şi

microgeodele apar 6n stadiile avansate.4roziunile se evidenţiază la interaţa os*

cartila, sunt prost delimitate şi audimensiuni variabile. Keodele şi microgeodele * zone de liză

osoasă situate la nivelul osului subcondral,care spre deosebire de c3istele osoase ceapar 6n artroză nu sunt delimitate de unlizereu scleros.




anc3ilozele reprezintăconsecinţa compromiteriitotale osteo*articulare şiinteresează mai alescarpul, articulaţiile /8=,#=B tarsul. Be lngădispariţia completă aspaţiului articular, 6nacest stadiu se observăpunţi osoase carecontribuie substanţial laalterarea uncţieiarticulare.




4xamenul radiologic 7a articulaţiile mari, cum sunt genunc3ii

sau articulaţiile coxo*emurale, modi5cărileradiologice apar mai trziu şi constau 6nspecial 6n 6ngustarea spaţiului articular şimai rar 6n eroziuni marginale.




0ubluxaţia anterioară lanivelul articulaţieiatlanto*axiale este ceamai recventă

modi5care radiologicăce poate apărea lacoloana cervicală şi seexprimă prin lărgireaspaţiului dintre arcul

anterior al atlasului şiprocesul odontoid alaxisului pe radiogra5ade pro5l.




4cogra5a articulară pune precoce 6n evidenţălic3idul sinovial, infamaţia de la nivelul sinovialeişi tecilor tendinoase, prezenţa c3istelor sinovialeşi panusul. 4cogra5a regiunii poplitee permite

diagnosticul dierenţial 6ntre ruptura de c3istFaJer şi trombofebita proundă de gambă. Rezonanţa magnetică nucleară (R/M) este o

metodă imagistică perormantă care evidenţiază

precoce eroziunile osoase, c3istele osoasesubcondrale, alterarea crtilaului articular,3ipertro5a sinovialei, starea structurilorperiarticulare

)riteriile /e /iagno!tic ela&orate /e A%erican



)riteriile /e /iagno!tic ela&orate /e A%ericanR0e#%ati!% A!!ociation *ARA, 1234 *varianta

reviz#it',

Redoare matinală * articulară sau periarticulară cu durata de minim oră Artrită a + sau mai multe arii articulare, cu tume5ere pe seama ţesuturilor moi,

detectată prin observaţie de medic Artrita articulaţiilor minii

Artrita ce ar include articulaţiile interalangiene proximale(#=B), metacarpoalangiene(/8=)sau radiocarpiene (R8)

Artrita simetrică #ncluderea simultană a ariilor articulare similare bilateral Modulii reumatoizi Moduli subcutanaţi localizaţi 6n regiunea proeminenţelor osoase pe

supraaţa extensorie sau 6n aproprierea articulaţiilor =actorul reumatoid 6n serul sanguin /odi5cări radiologice steoporoză uxtaarticulară şi %sau eroziuni la nivelul articulaţiilor aectate 9iagnosticul de AR este considerat veritabil la prezenţa a cel puţin : dintre

cele ' criterii sus*numite. 8riteriile *: trebuie să persiste cel puţin H săptămni

) it ii / /i ti A)R



)riterii /e /iagno!tic A)R*5616,

A. #mplicarea articulară articulaTie mare ! puncte &*! articulaţii mari puncte *+ articulaTii mici (cu sau ără implicarea articulaţiilor mari) & puncte :*! articulaTii mici (cu sau ără implicarea articulaţiilor mari) + puncte U ! articulaţii (cel puţin articulaTie mică) $ puncte

F. 0erologie (cel puţin rezultat al testului este necesar) =R negativ şi anti*88B negativ ! puncte =R slab*pozitiv sau anti*88B slab*pozitiv & puncte =R 6nalt*pozitiv sau anti*88B 6nalt*pozitiv + puncte

8. ReactanTii de ază acută (cel puţin rezultat al testului estenecesar) Galorile normale ale B8R Vi G02 ! puncte Galorile crescute ale B8R Vi G02 puncte

9. 9urata de simptomatologiei WH săptămni ! puncte X H săptămni puncteDiagnosticul pozitiv se confirmă dacă se acumulează ≥6 puncte

