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Doença Arterial Coronariana:
Fisiopatologia
Angina Estável e InstávelRoberto Esporcatte
Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJCoordenador Médico Unidade Coronariana - Hospital Pró-
Cardíaco
2013
Insuficiência CoronarianaIsquemia Miocárdica
É o desequilíbrio entre consumo e oferta
de oxigênio ao miocárdio.
A redução da oferta ocorre por redução do fluxo ou do conteúdo arterial de oxigênio.
ESTADOCONTRÁTIL
FREQUÊNCIACARDÍACA
TENSÃOPARIETAL
DEMANDA DEOXIGÊNIO
FLUXOLOCAL
EXTRAÇÃO DEOXIGÊNIO ( % )
OFERTA DEOXIGÊNIO
PRESSÃOVENTRICULAR
VOLUMEVENTRICULAR
ESPESSURAPARIETAL
RESERVA DE FLUXO CORONARIANO:
É a capacidade fisiológica do Fluxo Sanguíneo Coronariano aumentar acima dos
níveis basais, ajustando-se a qualquer aumento do MVO2.
Depende de: 1. Pressão de perfusão (arteríolas) 2. Área de seção transversa / unidade de volume tecidual 3. Freqüência cardíaca
OCLUSÃO10 Segundos
HIPEREMIA REATIVA
A
B
FLU
XO
CO
RO
NA
RIA
NO
(m
l/min
)HIPEREMIA REATIVA E
RESERVA DE FLUXO CORONARIANO
Hipercoagulabilidade
Forças de Estresse
Composiçãoda Placa
Inflamação
Vasoconstricção
PRÉ-CONDICIONAMENTOUm episódio breve de isquemia miocárdica pode reduzir os efeitos de um novo episódio de isquemia que ocorra nas horas subsequentes.
ATORDOAMENTOUm episódio de isquemia prolongado mas reversível, pode levar a uma piora residual da função ventricular, persistente por dias.
HIBERNAÇÃOUma redução crônica de fluxo, sem detecção de sinais metabólicos de isquemia, pode estar associada a perda persistente de função contrátil, que pode ser revertida com o reestabelecimento do fluxo coronariano.
ATEROSCLEROSE ~ uma linha do tempo
CelEspumosa
EstriaGordurosa
LesãoIntermediária Ateroma
PlacaFibrosa
PlacaComplicada/
Ruptura
Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).
PrimeiraDécada
TerceiraDécada
QuartaDécada
Disfunção Endotelial
Cardiopatia Isquêmica
Elevada prevalência da DAC: 60 – 79 a: 25% M 16% F ≥80 anos: 37%M 23%F
Principal causa mortis (M&F) Elevada morbidade e afastamento profissional Angina pectoris: 1ª manifestação (50%) Incidência: crescente (F), pico 55 – 65 a (M) Antecede SCA em 50% dos casos Taxa de IAM em pac com angina: 3% - 3,5%ano Elevado custo hospitalar e intervenções
Causas de Dor Torácica
Panju AA; JAMA 1998; 280: 1256-63
Dor torácica
Cardíaca Não-cardíaca
Isquêmica Não-isquêmicaGastro-
esofageana Não-Gastroesofageana
Anginaestável
Anginainstável
Infarto agudo do miocárdio
Refluxo Gastro-
esofageano
Espasmo esofageano
Úlcera péptica
Dissecção aguda da Aorta
Pneumotórax Embolia Pulmonar Músculo-esquelética
Pericardite Valvular
Psico-emocional
Não gastro-esofageana
Angina Estável
– Dor ou desconforto em região anterior do tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores;
– Desequilíbrio entre aporte e consumo de oxigênio miocárdico;
– Fatores desencadeantes: situações de isquemia miocárdica transitória como esforço físico, estresse emocional, frio ou descompensação de IC
– Fatores atenuantes: repouso, nitratos;– Comportamento predizível e reprodutível
Angina Estável: Semiologia da DT
• Constritiva, opressiva, em aperto, em peso, opressiva, como desconforto, queimação ou pontada
• Início súbito, aumentando em 2 – 3 minutos; raramente intensa desde o início;
• Localização precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemotórax ou dorso
• Irradiação MS (D, E, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso ou epigástrio
