DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Tiago Christovam CURSO DE SAÚDE DO IDOSO GERIATRIA e GERONTOLOGIA

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Tiago Christovam

CURSO DE SAÚDE DO IDOSOGERIATRIA e GERONTOLOGIA

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICADOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA

CRÔNICA


ANATOMIA


DEFINIÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por

limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível


A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal

do pulmão a partículas ou gases nocivos

DEFINIÇÃO


•Origem: Combinação de bronquite crônica + enfisema pulmonar•Predominância de um ou de outro é extremamente variável •Difícil quantificar in vivo

DEFINIÇÃO


Bronquite Crônica

• Presença constante ou por aumentos recorrentes das secreções brônquicas, suficientes para causar expectoração

• Expectoração – 3 meses por ano, em dois anos sucessivos, afastadas outras causas


Bronquite Crônica

• Hipersecreção crônica – alterações crônicas nas vias aéreas centrais – ocorre antes de haver alteração no fluxo da via aérea

• Limitação ocorre por espessamento da parede brônquica, aumento na quantidade de muco intraluminal, e alterações nas pequenas vias aéreas


Enfisema

• Alargamento anormal , permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição das suas paredes, sem fibrose óbvia

• Limitação ocorre por perda da retração elástica pulmonar, associada a perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos


Diagnóstico

• Espirometria


Espirometria


Diagnóstico Diferencial

• Asma – doença inflamatória • Alguns pacientes de asma desenvolvem

obstrução irreversível, tornando-a indistinguível da DPOC

• Pacientes de DPOC podem apresentar hiper-responsividade das vias aéreas semelhante a observada em asmáticos, mas incompleto


Diagnóstico Diferencial

• Bronquite crônica e enfisema sem a presença de obstrução do fluxo aéreo, não são considerados DPOC

• Outras doenças como bronquiectasia, fibrose cística e bronquiolite obliterante podem determinar obstrução não reversível do fluxo aéreo e não serem consideradas como DPOC


Epidemiologia

• A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das doenças cardíacas, do câncer e da doença cerebrovascular).

• Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes por DPOC em todo o mundo.

• Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a doença em termos de impacto global; estima-se que em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.


Causas de mortalidade nosEUA em 1998

Causas de Morte 1. Doença cardíaca

2. Câncer

3. Doença cerebrovascular

4. Doenças respiratórias (DPOC)

5. Acidentes

6. Pneumonia e influenza

7. Diabetes

8. Suicídio

9. Nefrite

10. Doença hepática crônica

11. Outras causas

Número

724.269

538.947

158.060

114.381

94.828

93.207

64.574

29.264

26.295

24.936

469.314


Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA

entre 1965 e 1998

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

Proporção da taxa de 1965

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

Doençacoronariana

AVC Outrasdoençascardio-

vasculares

Outrascausas

DPOC


60

Mortes por 100.000

1960 1965 1970 20001975 1980 1985 1990 1995

50

40

30

20

10

0

Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995


Epidemiologoa

Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões.

Em 1995, ocorreram 500.000 hospitalizações por DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7 bilhões de dólares.


Prevalência da DPOC - 1990

Países desenvolvidos 6,983,79

Economias anteriormente socialistas7,353,45

Índia 4,383,44

China 26,2023,70

Outros da Ásia e Ilhas 2,891,79

África sub-saariana 4,412,49

América Latina e Caribe 3,362,72

Países em desenvolvimento do norteda África e do Oriente Médio 2,69

2,83 Mundial 9,34

7,33

* Murray & Lopez, 1996

Masculino/1000

Feminino/1000


Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA

Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS

15

Número (Milhões)

Ano1980

10

5

01985 1990 1995 1998


DPOC no Brasil


Epidemiologia

• O tabagismo é a principal causa de DPOC• Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28%

dos homens e 23% das mulheres)• A OMS estima em 1,1 bilhão o número de

tabagistas em todo o mundo• aumento para 1,6 bilhão em 2025• países onde a renda é baixa e média:

crescimento dessas taxas é alarmante


• Na Índia, estima-se que 400-550 mil mortes prematuras anuais sejam causadas por exposição a biomassa (como combustível), tornando a poluição intradomiciliar um grande fator de risco para a DPOC neste país

• Na Argélia, a prevalência de tuberculose e infecções respiratórias agudas vem diminuindo desde 1965; um aumento na incidência de DPOC e asma vem ocorrendo na última década

Epidemiologia


Impacto da DPOC

• O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente no futuro próximo, na medida em que o número de vítimas nos países em desenvolvimento se tornar aparente


Impacto da DPOC

• Os custos econômicos da DPOC são altos– continuarão a aumentar em relação direta

com a crescente idade média da população

– com a intensificação da prevalência da doença

– com os custos das intervenções médicas e de saúde pública, existentes e novas


Impacto da DPOC

• O impacto da DPOC é subestimado - não ser habitualmente reconhecida e diagnosticada até seja clinicamente evidente e esteja moderadamente avançada