) it iil /i ti l



)riteriile /iagno!tic#l .recoceale artritei re#%atoi/e

Dume5erea a mai mult de + articulaţii Redoare matinală de peste +! minute =R, Ac*anti peptid ciclic citrulinat (88B),

G02, Broteina 8 reactivă 0imptomatologie de peste H săptămni 9urere la palparea articulaţiilor

metacarpo şi metatarso*alangiene



)la!i7carea

4voluţia maladiei este clasi5cată 6n conormitate cu criteriile deevoluţie a procesului reumatoid elaborate de ARA, astel

4voluţie lent*progresivă deormare articulară moderată, &*+articulaţii noi aectate, stadiul radiologic #*##, clasa uncţională #,activitatea maladiei gradul *& şi lipsa atingerii sistemice

4voluţie rapid*progresantă deormare articulară gravă, aectarea a +şi mai multe articulaţii 6n procesul reumatoid, stadiul radiologic are oavansare de două trepte 6n decursul unui an, clasa uncţională ##*###,activitatea procesului reumatoid &*+, prezenţa aectărilorextraarticulare.

?n uncţie de detectarea actorului reumatoid 6n serul pacienţilor,AR se clasi5că 6n

0eropozitivă 0eronegativă



)la!i7carea 8lasi5carea aectării structurale a articulaţiilor, depistate radiologic, s*a

eectuat conorm criteriilor unanim acceptate, propuse de 0teinbrocJer . 0tadiul # (precoce) Mici un semn radiologic de distrugere Aspectul de osteoporoză poate 5 prezent 0tadiul ## (moderat)

steoporoză cu sau ără leziuni uşoare cartilaginoase sau osoase Absenţa deormaţiilor (limitarea mobilităţii poate 5 prezentă) Atro5e musculară de vecinătate 7eziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei 0tadiul ### (sever) 9estrucţii cartilaginoase sau osoase

9eormări axiale, ără anc3iloză 5broasă sau osoasă Atro5e musculară extinsă 7eziuni periarticulare, prezenţa posibilă a nodulilor sau a tenosinovitei 0tadiul #G (terminal) . Anc3iloză 5broasă sau osoasă &. 8riteriile stadiului ###



)la!i7carea

8lasi5carea clinico*uncţională 8lasa # activitate 5zică normală,

capacitate nealterată de eectuare a

tuturor activităţilor zilnice< 8lasa ## activităţile zilnice pot 5

eectuate, dar cu durere şi cu reducereamobilităţii articulare<

8lasa ### capacitate de auto 6ngriire< 8lasa #G imobilizare la pat sau 6n scaun

cu rotile, incapacitate de auto6ngriire.



Diagno!tic#l /iferenţial

7upusul eritematos sistemic (740) Reumatismul articular acut 0pondilartropatiile seronegative Artroza Kuta Artrita psoriazică



TRATAMENTUL













Gr#.ele /e .re.arate

0/AR9 (s>mptom modi>ing antir3eumatic drugs) careinclud antiinfamatoarele nesteroidiene (A#M0) corticoizii

9/AR9 (disease*modi>ing antir3eumatic drugs) carecuprinde

* /etotrexatul 7efunomidul sărurile de aur antimalaricele de sinteză sulasalazina 9*penicillamina 8icloosamidei

Derapie biologică

Anti in8a%atoarele non



Anti-in8a%atoarele non-!teroi/iene *AIN(,

reduc durerea şi infamaţia, nu modi5că progresia eroziunilor

articulare nu infuenţează apariţia maniestărilor

extra*articulare au eectul pur simptomatic şi se

maniestă numai pe durata tratamentului



AIN(

F. #n3ibitorii neselectivi 8S*, 8S*& 9icloenac $! mg%zi 6n & prize I H*' săptămni #buproen :!! mg de : ori 6n zi, :*H săptămni 8. #n3ibitorii selectivi 8S*& /eloxicam $*',$ mg%zi, priză H*' săptămni Mimesulid !! mg de & ori %zi H*' săptămni 9. #n3ibitorii ultraselectivi 8S*& (8oxibii)