• DURAÇÃO: não deve exceder alguns minutos• Periodicidade: diária, semanal, mensal• Fatores desencadeantes: físico, sexual, posicional, alimentação,
respiração, emocional. Espontânea, noturna• Estratificação da gravidade, etiologia, instabilização (A. Instável)
Class ificação C l ín ica da Dor Torác ica
Angina Típica (definitiva)• desconforto torácico retroesternal• provocado p/ esforço ou estresse emocional• alivia com repouso/nitrato SL
Angina Atípica (provável)• reúne 2 características
Dor Torácica não Cardíaca• reúne 0/1 das características de angina típica
DOR A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA
INDEPENDE DOS EXAMES COMPLEMENTARES
DOR B: PROVAVELMENTE ANGINOSA
EXAMES PARA CONFIRMAÇÃO
DOR C: PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA
EXAMES PARA EXCLUSÃO
DOR D: DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA
NÃO INCLUE ICA
Dor Torácica (DT)
A / B / C / D
Angina Estável: Classificação FuncionalSociedade Canadense de Cardiologia
C l a s s e IAtividades físicas habituais (caminhar, subir escadas, etc) não causam
sintomas. Angina ocorre aos esforços extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação. (7 METS)
C l a s s e I ILigeira limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar ou subir
escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir escadas após refeições, no frio, contra o vento ou sob estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e em condições normais. (5 METS)
C l a s s e I I IAcentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar 1 ou 2
quarteirões no plano ou subir 1 lance de escadas no passo normal e em condições normais. (2 METS)
C l a s s e I VIncapacidade para exercer qualquer atividade física sem desconforto.
Angina pode ocorrer em repouso.
Angina Estável: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Avaliação Clínica Eletrocardiograma Laboratório Radiografia de tórax Teste Ergométrico Eco de repouso
ECG Contínuo (Holter) Eco estresse Cintilografia RNM /TC Coronariografia
ANGINA ESTÁVEL: Aval iação Inic ial• Hemograma, glicemia jejum, hemoglobina glicosilada• Perfil lipídico, uréia, creatinina• Proteína C-Reativa US: Framingham intermediário
C l a s s e I• ECG repouso (NE: B)• ECG repouso durante angina (NE: B)• Radiografia tórax: suspeita de ICC, valvular, pericárdio,
dissecção ou aneurisma aorta (NE: B)C l a s s e I I a
• Radiografia de tórax em pc suspeita dç pulmonar (NE: B)C l a s s e I I b
• Radiografia de torax em todos pacientes (NE: C)• Tomografia computadorizada (NE: B)
Grundy et al. Circulation 2004;110:227-39
Calcula o risco absolutode Infarto ou Morte por DAC em 10 anos
Escore de Risco de Framingham
Indivíduos Assintomáticos
ALTO
BAIXO
MÉDIO
< 10%
< 10-20%
> 20%Risco
Probabilidade Pré-Teste de DAC- pacientes sintomáticos -
[baixo vs alto risco (sem ou com DM/tabagismo/dislipidemia)]
Duke – Ann Intern Med 93;118:81 JACC 99;33:2092
Idade
Dor não-Anginosa
AnginaAtípica
AnginaTípica
fem masc fem masc fem masc
35 1-19 3-35 2-39 8-59 10-78 30-88
45 2-22 9-47 5-43 21-70 20-79 51-92
55 4-25 23-59 10-47 45-79 38-82 80-95
65 9-29 49-69 20-51 71-86 56-84 93-97
R. Esporcatte
Angina Estável:ELETROCARDIOGRAMA
• Normal em 50 % dos pacientes estáveis.
• Mais comum: alt. inespecíficas de ST-T, com ou sem infarto prévio.
• Diferenciar de alterações por HVE, eletrólitos, acidose ou alcalose, drogas, AVC, embolia pulmonar, miopericardite, etc.
• Nos pacientes com DAC as alt. de ST-T correlacionam-se com a gravidade da doença (nº de vasos, disfunção).