• grande variação - prevalência, a morbidade e a mortalidade

• significativo problema de saúde pública, tanto em homens quanto em mulheres


Custos diretos e indiretos da DPOC, 1993

(em bilhões de dólares)

• Custo Médico Direto: $14,7

• Custo Indireto Total: $ 9,2• relacionado à mortalidade 4,5

• relacionado à morbidade 4,7

• Custo total $23,9


HISTÓRIA NATURAL


HISTÓRIA NATURAL


DPOC

http://www.goldcopd.com


GOLD - Objetivos

• Aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral

• Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC

• Estimular a pesquisa sobre a DPOC


Categoria da evidência Fontes da evidência A Ensaios clínicos aleatorizados

Grande número de dados B Ensaios clínicos aleatorizados

Dados em número limitado C Ensaios clínicos não

aleatorizadosEstudos observacionais

D Consenso entre participantes do painel

GOLDNíveis de Evidência


Fatores de Risco para a DPOC

Pessoal Genético (deficiência de alfa1-antitripsina)

Hiperresponsividade

Crescimento pulmonar

Ambiental Tabagismo

Poeiras e produtos químicos

ocupacionais

Infecções

Condição sócio-econômica


Patogênese da DPOC

AGENTE NOCIVOfumaça de cigarro, poluentes, agentes

ocupacionais

DPOC

Fatores genéticos

Infecções respiratórias

Outros


Partículas e gasesnocivos

Inflamação

Fatores individuais

Patologia da DPOC

ProteinasesStress oxidativo

Anti-proteinasesAnti-oxidantes

Mecanismos de reparo

Fisiopatologia da DPOC


INFLAMAÇÃO

Doença das pequenasvias aéreas

Inflamação das vias aéreasRemodelamento das vias

aéreas

Destruição do parênquima

Ruptura das ligações alveolaresRedução do recolhimento elástico

LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO

Fisiopatologia da DPOC


ASMAASMAAgente sensibilizante

DPOCDPOCAgente nocivo

inflamação asmática das vias aéreasLinfócitos-T CD4+

Eosinófilos

Inflamação das vias aéreas da DPOCLinfócitos-T CD8+

MacrófagosNeutrófilos

Limitação ao fluxo aéreo

Completamentereversível

Completamenteirreversível

ASMA x DPOC


Causas de Limitação do Fluxo Aéreo

Limitação irreversível• Fibrose e estreitamento das vias aéreas

• Perda do recolhimento elástico devido à destruição dos alvéolos

• Destruição do suporte alveolar que

mantém as vias aéreas desobstruídas


Causas de Limitação do Fluxo Aéreo

Limitação reversível• Acúmulo de células inflamatórias, muco e

exsudado plasmático nos brônquios

• Contração da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas

• Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios físicos


Quatro componentes da conduta na DPOC

1. Avaliação e monitorização da doença

2. Redução dos fatores de risco

3. Conduta na DPOC estável Educação

Farmacológica

Não- farmacológica

4. Conduta nas exacerbações


Objetivos da conduta na DPOC

• Prevenir a progressão da doença • Aliviar os sintomas• Melhorar a tolerância a atividades físicas• Melhorar o estado da saúde• Prevenir e tratar exacerbações• Prevenir e tratar complicações• Reduzir a mortalidade• Minimizar os efeitos colaterais do tratamento


Avaliação e Monitorização

• O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, na presença ou não de sintomas


• Pacientes que apresentam tosse crônica e produção de expectoração e que tenham história de exposição a fatores de risco deverão ser submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência de dispnéia



• A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e a avaliação da DPOC

• Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso à espirometria



• A realização da gasometria arterial deve ser levada em consideração para todos os pacientes

– com VEF1 < 40% do previsto

– ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória

– ou insuficiência cardíaca direita



SINTOMAS

TosseExpectoração

Dispnéia

EXPOSIÇÃO A FATORESDE RISCO

TabagismoOcupação

Poluição extra e intradomiciliar

ESPIROMETRIA

Diagnóstico da DPOC


Espirometria: Normal e DPOC

0

5

1

4

2

3

Lit

ros

1 65432

CVF

CVF

VEF1

VEF1

Normal

DPOC

3.900

5.200

2.350

4.150 95 %

60 %NormalDPOC

CVFVEF1 CVFVEF1/

Segundos


Classificação por Gravidade Estádio Características

0: Em risco Espirometria normalSintomas crônicos ( tosse, expectoração)

I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)