8elecoxib !! *&!! mg%zi priză H*' săptămni



)orticotera.ia

7ocală * este oarte e5cientă 6n ameliorarea simptomelor, darutilizarea ei trebuie ăcută udicios

0istemică * are un eect simptomatic cu instalare rapidă poate 5 administrată pe termen scurt, 6n doze mari, 6n caz de

toxicitate medicamentoasă 6n caz de vasculită sau 6n alte tipuri de maniestări sistemice ale

bolii, se preeră administrarea sub ormă de puls*terapie< este indicată 6n puseiele evolutive severe ale bolii sau 6n ormele

cu maniestări clinice severe, ebră, astenie 5zică importantă< se poate indica ca monoterapie, dacă este cazul, 6n timpul sarcinii< administrarea 6n doze mici şi pe termen scurt, la iniţierea terapiei

remisive, pnă la instalarea eectului acesteia (Pbridge*t3erap>Q)< de menţionat că administrarea orală zilnică este asociată cu cele

mai recvente reacţii adverse.



)ortico!teroizii !i!te%ici

in3ibă sinteza citoJinelor ceea ce modi5că prolierarea,dierenţierea şi interacţiunea celulelor infamatorii<

in3ibă producerea leucotrienelor, a prostaglandinelor şitromboxanului<

reduce dierenţierea monocitelor 6n macroage,micşorarea c3emotaxisului, adeziunii celulare şi aagocitozei<

in3ibă limocitele D şi a dierenţierea limocitelor F 6nplasmocite<

modi5că procesarea antigenului şi expresieimoleculelor de 3istocompatibilitate<

micşorează exsudarea plasmatică previne remodelarea tisulară.




4ectele adverse sistemice deseori limiteazăcorticoterapia< snt dependente de doză. 8elemai recvente eecte adverse snt

aţa 6n lună plină cu acnee 2irsutismul obezitatea tronculară fatulenţa şi alte simptome gastrointestinale retenţia 3idrosalină cu 3ipopotasiemie 3ipertensiunea arterială inecţiile recurente Amenoreea




diabetul steroidic ulceraţii şi s6ngerări gastroduodenale steoporoza osteonecroza aseptică /iopatia cataracta subcapsulară tulburările psi3ice. 7a copii poate 5 oprită creşterea. Broblema principală a tratamentului cortizonic de

durată o reprezintă deprimarea uncţieicorticosuprarenalelor proprii (care 6ncepe dea de lao doză de aproximativ ! mg%zi de prednisolon).

'



Tera.ia re%i!iv' *DMARD,

Are potenţialul de a păstra integritatea şiuncţionalitatea aparatului osteo*articular,

0*a dovedit că aproximativ '$" din pacienţii cuAR prezintă eroziuni articulare 6n primii & ani de

evoluţie, iar iniţierea unui tratament agresiv 6nprimul an ameliorează substanţial potenţialuldistructiv al bolii.

#n cazul 6n care aceste leziuni s*au produs dea,

iar sinovita este activă şi persistentă, terapiaremisivă trebuie de asemenea 6ncepută pentrua 6ncetini evoluţia distrucţiilor şi a preveniapariţia altora noi.

i i i ' * ,




Medicamente Contraindicaţii Reacţii adverse Monitorizareasiguranţei

Testelenecesare

Frecvenţamonitorizării

Metotrexat Afectare hepatică,

insuficienţă renalăavansată, insuficienţămedulară, sarcina,alăptarea

Pneumopatie

interstiţială,hepatită, cirozăreacţii dispeptice,infecţii recurente,citopenii

ALT, AST,

creatin,HLG

1/lună la

deutultratamentului, apoi 1la !luni

Leflunomid "munodeficienţesevere, insuficienţă

hepatică, renală saumedulară avansate,sarcina, alăptarea

#iaree, hepatite,HTA,alopecie

HLG, ALT, AST

La deut 1 la1$%!& zile

timp de 'luni apoi 1 la1%( luni

ulfasalazina "ntoleranţă lasulfasalazină, deficit de

G'P#

#ere)lăridispeptice,

hepatite, sd* L+ell,citopenie san)uină

HLG, AST, ALT

1/lună

i i i ' * ,




Ciclosporina sarcina, alăptarea,aler)ie HTA, nefropatie,hiperuricemie,hepatite,hipertrihoză,parestezii, crampemusculare

reatinina, ALT, AST 1/lună

!idrox"cloroc#ina retinopatie -etinopatie, depozitecorneene, deficit deacomodare, reacţiidispeptice, prurit,verti.e