• Distúrbios de condução (BRE, HBAE): disfunção VE
26
Teste Ergométrico: Probabi l idade Pré-Teste
Probabilidade pré-teste de DAC vs Valor preditivo
1. Baixa probabilidade (5%): VPP = 21% elevado número de falsos
positivos
2. Alta probabilidade (90%):
– TE positivo aumenta probabilidade para 98%
– TE negativo reduz para 83%
3. Intermediária (50%):
– TE Positivo aumenta probabilidade para 83%
– TE negativo reduz para 36%
Teste Ergométrico : DIAGNÓSTICO
Grau de recomendação I, nível de evidência B
• Pacientes com probabilidade intermediária pré-teste
de ter obstrução coronariana, baseada na idade,
sexo e sintomas
Teste Ergométrico: PROGNÓSTICOAngina de Alto R isco
Baixa capacidade funcional <4 Mets ou ST em baixa carga ST 1,0 mm (1º Estágio ) ST em múltiplas derivações ST > 5 min (recuperação ) Déficit cronotrópico Resposta pressórica inadequada Arritmias ventriculares + ST + Dor
Angina Estável:Ecocardiograma transtorácico em repouso
Alterações e contratilidade e relaxamento. Baixa especificidadeClasse I:
–SS sugestivo de estenose aórtica ou CM Hipertrófica (NE: C)–Durante episódio de angina ou até 30 min após, para detecção de anormalidade da contratilidade segmentar de VE (NE: C)
Classe IIa: –nenhuma
Classe IIb:–Click e ou sopro com suspeita de prolapso mitral (NE: C)
Classe III:Pc com ECG normal, sem história de IAM e sem sinais ou sintomas sugestivos de IC, dç valvular ou CM hipertrófica (NE: C)
Angina Estável: Ecocardiografia de Estresse
Estresse Físico ou Farmacológico (dipiridamol ou dobutamina)
Avaliação diagnóstica e prognóstica
Útil quando ECG em repouso alterado
Avaliação de viabilidade miocárdica
Avaliação de função sistólica e diastólica
Superior à cintilografia na presença de bloqueio de ramo,
hipertrofia ventricular e obesidade
Alto valor preditivo em pacientes com dor torácica atípica
R. Esporcatte
Angina Estável: Cintilografia Miocárdica
Ressonância Magnética eTomografia Computadorizada por Múltiplos Detectores
Não devem ser utilizados em pac com baixa ou alta probabilidade
RNM: Excelente avaliação de extensão de fibrose e viabilidade
miocárdica Útil na avaliação de perfusão Não deve ser utilizado na triagem de assintomáticos
TCMD: Escore de cálcio FC = 60 – 70 bpm sem arritmias apnéia Limitada na presença de calcifica intensa
ANGINA ESTÁVEL: Alto Risco (Óbito ou IM = 3%ano)
1. Disfunção VE grave (FEVE<35%), não explicada outras causas2. Déficit perfusão ≥10% em pac sem IM prévio3. TE com ST 2mm em baixa carga ou persistindo na recuperação, ST
ou TVFV no exercício4. Disf grave induzida por estresse (FE pico esforço <45% ou FE ≥10%)5. Déficit perfusão ≥10% indicando dç multivascular6. Dilatação VE induzida por estresse7. Alteração da contratilidade induzida em envolvendo 2 segmentos ou
leitos coronarianos8. Alteração de contratilidade em baixas doses de dobutamina
(10gkgmin) ou baixa FC (120 bpm)9. Índice CAC >400 U Agatston10.TC com DAC multivascular (≥70%) ou lesão de tronco (≥50%)
C l a s s e I1. Angina estável CCS III ou IV a despeito do tratamento clínico (B)2. Alto risco em testes não invasivos,independente da angina (B)3. Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou arritmia ventricular
grave (B)4. Angina e sinais e sintomas de IC (C)
C l a s s e I I a5. Diagnóstico incerto após testes não-invasivos nos quais o benefício de
um diagnóstico preciso supera os riscos e custos da cine (C)6. Impossibilidade de realização de testes não-invasivos por incapacidade
