doença celíaca: repercussões bucais e estudo do esmalte dental

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FABRÍCIO KITAZONO DE CARVALHO

DOENÇA CELÍACA: REPERCUSSÕES BUCAIS E ESTUDO DO

ESMALTE DENTAL COMO MARCADOR DA DOENÇA

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para obtenção

do título de Doutor em Ciências.

Programa: Odontopediatria

Área de Concentração: Odontopediatria

Orientador: PROF. DR. PAULO NELSON-FILHO

Ribeirão Preto – SP

2012

AUTORIZAÇÃO PARA REPRODUÇÃO

Autorizo a reprodução e/ou divulgação total ou parcial

da presente obra, por qualquer meio convencional ou

eletrônico, desde que citada a fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

Carvalho, Fabrício Kitazono de

Doença celíaca: repercussões bucais e estudo do dental como marcador da

doença, 2012.

84 p. : il. ; 30 cm

Tese de Doutorado, apresentado à Faculdade de Odontologia de Ribeirão

Preto/USP. Área de concentração: Odontopediatria.

Orientador: Nelson-Filho, Paulo.

1. Doença celíaca 2. Dentes decíduos 3. Esmalte dental 4. Propriedades

químicas 5. Testes sorológicos

FOLHA DE APROVAÇÃO

Carvalho FK. Doença celíaca: repercussões bucais e estudo do esmalte

dental como marcador da doença. Tese apresentada à Faculdade de

Odontologia da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de

Doutor em Ciências.

Data da defesa: /_ /

BANCA

EXAMINADORA

Prof. Dr.

Julgamento Assinatura

Prof. Dr.


Prof. Dr.


Prof. Dr.


Prof. Dr.


FABRÍCIO KITAZONO DE CARVALHO

DADOS CURRICULARES

NASCIMENTO 01 de abril de 1980, Ribeirão Preto – SP

FILIAÇÃO Alfredo de Carvalho Filho

Mariza Norico Kitazono de Carvalho

1998-2001 Curso de Graduação

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

FORP/USP

2002-2004 Especialização em Odontopediatria

Associação Odontológica de Ribeirão Preto - AORP

2003-2005 Curso de Pós-Graduação em Odontopediatria, nível de Mestrado

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade

de São Paulo – FORP/USP

2011-Atual Professor da disciplina de Odontopediatria no Curso de Graduação

em Odontologia da Universidade do Estado do Amazonas – UEA.

2008-2012 Doutorado em Ciências

Programa: Odontopediatria

Área de Concentração: Odontopediatria

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FORP/USP

5

“Sonhe com o que você quiser. Vá para onde você queira ir.

Seja o que você quer ser, porque você possui apenas uma vida

E nela só temos uma chance de fazer aquilo que queremos.

Tenha felicidade bastante para fazê-la doce.

Dificuldades para fazê-la forte. Tristeza para fazê-la humana.

E esperança suficiente para fazê-la feliz."

Clarice Lispector

Dedicatória:

À minha mãe, Mariza Norico Kitazono de Carvalho,

Minha principal inspiração. Uma batalhadora. O coração da nossa família. Com você aprendi a fazer tudo com amor. Símbolo de profissionalismo, força espiritual e sensibilidade. Escolhi ser professor por admirar você. Tenho muito orgulho de ser seu filho.

Ao meu pai, Alfredo de Carvalho Filho,

Por sempre ser a força que nos une como família. Pelo exemplo de sinceridade, simplicidade e honestidade de cada dia. Por sempre me apoiar em qualquer decisão que eu tome. Vejo você em mim a todo tempo. Na importância que dou às pessoas que me acompanham, na minha “racionalidade emocional”, no meu jeito de ser, na minha paixão pela música...

Aos meus irmãos, Sidney e Eduardo,

Somos três, e somos um! Tão diferentes, e tão iguais ao mesmo tempo! O sucesso de vocês me inspira. Quando nos encontramos há uma força especial, que não sei explicar, mas que penso ser o significado da palavra “harmonia”. E é na distância que a vida nos impôs que sinto ainda mais essa união. Obrigado por tudo.

À minha amada, Liliane Akemi Ayabe,

À Lili, minha casa (parafraseando Saramago). Obrigado pelo apoio, companhia, paciência e compreensão de sempre. Admiro muito a sua inteligência, caráter, calma e integridade. Você é essencial na minha vida, o motivo da minha perseverança, a razão da minha paz. Amo você.

Às minhas cunhadas e sobrinhos, Patrícia (Pedrinho) e Carol (Gui),

Minhas irmãs! Mulheres e mães exemplares. Obrigado pelo carinho e amizade de sempre. Agradeço especialmente por terem presenteado nossa família com esses dois tesouros!

“Tu te tornas eternamente responsável por aquilo que cativas”

Antoine de Saint-Exúperi

Agradecimentos especiais:

Ao meu orientador, Prof. Dr. Paulo Nelson-Filho,

Sinônimo de dedicação e perfeccionismo. Modelo de professor e profissional para todos. Quando me encontro nos muitos desafios da vida acadêmica sempre penso em como você iria agir no meu lugar. Obrigado pela confiança e pela amizade de sempre. Tenho muito orgulho de ter sido por você orientado.

À Profa. Dra. Izabel Yoko Ito (in memorian)

Uma singela homenagem a uma das pessoas mais admiráveis que tive a oportunidade de conhecer. Exemplo de cientista. Exemplo de ser humano.

À Profa. Dra. Lea Assed Bezerra da Silva,

Pela extraordinária capacidade de extrair o melhor de todos ao redor. Exemplo de liderança e sensibilidade. Minha eterna gratidão por toda a confiança e carinho a mim dispensados. Obrigado principalmente por me encorajar sempre a ir à busca dos meus sonhos.

À Profa. Dra. Alexandra Mussolino de Queiroz,

Há um bom tempo adotei sua sala como minha. Mais do que isso, há tempos tento fazer de suas causas as minhas. E percebo que ainda é muito pouco perto do que você faz por mim! Obrigado pela amizade e por sempre me guiar! Muito orgulho de acompanhar seu crescimento na vida acadêmica. E de ver que você continua com a mesma simplicidade e simpatia de sempre!

À Profa. Dra. Regina Sawamura,

Pela disponibilidade e paciência na transmissão dos conhecimentos médicos indispensáveis para a realização desta pesquisa. Por ter me acolhido desde o início do projeto com tanta confiança e simpatia.

À Talitha de Siqueira Mellara,

Pela amizade de sempre e pela imensa contribuição na parte experimental desta pesquisa.

À família Ayabe,

Por cuidarem de mim como um filho. E por serem um exemplo de Família.

Agradecimentos:

À FORP,

Um ciclo que se encerra. Desde 1998 sinto-me em casa em todos os lugares desta faculdade. Deixo só lembranças boas das amizades, dos tempos de centro acadêmico, jornadas odontológicas, clínicas... Aqui aprendi muitas lições que ultrapassam o plano profissional.

Ao Prof. Dr. Luciano Bachmann (Departamento de Física da FFCLRP-USP),

Pelo imenso auxílio nas análises do esmalte e pelas conversas agradáveis na realização dos experimentos, nas quais pude notar sua inteligência e capacidade crítica na vida acadêmica. Meus sinceros agradecimentos.

Ao Laboratório de Caracterização Estrutural da UFSCar

Pela disponibilidade tanto na realização das microanálises do esmalte dental, quanto no esclarecimento das minhas dúvidas quanto a essas análises. Agradeço aos técnicos Diego e Vinícius pela paciência e cordialidade.

À Profa. Dra. Maria da Conceição Pereira Saraiva,

Pela imensa contribuição nas análises estatísticas deste trabalho. Pelas lições de desprendimento e ética nas agradáveis conversas durante as análises.

Ao Edgard, biomédico do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto – USP,

Pela disponibilidade na realização das coletas. Por sempre trabalhar com alegria, o que por si só já é uma grande lição.

À Universidade do Estado do Amazonas,

Em especial à Coordenação do Curso de Odontologia (Prof. Dr. Jonas Alves de Oliveira) e aos professores da disciplina de Odontopediatria (Prof. Dr. André Luiz Tannus Dutra e Profa. Dra. Gimol Benchimol de Resende) pela compreensão indispensável para que eu pudesse realizar este trabalho e pela convivência agradável na UEA, minha nova casa.

À FAPESP e CAPES,

Pelo apoio financeiro.

Agradecimentos:

Aos meus amigos daqui, dali e de qualquer lugar,

Pessoas iluminadas que deixam minha vida mais feliz. Nossa caminhada tem sido por caminhos distintos e às vezes distantes, mas estamos sempre juntos de alguma forma.

Aos professores da disciplina de Odontopediatria do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social, da FORP-USP: Profa. Dra. Sada Assed, Profa. Dra. Aldevina Campos de Freitas, Profa. Dra. Lea Assed Bezerra da Silva, Prof. Dr. Paulo Nelson-Filho, Profa. Dra. Maria Cristina Borsatto, Profa. Dra. Alexandra Mussolino de Queiroz, Profa. Dra. Kranya Victoria Díaz Serrano, Profa. Dra. Raquel Assed Bezerra da Silva, Profa. Dra. Andiara de Rossi, pela convivência agradável e riqueza nos ensinamentos.

Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social, da FORP-USP: Marco Antônio dos Santos, Nilza Letícia Magalhães, Filomena Leli Placitti, Micheli Cristina Leite Rovanholo, Fátima Aparecida Jacinto Daniel, Fátima Aparecida Rizoli, Carolina Paes Mantovani, Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva, Carmo Eurípedes Terra Barreto, Renata Aparecida Fernandes, Dorival Gaspar, Matheus Morelli Zanella, Marília Pacífico Lucisano e Luciana Ferreira de Souza pela convivência agradável e ajuda constante.

Aos pós-graduandos do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria da FORP-USP,

Pelo companheirismo constante e convivência agradável.

Aos pacientes e seus responsáveis que participaram deste estudo,

Meu muito obrigado.

...and in the end

The love you take

Is equal to

The love you gave

(Lennon & McCartney)

RESUMO

Carvalho FK. Doença celíaca: repercussões bucais e estudo do esmalte dental como

marcador da doença. [tese]. Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo; 2012.

A doença celíaca é uma desordem autoimune caracterizada pela intolerância ao glúten,

provavelmente subdiagnosticada devido ao amplo espectro de apresentação clínica, e que se

não tratada pode ocasionar graves complicações. Considerando o fato de que certas

manifestações bucais podem ser indicativas da doença celíaca, os cirurgiões-dentistas podem

desempenhar um importante papel na diagnose desta condição. Neste estudo, 52 celíacos

entre 2 e 23 anos, além de um grupo controle composto por 52 indivíduos pareados por

sexo e idade, foram sistematicamente avaliados quanto à presença de estomatite aftosa

recorrente, defeitos do esmalte dental e ocorrência de cárie dental tanto na dentição decídua

quanto na permanente, tendo também sido submetidos a análise salivar (pH, fluxo e

capacidade tampão). Paralelamente, 10 molares decíduos de pacientes celíacos e 10

provenientes de um grupo controle sem a doença tiveram a composição química de seu

esmalte analisada através da Espectroscopia no Infravermelho por Transformada de Fourier

e Espectroscopia por Energia Dispersiva de Raios-X. E, finalmente, 27 crianças com defeitos

de formação no esmalte dental foram submetidas ao diagnóstico sorológico da doença

celíaca. Foi observado que os defeitos específicos do esmalte dental são mais comuns entre

os celíacos que em controles (57,7% vs 13,46%), bem como a estomatite aftosa recorrente

(40,38% vs 17,31%). Contrariamente, uma menor frequência de lesões de cáries dentais foi

observada no grupo de doentes celíacos (2,11 vs 3,9). A análise salivar mostrou maior

ocorrência de baixo fluxo no grupo celíaco (36% vs 12%), enquanto o pH e a capacidade

tampão foram estatisticamente semelhantes em ambos os grupos. A composição química,

apesar de não apresentarem diferenças nas concentrações de cálcio e fósforo entre os

grupos, revelou uma menor proporção Ca/P nos dentes decíduos dos celíacos (1,35 vs 1,58).

