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DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA. Dra Edla Polsinelli Bedin Serviço de Gastro-Hepatologia. Doença Hepática Alcoólica Introdução. 2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas alcoólicas morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis). - PowerPoint PPT Presentation
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Dra Edla Polsinelli Bedin
Serviço de Gastro-Hepatologia
Doença Hepática AlcoólicaIntrodução
2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas alcoólicas
morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis).
Em 2003 : 44% dos óbitos por DHANo mundo: custo estimado do consumo nocivo
/ano: 0,6% a 2% do PIB global (CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool)
*OMS**CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas) / UNIFESP
15% da população mundial é dependente de álcool
24 milhões de pessoas no Brasil
67.500 pessoas em São José do Rio Preto
Doença Hepática Alcoólica
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMOTolerância: estado de adaptação; o aumento
na ingestão de álcool é necessário para produzir o efeito desejado
Dependência Física: síndrome na retirada do álcool, que melhora com o álcool ou outras drogas
Perda de controle: uma vez que inicia o consumo, não consegue controlar a quantidade
Vício: medo de abstinência que leva à recidiva
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMOquestionários padronizados e validados
CAGE – para abuso de álcool / screeningAUDIT-C – para abuso e dependência do álcool
CAGE 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%
C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye
Já sentiu necessidade de cortar a bebida? Já se sentiu constrangido por críticas ao seu etilismo? Já se sentiu culpado por beber? Já bebeu pela manhã para sentir-se melhor?
Pelo menos uma resposta positiva = indica problemas com o álcool com alta sensibilidade e especificidade
2 + = maioria alcoolista4 + = 50% alcoolista
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMOQuestionário AUDIT-C / OMS
10 questões Identificação de etilistas “pesados” antes da dependência≥ 8 H > 60 anos = +≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = + Sensibilidade 51 a 97% Especificidade 78 a 96%
Pelo menos uma resposta positiva = indica alcoolismo ativo ou dependência
14 ou mais doses por semana = indica etilismo pesado ou dependência
Doença Hepática AlcoólicaLesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos
Doença Hepática AlcoólicaLesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
SNCSNCRinsRins CoraçãoCoração
Trato gastrointestinal
Trato gastrointestinalFígadoFígado
CoraçãoCoração
“caloria vazia”“caloria vazia”
SNCSNCDesnutriçãoDesnutrição
EtanolEtanol
Toxicidade DiretaToxicidade Direta
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool
Fluido extravascular
Fluido extravascular
IngestãoIngestão
Metabolismo 90-95%
Metabolismo 90-95%
Excreção 2-10%
Excreção 2-10%
AbsorçãoAbsorção
SangueSangue 25%25%
75%75%Difusão Passiva Simples
Oxidação ADH
CYP2E1
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool no
HEPATÓCITO
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMetabolismo Hepático do Álcool no
HEPATÓCITOEtanolEtanol
Aldeído AcéticoAldeído Acético
ADHADHMEOSMEOS NAD+NAD+
NADHNADH
NADPHNADPH
NADP+NADP+
O2-O2-
Aldeído-oxidaseXantina-oxidaseAldeído-oxidaseXantina-oxidase NAD+NAD+
ALDHALDHO2
-O2-
NADHNADHAcetatoAcetato
Síntese de ácidos graxos
Síntese de ácidos graxos
10 a 15% 90 a 85%
CITOSOLHEPÁTICO
MITOCONDRIA
Retículo endoplasmático
Efeitos do Aldeído acético na lesão hepáticaEfeitos do Aldeído acético na lesão hepática
Aumenta a peroxidação lipídica
Liga-se a membranas plasmáticas
Lesa mitocôndrias
Inibe o reparo nuclear
Altera a função microtubular
Forma complexos com
proteínas
Ativa complemento
Estimula a formação de
superóxido
Aumenta a síntese de
colágeno
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaEsteatose
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaEsteatose
SínteseSíntese
DietaDieta
Ácidos graxosÁcidos graxos
Tecido adiposoTecido adiposo
OxidaçãoOxidação
Função mitocondrial alterada
Função mitocondrial alterada
EsteatoseEsteatoseTriglicéridesTriglicérides
NADH NADH
XX
Síntese de ácidos graxos
Síntese de ácidos graxos
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismo da Peroxidação Lipídica
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismo da Peroxidação Lipídica
Peroxidação lipídicaPeroxidação lipídica
NeutrófilosNeutrófilos CYP2E1CYP2E1 Aldeído e xantina oxidase
Aldeído e xantina oxidase
FeFe
Disfunção mitocondrialDisfunção
mitocondrial
ESTEATOSEESTEATOSE
Depleção de antioxidantes(Vit. A, E)
Depleção de antioxidantes(Vit. A, E)
Células de
Kupffer
Células de
Kupffer
FibroseFibroseEstresse oxidativo
(O2-)
Estresse oxidativo
(O2-)
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismos Imunes e Inflamatórios
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismos Imunes e Inflamatórios
EtanolEtanol
neoAg (?)neoAg (?)