física, doença ou obesidade (C)7. Profissões de risco que requerem diagnóstico preciso (C)8. Pacientes com informações prognósticas inadequadas após testes não-
invasivos (C)
Angina Estável: Cinecoronariografia
C l a s s e I I b1. Múltiplas internações por dor torácica em que o diagnóstico definitivo
é julgado necessário (C)
C l a s s e I I I2. Comorbidades significativas, em que o risco da angiografia supera os
benefícios do procedimento (C)3. Angina estável CCS I ou II que responde ao tratamento medicmanetoso
e sem evidências de isquemia em testes não-invasivos (C)4. Preferência por evitar a revascularização
Complicações da cinecoronariografia diagnóstica:• Óbito = 0,12% I. Miocárdio = 0,1% alt neurológicas = 0,1%• Arritmias com CVE = 0,3% Complicações vasc = 1,6% R• Reações vagais = 2,1% Anafilaxia – hipotensão = 0,1%
Angina Estável: Cinecoronariografia
Angina Estável: OBJETIVOS DO TRATAMENTO:
• Eliminar condições que desequilibram a oferta e o consumo de oxigênio
• Impedir a progressão da aterosclerose• Reduzir os eventos relacionados à doença
coronária• Reduzir os sintomas e a ocorrência de isquemia
miocárdica (qualidade de vida)• Prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a
mortalidade
Redução dos Fatores de Risco• Dieta • Modificação do estilo de vida• Hipertensão• Tabagismo• Dislipidemias • Diabetes
Angina Estável: TRATAMENTO
PREVENÇÃO DO INFARTO E
REDUÇÃO DA MORTALIDADE
• ANTIAGREGANTES PLAQ• AGENTES
HIPOLIPEMIANTES• BETABLOQUEADORES• IECA e ARA-2
REDUÇÃO DOS SINTOMAS EDA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
• BETABLOQUEADORES• ANT CANAIS DE CÁLCIO• NITRATOS• DROGAS DE AÇÃO
METABÓLICA
TratamentoPrevenção do Infarto
• Agentes antiplaquetários−ASPIRINA
• Inibição da enzima ciclooxigenase – bloqueio da síntese de tromboxano A2
• Dose: 75 a 325 mg.• Usar Aspirina em todos os pacientes se não
houver contra indicação • Indicação – I• Nível de Evidência – A
• Agentes Antiplaquetários−CLOPIDOGREL
• Bloqueadores dos receptores plaquetários de adenosina difosfato. Reduz níveis de fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores de glicoproteína IIb/IIIa
• Dose: 75 mg.• Indicação – I • Nível de evidência – B
• Quando houver contra indicação à Aspirina
TratamentoPrevenção do Infarto
• Terapêutica de redução dos níveis lipídicos – Agentes hipolipemiantes (estatinas)−As taxas de mortalidade cardiovascular
aumentam com valores elevados de colesterol sérico total e LDL-C, e o impacto dos valores lipídicos é significativamente maior em pacientes com DAC preexistente do que em pacientes sem doença isquêmica
−Metas:• Colesterol Total < 200 mg/dl• LDL-C < 100 mg/dl• HDL-C > 40 mg/dl• triglicerídeos < 150 mg/dl• VLDL-C < 30 mg/dl
TratamentoPrevenção do Infarto
DAC e Beta BloqueadoresMecan i smo de ação
1. Redução da demanda miocárdica de oxigênio2. Inibe a estimulação simpática – reduz a freqüência
cardíaca e a contratilidade3. Reduz a pressão arterial – tensão parietal do ventrículo
Bene f í c io s1. Melhora da capacidade funcional2. Redução da depressão do segmento ST induzida pelo
esforço3. Redução da freqüência e da intensidade dos episódios
anginosos4. Redução da utilização de nitrato
DAC e Beta Bloqueadores
• Propranolol – VO – 120 a 240 mg 3 a 4 x dia
• Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia• Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x
dia−Pacientes com DAC e infarto prévio
• Recomendação – I• Nível de Evidência – A
−Pacientes com DAC e sem infarto prévio• Recomendação – I • Nível de Evidência – B
• Antagonistas dos canais de cálcio−Na presença de contra-indicação aos