E por fim, os testes sorológicos (anti-tTG IgA) não evidenciaram doença celíaca nas crianças

portadoras de defeitos específicos do esmalte dental.

Palavras-chave: Doença celíaca; Dentes decíduos; Esmalte dental; Propriedades Químicas;

Testes sorológicos.

ABSTRACT

Carvalho FK. Celiac disease: oral impact and study of dental enamel as a marker of

the disease. [tese]. Ribeirão Preto: Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo; 2012.

Celiac disease is an autoimmune disorder characterized by gluten intolerance, believed to be

underdiagnosed owing to its wide spectrum of clinical presentation, and if untreated it can

lead to severe complications. Considering that particular oral manifestations might be

indicative of celiac disease, dentists could play a pivotal role in helping the diagnosis of this

condition. In this study, a group of 52 Brazilian celiac patients aged 2 to 23 years, along with

an age and sex-matched control group of 52 individuals, were systematically evaluated for

the presence of recurrent aphthous stomatitis, dental enamel defects and caries in both

deciduous and permanent dentition, and were also subjected to salivary analysis –pH,

stimulated saliva flow and buffering capacity. Concurrently, 10 deciduous molar teeth from

celiac patients and 10 from a non-celiac control group had their enamel chemically analyzed

using Fourier Transform Infrared Spectroscopy and Energy Dispersive X-ray analysis. Finally,

27 healthy children with specific dental enamel defects underwent serologic screening for

celiac disease. Specific dental enamel defects were found to be more common among celiac

patients than in controls (57,7% vs 13,46%), as well as recurrent aphthous stomatitis

(40,38% vs 17,31%). Conversely, a smaller frequency of dental caries was observed in the

disease group (2,11 vs 3,9). Salivary analysis showed a higher frequency of reduced flow in

the celiac group (36% vs 12%), while saliva consistency, pH and buffering capacity were

statistically similar in both groups. Chemical composition, although presenting no statistical

differences in calcium and phosphorus concentrations between the groups, revealed a lower

proportion Ca/P in the deciduous teeth of celiac individuals (1,35 vs 1,58). Lastly, after

serological testing (anti-tTG IgA), no celiac disease was found among the children with

specific dental enamel defects.

Key-words: Celiac disease; Tooth, deciduous; Dental enamel; Chemical properties;

Serologic tests.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………………………………………………………… 13

2 PROPOSIÇÃO…………………………………………………………………………………………………………………………… 19

3 MATERIAL E MÉTODOS…………………………………………………………………………………………………………….. 20

3.1 ASPECTOS ÉTICOS…………………………………………………………………………………………………………… 20

3.2 ESTUDO CLÍNICO – REPERCUSSÕES BUCAIS EM CRIANÇAS COM DOENÇA CELÍACA, COMPARADAS COM CRIANÇAS QUE NÃO APRESENTAM A DOENÇA.............................................................................................................................. 20

3.2.1 Avaliação da ocorrência de defeitos de formação no esmalte dental................................. 21

3.2.2 Avaliação da ocorrência de cárie dental.......................................................................... 22

3.2.3 Avaliação da ocorrência de estomatites aftosas recorrentes............................................. 23

3.2.4 Avaliações dos parâmetros salivares.............................................................................. 23

3.3 AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA COMPOSIÇÃO QUÍMICAS DO ESMALTE DE DENTES DECÍDUOS DE PACIENTES COM OU SEM DOENÇA CELÍACA..................................................................... 25

3.3.1 Seleção e preparo dos dentes........................................................................................ 25

3.3.2 Espectroscopia por energia dispersiva de Raios-X (EDX).................................................. 26

3.3.4 Espectroscopia no Infravermelho por Transformada de Fourier (FTIR – Fourier Transform Infrared Spectroscopy)................................................................................................. 27

3.4 AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE DOENÇA CELÍACA EM CRIANÇAS ASSINTOMÁTICAS PORTADORAS DE DEFEITOS NO ESMALTE............................................................................ 29

3.4.1 Diagnóstico da doença celíaca....................................................................................... 30

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA......................................................................................................... 31

4 RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………………………………... 32

4.1 ESTUDO CLÍNICO – REPERCUSSÕES BUCAIS EM CRIANÇAS COM DOENÇA CELÍACA, COMPARADAS COM CRIANÇAS QUE NÃO APRESENTAM A DOENÇA......................................... 32

4.1.1 Grupos experimentais................................................................................................... 32

4.1.2 Avaliação da ocorrência de defeitos de formação no esmalte dental................................. 32

4.1.3 Avaliação da ocorrência de cárie dental.......................................................................... 36

4.1.4 Avaliação da ocorrência de estomatites aftosas recorrentes............................................. 36

4.1.5 Avaliações dos parâmetros salivares.............................................................................. 37

4.2 AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA COMPOSIÇÃO QUÍMICAS DO ESMALTE DE DENTES DECÍDUOS DE PACIENTES COM OU SEM DOENÇA CELÍACA..................................................................... 40

4.2.1 Espectroscopia por energia dispersiva de Raios-X (EDX).................................................. 40

4.2.2 Espectroscopia no Infravermelho por Transformada de Fourier (FTIR – Fourier Transform Infrared Spectroscopy)................................................................................................. 42

4.3 AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE DOENÇA CELÍACA EM CRIANÇAS ASSINTOMÁTICAS PORTADORAS DE DEFEITOS NO ESMALTE............................................................................ 42

5 DISCUSSÃO……………………………………………………………………………………………………………………………… 44

6 CONCLUSÃO…………………………………………………………………………………………………………………………….. 54

REFERÊNCIAS………………………………………………………………………………………………………………………….. 55

ANEXOS…………………………………………………………………………………………………………………………………… 61

13

1 INTRODUÇÃO

A doença celíaca é uma desordem autoimune que acomete tanto o epitélio

quanto a lâmina própria do intestino delgado de indivíduos geneticamente

susceptíveis à intolerância digestiva ao glúten, proteína encontrada em cereais como

o trigo, o centeio, a cevada e a aveia (Silva et al., 2000; Green e Jabri, 2006;

Scanlon e Murray, 2011). Apresenta uma prevalência média de 1% (Heap e van

Heel, 2009), sendo uma das intolerâncias alimentares mais frequentes, existindo

portadores assintomáticos que podem permanecer não diagnosticados, apesar dos

avanços recentes na detecção dessa condição. Quase todos os indivíduos com

doença celíaca expressam antígenos leucocitários humanos (HLA)-DQ2 ou HLA-DQ8,

que predispõe à resposta imune contra as proteínas do glúten (Erriu et al., 2011;

Scanlon e Murray, 2011). Além de fatores genéticos, alguns fatores ambientais,

especialmente a combinação de um período reduzido de aleitamento materno com

uma ingestão excessiva de alimentos industrializados com alto teor de glúten,

parecem estar relacionados a essa doença (Green e Jabri, 2006; Scanlon e Murray,

2011). No Brasil, de acordo com a Lei no 8.543, de 23 de dezembro de 1992, é

obrigatório informar no rótulo dos alimentos a presença ou não de glúten (Brasil –

Ministério da Saúde, 1992).

Clinicamente, a doença celíaca pode se apresentar sob quatro formas:

clássica, atípica, silenciosa e latente (Melo et al., 2006; Scanlon e Murray, 2011). A

forma clássica é diagnosticada mais precocemente, na faixa dos 6 aos 24 meses de

idade, e caracteriza-se pela presença marcante de sinais e sintomas gastrointestinais,

como diarreia crônica (síndrome de má absorção) e vômitos frequentes, além de

anorexia, déficit de crescimento, distensão abdominal e hipotrofia glútea (Sdepanian

et al., 1999). Na forma atípica, esses sintomas podem ou não estar presentes, sendo

caracterizada por outros sintomas, como doenças tireoidianas, epilepsia, baixa

estatura, anemia ferropriva refratária à reposição de ferro, defeitos no esmalte

dental, estomatite aftosa recorrente, infertilidade e dermatite herpetiforme, além de

14

ser geralmente diagnosticada mais tardiamente, por volta dos 5 aos 7 anos (Baptista

et al., 2005; Hadithi e Peña, 2010). Indivíduos portadores da forma silenciosa são

assintomáticos ou oligossintomáticos, mas apresentam sorologia positiva e alterações

na mucosa intestinal. Na forma latente, os pacientes são assintomáticos e

apresentam sorologia positiva, porém a biópsia da mucosa intestinal pode ou não

revelar alterações, dependendo do consumo de alimentos com glúten (Melo et al.,

2006, Heap e van Heel, 2009).

A doença celíaca pode também estar associada a algumas síndromes. A

prevalência da doença é de 4,1 a 8,1% em portadores da síndrome de Turner

(Bonamico et al., 2002) e de 8,2% em pacientes com síndrome de Williams (Gianotti

et al., 2001), atingindo até 12% em indivíduos com síndrome de Down (Zachor et

al., 2000). A doença celíaca também pode estar associada a outras condições

autoimunes, como o Diabetes Mellitus Tipo I, no qual mais de 8% dos indivíduos

apresentam essa doença (Barera et al., 2002; Baptista et al., 2005).

O diagnóstico definitivo da doença celíaca é baseado na biópsia da mucosa

intestinal, apesar dos avanços recentes na realização de testes sorológicos (Green e

Jabri, 2006; Volta e Villanacci, 2011). Os marcadores sorológicos mais eficazes para

rastreamento da doença são o anticorpo antiendomísio IgA (IgA-EmA) e o anticorpo

antitransglutaminase tecidual IgA (IgA-tTG), não tendo sido mais utilizados os

anticorpos antigliadina (IgA e IgG), devido à baixa sensibilidade e especificidade

desses marcadores (Hill et al., 2005; Scanlon e Murray, 2011). Os testes de

mensuração do anticorpo anti-transglutaminase tecidual humana IgA e do anticorpo

antiendomísio apresentam mais de 95% de sensibilidade e especificidade (Melo et

al., 2006; Volta e Villanacci, 2011).

O tratamento dessa condição consiste na adoção de uma dieta livre de glúten,

a qual resulta na remissão dos sinais e sintomas e na normalização da anatomia e

fisiologia da mucosa intestinal (Wierink et al., 2007; Scanlon e Murray, 2011).

15

Quando a doença celíaca não é diagnosticada e tratada adequadamente, há

risco aumentado do desenvolvimento de diversas patologias, tais como neoplasias

malignas exemplificadas pelo adenocarcinoma do intestino delgado, carcinoma de

células escamosas de esôfago e orofaringe e linfoma não-Hodgkin (Holmes et al.,

1989; Askling et al., 2002; Grainge et al., 2011; Mukherjee et al., 2012);

osteoporose, mesmo na infância, relacionadas à deficiência de vitamina D e absorção

deficiente de cálcio (Kalayci et al., 2001); problemas de fertilidade em ambos os

sexos, menarca tardia, menopausa precoce, ocorrência de abortos espontâneos,

além do nascimento de bebês prematuros e com baixo peso (Wierink et al., 2007;

Scanlon e Murray, 2011).