0amenoftalmolo)iccomplet

1/an

$zatioprina sarcina neutropenie HLG 1/lună

ăruru de aur LS, nefropatie,

insuficienţăcardiacă sauhepatocelulară,sarcina, alăptarea

rupţii cutanate,

prurit, aphte,nefropatie

HLG,

creatinina,fosfatazaalcalină,proteinuria

La deut

1/lună,apoi 1la (luni

D%penicillamine LS, miastenie,

nefropatie,hemopatie, aler)ie,

rupţii cutanate,

prurit, stomatite,maladii auto%imune

HLG,

creatinina,proteinuri

1/lună

M 0 l



Met0otre"at#l

/et3otrexatul (/DS) cel mai utilizat, Ystandardul de aurQ 6ntratamentul AR.

/DS este un analog structural de acid olic, care se leagă dedi3idroolat*reductaza şi o inactivează, in3ibnd astel metabolismulpurinic şi a acizilor nucleici.

/DS stimulează activitatea ecto*$*nucleotidazei, enzimă ceconverteşte adenina 6n adenozină. Adenozina are eecteantiinfamatoare puternice şi in3ibă uncţia neutro6lelor.

4ectele terapeutice ale /DS sunt determinate att de acţiunile salecitostatice, imunosupresoare ct şi de cele antiinfamatoare

Administrarea /DS (orală sau parenterală) se ace săptămnal.

9oza poate 5 dată 6ntr*o singură administrare sau poate 5 spaţiată 6n &: de ore. 9oza de 6ntreţinere este cuprinsă 6ntre '.$*&$ mg%săptămnă. Administrarea concomitentă a unei doze de mg%zi de acid olic 6i

scade toxicitatea ără a*i reduce e5cacitatea.

M t0 t t l



Met0otre"at#l

7a : ore de la administrarea /DS concentraţia sa din lic3idulsinovial este egală cu cea din plasmă.

/DS este metabolizat 3epatic, 5ind excretat 6mpreună cumetabolitul său prin 5ltrarea glomerulară şi secreţie tubulară

4ectul terapeutic al /DS se maniestă după :*H săptămni

de tratament. 4l este e5cient la aproximativ !" dintrepacienţi, 5ind indicat la pacienţii cu boală uşoară, moderatăsau oarte activă, precum şi 6n asocieri medicamentoase.

8ontraindicaţii absolute 3ipersensibilitatea la /DS, sarcina,lactaţia, depresia medulară severă, iar cele relative sunt

boală 3epatică preexistentă, insu5cienţă renală, boalăpulmonară severă. Dratamentul trebuie 6ntrerupt temporar 6ncaz de inecţii acute sau intervenţii c3irurgicale maore.

L 8 i/ *LF,



Le8#no%i/e *LF,

8onstituie o nouă perspectivă terapeutică şi o alternativă pentrupacienţii care nu mai răspund sau nu mai tolerează tratamentul cu/DS.

4l in3ibă di3idro*orotat*de3idrogenaza (9292), enzimămitocondrială necesară sintezei de novo a nucleotidelorpirimidinice. Astel este blocată prolierarea limocitelor.

7= se administrează 6n doză de !! mg%zi timp de + zile, urmatăde o doză de 6ntreţinere de &! mg%zi.

7= poate 5 olosit att 6n ormele precoce ct şi 6n cele tardive alebolii.

Răspunsul terapeutic se instalează rapid, 5ind maxim după :

săptămni (doza iniţială de !! mg%zi timp de + zile contribuieprobabil la acest răspuns rapid).

45cacitatea sa se menţine şi după & ani de tratament. 9easemenea, 7= 6ncetineşte progresia radiologică a bolii 6n toateetapele sale, mai mult dect placebo, /DS sau sulasalazina

9i/ i l 0i



9i/ro"icloroc0ina

2idroxicloroc3ina are locul 6n terapia AR 6ndeosebi 6n ormele uşoare de boală sau 6n combinaţiiterapeutice. 4a este utilizată 6n ormele precoce,uşoare sau medii, ca o punte spre alte 9/AR9s.