BB nos pacientes com isquemia contínua ou recorrente (não dihidropiridínicos) sem disfunção VE grave (I-B)
−Isquemia refratária ao Beta-bloqueador e ao nitrato (não dihidropiridínicos de longa ação) (IIa-C)
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
Antagonistas dos canais de cálcio
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
60
Diltiazem Verapamil Diidropiridinas
Freq. Cardíaca -
Contratilidade -
Condução Nodal -
Vasodil. Periférica
• Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina−Melhora da perfusão sub-endocárdica −Estabilização das placas−Diminuição de eventos isquêmicos−Diminuição da mortalidade
• Na DAC com disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e ou diabetes – I / A
• Utilização de rotina – IIa / B
DAC e IECA (ou BRA)
• Nitratos−Em crise de angina usar forma sub-lingual ou
spray (início de ação 1 a 3 minutos duração 30 a 45 minutos), recomendação – I, nível de evidência – C
−Preparações via oral de ação prolongada em pacientes sintomáticos em associação com beta bloqueadores, recomendação – I, nível de evidência – C
−Monoterapia na intolerância ao beta bloqueio, recomendação – IIa, nível de evidência – B
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
Nitratos Via Dosagem/posologia Efeito(h)
Dinitrato de SL 2,5 a 5 mg/sl 1 a 2 isossorbida VO 10 a 40 mg/ 10 a 40 mg 2 x dia 3 a 4
Propatilnitrato SL 10 mg/sl 1 a 2 VO 10 mg/ 10 a 20 mg 2 x dia 3 a 4
5-mononitrato de VO 20 a 40 mg/ 20 a 40 mg 2 x dia 8 a 10isossorbida
Nitroglicerina spray 0,4 a 0,8 mg/sn 1 transdérmica 10 mg/ 1 x dia 24
TratamentoRedução Sintomas e Isquemia
Síndromes Coronarianas Agudas
SCA sem supradesnivelamento de STAngina Instável – IAM sem supra
66
Troponina elevada Troponina elevada ou não
SCA COM elevaçãopersistente de ST
SCA SEM elevaçãopersistente de ST
anginapré-infarto angina em
crescendo
insuficiência coronariana
aguda
síndromeintermediária
angina derecenteinício
anginaprogressiva
angina derepouso
ANGINAINSTÁVEL
ANGINAINSTÁVELIAM não Q
SCASEM
SUPRA ST
SCAssST: Causas Trombo ou tromboembolismo, geralmente proveniente de placa
rota ou com erosão Trombo oclusivo, geralmente com vasos colaterais Trombo sub-oclusivo em placa pré-existente Tromboembolismo microvascular distal devido a trombo
associado a placa Obstrução dinâmica (espasmo ou vasoconstricção coronariana)
de vasos epicárdicos e/ou microvascular Obstrução mecânica progressiva ao fluxo coronariano Inflamação arterial coronariana Angina instável secundária Dissecção coronariana
Angina Instável: Pr incipais Apresentações
Angina de Repouso
Angina ocorrendo em repouso e prolongada, geralmente >20 min
Angina de Início Recente Angina de início recente, com intensidade CCS ≥3
Angina em crescendo
Angina prévia que tornou-se distintamente mais frequente, mais duradoura ou com menor limiar (aumento de classe funcional, pelo menos CCS 3)
Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico Clínico
A) HISTÓRIA CLÍNICARelato de dor precordial e equivalentes
B) ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO• História familiar (DAC, HAS, DM)• Hipertensão arterial sistêmica• Diabetes Mellitus• Tabagismo• Estresse• Dislipidemias• Sedentarismo • Alcoolismo• DAC / Intervenções prévias / Aterosclerose
EXAME
FÍSICO
Síndrome Coronariana Aguda
SCA: Exame físico direcionado1. Vias aéreas, respiração e circulação;2. Sinais vitais, observação geral;3. Turgência jugular;4. Estertoração pulmonar;5. Hipoperfusão sistêmica (frio, palidez,
sudorese fria e pegajosa, agitação, desorientação, etc)