Há relatos de que a doença celíaca pode apresentar diversas manifestações

bucais, como atraso na erupção dentária (Campisi et al., 2007; Rashid et al., 2011),

diminuição do fluxo salivar, podendo haver, inclusive, associação com a síndrome de

Sjögren, doença que também apresenta componente autoimune (Patinen et al.,

2004), estomatite aftosa recorrente (Hunter et al., 1993; Sedghizadeh et al., 2002;

Bucci et al., 2006; Pastore et al., 2008; Cheng et al., 2010; Acar et al., 2011; Rashid

et al., 2011), queilite angular (Lähteenoja et al, 1998; Pastore et al., 2008; Rashid et

al., 2011) e defeitos do esmalte dental, tanto na dentição permanente (Smith e

Miller, 1979; Aine, 1986; Petrecca et al., 1994; Aguirre et al., 1997; Rea et al., 1997;

Farmakis et al., 2005; Bucci et al., 2006; Wierink et al., 2007; Pastore et al., 2008;

Cheng et al., 2010; Majorana et al., 2010; Acar et al., 2011; Rashid et al., 2011),

quanto na decídua (Rea et al., 1997; Farmakis et al., 2005; Bucci et al., 2006;

Ortega-Páez et al., 2008). Quanto à prevalência de cárie dental, os resultados são

conflitantes. A maioria dos estudos relatou uma menor ocorrência dessa doença em

celíacos em tratamento, o que pode ser explicado pela dieta mais controlada desses

indivíduos (Fulstow, 1979; Aguirre et al., 1997; Priovolou et al., 2004; Farmakis et

al., 2005; Acar et al., 2011). Avşar e Kalayci (2008) encontraram maior prevalência

de cárie em celíacos do que no grupo controle, enquanto não foram encontradas

16

diferenças estatisticamente significantes entre os grupos no estudo de Acar et al.

(2011).

O esmalte dental é considerado um tecido marcador de doenças sistêmicas e

da utilização de certos fármacos, como a tetraciclina e o flúor. Os ameloblastos,

células formadoras de esmalte, são extremamente sensíveis a estímulos locais e

sistêmicos, resultando na formação de esmalte alterado, hipomineralizado e

hipoplásico, incluindo a fluorose dentária.

Os defeitos na formação do esmalte apresentam uma prevalência estimada

entre 3,6 a 19,3% da população em geral (Koch et al., 1987; Calderara et al., 2005;

Preusser et al., 2007). Por outro lado, os defeitos na formação de esmalte associados

à doença celíaca foram observadas, pela primeira vez, em 1979 por Smith e Miller.

Em 1986, Aine elaborou uma classificação para essa ocorrência que ainda hoje é

utilizada, na qual defeitos específicos de esmalte devam ser simétricos e

cronologicamente detectáveis, em todos os quadrantes da dentição permanente,

sendo considerados inespecíficos os defeitos de esmalte não simétricos ou não

detectáveis de forma similar nos diferentes quadrantes. A prevalência de defeitos de

esmalte específicos varia de 38 a 96% em crianças com doença celíaca e de 0,6 a

17% em indivíduos que não apresentam a doença (Aine et al., 1992; Martelossi et

al., 1996; Aguirre et al., 1997; Patinen et al., 2004; Priovolou et al., 2004; Acar et

al., 2011). Entretanto, a associação entre defeitos de esmalte e doença celíaca ainda

é controversa, pois estudos conduzidos na Suécia (Andersson-Wenckert et al., 1984;

Rasmusson e Eriksson, 2001) e na Itália (Procaccini et al., 2007) não relataram tal

associação.

As causas dos defeitos de esmalte dental nos portadores de doença celíaca

ainda são desconhecidas. A malformação do esmalte poderia ser uma consequência

da hipocalcemia resultante dessa doença (Nikiforuk e Fraser, 1981), de predisposição

genética (Mariani et al., 1994) ou, ainda, ser uma reação autoimune no órgão do

esmalte durante a odontogênese (Mäki et al., 1991; Pastore et al., 2008; Erriu et al.,

17

2011; Rashid et al., 2011). Além disso, não se sabe se o esmalte com alterações em

pacientes com doença celíaca apresenta diferenças na composição química, havendo

um único trabalho que, estudando comparativamente, em microscopia eletrônica de

varredura, o esmalte hipoplásico de pacientes com ou sem doença celíaca, encontrou

diferenças, tais como alterações na distribuição dos prismas e menor substância

interprismática no esmalte com hipoplasia de dentes de pacientes com a doença

(Bossù et al., 2007).

Segundo a Academia Americana de Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição

Pediátrica, existem fortes evidências da ocorrência de defeitos de esmalte em

pacientes com doença celíaca, mesmo no grupo de pacientes com essa doença em

suas formas assintomáticas (Hill et al., 2005). Essa correlação foi testada apenas

uma vez na literatura. O trabalho de Martelossi et al. (1996) realizou um

levantamento epidemiológico de defeitos de esmalte específicos em uma população

de 6949 crianças italianas, encontrando, dentre elas, 52 crianças que apresentavam

esses defeitos. Essas 52 crianças com malformações no esmalte foram submetidas

ao diagnóstico sorológico da doença celíaca, constatando-se 10 crianças com

resultado positivo. Dessa maneira, fica evidente a importância do cirurgião-dentista

no diagnóstico precoce da doença, ao encaminhar para avaliação médica pacientes

com defeitos de esmalte não relacionados a outras desordens sistêmicas.

A grande maioria dos estudos que relacionam os defeitos no esmalte à doença

celíaca foi desenvolvida em pacientes na fase da dentição permanente (Smith, 1979;

Aine, 1986; Aine et al., 1990; Aguirre et al., 1997; Rea et al., 1997; Bucci et al.,

2006; Wierink et al., 2007; Majorana et al., 2010; Acar et al., 2011; Mina et al.,

2011). No entanto, tendo em vista a importância da detecção precoce dessa

condição e a existência de apenas um estudo piloto realizado exclusivamente em

crianças na fase da dentição decídua, o qual inclui uma amostra pequena de

pacientes (Ortega-Páez et al., 2008), conclui-se serem necessárias pesquisas que

avaliem a existência de defeitos de esmalte também em dentes decíduos em

18

pacientes portadores da doença celíaca, verificando também outras manifestações

bucais presentes nesses pacientes.

Além disso, é preciso confirmar a hipótese de que crianças e adolescentes

portadores de defeitos na formação do esmalte poderiam ser doentes celíacos não

diagnosticados, o que fundamentaria o papel do cirurgião-dentista na detecção dessa

doença.

19

2 PROPOSIÇÃO

Pelo exposto, o objetivo deste estudo foi:

Avaliar indivíduos diagnosticados como portadores de doença celíaca quanto à

presença de alterações nos tecidos moles e mineralizados na cavidade bucal,

incluindo estomatite aftosa recorrente, defeitos de esmalte, prevalência de

cárie dental, e análise salivar (pH, fluxo e capacidade tampão), em

comparação com um grupo de pacientes que não apresentam a doença.

Avaliar comparativamente, in vitro, as propriedades químicas do esmalte de

dentes decíduos extraídos de pacientes com doença celíaca e de pacientes

que não apresentam a doença.

Avaliar a ocorrência de doença celíaca, através de exame clínico, sorológico e

anatomopatológico em crianças e adolescentes assintomáticos, portadores de

defeitos no esmalte.

20

3 MATERIAL E MÉTODO

3.1 ASPECTOS ÉTICOS

O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo

Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP (processo no

2010.1.1149.58. – ANEXO A) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das

Clínicas de Ribeirão Preto e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

(processo no 14026/2010 – ANEXO B).

3.2 ESTUDO CLÍNICO – REPERCUSSÕES BUCAIS EM CRIANÇAS COM

DOENÇA CELÍACA, COMPARADAS COM CRIANÇAS QUE NÃO APRESENTAM

A DOENÇA

Foram avaliados 52 indivíduos, de 02 a 23 anos de idade, diagnosticados

como portadores de doença celíaca no Serviço de Gastroenterologia Pediátrica da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Grupo I – pacientes celíacos). Como

grupo controle, foram avaliados 52 indivíduos sem a doença, sem sinais e sintomas

gastrintestinais e com história familiar negativa para doença celíaca, pareados de

acordo com a idade e o gênero (Grupo II – pacientes não celíacos). Os critérios de

exclusão para os dois grupos foram: presença de fluorose dental ou de outras

doenças sistêmicas e causas locais associadas com defeitos do esmalte, como

história de traumatismo na dentição decídua, porfiria congênita, anemias hemolíticas,

insuficiência renal crônica e nascimento prematuro, dentre outras, e utilização de

medicamentos que possam ter ocasionado pigmentação dental, como as

tetraciclinas.

Os responsáveis pelos pacientes foram informados a respeito do estudo,

incluindo seus objetivos e benefícios. Aqueles que concordaram com a participação

21

do menor no estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(ANEXO C).

Após a anamnese, a qual incluiu a história médica e dental, os indivíduos

foram submetidos à profilaxia com escova Robinson e taça de borracha com pedra-

pomes e água, além de exame bucal minucioso, sob a luz do refletor e secagem com

seringa tríplice, empregando espelho e sonda exploradora de ponta romba, por um

Odontopediatra calibrado (Índice Kappa>0.8). Adicionalmente, foram tomadas

fotografias digitais intrabucais dos pacientes de ambos os grupos, para

documentação.

3.2.1 Avaliação da ocorrência de defeitos de formação no esmalte dental

Para avaliação dos defeitos de formação no esmalte dental foi utilizada a

classificação proposta por Aine (1986), que é específica para defeitos típicos da

doença celíaca, sendo os mesmos classificados como defeitos específicos, quando

acometerem o mesmo dente em todos os hemiarcos, ou inespecíficos, quando

ocorrerem isoladamente em apenas um hemiarco (tabela 1). Foram excluídos dentes

nos quais mais de dois terços da superfície coronária estivessem restaurados, com

lesões de cárie extensas ou fraturados.

Tabela 1: Classificação dos defeitos de esmalte proposta por Aine (1986)

Grau 0: Sem defeitos. Grau 1: Distúrbios na coloração do esmalte (hipomineralização). Grau 2: Defeitos estruturais leves (hipoplasias). Superfície de esmalte áspera, com estrias horizontais ou fossetas superficiais.

Grau 3: Defeitos estruturais evidentes. Superfície de esmalte áspera apresentando estrias profundas de largura variável ou fossetas verticais amplas. Descolorações severas de diferentes opacidades devem estar presentes.

Grau 4: Defeitos estruturais severos. A forma do dente encontra-se alterada, com incisais ou cúspides afiadas. A diminuição da espessura do esmalte é evidente e as margens das lesões são bem definidas. As lesões devem estar fortemente descoloridas.