II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 80% do previsto

IIA: 50% VEF1 < 80%do previsto

IIB: 30% VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração,

dispnéia) III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita


EstádioRisco

Leve

Moderado

Grave

20 70

Estádio

Risco

Leve

Moderado

Grave

20 70

idade

idade Idade

idadeEstádio

0

I

II

III

20 70

D

A

C

B

Exemplos de evolução de pacientes

Estádio

0

I

II

III

20 70

Classificação por gravidade


Redução dos Fatores de Risco

• A redução da exposição à fumaça do tabaco, a poeiras e produtos químicos ocupacionais e à poluição extra e intradomiciliar são metas importantes para a prevenção do surgimento e da progressão da DPOC

• A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução do risco de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de sua progressão (Evidência A)



A abordagem baseada na intervenção breve na dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em cada visita a profissionais de saúde

Três tipos de aconselhamento são efetivos: aconselhamento prático, o apoio social ao paciente como parte do tratamento e o apoio social estabelecido fora do tratamento (Evidência A)



Existem várias terapias farmacológicas efetivas para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo menos uma dessas deveria ser adotada junto com o aconselhamento, caso necessário, desde que não haja contra-indicações



• A progressão de muitas doenças respiratórias ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por meio da utilização de várias estratégias que tenham por objetivo a redução do impacto da exposição a partículas e gases nocivos (Evidência B)


Estratégias breves para ajuda a pacientes que queiram parar de fumar

• ARGÜA

• ACONSELHE

• AVALIE

• AUXILIE

• ACOMPANHE

Identifique sistematicamente todos os fumantes a cada visita

Aconselhe firmemente todos os fumantes a abandonarem o vício

Avalie a disposição para se fazer uma tentativa de abandonar o vício

Ajude o paciente a parar de fumar

Esquematize o acompanhamento


• A abordagem global da conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença

• Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma medida importante no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A)

Conduta na DPOC Estável


• Nenhuma das medicações existentes para o tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio da função pulmonar a longo prazo, que é a característica fundamental da doença (Evidência A)– No entanto, o tratamento farmacológico da DPOC é

utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações



• Os broncodilatores são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas (Evidência A )

• Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A )



• As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas da DPOC

• A via inalatória deve ser a preferida

• A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade das drogas e da resposta do paciente em termos do alívio dos sintomas e efeitos colaterais

Tratamento da DPOC estável


• Os broncodilatores são prescritos com base nas necessidades, ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas

• Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes

• Em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador, a combinação de broncodilatores pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos colaterais

Broncodilatores em DPOC estável


• O uso regular de corticóides inalatórios deve ser prescrito apenas para pacientes com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou em pacientes com um VEF1

< 50% do previsto e com exacerbações repetidas, que necessitem de tratamento com antibióticos e/ou corticóides sistêmicos (Evidência B)



• O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-efetividade desfavorável (Evidência A )

Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e dispnéia (Evidência A )



• A administração de oxigênio a longo prazo (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado eficaz no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A)



Conduta na DPOC de acordo com a gravidade

Estádio 0: Em risco

Estádio 1: DPOC leve

Estádio 2: DPOC moderada

Estádio 3: DPOC grave


Conduta na DPOC: todos os estádios

• Evitar os agentes nocivos- cessar tabagismo

- reduzir a poluição intradomiciliar- reduzir a exposição ocupacional

• Vacinação contra gripe


Conduta na DPOC Estádio 0: Em risco

Características Tratamento recomendado

•Sintomas crônicos- tosse- expectoração•Espirometria normal


• VEF1/CVF < 70 %

• VEF1 > 80 % do previsto• Com ou sem sintomas

• Broncodilatador de curta duração, quando necessário

Conduta na DPOC Estádio I: Leve

Conduta na DPOC Estádio I: Leve



• VEF1/CVF < 70%

• 50% < VEF1< 80% do previsto• Com ou sem sintomas

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar


Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada

Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada


Características Tratamento recomendado•VEF1/CVF < 70%

•30% < VEF1< 50% do previsto•Com ou sem sintomas

Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada

Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas


•VEF1/CVF < 70%

•VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores

•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas•Tratamento das complicações•Reabilitação•Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória•Considerar tratamento cirúrgico


Conduta na DPOC Estádio III: Grave

Conduta na DPOC Estádio III: Grave


• As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC

• As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção das vias aéreas e a poluição do ar; no entanto, a causa de um terço dos casos das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B)

Conduta nas Exacerbações


• Os broncodilatadores inalatórios (beta2 agonistas e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os corticóides sistêmicos, de preferência por via oral, são efetivos no tratamento da exacerbação da DPOC (Evidência A)



• Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B)




• A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência hospitalar (Evidência A)


Conduta na DPOC

• Na seleção do plano de tratamento, devem ser levados em consideração os benefícios e riscos para o paciente, como também os custos direto e indireto para o mesmo, para a sua família e para a comunidade.





OBRIGADO

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