EndotoxinaEndotoxina
Aumento da permeabilidade
intestinal
Aumento da permeabilidade
intestinal
Peroxidação lipídica
Peroxidação lipídica
Aldeído AcéticoAldeído Acético
FibroseFibrose
InflamaçãoInflamação
IL6TNFIL6
TNF
TNFIL8
TNFIL8
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DHA:
Diretos:Diretos:Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / diaH 40gr M 20gr / diaContinuidadetempo de ingesta :
Hepatite alcoólica = 5 anos
Cirrose Hepática = 10 anos
Indiretos:Indiretos: Sexo feminino Desnutrição Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas Fator genético
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaFases da Doença Alcoólica Hepática
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaFases da Doença Alcoólica Hepática
CirroseCirrose
EsteatoseEsteatose
SaudávelSaudável
HepatiteHepatite
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
10 a 20%
10 a 35%
50 a 55%
Lesões Hepáticas pelo Álcool ESTEATOSE após 3 a 7 dias de consumo etílico ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL Macrovesicular Zona centro-lobular HEPATITE ALCOÓLICA: Evolui para cirrose até em 50% Histologia: balonização de hepatócitos
necrose
infiltrado inflamatório (neutrófilos)
fibrose pericelular e perivenular CIRROSE HCC: 5 a 10% dos que têm CH
Progressão de esteatose alcoólica para fibrose e cirroseFatores preditivos
Manutenção do álcool / Quantidade ingeridaEsteatose macro e microvesicularMegamitocôndriaGênero femininoGrau da esteatose na primeira biópsiaFibrose perivenular
Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002 Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90
Dose do ÁlcoolOMS: consumo aceitável:
H: 3 doses/dia - 15 doses \ semanaM: 2 doses/dia – 10 doses \ semana
1 dose = 8 a 13 gr de etanolHomens e mulheres não devem beber por pelo menos
dois dias na semana. Uma dose: 285 ml de cerveja120 ml de vinho 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga).
(CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)
Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas
Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20
Bebida AlcoólicaBebida Alcoólica Unidade (ml)Unidade (ml) Conteúdo de Etanol (g)Conteúdo de Etanol (g)
CachaçaCachaça
dose (50)dose (50)
garrafa (660)garrafa (660)
litro (1000)litro (1000)
17-2017-20
220220
340340
Outros destiladosOutros destilados
(uísque, vodca, etc)(uísque, vodca, etc)
Conhaque, Rum, SteinhagerConhaque, Rum, Steinhager
““Aperitivos” Campari, Martini, Aperitivos” Campari, Martini,
VinhoVinho
dose (50)dose (50)
litro (1000)litro (1000)
dose (50)dose (50)
TaçaTaça
16-1816-18
320320
88
1010
CervejaCerveja
copo (250)copo (250)
lata (350)lata (350)
garrafa (660)garrafa (660)
99
1313
2525
Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8
100
Graus de bebida:
Cerveja 4 Vinho 12 Uísque 43 Conhaque 40 Rum 40 Pinga 46
Moyses & Minci
Gastroenterologia e Hepatologia
Hepatite AlcoólicaSinais e SintomasHepatite AlcoólicaSinais e Sintomas
Anamnese + Exame Físico
• Leve
– Fadiga, anorexia, hepatomegalia
• Moderada a Grave
– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre,
ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica
• Associada a cirrose
– Subclínica
– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência
hepática
Anamnese + Exame Físico
• Leve
– Fadiga, anorexia, hepatomegalia
• Moderada a Grave
– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre,
ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica
• Associada a cirrose
– Subclínica
– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência
hepática
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Hepatite AlcoólicaExames laboratoriais de 17 pacientes internados na
Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Base
Hepatite AlcoólicaExames laboratoriais de 17 pacientes internados na
Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Basefev. 99/fev. 2000fev. 99/fev. 2000
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
ExameExame MédiaMédia VariaçãoVariação
AST (UI)AST (UI) 421421 (18 – 4.500)(18 – 4.500)
ALT (UI)ALT (UI) 174174 (18 – 1.142)(18 – 1.142)
AST / ALTAST / ALT 2,42,4 ––
GGT (UI)GGT (UI) 506,5506,5 (62 – 1.739)(62 – 1.739)
FA (UI)FA (UI) 9393 (26 – 213)(26 – 213)
ALB (g/dl)ALB (g/dl) 3,53,5 (2,1 – 4,9)(2,1 – 4,9)
BIL (mg%)BIL (mg%) 7,57,5 (0,5 – 34,9)(0,5 – 34,9)
VCM (fl)VCM (fl) 101101 (93 – 108,3)(93 – 108,3)
Leuco (mmLeuco (mm33)) 91939193 (3.800 – 22.200)(3.800 – 22.200)
Exames laboratoriais
AST/ALT > 2AST ALT +- 400 UI/ LGGTVCM Leucocitose
Imagem Hepática (USG, TC, RNM)
Biópsia
Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial
Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial
• Função discriminante de Madrey (FD)
• > 32 = mau prognóstico
• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%
• Função discriminante de Madrey (FD)
• > 32 = mau prognóstico
• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%
FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BTFD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT
Madrey et al. Gastroenterology, 1978Madrey et al. Gastroenterology, 1978
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
AASLD, Hepatology janeiro 2010
Hepatite AlcoólicaTratamento Medicamentoso
Hepatite AlcoólicaTratamento Medicamentoso
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Corticóides:Corticóides:
Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias
Pentoxifilina:Pentoxifilina:
400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias
AASLD, Hepatology janeiro 2010
Cirrose AlcoólicaSinais, sintomas e achados laboratoriaisCirrose AlcoólicaSinais, sintomas e achados laboratoriais
• Fadiga, anorexia, desnutrição
• Ascite, encefalopatia, icterícia
hipertensão portal,
• Hepatomegalia ou fígado
• Coagulopatia, Alb , Bil , AST/ALT > 2
• US - superfície irregular e nodular
• EDA – verizes, gastropatia hipertensiva
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
DAF – Hepatite alcoólicaDiagnóstico Diferencial
DAF – Hepatite alcoólicaDiagnóstico Diferencial
• Hepatites virais
• Drogas
• Esteatohepatite não alcoólica (superposição?)