22

3.2.2 Avaliação da ocorrência de cárie dental

O exame foi realizado de forma sistemática, iniciando pelo dente 16 ou 17

(primeiro ou segundo molar permanente superior direito) e terminando no elemento

46 ou 47 (primeiro ou segundo molar permanente inferior direito), ou no caso de

pacientes em fase de dentição decídua, do 55 (segundo molar decíduo superior

direito) ao 85 (segundo molar decíduo inferior direito). O diagnóstico de cárie foi

feito de acordo com o ICDAS - International Caries Detection and Assesment System

- Sistema Internacional de Avaliação e Detecção de Cárie (International Caries

Detection and Assessment System Coordinating Committee, 2005; Shivakumar et al.,

2009), o qual utiliza dois números para cada face dentária, sendo o primeiro

referente à presença/tipo de restauração, e o segundo quanto à presença/tipo de

lesões de cárie dental, conforme as tabelas a seguir:

Tabela 2: Classificação das superfícies dentais em tipo e presença de restauração, de acordo com o

ICDAS

0 Superfície hígida, sem restaurações ou selante 1 Selante, parcial 2 Selante, total 3 Restauração com material da cor do dente 4 Restauração de amálgama 5 Coroa de aço inoxidável 6 Coroa de porcelana, ouro ou veneer 7 Restauração perdida ou deficiente 8 Restauração temporária 96 Superfície impossível de examinar (Superfície excluída) 97 Dente perdido por lesão de cárie 98 Dente perdido por outras razões, exceto cárie dental 99 Dente não irrompido

23

Tabela 3: Classificação das superfícies dentais quanto ao tipo e presença de lesão de cárie, de

acordo com o ICDAS

0 Superfície hígida. 1 Mudança inicial visível no esmalte seco 2 Mudança inicial visível no esmalte molhado 3 Descontinuidade no esmalte sem dentina visível 4 Sombreamento da dentina subjacente 5 Cavidade nítida com dentina visível 6 Cavidade extensa, com mais da metade da dentina comprometida

Após a avaliação de todos os pacientes, os dados foram tabulados e os valores

do ICDAS foram adaptados ao índice CPO-D e ceo-d para facilitar a compreensão dos

resultados.

3.2.3 Avaliação da ocorrência de estomatites aftosas recorrentes

Com relação às estomatites aftosas recorrentes, foram registradas as lesões

existentes no momento do exame, e colhidas informações durante a anamnese.

3.2.4 Avaliações dos parâmetros salivares

As avaliações salivares foram realizadas de acordo com 3 parâmetros: pH,

fluxo e capacidade tampão, tendo sido utilizado o kit de diagnóstico Saliva-Check

BUFFER – GC America, USA.

Os pacientes foram instruídos a não realizar a higiene bucal, não fumar, não

ingerir bebidas ou alimentos, por pelo menos uma hora antes da consulta, não fazer

bochechos com enxaguatórios bucais antissépticos, durante 12 horas anteriores à

coleta, e com a condição de não terem recebido tratamento com antibióticos

sistêmicos por pelo menos 2 semanas antes do estudo. As avaliações salivares

ocorreram sempre no período da manhã, sendo observadas as instruções do kit.

24

3.2.4.1 Avaliação do pH salivar

Os pacientes foram instruídos a conservar a saliva formada no assoalho bucal

por 30 segundos, e então eliminá-la no recipiente coletor do kit. Uma fita de teste de

pH foi inserida no recipiente com saliva por 10 segundos e sua cor foi avaliada para

estimar o pH salivar, de acordo com o modelo fornecido pelo fabricante. A saliva foi

classificada como altamente ácida, se o pH estivesse entre 5,0 e 5,8;

moderadamente ácida, se estivesse entre 6,0 a 6,6; e normal, se estivesse entre 6,8

e 7,8.

3.2.4.2 Avaliações do fluxo e capacidade tampão da saliva

O paciente foi então instruído a mastigar o pedaço de parafina do kit para

estimular a salivação. A saliva produzida nos primeiros 30 segundos foi desprezada,

sendo colhida, em recipiente graduado, a saliva produzida nos 5 minutos

subsequentes. O fluxo salivar foi considerado muito baixo, se produzido até 3,5 ml

de saliva, baixo, de 3,5 a 5,0 ml, ou normal, quando maior que 5,0 ml. Em seguida,

com a pipeta do kit, foi dispensada uma gota da saliva coletada em cada uma das

três divisões da fita de avaliação da capacidade tampão, sendo registradas as cores

de cada divisão da fita após 2 minutos, utilizando-se a tabela de conversão de cores,

de acordo com o modelo fornecido na bula do produto. Após a estabilização da

reação química, as cores das divisões da fita de avaliação da capacidade tampão

tornam-se estáveis, atribuindo-se scores “0” para a cor vermelha, “2” para a verde e

“4” para a azul. Quando houve estabilização de cores intermediárias, um score

intermediário foi utilizado. Os valores finais da capacidade tampão foram medidos

com a somatória dos scores, classificando-se em muito baixa (0-5), baixa (6-9) e

normal ou alta (10-12).

25

3.3 AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA COMPOSIÇÃO QUÍMICAS DO ESMALTE

DE DENTES DECÍDUOS DE PACIENTES COM OU SEM DOENÇA CELÍACA

3.3.1 Seleção e preparo dos dentes

Para essa análise, foram avaliados 10 molares decíduos superiores e inferiores

hígidos recém-extraídos de pacientes com doença celíaca (Grupo I) e 10 molares

decíduos nas mesmas condições oriundos de pacientes do grupo controle, formado

por pacientes não celíacos (Grupo II). Todos os pacientes tinham entre 06 a 12 anos,

e foram extraídos os dentes que estivessem no período normal de esfoliação. Os

responsáveis assinaram um termo de doação dos dentes para possibilitar a realização

das análises.

Os dentes foram limpos com curetas periodontais, polidos com pedra pomes e

água, com o auxílio de uma escova Robinson, montada em contra-ângulo, em baixa

rotação. Em seguida, foram examinados sob lupa estereoscópica, com aumento de

10X (Carl Zeiss, Jena, Alemanha), com o intuito de detectar alterações de estrutura

ou trincas que pudessem comprometer os resultados do estudo.

Os dentes foram, em seguida, armazenados em solução de timol a 0,1% por

uma semana, a 4oC em refrigerador, sendo lavados em água corrente por 24 horas

para eliminação dos resíduos de timol, previamente antes da realização do estudo.

Entre os dentes previamente selecionados, os que ainda apresentavam raízes,

em virtude de um processo incompleto de rizólise, foram inicialmente seccionados 1

mm abaixo da junção amelocementária, com disco diamantado adaptado em

máquina de corte (Miniton, Struers A/S, Copenhagen, Dinamarca), sob refrigeração,

a fim de removê-las. Os dentes foram então seccionados no sentido mésio-distal,

obtendo-se duas metades de cada dente, uma correspondente ao fragmento

vestibular e outra ao fragmento lingual ou palatino, sendo então selecionados ao

acaso 10 fragmentos de cada grupo para realização de cada um dos experimentos

descritos a seguir.

26

3.3.2 Espectroscopia por energia dispersiva de Raios-X (EDX)

Os fragmentos dentais (amostras) dos dois grupos foram fixados em matrizes

de resina acrílica, de forma que as superfícies lingual (palatina) ou vestibular

ficassem expostas para a análise. Os corpos de prova foram planificados com lixas

d'água aplicadas em ordem decrescente de abrasividade (#600 a #1200), em uma

politriz (Politriz Universal Aropol 2 V: Arotec, Cotia-SP, Brasil), sob intensa

refrigeração, e em seguida, foram polidos com disco de feltro embebido em pasta de

alumina (Struers A/S, Copenhagen, Dinamarca) de granulações 0,3 a 0,5 µm. Os

espécimes foram então levados à cuba ultrassônica (Ultrasonic Clearner T-1449-D:

Odontobrás Ind. e Com., Ribeirão Preto-SP, Brasil) durante 10 minutos para limpeza

da superfície. Em seguida, realizou-se a desidratação dos espécimes em graus

crescentes de etanol: 25% (20 minutos), 50% (20 minutos), 75% (30 minutos),

95% (20 minutos) e 100% (60 minutos).

Após a desidratação, as amostras foram submetidas a um processo de

secagem química, com o objetivo de minimizar as alterações da superfície a ser

examinada e de favorecer a deposição subsequente da camada de ouro. Os

espécimes foram imersos em solução de HMDS (Merck KGaA. Frankfurter Str. 250,

D-64293 Darmstadt, Germany), durante 10 minutos. Todos esses procedimentos

foram realizados no interior de uma capela de exaustão de gases.

Em sequência as amostras foram fixadas em stubs com auxílio de uma fita

adesiva dupla-face de carbono (Electron Microscppy Sciences, Washington, PA

19034, USA), sendo realizada a cobertura de ouro em aparelho de metalização a

vácuo (SDC 050, Bal-Tec AG, Foehrenweg 16, FL-9496 Balzers, Liechtenstein), com

pressão de 0,01mbar, corrente de 40mA, distância de trabalho de 50 mm, tempo de

cobertura de 120 segundos e espessura média de deposição de 20 a 30nm.

As amostras foram levadas para as microanálises de composição química ao

microscópio eletrônico de varredura de alta resolução, dotado de canhão de emissão

de feixe de Raios-X (Philips FEG, Laboratório de Caracterização Estrutural do DEMa –

27

LCE-DEMa/UFSCar-SP, Brasil) do Departamento de Engenharia de Materiais da

Universidade Federal de São Carlos.

A Espectroscopia de Energia Dispersiva de Raios-X (EDX) é um método de

avaliação da composição de materiais no qual seus elementos químicos são

identificados de acordo com os espectros de energia liberados após a emissão dos

Raios-X, determinando, inclusive, a proporção de cada elemento químico na amostra.

Foi realizada a análise quantitativa dos elementos cálcio (Ca), fósforo (P) e

oxigênio (O), este utilizado como balanço químico. Foram obtidas duas medidas de

cada elemento químico por superfície do esmalte de cada espécime (com uma área

de 0,16 mm2 para cada ponto), com um tempo de 60 segundos por região. Após a

realização da análise, os dados correspondentes a cada amostra foram processados

no software do sistema do EDX (Software Link ISIS Series 300 Microanalysis

System, Oxford Instruments Ltd., United Kingdom) e, em seguida, os valores da

concentração em peso dos componentes de cada mapeamento foram anotados e

tabulados, sendo utilizados para a análise dos dados os valores médios de O, Ca e P

e a proporção Ca/P.

3.3.3 Espectroscopia no Infravermelho por Transformada de Fourier (FTIR

– Fourier Transform Infrared Spectroscopy)

Para essa análise, as 10 amostras restantes de dentes decíduos de cada

grupo foram fixadas em uma base de acrílico (lâmina de plexiglass) com auxílio de

cera para escultura (Kota Ind. e Com. Ltda, São Paulo-SP, Brasil), aquecida em

gotejador elétrico (Guelfi Equipamentos, Ribeirão Preto-SP, Brasil).

As amostras de esmalte foram obtidas por trituração, para obtenção de pó

do tecido, com o auxilio de brocas esféricas de aço montadas em baixa rotação,

que foram trocadas a cada dois espécimes para garantir a eficácia do corte. Esse

procedimento foi realizado através de visualização por lupa estereoscópica com

aumento de 10X (Carl Zeiss, Jena, Alemanha). Obteve-se uma pequena quantidade

de pó da superfície do esmalte a qual não foi mensurada uma vez que a medida

28

experimental a ser realizada no espectrômetro de FTIR independe da massa da

amostra.

Após a obtenção do pó de esmalte, este foi posicionado sobre uma janela de

diamante num acessório de ATR (Atenuated Total Reflectance) com diâmetro de 2

mm (DuraScopeTM: Smiths Detection, Danbury-CT, EUA), acoplado ao

Espectrômetro no Infravermelho por Transformada de Fourier (Nicolet-380 FT-IR

Spectrometer: Nicolet, Vernon Hills-Il, EUA).