6. Sopros cardíacos e galopes;7. Ausência de pulsos;8. AVC.
TnI
ActinaTropomiosina
TnC TnT
Mioglobina
Actina,Miosina
Troponina
LDH
CK, AST
Marcadores de Necrose Miocárd icaIn far to Agudo do Miocárdio
cTnI ou cTnT >percentil 99 em pelo menos 1 medida nas 24 h iniciais
CK-MB (preferencial/ CK-MB massa) >percentil 99 em pelo menos 2 medidas sucessivas, OU excedendo 2 vezes o limite nas horas iniciais
Valores de CK e CK-MB devem fazer “curva” Na ausência de CK-MB ou Troponina, a CK total
“pode” ser utilizada (> 2 X limite)
Marcadores de Necrose Miocárdica
MIO
CK LDH
CK-MB
TncI
TncT
IMSEM
O n d a Q
IMCOM
O n d a Q
AnginaInstável
IM sem supra ST
Síndrome Coronariana Aguda
Com Elevação STSem Elevação ST
DOR TORÁCICA
Isquemia Miocárdica e Onda T
Fase inicial de oclusão coronariana agudaOnda T hiperaguda, apiculadaOclusão de DA
Sí nd rome Coronar i an a Agu da
semdor
comdor
Avaliação Diagnóstica da Dor Torácica na Unidade de Emergência
Protocolo de Dor Torácica Rx de tóraxTC de tórax
Rx de tóraxEndoscopia
Dor Torác ica Potencia lmente Fata l
SCAPneumotórax Ruptura
de EsôfagoAortopatias
AgudasEmbolia
Pulmonar
S U S P E I TA C L Í N I C A D ES Í N D R O M E C O R O N A R I A N A A G U D A
ALTA / MODERADAPROBABILIDADE
BAIXAPROBABILIDADE
ECGSUPRA/BRE
ECG INFRA / INV Tou MNM positivo
ECG NORMAL / INESPe MNM negativo
ROTA 1
CATimediato
HistóriaExame FísicoTn I (0 e 6h)ECG (0 e 6h)
ROTA 2invasiva
CATprogramado
positiva negativa
ALTA HOSPITALAR
ROTA 2conservadora
ECO estresse ou Cintilografia
ROTA 3
Teste Ergométrico
ADMISSÃO HOSPITALAR
positivonegativo
Limitação p/ TE
ECO estresse Cintilografia
ou TC coronária
positivanegativa
ADMISSÃO HOSPITALAR
Síndrome Coronariana Aguda
Com Elevação STSem Elevação ST
DOR TORÁCICA
Reperfusão
Invasiva Conservadora
Estratificação
92SOCERJ 2000
SCA sem Supra de ST: ALTO RISCO de Eventos
3 fatores de risco Idade mais avançada Angina de repouso, contínua, prolongada ou
repetitiva Angina pós-infarto Revascularização miocárdica prévia Terapia anti-isquêmica prévia intensiva Desvio ST 1 mm ou dinâmico CK-MB, Troponina T ou I Proteína C-reativa Arritmias ventriculares Instabilidade hemodinâmica
E C G
S T N O R M A LT N e g S T
TROPONINA
I A M c s S T A l to R i s c o B a i xo R i s c o
+ - Admissão / 6 - 12 h
SCA: Tomada de Dec isão In ic ia l
IM prévio, RMC, ACTP, HNF (24h) e ICC: não-preditivos
S C A s s S T: Í n d i c e d e R i s c o T I M I
Idade 65 anos 3 Fatores de Risco Estenose coronariana
50% (prévia)
Desvio de ST 2 episódios (24 h) Uso de AAS (7 dias) Marcadores elevados
JAMA 2000;284:835
Óbito / IM /Isq. Recorrente (14 dias)
0-1 2 3 4 5 6 - 7
Killip P PAS (mmHg) P FC
(bpm) P Idade P
I 0 80 58 50 0 30 0
II 20 80-89 53 50-69 3 30-39 8
III 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25
IV 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41
140-159 24 110-149 24 60-69 58
160-199 10 150-199 38 70-79 75
200 0 200 46 80-89 91
90 100Creatinina mg/dL P
0-0,39 1 Parada Cardíaca Admissão 390,40-0,79 40,80-1,19 7 Desnível ST 281,20-1,59 101,60-1,99 13 Elevação MNM 142,00-3,99 21
>4,0 28
E s c o r e d e R i s c o G R A C E
http://www.outcomes-umassmed.org/grace
E s c o r e d e R i s c o G R A C E
E s c o r e d e R i s c o G R A C E
Categoria de Risco Escore GRACE Mortalidade (%)
hospitalar
Baixa ≤108 <1
Intermediária 109 - 140 1 - 3
Alta 140 >3
6 m pós-alta
Baixa ≤88 <3
Intermediária 89 - 118 3 - 8
Alta 118 >8
SCA sem supradesnível de STA B C D E
A• Anti-isquêmicos • Antiplaquetários• Anticoagulantes • Anti-SRAA
– Inib. da ECA– Bloq. recep Ang
B• Betabloqueador • Blood Pressure (PA)
C• Colesterol (LDL~70 mg/dL) • Cigarro
D• Diabetes (HbA1C <7%)• Dieta
E• Exercício• Estratificação
SCAssST: Terapia Anti-isquêmica CLASSE I
100
1. Repouso cama/cadeira com ECG contínuo2. O2 suplementar se SaO2 <90%3. Nitrato SL (3x) NTG IV (<48h)4. Betabloqueador IV/VO iniciar 24 h5. Bloq canais de cálcio não dihidrop, se beta bloq CI6. IECA (24h) se congestão pulmonar, FE ≤40%7. BRA (intolerante IECA)
EHJ 2009;30:1964
104Lewis e col N Engl J Med 83;309:396 / Cairns e col N Engl J Med 85;313:1369Theroux e col N Engl J Med 88;319:1105. RISC Group Lancet. 1990;336:827.