– Obesidade
– Diabetes
– Síndrome metabólica
– By-pass gástrico
– Desnutrição
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Comorbidades Associadas ao EtilismoComorbidades Associadas ao Etilismo
• Miocardiopatia alcoólica
• Miopatia
• Doença neurológica
– Korsakoff (defic B1 – tiamina)
– Disfunção cerebelar crônica
– Degeneração cerebelar alcoólica
– Neuropatia periférica
• Pancreatite crônica
• Desnutrição
• OsteopeniaKeeffe EB, 1997Keeffe EB, 1997
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica
Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica
• Doenças comuns em cirróticos
– Miocardiopatia do cirrótico
– Hepatites por vírus
VHC
VHB
Keeffe EB, 1997Keeffe EB, 1997
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial
Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial
• Consumo recente
– Etanol no sangue (100 – 300 mg/%)
– Metanol no sangue
– Metabólito de serotonina na urina
5 hidroxi indol-acético
Morgan MY, 1999Morgan MY, 1999
Marcadores de Consumo de ÁlcoolMarcadores de Consumo de Álcool
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
DAF – Biópsia DAF – Biópsia
Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993
Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993
Diagnóstico HistológicoDiagnóstico Histológico
EsteatoseEsteatose 60-95%60-95%
Balonização de Balonização de hepatócitoshepatócitos 60-90%60-90%
Corpúsculos acidófilosCorpúsculos acidófilos 60-90%60-90%
Corpúsculos de MalloryCorpúsculos de Mallory 70-75%70-75%
Infiltrado neutrofílico Infiltrado neutrofílico (periportal 75%)(periportal 75%) 50-85%50-85%
Fibrose perivenularFibrose perivenular 50-75%50-75%
Importantes para o Prognóstico:
- Severidade da inflamação- Alterações colestáticas
Pior Prognóstico
Doença Hepática AlcoólicaTratamento
Doença Hepática AlcoólicaTratamento
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Abuso de ÁlcoolAbuso de Álcool
Fígado aumentado VCM; AST > ALT;
GT ou FA esteatose
Fígado aumentado VCM; AST > ALT;
GT ou FA esteatose
Cirrose hepática e suas complicaçõesCirrose hepática e suas complicações
Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa Leuco; AST > 2x ALT
(hepatite alcoólica)
Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa Leuco; AST > 2x ALT
(hepatite alcoólica)
AbstençãoAbstençãoAbstenção
Tto medicamentoso Suporte
AbstençãoTto medicamentoso
Suporte
AbstençãoTransplante de
fígado
AbstençãoTransplante de
fígado
MelhoraMelhora
SeguimentoSeguimento Biópsia do fígadoBiópsia do fígado
Piora ou sem resolução
Piora ou sem resolução
Melhora e programa de reabilitação
Melhora e programa de reabilitação
Hepatite alcoólica grave
Hepatite alcoólica grave
Outras doenças do fígado
Outras doenças do fígado
Doença Hepática AlcoólicaTratamento da hepatite alcoólica
Doença Hepática AlcoólicaTratamento da hepatite alcoólica
• Abstenção do álcool
• Investigar fatores precipitantes
• Prevenir abstinência alcoólica aguda
• Clordiazepóxido
• Suporte nutricional e Multivitamínicos
• Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato,
• K, Mg, Proteína
• Tratar as complicações
• ascite e encefalopatia, HDA
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Cirrose AlcoólicaIndicação para Transplante de Fígado
Cirrose AlcoólicaIndicação para Transplante de Fígado
• Aumento da sobrevida
• Favorece a melhor qualidade de vida
• Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes
• Requer abstenção > 6 meses
• Sobrevida: 60% em 7 anos
Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Fígado e ÁlcoolFígado e Álcool
Antes do transplanteApós o transplante
Tenham um Bom Dia!