A medida experimental consistiu na aquisição do espectro de absorbância na

região entre 4000-400 cm-1 com resolução de 0,5 cm-1 e 32 varreduras para

aquisição de cada espectro. Na figura 1, encontra-se o espectro de absorção típico

do esmalte dental, em que é realizada a quantificação do fosfato e carbonato.

Após a aquisição dos espectros de absorbância, os mesmos foram

importados e analisados pelo programa Origin 8.0 (Microcal Origin 8.0®: OriginLab,

Northampton-MA, EUA). Inicialmente, foram selecionadas as bandas de absorção

referente ao fosfato (1220-888 cm-1) e carbonato (1595-1300 cm-1).

Depois da divisão, removeu-se o sinal de fundo dos espectros utilizando a

ferramenta “substract straight line” do programa. Realizando esse procedimento

para todos os espécimes e para as três regiões, cada espectro foi normalizado pela

área da banda de fosfato. Após a normalização, calculou-se a proporção média

entre o carbonato e fosfato dos 10 espécimes de cada grupo experimental.

29

Figura 1 – Espectro de absorção típico do esmalte dental, na avaliação por meio da Espectroscopia

no Infravermelho por Transformada de Fourier (FTIR).

3.4 AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE DOENÇA CELÍACA EM CRIANÇAS

ASSINTOMÁTICAS PORTADORAS DE DEFEITOS NO ESMALTE

Baseando-se nos critérios a seguir, foram selecionadas 27 crianças com

defeitos de formação do esmalte dental específicos, ou seja, que estejam presentes

em qualquer dente em todos os hemiarcos, diagnosticadas na Clínica de

Odontopediatria do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social

da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP, de acordo com os seguintes

critérios:

Critérios de inclusão: crianças com idade igual ou superior a 2 anos até 12

anos, com defeitos de esmalte específicos, tais como hipomineralizações e

hipoplasias, ocorrendo nos mesmos dentes, em todos os hemiarcos.

Critérios de exclusão: apresentar fluorose dental ou doenças sistêmicas

associadas com defeitos do esmalte, como porfiria congênita, anemias hemolíticas,

30

insuficiência renal crônica, dentre outras; nascimento prematuro, ou utilização de

medicamentos que produzam pigmentação dental, como as tetraciclinas.

Para o grupo controle dessa amostra, foram selecionadas 100 crianças

aleatoriamente, pareadas de acordo com a idade e o gênero, oriundas da Clínica de

Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – USP, as quais

foram submetidas à avaliação clínica quanto à presença de defeitos de formação de

esmalte, de acordo com os critérios de Aine (1986), sendo alocados apenas

indivíduos que não apresentassem nenhum dente com defeitos na formação do

esmate dental. Essas crianças também foram examinadas por médico

gastroenterologista quanto à presença de possíveis sinais ou sintomas de doença

celíaca tendo sido, quando necessário, submetidas a exame sorológico e de

endoscopia digestiva alta, conforme descrito a seguir.

Os responsáveis pelos pacientes foram informados a respeito do estudo,

incluindo seus objetivos e benefícios. Aqueles que concordaram com a participação

do menor no estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(ANEXO D).

3.4.1 Diagnóstico da doença celíaca

Foram colhidos 3 ml de sangue de cada criança com defeitos de formação do

esmalte dental específicos, a fim de realizar os testes sorológicos.

As amostras de soro foram avaliadas com relação à presença do anticorpo IgA

antitransglutaminase (IgA anti-tTG) pelo método ELIA®, utilizando o kit comercial

Celikey® Tissue Transglutaminase (human recombinant) IgA Antibody Assay IgA

ELIA® do laboratório PHADIA – Thermo Fisher Scientific (Uppsala, Sweden),

seguindo a técnica descrita pelo fabricante. Os valores de referência deste kit são:

anti-tTG 10 < UI = negativo; anti-tTG entre 7-10 = indeterminado; e anti-tTG ≥ 10

UI = positivo.

31

Amostras positivas para IgA anti-tTG são testadas também para a presença do

anticorpo antiendomísio IgA (IgA-EmA) pelo método de imunofluorescência indireta.

Os pacientes com ambas as sorologias positivas são encaminhados para o

Ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, para seguimento da rotina do

hospital para conclusão do diagnóstico da doença, por meio de avaliações clínicas e

biópsia intestinal por endoscopia digestiva. O acompanhamento e o tratamento dos

pacientes com diagnóstico de doença celíaca podem ser realizados no mesmo

ambulatório, conforme preferência dos pais ou responsável legal.

3.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os resultados obtidos foram tabulados e analisados por meio do software SAS

(Statistical Analysis System) for Windows versão 9.1.3 (SAS Institute Inc. Cary, NC,

USA). Os dados com variáveis categóricas (defeitos de esmalte, ocorrência de aftas,

pH, fluxo salivar e capacidade tampão da saliva) foram analisados por meio do teste

do quiquadrado (variáveis categóricas).

Os dados compostos por variáveis contínuas e distribuição normal (FTIR e

número de dentes com defeitos de esmalte) foram analisados por meio do teste-t e

exato de Fisher. Por fim, os dados com distribuição não-normal (CPO-D e EDX) foram

analisados por meio do teste de Wilcoxon.

A ocorrência de doença celíaca em crianças com defeito de esmalte dental foi

calculada, dividindo-se o número de crianças diagnosticadas com doença celíaca pelo

número total de crianças, e estimada com intervalo de confiança para 95%. Foi

utilizado o programa SAS, versão 9.0 para análise estatística dos resultados.

O nível de significância adotado foi de 5%.

32

4 RESULTADOS

4.1 ESTUDO CLÍNICO – REPERCUSSÕES BUCAIS EM CRIANÇAS COM

DOENÇA CELÍACA, COMPARADAS COM CRIANÇAS QUE NÃO APRESENTAM

A DOENÇA

4.1.1 Grupos experimentais

A análise do pareamento realizado entre os dois grupos de pacientes (Grupo I

– pacientes celíacos e Grupo II – controle – pacientes não celíacos) evidenciou que

não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à idade

(p=0,9129) segundo o teste t, demonstrando que o pareamento foi adequado. A

média de idade foi de 11,59 anos (DP=5,74) no grupo I e de 11,48 anos (DP=5,26)

no grupo II. Entre os pacientes celíacos, 65,38% foram do sexo feminino e 34,62%

do sexo masculino, enquanto que, no grupo controle, 55,77% eram meninas, com

44,23% meninos, sendo que essa diferença não foi estatisticamente significante

(p=0,3157).

4.1.2 Avaliação da ocorrência de defeitos de formação no esmalte dental

Os defeitos de formação no esmalte dental foram avaliados seguindo-se 3

critérios: a especificidade dos defeitos, a classificação (tabela 1) de Aine (1986) e o

número de dentes envolvidos.

Quanto à especificidade dos defeitos (figura 2), o grupo I foi composto por

57,70% de pacientes com defeitos específicos e 3,84% de indivíduos com defeitos

inespecíficos. Um total de 38,46% dos pacientes com doença celíaca não

apresentaram defeitos de formação no esmalte. No grupo II, 78,85% dos indivíduos

estavam isentos de defeitos de esmalte, 13,46% apresentaram defeitos específicos e

7,69% defeitos inespecíficos.

33

Utilizando análise estratificada ajustada pela dentição (quiquadrado de Mantel-

Haenzel), observou-se associação estatisticamente significante entre a especificidade

de defeito no esmalte e doença celíaca. Além disso, no grupo de indivíduos com

dentição decídua, não foi possível observar essa diferença, pois apenas um indivíduo

em cada grupo apresentou defeitos no esmalte.

Figura 2 – Caracterização percentual dos defeitos de formação no esmalte dental quanto à especificidade nos grupos I (doentes celíacos) e II (indivíduos sem doença celíaca),

tendo havido diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).

Na avaliação dos defeitos do esmalte dental, utilizando a classificação de Aine

(1986) observou-se que 38,46% dos indivíduos do grupo I e 78,85% do grupo II não

tinham defeitos de esmalte. Um total de 44,24% dos portadores de doença celíaca

apresentavam Grau I, em comparação com 13,47% do grupo II. Os defeitos de Grau

II foram detectados em 15,38% no grupo I e 3,84% no grupo II. A ocorrência de

34

defeitos de esmalte de Graus III e IV, somada foi de 1,92% e de 3,84% nos grupos

I e II, respectivamente. Optou-se por unir as ocorrências de Grau III e IV, por

ambas tratarem-se de defeitos de esmalte estruturais evidentes e por terem sido

encontradas em apenas um paciente do grupo I e em dois pacientes do grupo II

(figura 3). A diferença entre os grupos na ocorrência de defeitos de formação no

esmalte, de acordo com a classificação de Aine, foi estatisticamente significante com

p<0,001.

Figura 3 – Caracterização percentual dos tipos de defeitos de esmalte encontrados no grupo I (pacientes com doença celíaca) e no grupo II (pacientes sem doença celíaca), tendo havido diferença

estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).

Quanto ao número de dentes afetados pelos defeitos de esmalte (figura 4),

31,37% dos indivíduos do grupo I apresentavam de 1 a 6 dentes afetados em

comparação com 15,39% do grupo II. Um total de 29,41% dos indivíduos do grupo I

apresentaram mais de 6 dentes afetados, comparados a 5,77 % do grupo II. A

35

média de dentes afetados foi de 7,37 dentes com defeitos de esmalte no grupo I, e

de 4 nos indivíduos no grupo II. Os dentes permanentes foram os mais afetados

pelos defeitos de esmalte, com 93,22% das ocorrências. O número de dentes

afetados foi associado à doença celíaca (p<0,0001).

Figura 4 – Caracterização percentual do número de dentes com defeitos de esmalte por paciente no grupo de pacientes com doença celíaca e no grupo controle. Houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos (p<0,05).

36

4.1.3 Avaliação da ocorrência de cárie dental

Quanto à cárie dental (figura 5), foi observada menor ocorrência no grupo I

(indivíduos com doença celíaca), em comparação com o grupo II (pacientes sem a

doença celíaca). Os valores do CPO-D foram de 2,11 (DP=3,2) para o grupo I e de

3,90 (DP=5,2) sendo essa diferença estatisticamente significante (p=0,0071). Abaixo

estão representados os valores percentuais dos CPO-D dos grupos.

Figura 5 – Mediana e desvio padrão do CPO-D nos indivíduos dos grupos I (celíacos) e II (sem

doença celíaca). Letras distintas indicam diferença estatisticamente significante (p<0,05).

4.1.4 Avaliação da ocorrência de estomatites aftosas recorrentes

Quanto às informações registradas no questionário de saúde e exame clínico

sobre a ocorrência de estomatite aftosa recorrente (figura 6), 40,38% dos indivíduos

do grupo I relataram a presença de lesões recorrentes comparado com 17.31%

entre o grupo II, sendo essa diferença estatisticamente significante (p=0,0094). Nas

37

avaliações clínicas, foram observadas duas ocorrências de estomatites aftosas

recorrentes, ambas em pacientes celíacos.

Figura 6 – Caracterização percentual da ocorrência de aftas nos grupos I (pacientes com doença

celíaca) e grupo II (pacientes sem a doença), indicando diferença significante entre os

grupos (p<0,05).

4.1.5 Avaliações dos parâmetros salivares

A avaliação salivar foi realizada por 3 parâmetros: fluxo, pH e capacidade

tampão.