Mu există date care să dovedească că3idroxicloroc3ina are eect pe rata de progresie aleziunilor distructive osteo*cartilaginoase.

Fene5ciile terapeutice apar la aproximativ :!"din bolnavi.

0c3emele terapeutice utiliznd doze de pnă la:!! mg%zi se acompaniază cu o recvenţă redusă areacţiilor adverse (oculare, 3ematologice, renale).

(#lfa!alazina *((:,



(#lfa!alazina *((:,

/ecanismul de acţiune al 00Z este antiinfamator (prinacidul $*aminosalicilic), antibacterian (prin sulapiridină)şi imunomodulator.

9ozele utilizate 6n prezent (&!!!*+!!! mg%zi) 00Z este indicată la pacienţii cu boală uşoară sau

moderată, la care /DS este contraindicat sau 6ncombinaţii terapeutice cu /DS, 7= sau 3idroxicloroc3ina.

Reacţii adverse cele mai recvente ale 00Z suntdigestive (greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree),

cutanate (ras3, prurit), 3ematologice (leucopenie cuneutropenie, anemie macrocitară, anemie aplastică),3epatice (creşterea transaminazelor), neuropsi3ice(depresie).

)i l f f i/



)iclofo!fa%i/a

8icloosamida este un agent alc3ilant cuacţiune de in3ibiţie a sintezei acizilornucleici şi prin aceasta cu eect depresoratt pe limocitul D ct şi F.

0e indică 6n puls*terapie 6n doză de glunar, pnă la doza totală de ! g, deobicei asociat cu un corticosteroid, 6n

ormele severe de boală, intens active, cudeterminări extra*articulare,ameninţătoare de viaţă.

T t t l &i l i + AR



Trata%ent#l &iologic +n AR

Agenţii biologici sunt substanţe careposedă capacitatea de a interacţiona cucomponentele speci5ce ai infamaţiei,5ind evidenţiate următoarele grupuri

anticorpi monoclonali (/AF) antagoniştii de receptor receptorii solubili

T t t l &i l i + AR




Anticorpi monoclonali I este produsul unei clone de limocite. Brimiianticorpi monoclonali sintetizaţi erau 6n maoritatea sa de originemurinică, cu un potenţial sporit pentru reacţii ana5lactice şi a inecţiilor,

6n special la reluarea tratamentului. 8eva mai trziu, datorităprogreselor de inginerie genetică s*a reuşit de a obţine anticorpic3imerici (imunoglobină murinică la care ragmentul =c este de origine

umană), umanizaţi (la care şi ragmentul =ab este de origine umană) sauanticorpi monoclonali 6n 6ntregime umani. Antagonişti de receptori I sunt proteine biologic inactive care intră in

competiţie cu citoJinele aţă de receptorii lor membranari. Receptorii solubili * reprezintă porţiuni extramembranare sau

intracitoplasmatică a receptorului de membrană, care 6şi menţine

a5nitatea sporită aţă de citoJina respectivă. Astel, leagă citoJina dată 6nainte ca aceasta să aungă la celula ţintă. ?n uncţie de ţintele atacate, agenţii biologici sunt clasi5caţi 6n agenţi biologici 6mpotriva unor ţinte citoJinice agenţi biologici 6mpotriva unor ţinte non*citoJinice