AAS NA ANGINA INSTÁVELÓBITO/IM
*P=.0005
N = 178
10.1
5*
279
*P=.012
276
12.9
6.2*
118
*P=.008
121
11.9
3.3*
397
*P<.0001
399
17.1
6.5*
Placebo AAS
% d
e Pa
cien
tes
155
106
Objetivo Principal:Óbito CV / IM / AVC
Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent EventsCURE
0 3 6 9 12 meses
CLOPIDOGREL
PLACEBO 11,4%
9,3%
RR = 0,80 (0,72 – 0,90)P < 0,001
NEJM 01;345:494
T I E N O P I R I D Í N I C O S
S C A s s S T - C L A S S E I
E s t r a t é g i a N E
Em pac com suspeita de SCAssST, diagnóstico e estratificação de risco isquêmico/hemorrágico deve ser baseada na combinação de história clínica, sintomas, exame físico, ECG (repetido ou por monitor de ST contínuo) e biomarcadores
A
Pac com SCA devem ser admitidos preferencialmente em unidades dedicadas a dor torácica ou unidades coronarianas C Recomenda-se utilizar escores de risco estabelecidos para prognóstico e hemorragia (p.ex. GRACE, CRUSADE) B ECG (12 der) deve ser obtido em 10 min após contato médico e analisado imediatamente por médico experiente. Deve ser repetido em caso de recorrência, após 6-9 h e 24 h, e antes da alta hospitalar
B
Derivações adicionais (V3R, V4R, V7-9) são recomendadas quando derivações de rotina são inconclusivas
C
S C A s s S T - C L A S S E IE s t r a t é g i a A n t i p l a q u e t á r i a N E
AAS para todos sem contraindicações em DA = 150 – 300 mg e DM = 75 – 100 mg a longo prazo, independente da estratégia de tratamento. A
Ticagrelor (DA 180 mg; DM 90 mg x 2) para todos pacientes de risco de eventos isquêmicos moderado a elevado (ex: cTn elevada), independente da estratégia inicial de tratamento e incluindo pt pré-tratados com clopidogrel
B
Prasugrel (DA 60 mg; DM 10 mg) é recomendado, especialmente em diabéticos, com anatomia coronariana conhecida e prosseguindo à ICP, a menos que haja alto risco hemorrágico ou outra contraindicações.
B
Clopidogrel (DA 300 mg; DM 75 mg) para pt que não possam receber ticagrelor ou prasugrel A Clopidogrel em DA 600 mg (ou dose suplementar 300 mg na ICP após a dose inicial de 300 mg) é recomendada para pt programados para ICP qdo ticagrelor ou prasugrel não são opção
B
115
1. Anticorpo monoclonal: Abciximab (c7E3) (ReoPro®)
2. Mimético heptapeptídeo sintético: Eptifibatide (Integrilin®)
3. Mimético não-peptídeo sintético:
• uso venoso: Tirofiban (Aggrastat®), Lamifiban
• uso oral: Sibrafiban, Orbofiban, Xemilofiban,
Roxifiban, Fradafiban,
Lefradafiban
• uso venoso e oral: RPR 109891 (Klerval)
Antagonistas da Integrina Glicoproteína IIb/IIIa
C L A S S E I I I
D r o g a N E
Sem benefício: Abciximab se angio não planejada iGPIIb/IIIa (upstream) para baixo risco isquêmico ou alto risco
hemorrágico, em uso de AAS e clopidogrelA
Com dano: uso de prasugrel se HPP de AVC/AIT B
Ant ip laquetár ios na Revascular i zação Miocárd ica
S C A c s S T
D r o g a C R N E
AAS I B
Clopidogrel (com DA 600 mg asap) I C
Prasugrel I B
Ticagrelor I B
iGPIIb/IIIa (com grande carga trombótica intracoronariana)
Abciximab IIa AEptifibatide IIa B
Tirofiban IIb B iGPIIb/IIIa (upstream) III B
Anti-trombínicos na SCAssST Sumár io das recomendações e ev idênc ias
Recomendação Classe I• Uso de HNF em todos os pacientes (NE: A).• Uso de HBPM em todos os pacientes (NE: A).