Quanto ao fluxo salivar (figura 7), observou-se que 64% dos pacientes do

grupo I (celíacos) apresentavam fluxo salivar normal, comparado com 88% do grupo

II (controle). Fluxo salivar baixo foi observado em 36% dos indivíduos do grupo I e

em 10% dos indivíduos do grupo II. Fluxo salivar muito baixo foi encontrado em

apenas um indivíduo (2%) pertencente ao grupo II Houve diferença estatisticamente

significante entre os dois grupos (p<0,0001).

38

Figura 7 – Caracterização percentual da classificação do fluxo salivar nos grupos I (celíacos) e II

(controle), indicando diferença estatisticamente significante entre os grupos (p<0,05).

Na avaliação do pH salivar (figura 8), a maioria dos indivíduos foram

classificados com pH normal ou alto (86% do grupo I e 92% do grupo II). Um total

de 12% do grupo I e 8% grupo II apresentavam pH baixo. Apenas uma pessoa foi

classificada com pH muito baixo, pertencente ao grupo I. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos (p=0,5246).

39

Figura 8 – Caracterização percentual dos scores de pH nos grupos I (doentes celíacos) e II

(indivíduos sem a doença). Letras iguais significam que não houve diferenças estatisticamente significantes (p>0,05).

Com relação à capacidade tampão (figura 9), observou-se que 12% dos

indivíduos do grupo I (celíacos) apresentaram baixa capacidade tampão e 88%

capacidade tampão normal. No grupo II (controle), 4% apresentaram capacidade

tampão muito baixa, 16% baixa e 80% normal. O grupo II apresentou dados

ligeiramente inferiores de capacidade tampão quando comparados ao grupo I, porém

nenhuma diferença estatística foi observada (p=0,3577).

40

Figura 9 – Caracterização percentual dos scores de capacidade tampão salivar nos grupos I (celíacos) e II (controle). Não houve diferença significante (p>0,05).

4.2 AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA COMPOSIÇÃO QUÍMICAS DO ESMALTE

DE DENTES DECÍDUOS DE PACIENTES COM OU SEM DOENÇA CELÍACA

4.2.1 Espectroscopia por energia dispersiva de Raios-X (EDX)

Na análise da composição química do esmalte dental, não houve diferença

estatisticamente significante nas concentrações dos elementos Oxigênio, Cálcio e

Fósforo entre os grupos I (celíacos) e II (controle). No entanto, detectou-se menor

proporção Ca/P (figura 10), no esmalte dental do grupo de dentes de pacientes com

doença celíaca, em comparação ao esmalte dental dos pacientes do grupo controle,

sendo essa diferença significante (p=0,0136). A tabela 4 apresenta os valores da

concentração dos elementos químicos nos dois grupos avaliados.

41

Figura 10 – Média e desvio padrão da proporção Ca/P presente no esmalte dental de ambos os

grupos. Letras diferentes significam diferença estatisticamente significante (p<0,05).

Tabela 4: Concentração dos elementos químicos oxigênio, fósforo e cálcio, e da proporção Ca/P

presentes no esmalte dental nos dentes dos grupos I (doentes celíacos) e II (controle)

Elemento Mediana Min – Max Valor de p

Oxigênio

Grupo I (celíacos) 47,69 35,76 – 56,36 0,8230

Grupo II (controle) 50,21 26,01 – 57,29

Fósforo

Grupo I (celíacos) 20,92 16,98 – 28,20 0,1126


Cálcio

Grupo I (celíacos) 30,69 23,49 – 36,06 0,6553


Ca/P

Grupo I (celíacos) 1,35 1,20 – 2,08 0,0136*


*: o asterisco representa diferença estatisticamente significante.

42

4.2.2 Espectroscopia no Infravermelho por Transformada de Fourier (FTIR

– Fourier Transform Infrared Spectroscopy)

Na análise dos dados obtidos não foram observadas diferenças

estatisticamente significantes (p=0,5862) nos valores médios de proporção entre

carbonato e fosfato (figura 11), nas superfícies de esmalte dentário do grupo I

(celíacos) em comparação ao grupo II (pacientes sem doença celíaca – controle).

Figura 11 – Média e desvio padrão da proporção carbonato/fosfato presente no esmalte dental de

ambos os grupos. Letras iguais significam que não ocorreu diferença estatisticamente significante

(p<0,05).

4.3 AVALIAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE DOENÇA CELÍACA EM CRIANÇAS

ASSINTOMÁTICAS PORTADORAS DE DEFEITOS NO ESMALTE

Foram avaliadas 27 crianças, com média de 8,59 anos de idade, sendo 12

meninas e 15 meninos, que apresentavam defeitos de formação no esmalte dental

43

específicos, ou seja, presentes no mesmo dente, em ambos os hemiarcos, seguindo-

se os critérios de inclusão e exclusão descritos anteriormente. No grupo controle,

formado por 100 crianças sem defeitos de formação no esmalte dental, não houve

nenhuma criança que apresentasse sintomatologia indicativa de rastreamento

sorológico da doença celíaca, não tendo sido necessário, portanto a coleta de sangue

de nenhuma delas.

Os pacientes com defeitos de esmalte foram submetidos à coleta de sangue

para avaliação sorológica e, após a execução das análises, todos os pacientes foram

considerados não reativos com relação à presença do anticorpo IgA

antitransglutaminase (IgA anti-tTG), não tendo sido, portanto, considerados celíacos

(Exemplo de resultado de análise sorológica – ANEXO E).

44

5 DISCUSSÃO

Estudos epidemiológicos recentes têm mostrado que a doença celíaca afeta

cerca de 1% da população (Hill et al., 2005; Campisi et al., 2007; Rashid et al.,

2011). No Brasil, a prevalência estimada da condição, em uma pesquisa realizada em

doadores de sangue, foi de 0,33% (Melo et al., 2006). Tem sido demonstrado

também que as características clínicas da doença têm sofrido modificações, uma vez

que cerca de 50% dos pacientes recém-diagnosticados não exibem a sintomatologia

gastrointestinal clássica do distúrbio, como, por exemplo, diarreia acentuada,

vômitos, obstipação e distensão abdominal, tornando mais difícil a sua detecção (Hill

et al., 2005; Green e Jabri, 2006; Hadithi e Peña, 2010). De fato, pesquisas estimam

que, por volta de 50% dos doentes ainda não foram diagnosticados, o que aumenta

as probabilidades de desenvolverem complicações associadas a essa condição, como

osteoporose, problemas de fertilidade e neoplasias malignas (Campisi et al., 2007).

Esses dados indicam a importância do conhecimento das características clínicas da

doença celíaca pelos profissionais de saúde, com destaque para os cirurgiões-

dentistas, já que podem existir manifestações bucais e orofaciais relacionadas à

doença (Hill et al., 2005).

No presente trabalho, foram realizadas avaliações clínicas da ocorrência de

algumas das manifestações bucais, em indivíduos diagnosticados com doença

celíaca, em comparação com pacientes não celíacos, como a presença de defeitos de

formação de esmalte, estomatite aftosa recorrente, cárie dental e alterações dos

parâmetros salivares. Além disso, foram investigadas possíveis alterações na

composição química do esmalte de dentes decíduos extraídos de pacientes celíacos.

Ainda, foi objetivo do presente estudo estabelecer se a presença de

hipomineralizações e/ou hipoplasias de esmalte, de origem sistêmica, em pacientes

não diagnosticados como portadores de doença celíaca, poderia ser um fator

indicador de diagnóstico da doença.

45

Para as análises clínicas, foram selecionados 52 indivíduos, variando de 2 a 23

anos de idade, formados, em sua maioria, por pessoas do sexo feminino (65,38%),

portadores de doença celíaca, diagnosticados e sob acompanhamento na Clínica de

Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto. A maior ocorrência do sexo feminino na amostra é concordante com

os dados epidemiológicos da doença, que indicam uma proporção média de 2:1 na

prevalência dessa condição em mulheres, em relação aos homens (Melo et al.,

2006). Quanto à ampla variação na faixa etária, ressalta-se que a maioria da amostra

foi formada por indivíduos de 02 a 12 anos de idade (69,23%). Ainda assim a análise

estatística foi realizada de forma estratificada por faixa etária, e por tipo de dentição,

não sendo observadas diferenças significantes (p<0,05) nas diferentes metodologias.

Para o grupo controle, foi selecionado o mesmo número de indivíduos, pareados

quanto ao sexo e idade, os quais não apresentavam doença.

Quanto à presença de defeitos na formação do esmalte dental, observou-se

maior ocorrência no grupo de pacientes com doença celíaca em relação ao grupo

controle (61,54% e 21,15% respectivamente), sendo essa diferença estatisticamente

significante (p<0.0001). Esses resultados são concordantes com a maioria dos

estudos publicados na literatura específica (Smith e Miller, 1979; Aine, 1986; Aine et

al., 1990; Mäki et al., 1991; Aine et al., 1992; Mariani et al., 1994; Petrecca et al.,

1994; Priovolou et al., 1994; Martelossi et al., 1996; Aguirre et al., 1997; Rea et al.,

1997; Patinen et al., 2004; Farmakis et al., 2005; Bucci et al., 2006; Campisi et al.,

2007; Wierink et al., 2007; Avşar e Kalayci, 2008; Ortega-Páez et al., 2008; Cheng et

al., 2010; Majorana et al., 2010; Acar et al., 2011), sendo encontrado um valor

médio de 51,15% de pacientes com doença celíaca que apresentam defeitos de

esmalte (Pastore et al., 2008). Apenas 3 artigos não encontraram diferenças

significantes na associação da doença celíaca com malformações de esmalte.

Interessante destacar que os autores desses trabalhos atribuíram a ausência de

diferenças significantes, em parte, à alta ocorrência de defeitos de esmalte

encontrados nos grupos controle, que variaram entre 38 a 68% nas amostras

46

(Andersson-Wenckert et al., 1984; Rasmusson e Eriksson, 2001; Procaccini et al.,

2007).

No presente estudo, a classificação proposta por Aine (1986) foi utilizada para

diagnóstico dos defeitos de formação de esmalte, pois é específica para a doença

celíaca e ordena os defeitos em graus crescentes de gravidade, apesar de haver

outras maneiras para a categorização das malformações de esmalte, como a

diferenciação simples entre hipomineralizações e hipoplasias de esmalte (Rasmusson

e Eriksson, 2001). No entanto, preferiu-se a utilização da classificação de Aine, a fim

de tornar mais simples a comparação dos resultados com outros obtidos na

literatura, já que a maioria dos trabalhos a utiliza, além de ser simples, direta e

específica para a doença celíaca (Pastore et al., 2008).

Os defeitos na formação do esmalte podem ser específicos, quando ocorrem

no mesmo dente em ambos os arcos, ou inespecíficos, em que não há essa

correlação (Aine, 1986). No presente trabalho, foi encontrada maior ocorrência de

defeitos específicos nos pacientes com doença celíaca (57,70%), em comparação ao

grupo controle (13,47%). Ambos os dados são concordantes com os resultados

encontrados na literatura, já que as prevalências médias de malformações

específicas de esmalte em celíacos variam de 38 a 96%, e, na população geral, varia

de 0,6 a 17% (Martelossi et al., 1996; Aguirre et al., 1997; Priovolou et al., 2004).

Não houve diferença significante quanto ao aparecimento de deformidades

inespecíficas de esmalte entre os dois grupos. Esse tipo de malformação ocorre

devido a problemas de ordem local, nos estágios de odontogênese, como por

exemplo, em consequência de traumatismos ou infecções pulpares em dentes

decíduos antecessores. O baixo aparecimento desse tipo de alteração nos dois

grupos (2 indivíduos em cada grupo), permite-nos inferir que, essas podem ocorrer

de maneira semelhante em pacientes celíacos e não celíacos, apesar de não haver

dados epidemiológicos quanto a traumatismos dentais e infecções pulpares nessa

população.