T t t l &i l i + AR




Medicament

Contraindicaţii &fecte adverse Monitorizare paraclinică Testelenecesare

Frecvenţamonitorizării

$nti%T'F (

"nfli0ima, Adalimuma

,tanercept2

"nfecţii recurente,tuerculoză, maladiiledemielinizante,

neoplasme, insuficienţacardiacă, sarcina,alăptarea, imunizareacu vaccinuri vii

omplicaţiiinfecţioase,tuerculoza,

inducereamaladiilorautoimune,neoplasmelor

Anticorpiantinucleari

3n caz desemne clinice4i paraclinice

de lupus

$nti%)L *%R$

Ana5inra2

Sarcina, alăptarea,insuficienţa renalăseveră, aler)ie la

medicament

-iscul infecţiilorsevere,e0arcerarea

artritei,neutropenie,iritarea la loculin.ecţiei

HLG 1/lunăprimele 'luni, apoi 1 la

! luni

$nti%CD+,

-itu0ima2Sarcina, alăptarea -eacţii

postinfuzionale laprimainfuzie26frisoane,

HLG re)ulat

I 8i i &



In8i"i%a&

4ste un anticorpmonoclonal c3imeric(murinic*uman) de tip#gKl, care se leagă de

DM=*a şi 6i bloc3eazăactivitatea. Borţiuneamurinică leagăpentru DM=*a, iar ceade origine umanăeste responsabilă deuncţiile eectoare.

In8i i%a&



In8i"i%a&

9oza uzuală este de + mg%Jg administrată 6n săptămna !, &, H*şiulterior la săptămni. 9acă răspunsul nu este corespunzător sepoate mări doza (pnă la ! mg% Jg) sau se pot reduce intervaleledintre administrări.

4ectele tratamentului se observă după o săptămnă şi sunt maximela + săptămni. Asocierea tratamentului cu /DS prelungeşte durata

remisiunii, /DS 6mpiedicnd ormarea anticorpilor 6mpotriva porţiuniimurinice a infiximabului.

Reacţiile adverse au ost minore urticarie, somnolenţă, astenie,prurit, ebră, cealee, verti, greaţă. #ncidenţa inecţiilor (mai ales acăilor respiratorii şi urinare) a ost uşor mai mare dect 6n grupulplacebo. 0*au observat 6nsă şi apariţia anticorpilor anti*A9Mdc şi

c3iar a sindromului lupus*liJe. Riscul apariţiei inecţiei tuberculoasesau a reactivării unei tuberculoze (pulmonare sau extra*pulmonare)impune monitorizarea atentă a pacienţilor. Rata de apariţie acancerului este similară celei prevăzute statistic pentru populaţiagenerală.

A/ali%#%a&



A/ali%#%a&

A ost realizat prin inginerie genetică unAc monoclonal #gKl anti*DM=*a completumanizat.

?şi exercită eectul prin blocarea DM=*a şi 6mpiedicarea legării sale de receptoriicelulari speci5ci.

=iind complet umanizat, adalimumabul

este mai puţin imunogen, de aceea nunecesită administrarea obligatorie cu unalt agent imunosupresor (de exemplu/DS).

Etanerce.t



Etanerce.t

Receptori solubili de DM=*a este o proteinăde uziune obţinutăprin inginerie

genetică, ormatăprin combinarea adouă lanţuri identicede receptorirecombinaţi de DM=*a(p'$* tip ##) curagmentul =c al #gKl.

Etanerce.t



Etanerce.t

A ost olosit att ca monoterapie la pacienţi cu AR, cueecte avorabile, ct şi 6n asociere cu /DS . Brodusul seadministrează &$ mg s.c. de & ori%săptămnă. 4ecteleavorabile se obţin la '" din pacienţi şi apar dupăprimele două săptămni.

Reacţiile adverse sunt minore (iritaţie la locul inectării şiinecţii de tract respirator superior) şi 6n general serezolvă ără să 5e necesară 6ntreruperea terapiei./aoritatea reacţiilor adverse apar 6n prima lună detratament.

#necţii severe au apărut la &.@" din pacienţi, H" audezvoltat Ac aţă de receptorul solubil şi la $" auapărut Ac antinucleari sau anti*A9Mdc. Mu s*au raportatcazuri de 740 sau aecţiuni limoprolierative.

Rit#"i%a& *Ma&t0era,




Anticorpi monoclonali creaţipentru a acţiona asupralimocitelor F la cei 89&!pozitive

Regiune 5xă, de origine umană Regiunea variabilă de origine

murină Regiunea murină se 5xează de

supraaţa F*limocitelor prinantigenul 89&!