Recomendação IIa• Uso de enoxaparina preferencialmente à HNF, a não ser que RMC
esteja planejada para as próximas 24 horas (NE: A).• Não realizar uso alternado ou concomitante de HNF e HBPM (NE: B).
Arq Bras Cardiol 2007;89:e89
S C A s s S T - A N T I C O A G U L A N T E SC L A S S E I N E
Anticoagulação é recomendada para todos pacientes em associação com terapia antiplaquetária A
ACO selecionada de acordo com risco isquêmico e hemorrágico e de acordo com o perfil eficácia- segurança da droga escolhida C
Fondaparinux (2,5 mg SC/d) é recomendada como perfil eficácia- segurança mais favorável A
Se usar fondaparinux, fazer bolus único de HNF (85 UI ajustado ao TCA ou 60 UI se associado ao iGPIIbIIIa) na ICP B
Enoxaparina (1 mg/kg c12h) é recomendado se fondaparinux não disponível B
Se fondaparinux ou enoxaparina não disponível, usar HNF (PTTa alvo 50-70 seg ou outra HBPM C
ESC 2011
SCA sem elevação ST
Estratégia Invasiva vs Conservadora
137
0 1 2 3 4 5 6Tempo (m)
0
4
8
12
16
20
% P
acie
ntes
CONSINV
RC = 0,78IC 95% (0,62- 0,97)
p=0,025
19.4%
15.9%
Objetivos Primários
Óbito, Infarto do Miocárdio, Rehosp por SCA em 6 m
138
CONS INV
Troponina T: Obj 1o (6 m)
“corte” TnT = 0.01 ng/ml (54% c/ TnT +)
RC=0,52*p<0,001
InteraçãoP<0,001
p=NS
*
N=414 N=396 N=463 N=495
Óbito, Infarto do Miocárdio, Rehosp por SCA em 6 m
139
11,8
20,3
30,6
12,816,1
19,5
05
101520253035
Baixo 0-2 Intermed. 3-4 Alto 5-7
Óbi
to/IM
/reho
sp S
CA
(%)
CONS
TIMI Risk Score: Obj 1º (6 m)
% de Pac.: 25% 60% 15%
INV
RC=0.75IC (0.57, 1.00)
RC=0.55IC (0.33, 0.91)
S C A s s S T: r e c o m e n d a ç õ e s p a ra C ATA p r e s e n t a ç ã o C R N EE s t r a t é g i a i n v a s i v a está indicada em: GRACE >140 ou pelo menos 1 critério de alto risco Sintomas recorrentes Isquemia induzível em teste provocativo
I A
E s t r a t é g i a i n v a s i v a p r e c o c e ( < 2 4 h ) está indicada em: GRACE >140 múltiplos critérios de alto risco
I A
E s t r a t é g i a i n v a s i v a t a r d i a (dentro de 72h) está indicada: GRACE <140 ausência de múltiplos critérios de alto risco
Na presença de sintomas recorrentes ou isquemia indutívelI A
Estratégia invasiva NÃO deve ser feita em: baixo risco alto risco para diagnóstico invasivo ou intervenção
III A
Pac em alto risco isquêmico (angina refratária, IC, arritmias ou instabilidade hemodinâmica) devem ser considerados para CAT de emergência (<2h)
IIa C
Doença Arterial Coronariana:
Fisiopatologia
Angina Estável e InstávelRoberto Esporcatte
Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJCoordenador Médico Unidade Coronariana - Hospital Pró-
Cardíaco
2013