47

No grupo de pacientes com doença celíaca, houve maior ocorrência de

hipomineralizações (Grau I de Aine), com um total de 44,24%, comparada a 17,3%

de aparecimento de hipoplasias de esmalte (Graus II, III e IV de Aine). Esses

resultados são semelhantes aos de alguns trabalhos, que também detectaram a

maioria de defeitos de esmalte Grau I (Aine et al., 1990; Petrecca et al., 1994; Rea

et al., 1996; Aguirre et al., 1997; Priovolou et al., 2004; Bucci et al., 2006; Avşar e

Kalayci, 2008; Acar et al., 2011). No entanto, alguns autores diagnosticaram uma

maior quantidade de alterações de Grau II (Aine et al., 1992; Martelossi et al.,

1996). Sabe-se que, durante a amelogênese, ocorre, em primeiro lugar, a fase de

deposição da matriz proteica para, posteriormente, ocorrer a mineralização dessa

matriz. Problemas sistêmicos, ocorrendo simultaneamente à primeira fase, poderiam

levar ao aparecimento de hipoplasias de esmalte, ou, se ocorrerem num estágio mais

tardio, levar às hipomineralizações (Rashid et al., 2011). No grupo controle 13,47%

dos indivíduos apresentaram defeitos de Grau I, e os 7,68% restantes classificados

como Graus II, III e IV, dados também semelhantes aos de outros trabalhos

(Martelossi et al., 1996; Aguirre et al., 1997; Priovolou et al., 2004; Bucci et al.,

2006; Wierink et al., 2007; Pastore et al., 2008).

O número de dentes afetados por malformações de esmalte dental, em cada

paciente, foi maior nos doentes celíacos do que no grupo controle. A média de

dentes afetados foi de 7,37 dentes com defeitos de esmalte, nos pacientes com

doença celíaca, e de 4, nos indivíduos com defeitos de esmalte do grupo controle.

Esse dado é relacionado à maior ocorrência de defeitos específicos, ou seja, que

ocorrem no mesmo dente em todos os arcos do paciente, em celíacos. Outros

autores encontraram resultados semelhantes ao presente estudo (Martelossi et al.,

1996; Aguirre et al., 1997; Priovolou et al., 2004; Patinen et al., 2004).

Na análise de dentes afetados pelos defeitos na formação de esmalte

estratificada por dentição, também houve associação significante com a doença

celíaca, sendo que a grande maioria (93,22%) dos dentes envolvidos foram

permanentes, resultados semelhantes aos trabalhos que realizaram avaliação do

48

esmalte dental de pacientes com a doença em diferentes dentições (Rea et al., 1997;

Bucci et al., 2006).

A amostra de pacientes em fase de dentição decídua foi composta por 5

pacientes por grupo, e em cada um dos grupos, foram encontradas malformações de

esmalte em apenas um deles (20%), não havendo diferença estatisticamente

expressiva entre os grupos (p>0,05). A porcentagem de pacientes com dentição

decídua e doença celíaca que apresentavam problemas de desenvolvimento no

esmalte no presente estudo foi menor que a encontrada no único trabalho realizado

exclusivamente nessa população, de 83,3% (Ortega-Paez et al., 2008). Outros

trabalhos que avaliaram pacientes nas diferentes dentições encontraram resultados

semelhantes aos nossos, como o de Rea et al. (1997), que observaram uma

prevalência de 13,3% de defeitos de esmalte e o conduzido na Itália, com

prevalência de 20%, por Bucci et al. (2006). Salienta-se que a amostra de pacientes

em dentição decídua no presente estudo foi reduzida, o que pode ter interferido no

resultado.

Atualmente, a etiologia dos defeitos de esmalte, em pacientes intolerantes ao

glúten permanece desconhecida, sendo que alguns autores atribuem esses defeitos à

síndrome de má absorção, causada pelas microlesões no intestino delgado,

características da doença, o que levaria o doente a estados de hipocalcemia e

deficiência de outros nutrientes importantes ao desenvolvimento do germe dental

(Hill et al., 2005; Pastore et al., 2008; Acar et al., 2011). Outra teoria sugere que a

ocorrência dos distúrbios na amelogênese em dentes de pacientes celíacos possa ser

devido à existência de mecanismos autoimunes, como a ação de antígenos

leucocitários específicos da doença celíaca HLA-DQ-8 e HLA-DR3 nos órgãos do

esmalte (Órtega-Paez et al., 2008; Pastore et al., 2008; Acar et al., 2011), hipótese a

ser investigada futuramente. Embora não tenham sido objetivo do presente trabalho,

os dados quanto à idade de diagnóstico e da adoção da dieta com restrição ao glúten

e a gravidade da doença talvez possam permitir ao cirurgião-dentista fazer uma

49

correlação entre a época do diagnóstico da doença celíaca, instituição de tratamento

e tipo de manifestação dental (Wierink et al., 2007).

No presente trabalho, constatou-se que houve menor ocorrência de cárie

dental, nos pacientes com doença celíaca em comparação ao grupo controle, sendo

essa diferença estatisticamente significante (p<0,05). A maioria dos trabalhos que

avaliaram a prevalência de cárie dental em indivíduos celíacos em comparação a

indivíduos não celíacos, encontraram os mesmos resultados (Fulstow, 1979; Aguirre

et al., 1997; Priovolou et al., 2004; Farmakis et al., 2005). Por outro lado, Avşar e

Kalayci (2008) encontraram associação oposta, ou seja, maior ocorrência de cárie

dental em celíacos, enquanto não foram encontradas diferenças significantes entre

os dois tipos de indivíduos no estudo de Acar et al. (2011). Possivelmente, a menor

prevalência de cárie dentária nos pacientes celíacos, possa ser explicada pela maior

prudência em relação ao controle da dieta demonstrada por esses pacientes, uma

vez que eles devem obedecer a uma alimentação rigorosamente livre de glúten,

proteína presente em diversos alimentos cariogênicos, como mingaus, farináceos e

pães, dentre outros (Pastore et al., 2008; Rashid et al., 2011).

Dados relacionados ao risco de cárie foram avaliados pelas análises salivares,

de fluxo, pH e capacidade tampão. A importância da investigação dos parâmetros

salivares em pacientes celíacos é devido à possibilidade de associação entre a

intolerância ao glúten com outras doenças de caráter autoimune que alteram a

saliva, como a Diabetes Mellitus tipo I (Barera et al., 2002; Baptista et al., 2005) e a

síndrome de Sjögren (Patinen et al., 2004). De fato o fluxo salivar dos pacientes com

doença celíaca, no presente estudo, foi significantemente menor quando comparado

ao grupo controle (p<0,05). Um total de 36% dos pacientes com a doença foram

classificados com fluxo salivar baixo, comparados a 10% dos indivíduos do grupo

controle. Esses resultados são semelhantes aos observados por Patinen et al. (2004),

que encontraram 40% de fluxo salivar baixo em pacientes com doença celíaca não

relacionada à síndrome de Sjögren. Outros estudos não encontraram diferenças

50

estatisticamente significantes entre os grupos (Lenander-Lumikari et al., 2000; Acar

et al., 2011; Mina et al., 2011).

Os parâmetros bioquímicos da saliva (pH e capacidade tampão) não

apresentaram diferenças significantes entre os grupos, no presente estudo, sendo

encontrada uma minoria de pacientes com pH baixo ou muito baixo (14% nos

celíacos e 8% no grupo controle), tendo ocorrido o mesmo quando avaliada a

capacidade tampão, em que 12% de indivíduos apresentaram baixa capacidade

tampão, no grupo dos celíacos, e 20% nos controles. Outros estudos também não

encontraram diferenças entre os grupos (Acar et al., 2011; Mina et al., 2011).

A ocorrência de estomatite aftosa recorrente foi significantemente maior no

grupo de indivíduos com doença celíaca (40,38% contra 17,31% no grupo controle).

Resultados esses concordantes com os trabalhos de Petrecca et al. (1994);

Sedghizadeh (2002); Procaccini et al. (2007); Pastore et al. (2008); Cheng et al.

(2010); Acar et al. (2011), enquanto que, em outros trabalhos, não houve diferenças

significantes entre os grupos (Bucci et al., 2006; Campisi et al., 2007). A causa da

associação entre aftas e doença celíaca é desconhecida, uma vez que a própria

etiologia da estomatite aftosa recorrente é, ainda, uma incógnita. Especula-se que

haja essa associação devido ao caráter autoimune presente nas duas patologias

(Acar et al., 2011). Sugere-se, portanto, que a ocorrência de lesões aftoides

idiopáticas, principalmente em indivíduos com defeitos de formação no esmalte

dental, seja um critério relevante para a investigação da doença celíaca

(Sedghizadeh et al., 2002; Procaccini et al., 2007; Pastore et al., 2008; Cheng et al.,

2010; Acar et al., 2011).

Os pacientes celíacos alocados, no presente estudo, estavam sob dieta com

restrição absoluta ao glúten, porém, mesmo assim, relataram a ocorrência de aftas

no último ano. Esse dado é relevante, uma vez que alguns estudos sugerem que a

adesão à dieta livre de glúten poderia diminuir a recorrência das lesões (Bucci et al.,

2006; Campisi et al., 2007), enquanto outros autores não encontraram tal

51

associação, de maneira semelhante aos dados obtidos no presente trabalho (Hunter

et al., 1993; Acar et al., 2011). É preciso considerar que a ocorrência de aftas foi

investigada apenas por exames clínicos e por anamnese dirigida, não tendo sido

realizada avaliação clínica longitudinal, o que limita a interpretação dos dados.

O presente trabalho foi o primeiro a avaliar a composição química do esmalte

dental de dentes provenientes de pacientes com doença celíaca. Avaliou-se a

superfície do esmalte de dentes decíduos por meio da espectroscopia por energia

dispersiva de Raios-X, e da espectroscopia no infravermelho por transformada de

Fourier, técnicas que se complementam, pois, enquanto a primeira tem a função de

detecção e quantificação da concentração de elementos químicos, a última identifica

e quantifica compostos químicos, sendo importante a análise conjunta dos dados das

duas metodologias (De Menezes-Oliveira et al., 2010). A escolha de dentes decíduos

sem defeitos de amelogênese visíveis se deu pela maior facilidade na obtenção das

amostras, e pela hipótese de que houvesse diferenças na composição do esmalte

entre os grupos, mesmo na ausência de defeitos clinicamente perceptíveis.

Quanto à composição química do esmalte dental de dentes decíduos extraídos

de pacientes com doença celíaca e de indivíduos sem a doença, não foram

encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos, para os

diferentes elementos químicos analisados separadamente (oxigênio, fósforo e cálcio).

Porém a proporção Ca/P foi expressivamente menor nos dentes de crianças com

doença celíaca. Nas relações de estequiometria da hidroxiapatita [Ca10(PO4)6OH2],

constituinte principal do esmalte dental, a diminuição da proporção Ca/P poderia ser

explicada pela incorporação de carbonato na estrutura do tecido, o que aumentaria a

solubilidade do mesmo (Jälevik et al., 2001; De Menezes-Oliveira et al., 2010).

Porém, na avaliação pela espectroscopia no infravermelho por transformada de

Fourier (FTIR), não foram encontradas diferenças significantes na proporção entre

carbonato e fosfato na superfície de esmalte entre os dois grupos.