Regiunea constantă, de

provenienţă umană activeazămecanismele celulare pentru ainduce depleţia F limocitelor




Rit#"i%a& *Ma&t0era, F limocitele pot uncţiona drept celule prezentatoare de

antigen ?n sinoviala articulară F*limocitele pot secreta citoJine

proinfamatorii precum DM=*α şi c3emoJine 0unt producătoare de auto*Ac (=R) /ecanismele de depleţie a F limocitelor se realizează prin

8itotoxicitate mediată decomplement

8itotoxicitate mediatăcelular

Apoptoză * se administrează 6n &

inuzii i%v de !!! mg la şi$ zi cu durata inuziilor de

+*: ore. 8oncomitentpacienţii administrează şisteroizi după sc3emă pentrua minimaliza reacţiilepostinuzionale.

Tera.ia co%&inat'



Tera.ia co%&inat'

#ndicaţia acestei terapii este reprezentată de lipsa dee5cienţă a monoterapiei.

4ectele terapeutice sunt aditive sau sinergice, e5cienţa 5indreală, dar nu spectaculoasă. Reacţiile adverse suntcomparabile cu cele ale monoterapiei.

/DS este cel mai utilizat 6n combinaţiile terapeutice.Rezultate bune s*au raportat in cazul asocierii /DS cu 7=,infiximab, etanercept, 00Z, 3idroxicloroc3ină şi ciclosporină.

4xistă adepţi att pentru o abordare de tip Pstep*upQ, 6n caredrogurile se introduc treptat, ct şi pentru o abordate de tip

Pstep*doLnQ, 6n care se 6ncepe cu o sc3emă de &*+medicamente care, 6n uncţie de răspunsul terapeutic sereduce ulterior.

8ei mai mulţi autori recomandă 6nsă modalitatea de lărgireprogresivă a sc3emei terapeutice.

)riterii /e a%eliorare



?n prezent sunt utilizate două seturi de criterii pentru aprecierea ameliorăriiprocesului reumatoid 4E7AR şi A8R. 8riteriile A8R Mumărul articulaţiilor dureroase I ameliorare &!", $!" sau '!" Mumărul articulaţiilor tume5ate I ameliorare &!", $!" sau '!" G02* ameliorare &!", $!" sau '!" Aprecierea globală al activităţii bolii de către pacient (0GA) * ameliorare &!", $!" sau

'!" Aprecierea globală al activităţii bolii de către pacient (0GA) * ameliorare &!", $!" sau

'!" 9urata redorii matinale * ameliorare &!", $!" sau '!" Aprecierea durerii (0GA) * ameliorare &!", $!" sau '!" Kradul insu5cienţii uncţionale * ameliorare &!", $!" sau '!" 8riteriile 4E7AR 9A0%9A0& Fun * ameliorare [ ,& aţă de nivelul bazal /oderat I ameliorare [ !.H * \ ,& aţă de nivelul bazal Mesatisăcător I ameliorare \ !.H aţă de nivelul bazal

)riterii /e re%i!i#ne A)R



)riterii /e re%i!i#ne A)R

$ sau [ dintre următoarele criteriitrebuiesc 6ndeplinite cel puţin & luniconsecutiv

Redoare matinală W $ minute =ără astenie =ără dureri articulare =ără sensibilitate sau durere la mobilizare =ără tumeacţie de părţi moi sau la

nivelul tecilor tendinoase G02 norma

Trata%ent#l c0ir#rgical



Trata%ent#l c0ir#rgical

?n stadiile precoce se poate apela la tratamentc3irurgical pentru realizarea unei sinovectomii(6n cazul unei articulaţii rezistente latratamentul medicamentos), intervenţii pentru

sindromul de canal carpian, rupturi tendinoase,subluxaţia atlanto*axiala, ruptura c3istuluiFaJer.

?n stadiile tardive, 6n care s*a auns la anc3iloză,

artroplastia cu protezarea totală a articulaţieirespective este singura metodă terapeuticăcare poate ameliora statusul uncţional alpacientului.

Trata%ent#l &alneo 7zical



Trata%ent#l &alneo-7zical

Dratamentul balneo*5zical trebuie aplicat cumare prudenţă pacienţilor cu AR şi trebuierezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii(6n caz contrar poate prelungi puseele evolutive).

4l constă mai ales 6n Jineto şi 3idroterapie, carepot ameliora durerea reduc infamaţia toni5că musculatura previn osteoporoza previn atro5ile musculare.



MUL;UME() PENTRUATEN;IE<