Como não existem trabalhos na literatura específica publicados até o

momento, avaliando a composição química do esmalte dental de pacientes com

52

doença celíaca, a comparação com os dados obtidos no presente estudo torna-se

impossibilitada. Por outro lado, existem autores que realizaram a análise da

composição química do esmalte em dentes decíduos sadios (De Menezes-Oliveira et

al., 2010) e em esmalte hipomineralizado de dentes permanentes (Jälevik et al.,

2001; Fagrell et al., 2010). No presente estudo foi encontrada uma proporção em

massa de Ca/P de 1,35 no grupo de celíacos e de 1,58 no controle (p=0,0136). Os

valores de Ca/P encontrados variaram entre 1,5 a 2,1, com média em torno de 1,8;

tanto para dentes decíduos saudáveis (De Menezes-Oliveira et al., 2010) quanto para

dentes permanentes sadios (Jälevik et al., 2001; Fagrell et al., 2010). Já os valores

encontrados nos dentes decíduos de pacientes celíacos do atual estudo são

comparáveis aos encontrados em dentes permanentes hipomineralizados, onde foi

observada uma proporção de 1,4 entre os elementos (Jälevik et al., 2001). Já o

trabalho de Fagrell et al (2010) não encontrou tal associação. A menor proporção

Ca/P encontrada no esmalte de dentes de pacientes com doença celíaca poderia

estar acompanhada de um aumento na proporção carbonato/fosfato, fato esse que

não ocorreu nas amostras do presente estudo. O esmalte dental é um tecido

basicamente composto por minerais (cerca de 95%), que possui a hidroxiapatita

como componente fundamental. Esse tecido apresenta como característica a troca

dinâmica de íons com o meio devido à própria organização estrutural da apatita, que

permite a substituição e adsorção de íons na sua composição. Essa dinâmica torna-

se mais intensa nas camadas mais superficiais do esmalte dental, local em que

ocorrem as maiores trocas de íons entre dente e saliva (Jalevik et al., 2001; De

Menezes-Oliveira et al., 2010). Talvez as diferenças de composição química dental de

pacientes celíacos possam ser mais bem caracterizadas em camadas mais profundas

do esmalte dental ou em outros tecidos dentais, como a dentina.

Sugere-se a realização de novos estudos, com diferentes metodologias, com o

propósito de verificar as características não apenas químicas, mas também

morfológicas e físicas diferenciais entre dentes decíduos e permanentes, com

53

defeitos de formação do esmalte ou não, provenientes de pacientes com doença

celíaca.

A hipótese de que pacientes que apresentam defeitos de formação no esmalte

dental possam ser portadores de doença celíaca atípica foi testada, no presente

estudo, não tendo sido diagnosticado nenhum portador dentre as 27 crianças

testadas. O único trabalho que realizou pesquisa semelhante encontrou sorologia

positiva para doença celíaca em 10 das 52 crianças testadas, resultando em 19,23%

de prevalência da doença nessa amostra (Martelossi et al., 1996), valor altíssimo se

considerarmos que a prevalência mundial estimada da doença celíaca é de cerca de

1%. Também existe um relato de caso em que a doença celíaca foi diagnosticada,

exclusivamente, por causa das manifestações bucais encontradas em um paciente de

8 anos de idade, que apresentava defeitos de esmalte específicos (Aine, 1994).

Talvez a falta de correlação encontrada, no presente estudo, deva ter ocorrido

devido ao pequeno número da amostra (27 crianças), ou também possa ser

parcialmente explicada pela menor prevalência da doença celíaca na população

brasileira (Melo et al., 2006). No entanto, sugere-se a realização de novas pesquisas

que avaliem a prevalência de doença celíaca, em indivíduos que apresentem uma ou

mais manifestações bucais da doença, como estomatite aftosa recorrente e defeitos

na formação de esmalte específicos, com amostras maiores e mais representativas.

54

6 CONCLUSÃO

Com base nos resultados obtidos e considerando as condições específicas

deste estudo, pode se concluir que:

Indivíduos com doença celíaca apresentam manifestações bucais, como maior

ocorrência de defeitos específicos na formação de esmalte e estomatite aftosa

recorrente, menor prevalência de cárie dental e menor fluxo salivar. Outros

parâmetros salivares avaliados, como pH e capacidade tampão não apresentaram

diferenças significantes entre os grupos.

A maioria dos defeitos na formação do esmalte dental nos pacientes com

doença celíaca, foi encontrada em dentes permanentes, de forma específica, ou seja,

reprodutíveis em todos os hemiarcos do paciente, e foram classificados como grau I

de Aine (hipomineralizações de esmalte).

Quanto à composição química do esmalte de dentes decíduos, observou-se

queda significante da proporção Ca/P que pode estar relacionada a um aumento na

solubilidade do esmalte dental desses pacientes.

Na amostra de crianças não celíacas, que apresentavam defeitos específicos

na formação do esmalte dental, não foi possível a detecção de nenhum caso de

doença celíaca pelos métodos sorológicos.

55

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61

ANEXO A

62

ANEXO B

63

A V E N I D A D O C A F É S / N º

1 4 0 4 0 - 9 0 4 – R I B E I R Ã O P R E T O – S . P . - B R A S I L

ANEXO C

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Capítulo IV, itens 1 a 3 da Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde)

Nós, Profa. Alexandra Mussolino de Queiroz e o CD Fabrício Kitazono de Carvalho, pesquisadores responsáveis pelo

projeto “Avaliação de manifestações bucais em crianças portadoras de doença celíaca” convidamos

o(a)........................................................................., CPF.................................. responsável pelo paciente

...................................................................., a participar do referido projeto que será realizado na Clínica I da Faculdade de

Odontologia de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo, no horário reservado a disciplina de Odontopediatria.

O propósito do estudo será:

- Realizar avaliação das crianças recém diagnosticadas como portadoras de doença celíaca pelo Serviço de

Gastroenterologia Pediátrica, da Faculdade de Medicina Ribeirão Preto-USP quanto à presença de defeitos de

esmalte, análise ultraestrutural do esmalte, incidência de cárie, estomatite aftosa recorrente, queilite angular e

quantidade de salivação e compará-las com um grupo de crianças normais, da mesma faixa etária. Declaro que

fui devidamente esclarecido(a) (de forma oral e escrita) que:

- Estou ciente de que esta pesquisa é científica e poderá ser publicada em jornais, revistas e/ou congressos

científicos no país e no exterior, mantendo-se o sigilo e respeitando-se o código de Defesa do Menor e do

Adolescente.

- Os procedimentos clínicos incluirão anamnese (perguntas sobre a saúde da criança), exame clínico, profilaxia

dental (limpeza profissional dos dentes da criança) e aplicação tópica de flúor (aplicação de flúor nos dentes da

criança). Estes são procedimentos de rotina e não causarão nenhum prejuízo à integridade física ou moral,

desconforto ou risco à criança, que será acompanhada durante toda a pesquisa. Será realizado diagnóstico de

doenças bucais, instrução de higiene oral e realização de medidas preventivas de cárie e doença periodontal.

- Caso durante o exame clínico seja observada a presença de lesões de cárie, os pais ou responsáveis serão

informados a respeito da necessidade de tratamento odontológico, o qual não será efetuado na Faculdade de

Odontologia de Ribeirão Preto, sendo efetuada orientação aos pais/responsáveis da importância de se buscar o

tratamento odontológico.

- Tenho plena liberdade de recusar que o paciente sob minha responsabilidade participe desta pesquisa, assim

como tenho liberdade de retirá-lo a qualquer momento, sem nenhuma penalização ou prejuízo.

- Não é previsto o ressarcimento de despesas ou indenizações, já que os procedimentos a serem realizados não são

agressivos à saúde física ou moral.

- Os pesquisadores se comprometem a prestar assistência, caso ocorra algum problema relacionado à execução da

parte clínica do projeto.

64



UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

Estou ciente de que esta pesquisa tem como pesquisador responsável a Profa. Alexandra Mussolino de Queiroz (016-

3602 4116) e como pesquisador participante o pós-graduando Fabrício Kitazono de Carvalho (016-8134 7433). Assino este

documento de livre e espontânea vontade, estando ciente do seu conteúdo.

__________________________ ___________________________________

Assinatura do Responsável Profa. Alexandra Mussolino de Queiroz

CPF:062.574.188-95

RG: ___________________

CPF: __________________ _____________________________________

CD Fabrício Kitazono de Carvalho

CPF:219.486.118-13

_____________________________________

Sra. Juliana Godoi de Oliveira Silva

Secretária do Comitê de Ética em Pesquisa da FORP/USP Endereço: Av. do Café - S/N - Monte Alegre

Ribeirão Preto - SP - CEP: 14040-904 telefone 3602-4123

65



ANEXO D

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Capítulo IV, itens 1 a 3 da Resolução 196/96 – Conselho Nacional de Saúde)

Nós, Profa. Alexandra Mussolino de Queiroz e o CD Fabrício Kitazono de Carvalho, pesquisadores responsáveis pelo

projeto “Pesquisa de doença celíaca em crianças que apresentam defeitos de esmalte” convidamos

o(a)........................................................................., CPF.................................. responsável pelo paciente

...................................................................., a participar do referido projeto que será realizado no Ambulatório de

Gastropediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo, no

horário reservado à Gastropediatria.

O propósito do estudo será:

- Avaliar a ocorrência de doentes celíacos, por meio de teste sorológico, em um grupo de crianças que apresentam

defeitos de esmalte.

Declaro que fui devidamente esclarecido(a) (de forma oral e escrita) que:

- Estou ciente de que esta pesquisa é científica e poderá ser publicada em jornais, revistas e/ou congressos

científicos no país e no exterior, mantendo-se o sigilo e respeitando-se o código de Defesa do Menor e do

Adolescente.

- Para realizar a investigação diagnóstica será necessário fazer coleta de 03 ml de sangue para realização de

exame sorológico.

- Se o examen sorológico estiver positivo, a investigação se completa com a realização de biópsia jejunal

realizada por endoscopia digestiva alta. Para realização de exame endoscópico o paciente será submetido a

anestesia geral e então realizará passagem através da boca do tubo endoscópico e através desse será coleatdo o

material da biópsia.

- Se confirmada a doença celíaca o paciente será acompanhado no Ambulatório de Gastropediatria do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.

- Tenho plena liberdade de recusar que o paciente sob minha responsabilidade participe desta pesquisa, assim

como tenho liberdade de retirá-lo a qualquer momento, sem nenhuma penalização ou prejuízo.

- Não é previsto o ressarcimento de despesas ou indenizações, já que os procedimentos a serem realizados não são

agressivos à saúde física ou moral.

- Os pesquisadores se comprometem a prestar assistência, caso ocorra algum problema relacionado à execução da

parte clínica do projeto.

66



UNIVERSIDADE DE SÃO PAULOFACULDADE DE ODONTOLOGIA DE RIBEIRÃO PRETO

Estou ciente de que esta pesquisa tem como pesquisador responsável a Profa. Alexandra Mussolino de Queiroz (016-

3602 4116) e como pesquisador participante o pós-graduando Fabrício Kitazono de Carvalho (016-8134 7433). Assino este

documento de livre e espontânea vontade, estando ciente do seu conteúdo.

__________________________ ___________________________________

Assinatura do Responsável Profa. Alexandra Mussolino de Queiroz

CPF:062.574.188-95

RG: ___________________

CPF: __________________ _____________________________________

CD Fabrício Kitazono de Carvalho

CPF:219.486.118-13

67

ANEXO E

Documents

doença celíaca: repercussões bucais e estudo do esmalte dental